Упражнение №1 – «классики».

• Начните выполнять упражнение, заняв исходную позицию внизу лестницы, ноги на ширине плеч.
• Прыгните вперед, оттолкнувшись двумя ногами, и приземлитесь в первый сектор лестницы на левую ногу.
• Далее, оттолкнувшись левой ногой, снова прыгайте вперед, но приземляйтесь уже на две ноги.
• Снова отталкиваемся двумя ногами, прыгаем вперед и приземляемся на правую ногу.
• Отталкиваясь только правой ногой, прыгаем вперед и приземляемся на две ноги. Это – 1 цикл. Повторяйте этот цикл, пока лестница не закончится.

Упражнение №2 – «внутрь-наружу».

• Начните упражнение, поставив ноги на ширине плеч перед началом лестницы.
• Шагните (не прыгните, а именно шагайте) в первую секцию лестницы сначала левой, а затем правой ногой.
• После того, как правая нога стала в первую секцию, немедленно поставьте левую ногу слева от следующей секции лестницы, затем – правую ногу – справа от лестницы.
• Снова, шагните левой ногой вовнутрь лестницы, а затем также шагните правой (как-бы вернитесь в предыдущее положение).
• Повторяйте эту схему перемещение до тех пор, пока лестница не закончится.

Упражнение №3 – «шаг в сторону».

• Начните упражнение, расположившись возле левого нижнего угла лестницы (раньше мы начинали упражнение, находясь по центру, а теперь нужно немного сместиться влево).
• Шагните на первую секцию левой ногой, и не останавливаясь сразу шагайте туда правой (как будто выполняете напрыжку, или остановку прыжком; в оригинале это движение называется «1-2 motion», минимизируйте время между каждым шагом).
• Теперь нужно переместиться вправо от текущей секции, снова поставив сначала левую, а затем правую ногу.
• Теперь шагните по диагонали влево-вверх, опять используя сначала левую, а затем и правую ногу.
• Перемещайтесь влево, выходя за пределы лестницы, сначала левой, а затем правой ногой. Вот мы и оказались в исходном положении.
• Продолжайте двигаться аналогичным образом до конца лестницы. Если Вы решили выполнить это упражнение несколько раз, то каждый раз начинайте движение с противоположной стороны лестницы, таким образом, ваша ведущая нога (в примере это левая нога) будет регулярно меняться.

Упражнение №4 – «Танго».

• Начните это упражнение став слева-внизу от лестницы (как и предыдущее упражнение).
• Переступите левой ногой через свою правую ногу, и станьте в середину первой секции.
• Дальше, не останавливаясь, поставьте правую ногу на уровне поперечной планки между первой и второй секцией, и сразу поставьте левую ногу возле правой.
• Это упражнение выполняется на счет 1-2-3, как в танце.
• Из этого положения, правая нога переступает через левую, и становится в центр второй секции лестницы, затем левая нога…..

Упражнение №5 – «Пять шагов».

Это самое сложное упражнение, из всех представленных здесь, для его выполнения понадобится очень высокий уровень подготовки и врожденная ловкость. Но если Вы научитесь выполнять это упражнение плавно, не сбиваясь и на высокой скорости – большинство Ваших соперников просто не сможет успевать за Вашими перемещениями.
• Стартовая позиция – ноги на ширине плеч, стоим перед лестницей по центру.
• Правой ногой становимся справа от первой секции лестницы, практически одновременно с этим поставьте левую ногу в первую секцию лестницы.
• Правая нога перемещается к левой, после чего левая переходит во вторую секцию (т.е. шагает вперед), а за ней отправляется правая.
• Движение состоит из 5 шагов – это первая фаза. Вторая практически аналогичная этой, но движение начинается в левой ноги. Упражнение необходимо повторять на всей длине лестницы.

Витамины и минеральные вещества

Витаминные препараты применяются как для профилактики заболеваний, так и с лечебной целью. Многие витамины назначаются детям для повышения общей реактивности организма, повышения сопротивляемости инфекциям (витамины С, группы В). Витамин D назначается для профилактики и лечения рахита. При анемии (малокровии) назначают витамин В(., фолиевую кислоту, витамин В.

Применение витаминов с лечебной целью у детей должно осуществляться с соблюдением определенных условий и правил:

• В связи с тем, что витамины обладают высокой биологической активностью, назначать их нужно по строгим показаниям с обоснованием суточной и курсовой дозы.
• Витамины с лечебной целью обычно назначаются в тех случаях, когда ребенок принимает другие фармакотерапевтические средства, которые могут разрушить или инактивировать витамины. Так, при приеме внутрь антибиотиков и сульфаниламидных препаратов нарушается синтез некоторых витаминов (В,, В2, В(., Вс, В|2, К) бактериями кишечника, что способствует развитию эндогенного гиповитаминоза. Следовательно, при назначении больному ребенку внутрь антибиотиков и сульфаниламидов надо одновременно назначить комплекс витаминов группы В.
• При приеме витаминов возможны аллергические реакции. Наиболее часто аллергическая реакция возникает на введение витамина В, и проявляется в виде крапивницы, кожного зуда, отека Квинке (отеков кожи и подкожной клетчатки на ограниченном участке), но могут возникнуть и более тяжелые симптомы — удушье, головная боль, головокружение, потеря сознания.
• Прием витаминов в больших дозах может вызвать токсикоз. Под влиянием больших доз аскорбиновой кислоты иногда возникают беспокойство, бессонница, головная боль, тошнота, рвота, повышается артериальное давление. Витамин D в больших дозах обладает токсическим действием. Признаками развития гиперви-таминоза D являются: снижение аппетита, рвота, запоры, задержка прибавки в весе или снижение массы тела, изменения в анализах мочи. При первых признаках ги-первитаминоза D немедленно отменяют препараты витамина D и кальция и назначают витамины А, Е, С.

В настоящее время имеется большое количество комбинированных лекарственных препаратов, в состав которых входит комплекс витаминов и минеральных веществ.
К группе витаминов и минеральных веществ относятся:

Аевит
Аскорутин
Аэровит
Викасол Син. : Менадион
Витамин А Син.: Ретинол; Ретинола ацетат; Ретинола пальмитат
Витамин В1 Син..-Тиамин; Тиамина хлорид; Тиамина бромид
Витамин В2 Син.: Рибофлавин
Витамин В3 Син.: Витамин РР; Кислота никотиновая; Ниацин
Витамин В6 Син.: Пиридоксин
Витамин В12 Сми.: Цианокобаламин
Витамин В15 Син.: Кальция пангамат
Витамин Вс Син.: Кислота фолиевая
Витамин С Син.: Кислота аскорбиновая
Витамин D2 Син: Эргокальциферол
Витамин D3 Син.: Холекальциферол
Витамин Е Син.: Токоферола ацетат
Витамин К1 Син.: Фитоменадион; Канавит
Витамин U Син.: Метилметионин сульфония хлорид
Кальцевита
Кальций-D3 Никомед
Кальция пантотенат
Мульти-табс
Радевит
Ревит
Рутин Сип.: Витамин Р
Рыбий жир
Упсавит витамин С
Упсавит мультивитамин
Юникап Ю 497

Антибиотики

Антибиотики (от греч. anti — против, bios — жизнь) — вещества микробного, животного или растительного происхождения, подавляющие жизнеспособность микробов за счет бактерицидного (разрушающего, вызывающего гибель микробов) или бактериостатического (ослабляющего жизнедеятельность, нарушающего размножение микробов) воздействия па них. Каждый антибиотик не только влияет на жизнедеятельность микроорганизмов, но так или иначе воздействует на организм человека (на обмен веществ, иммунитет и др.), при этом возможно возникновение побочных, нежелательных реакций, обусловленных токсическими и аллергическими свойствами антибиотиков.

При применении антибиотиков для получения максимального терапевтического эффекта необходимо соблюдать ряд правил:

• При выборе антибиотика нужно учитывать чувствительность возбудителя данного заболевания к различным препаратам и, по возможности, чувствительность микроба, выделенного от конкретного больного. Если при применении антибиотика в терапевтической дозе в течение 3 суток не наступает положительный эффект, можно предположить, что возбудитель данного заболевания не чувствителен к этому препарату и необходимо назначить другой антибиотик.
• Доза препарата должна быть такой, чтобы концентрация его в жидкостях и тканях организма была достаточной для подавления возбудителя заболевания. Если антибиотики применяются в малых дозах или нерегулярно, то это приводит к образованию устойчивых форм микробов и лечение будет гораздо менее эффективно.
• Длительность введения антибиотиков обычно не должна превышать 7— 10 дней, при назначении амипогликозидов (гентамицин, тобрамицин, сизомицип, амикацин и др.) 5—7 дней. Более длительные курсы лечения допустимы лишь при тяжелых заболеваниях (сепсисе, эндокардите и др.) под строгим контролем врача.
• Больше двух антибиотиков одновременно применять нельзя. Не все антибиотики можно сочетать друг с другом, так как между ними существует как синергизм (при этом общий суммарный эффект от воздействия двух антибиотиков превышает активность каждого из них в отдельности), так и антагонизм (когда общий эффект от действия двух антибиотиков ниже, чем результат антимикробной активности каждого из них).

Применение антибиотиков может сопровождаться различными осложнениями и побочными реакциями.

При использовании антибиотиков, особенно широкого спектра действия, в связи с подавлением чувствительных к антибиотикам микробов и роста устойчивой к антибиотикам флоры могут развиться дисбактериоз и кандидоз (грибковая инфекция). Для предупреждения развития кандидоза антибиотики нередко применяют вместе с противогрибковыми препаратами — нистатином и др.

При использовании антибиотиков может возникнуть гиповитаминоз группы В, поэтому целесообразно сочетать прием антибиотиков и витаминных препаратов.

При применении антибиотиков иногда возникают аллергические реакции в виде кожных сыпей, крапивницы и др. Если есть сведения о наличии у ребенка аллергической реакции на антибиотик, необходимо очень тщательно подойти к выбору препаратов, назначить те из них, которые реже вызывают аллергические реакции, принять все меры предосторожности или вообще отказаться от применения антибиотиков.

Токсическое действие антибиотиков на организм ребенка возможно при применении их в очень больших дозах, при наличии у ребенка нарушения выделительной функции почек, нарушений функции других органов и систем.

Необходима большая осторожность при применении ототоксических (то есть неблагоприятно влияющих на орган слуха) антибиотиков (аминогликозидов и др.), особенно у детей грудного возраста. При острых и хронических отитах ототокси-ческие антибиотики применять нельзя.

В педиатрии обычно используют следующие препараты:

Амикацин Сип.: Амикацина сульфат; Амикин; Амикозит: Ликацин
Амоксиклав
Амоксициллин Сии.: Амоксон; Амоксиллат; Амотид; Раноксил, Ампирекс
Ампиокс
Ампициллин Сип.: Ампициллина натриевая соль; Ампициллина тригидрат; Кам-пициллин; Пенбритин; Пентрексил; Росциллин
Бициллин-5
Гентамицин Сии.: Гентамицина сульфат; Гарамицин; Гентамицин-К; Гентами-цин-Тева; Генцин
Диклоксациллина натриевая соль
Доксициклин Сшл:Доксициклина гидрохлорид; Вибрамицин
Дурацеф Сии.: Цефадроксил
Зиннат Син.: Цефуроксим: Зинацеф; Кетоцеф; Новоцеф
Канамицин Сии.: Канамицина сульфат; Канамицина моносульфат
Карбенициллин См»..Теопен; Пиопен
Клафоран Сии.: Цефотаксим
Левомицетин Сии.: Хлорамфеникол; Хлороцид; Левомицетина стеарат
Линкомицина гидрохлорид Син.: Линкомицин; Линкоцин
Макропен Сип.: Мидекамицин
Метациклина гидрохлорид Син.: Метациклин, Рондомицин
Метициллин Син.: Метициллина натриевая соль
Оксациллин натриевая соль
Окситетрациклин
Олеандомицин Син.: Олеандомицина фосфат
Пенициллин Д натриевая соль Син.: Бензилпенициллин
Пенициллин-ФАУ Син.: Феноксиметилпенициллин
Рифампицин Сии.: Бенемицин; Римактан; Рифамор
Ровамицин Син.: Спирамицин
Роцефин Син.:Цефтриаксон; Цефаксон; Цефатрин
Рулид Син.: Рокситромицин
Сизомицин
Стрептомицин
Сумамед Син.: Азитромицин: Зимакс; Азивок
Тобрамицин Син.: Бруламицин; Небцин; Обрацин
Цеклор Син: Цефаклор; Альфацет; Тарацеф; Цефтор
Цепорин
Цефалексин Син.:Оспексин; Палитрекс; Пиассан; Пливацеф; Цефаклен
Цефобид
Цефтазидим Син.: Кефадим; Тазицеф; Фартум
Ципрофлоксацин Син.: Квинтор; Квипро; Реципро; Сифлокс; Ципробай; Цип-ралет; Ципросан; Ципринол
Эритромицин
Сульфаниламидные препараты

Это синтетич’еские вещества, оказывающие бактериостатическое (нарушающее жизнедеятельность бактерий) действие на различные микробы (стафилококки, стрептококки, пневмококки и др.), возбудителей кишечных инфекций (дизентерии, брюшного тифа и др.).

Для достижения бактериостатического эффекта многие сульфаниламидные препараты в первый день лечения назначаются в «ударных» дозах, которые превышают последующие поддерживающие дозы. Необходимо также соблюдение кратности приемов препарата и длительности курса лечения.

Основные лекарственные препараты, используемые в педиатрии
Нецелесообразно применять сульфаниламидные препараты детям первого года жизни из-за возможного токсического воздействия на организм грудного ребенка, опасности повреждения почек.

В процессе лечения сульфаниламидами необходима профилактика (предупреждение) почечных осложнений, что достигается назначением больному ребенку обильного питья, в состав которого входят щелочные растворы (желательно в виде минеральной воды типа боржоми). Рекомендуется на 0,5 г сульфал инамидного препарата дать выпить 1 стакан воды или 1/2 стакана воды и 1/2 стакана 1%-ного раствора натрия гидрокарбоната (питьевой соды) или 1/2 стакана боржоми. Целесообразно все сульфаниламидные препараты принимать за 30 минут до еды.

Сульфаниламидные препараты, особенно бактрим, противопоказаны беременным женщинам из-за опасности нарушения внутриутробного развития плода. Их также не рекомендуется применять кормящим женщинам, так как сульфаниламиды хорошо проникают в молоко и могут вызвать токсические нарушения у ребенка.

Сульфаниламидные препараты нельзя назначать детям, у которых при предыдущем их применении возникали аллергические реакции (кожные сыпи и др.).

Целесообразно воздержаться от назначения сульфаниламидных препаратов детям с «синими» врожденными пороками сердца.

К сульфаниламидным препаратам относятся:

Бактрим Сшл:Котримоксазол; Бисептол; Септрин; Орибакт; Ориприм
Норсульфазол Сын.: Сульфатиазол: Норсульфазол-натрий; Амидотиазол
Салазопиридазин Сип.: Салазодин
Стрептоцида линимент
Сульгин
Сульфадимезин
Сульфадиметоксин
Сульфапиридазин
Фталазол . Этазол

Противомикробные препараты

Эта группа включает нитрофурановые препараты и оксихинолины.

1. Нитрофурановые препараты. Это фуразолидон, фурадонин, фурациллин. Они обладают меньшим аллергизирующим действием по сравнению с другими антимикробными средствами, активно подавляют как грамотрицательные, так и грам-положительные микробы (стафилококки, стрептококки, энтерококки и др.), активизируют иммунитет. Фуразолидон и фурадонин применяются в основном для лечения инфекций кишечника и мочевыводящих путей, особенно у детей, имеющих склонность к аллергическим реакциям.

Одновременно с нитрофуранами нежелательно назначать аскорбиновую кислоту и другие кислоты, так как при подкислении мочи повышается риск возникновения токсического их действия.

2. Оксихинолины: энтеросептол, интестопан, нитроксолин, неграм — подавляют жизнедеятельность грамотрицательных бактерий (возбудителей дизентерии, брюшного тифа, колита и др.), поэтому их применяют при заболеваниях кишечника, а нитооксолин особенно показан пои инфекциях мочевыводящих путей.

Противомикробные препараты:

Интестопан
Мексаза
Неграм Сии.: Наликсан; Невиграмон; Налидиксовая кислота
Нитроксолин Сш(.:5-НОК; Никопет
Фурадонин
Фуразолидон
Фурацилин Сии.: Нптрофурал
Энтеросептол

Противовирусные препараты

В педиатрии применяются три основные группы противовирусных средств: противогриппозные препараты (ремантадин, альгирем, оксолин), противогерпети-ческие препараты (ацикловир, зовиракс) и препараты широкого спектра действия (интерферон, противогриппозный гамма-глобулин, дибазол).

Ремантадин защищает клетки человека от проникновения в них вируса гриппа, преимущественно типа А2. На вирусы, проникшие внутрь клетки, препарат не влияет, поэтому его надо принимать в первые часы, первые сутки заболевания и для профилактики гриппа у детей, находящихся в контакте с больным, или в период эпидемии.
Ремантадин также используется для профилактики энцефалита после укуса энцефалитного клеща. Его назначают в течение ближайших 72 ч. по 50—100 мг 2 раза в день.

В настоящее время для лечения гриппа у детей младшего возраста с успехом применяется новый препарат — альгирем.

Дибазол оказывает иммуностимулирующее действие (увеличивает продукцию антител, синтез интерферона, повышает бактерицидные свойства крови и кожи), но эффект развивается медленно, поэтому дибазол применяют для профилактики гриппа, ОРЗ во время эпидемий или в весенние и осенние месяцы. Назначают его внутрь 1 раз в день в дозе 0,003—0,03 г в зависимости от возраста ребенка, ежедневно, минимум в течение 3—4 недель.
Интерферон — эндогенное (вырабатывающееся в организме) вещество, которое активирует продукцию противовирусного белка, повышающего сопротивляемость организма в отношении многих вирусов. Применение интерферона предупреждает возникновение вирусного заболевания (гриппа, ОРВИ) или снижает его тяжесть, предотвращает осложнения.

К группе противовирусных препаратов относятся:

Виферон
Дибазол
Зовиракс Сии.: Ацикловир; Ацивир; Виворакс; Виролекс; Герперакс; Ацикло-вир-Акри; Цикловир
Интерферон лейкоцитарный человеческий сухой
Оксолиновая мазь
Ремантадин Син.: Мерадан
Ретровир Син.: Ретровир АЗИТИ; Цидовудин

Противоглистные средства

Для борьбы с нематодозами (аскоридозом, энтеробиозом, некаторозом, трихо-цефалезом и анкилостомидозом) в педиатрии наиболее часто используют левами-зол, вермокс, пирантел ввиду их высокой эффективности, малой токсичности и удобства применения.

При кишечных цестозах основным препаратом является экстракт мужского папоротника. Лечение проводят в условиях стационара под строгим врачебным контролем.
К противоглистным средствам относятся:

Ванквин Сын.:Пирвинийэмбонат
Вермокс Сии.: Мебендазол; Вормин; Вермакар; Веромебендазол; Мебекс
Левамизол Син.: Декарис
Нафтамон Сип.: Нафтамон К; Алкопар
Пиперазина адипинат
Пираител Син.: Гельминтокс; Комбантрин; Немоцид
Семя тыквы
Экстракт папоротника мужского густой

Лекарственные средства, применяемые при недостаточности кровообращения

Для лечения недостаточности кровообращения применяются лекарственные средства, повышающие сократительную функцию сердечной мышцы (сердечные гликозиды и др.) и препараты, улучшающие работу сердца за счет уменьшения нагрузки на него (сосудорасширяющие и мочегонные средства).

Сердечные гликозиды применяют при острой и хронической сердечной недостаточности, которая может развиться у детей, больных ревматизмом, пороками сердца, воспалением легких, детскими инфекциями и др.

Если острая сердечная недостаточность развилась у ребенка, не страдающего тяжелой сердечной патологией, то обычно применяют строфантин или коргликон. При внутривенном введении действие их наступает очень быстро (через несколько минут) и продолжается 8—12 часов. Если недостаточность кровообращения возникла на фоне заболевания сердца, то обычно используют дигоксин или, реже, дигиталис (листья наперстянки пурпуровой).
Лечебный эффект при применении сердечных гликозидов наступает только после назначения полной терапевтической дозы препарата (дозы насыщения). Полная терапевтическая доза — это такое весовое количество препарата, прием которого дает максимальный лечебный эффект без появления симптомов (признаков) интоксикации. Полная терапевтическая доза может быть введена в организм больного быстро — за 1—2 дня, или медленно — за 3—5 дней. Через 12 часов после последнего введения терапевтической дозы больной начинает получать поддерживающую дозу препарата, восполняющую выводящийся из организма гликозид.

Критериями терапевтического эффекта сердечных гликозидов являются улучшение общего состояния ребенка, урежение частоты сердечных сокращений (частоты пульса) до субнормальных или нормальных величин, уменьшение или исчезновение одышки, увеличение количества мочи.

Используя сердечные гликозиды, необходимо помнить о возможности развития
пр.пелозиповке сеолечных гликозидов, но и при повышенной индивидуальной чувствительности к ним, при гипокалиемии (пониженном содержании калия в крови), при одновременном применении препаратов кальция. Начальные признаки интоксикации — вялость, потеря аппетита, тошнота, рвота, появление аритмии. При появлении симптомов интоксикации необходимо прекратить прием препарата, дать внутрь препараты калия (панангин, калия оротат).

К средствам, осуществляющим гемодинамическую разгрузку сердца, относятся вазодилататоры — вещества, расширяющие кровеносные сосуды. В детской практике применяется в основном каптоприл, реже фентоламин. Другие вазодилататоры используются редко и по специальным, индивидуальным показаниям.

При хронической сердечной недостаточности для улучшения энергетических процессов в сердечной мышце успешно применяются анаболические стероидные препараты (ретаболил, неробол) и анаболические нестероидные препараты (рибоксин, калия оротат), а также милдронат.

К лекарственным средствам, применяемым при недостаточности кровообращения, и препаратам, осуществляющим гемодинамическую разгрузку сердца, относятся:

Аспаркам Син.:Калия-магния-аспарагинат; Паматон; Панангин
Дигоксин Син.:Дилакор; Ланикор; Ланоксин; Новодигал
Изоланид Син.: Целанид; Лаптозид С
Калия оротат Сын.: Диорон; Ороцид; Оропур
Каптоприл Син.: Капотен; Ангиоприл; Апокапто; Ацетен; Катопил; Тензиомин
Карнитина хлорид Смм.:Долотин; Новаин
Кокарбоксилаза
Коргликон
Милдронат
Неробол Син.: Метандростенолон; Дианобол
Ниприд Син.: Натрия нитропруссид; Наиипрусс; Нипрутон
Нитроглицерин Сии.: Нитро; Нитрогранулонг; Нирмин
Нифедипин Син.: Коринфар; Адалат; Кордафен; Кордафлекс; Нифадил; Ни-фебене; Нифекард; Санфидипин
Панангин
Пентамин
Ретаболил
Рибоксин
Строфантин К
Сустак форте Син.: Нитроглицерин
Фентоламин С.мн.:Регитин
Цитохром С

Мочегонные средства

Мочегонные средства (диуретики) применяются для увеличения выведения из организма натрия и жидкости с мочой. Выбор мочегонных средств зависит от заболевания и тяжести состояния больного ребенка. Мочегонные препараты назначаются при выраженной недостаточности кровообращения.

Одной из наиболее частых нежелательных реакций при назначении многих диуретиков является уменьшение содержания калия в крови (гипокалиемия). Признаки развития гипокалиемии — нарастающая слабость, вялость, отсутствие аппетита, запоры. Для предупреждения гипокалиемии рекомендуется прерывистое применение мочегонных средств, вызывающих гипокалиемию (препарат принимают 2—3 дня, затем — перерыв 3—4 дня и продолжают прием препарата), ограничение потребления натрия (поваренной соли), использование продуктов, богатых солями калия (картофель, морковь, свекла, абрикосы, изюм, овсяная крупа, пшено, говядина), назначение препаратов калия, причем их лучше принимать не одновременно с диуретиком. Исключением из этого правила является диуретик верошпирон (альдактон), одновременное применение с ним препаратов калия противопоказано в виду возможного развития гиперкалиемии (увеличения содержания калия в крови).

В педиатрии используются следующие диуретики:

Верошпирон Син.: Спиронолактон; Альдактон; Практон; Спирикс; Урактон
Гипотиазид Син.: Гидрохлортиазид; Дихлотиазид; Дизалунид
Диакарб Син.: Ацетазоламид; Фонурит
Лист брусники
Лист толокнянки Сии.: Медвежье ушко
Почечный чай
Почки березовые
Сборы мочегонные № 1 и № 2
Трава хвоща полевого
Триампур композитум
Урегит
Фуросемид Сип.: Лазикс; Фрузикс; Фуроземикс; Фурон

Лекарственные препараты, улучшающие микроциркуляцию

Под влиянием этих препаратов уменьшается вязкость крови, она становится более текучей; они также препятствуют склеиванию (агрегации) эритроцитов и тромбоцитов в кровеносном русле. К этим препаратам относятся:

Курантил Син.: Дипиридамол; Персантин; Тромбонил
Стугерон Син.: Циннаризин
Трентал Син.:Пентоксифиллин

Лекарственные средства, применяемые при нарушении функции ЦНС

Эту группу лекарственных средств можно подразделить на три подгруппы.

1. Ноотроппые средства — («ноос» — мышление, «тропос» — средство) — лекарственные препараты, которые являются либо производными биологически активных соединений, вырабатывающихся в центральной нервной системе (пираце-там, аминалоп, натрия оксибутират, фенибут, пантогам), либо веществами, способствующими синтезу (образованию) этих соединений (ацефен).

Все эти препараты улучшают обмен веществ в тканях мозга, повышают устойчивость центральной нервной системы к недостатку кислорода в организме (к гипоксии), оказывают положительное влияние на интеллект ребенка, улучшают память, способность к обучению, способствуют формированию навыков координированной физической и умственной деятельности.

2. Транквилизаторы (от латинского слова «tronquillare» — делать спокойным, безмятежным). Транквилизаторы — лекарственные вещества, обладающие успокаивающим действием (уменьшающие тревогу, страх, напряженность). Кроме того, они оказывают снотворный и противосудорожный эффект.

Детям транквилизаторы назначают при невротических состояниях, связанных с посещением лечебных учреждений (зубного врача, других специалистов), при повышенной возбудимости, нарушениях сна, для лечения заикания, ночного недержания мочи (энуреза), вегетососудистой дистопии, при судорожных состояниях и др.

3. Противосудорожные средства. Используются для экстренной помощи с целью прекращения судорог. Если известна причина возникновения судорог, то наряду с противосудорожными средствами применяются средства, воздействующие на эту причину (при фебрильпых судорогах применяют жаропонижающие средства, при гипокальциемии — препараты кальция, при отеке мозга — мочегонные средства и др.).

Наиболее широко в педиатрической практике используются такие противосудо-рожные средства, как сибазон, дроперидол, ГОМК. Значительно реже назначается гексенал из-за нежелательных реакций, часто возникающих при его применении. Хлоралгидрат применяют у детей крайне редко, так как его введение в прямую кишку (в клизме) во время судорог затруднено, кроме того, он обладает выраженным раздражающим действием на слизистую оболочку кишечника, значительно угнетает дыхание. Фенобарбитал (люминал) широко применяется у детей до 5 лет для предупреждения фебрильных судорог, если они ранее случались у ребенка. Фентоламин снижает возбудимость срединных (диэнцефальных) структур мозга, ответственных за возбудимость симпатической нервной системы, поэтому применение его оказывает положительный эффект при диэнцефальных кризах.

При нарушении функции ЦНС в детской практике применяются следующие препараты:

Аминазин Син.: Хлорпромазин
Аминалон Син.: Гаммалон
Ацефен Син: Центрофеноксин; Церутил
Валерианы настойка
Натрия оксибутират Син.: Натрия оксибат; ГОМК
Ново-пассит
Нозепам Син.: Нитрозепам; Радедорм; Могадон; Неозепам; Эуноктин; Берли-дорм 5; Тазепам
Пантогам
Пирацетам Смн.:Ноотропил; Пирабене
Пустырника настойка
Радедорм 5 Син.: Берлидорм; Могадои; Неозепам; Нитразепам; Нозепам; Эуноктин
Сбор успокаивающий № 3
Сибазон Син.:Диазепам; Апаурин; Валиум; Реланиум
Тазепам Син.: Оксазепам
Фенибут
Фенобарбитал Син.:Люминал
Хлоралгидрат
Церебролизин
Элениум Сми.:Либриум; Напотон; Хлозепид Энцефабол Сии.: Пиритинол

Нестероидные противовоспалительные средства

Все лекарственные препараты этой группы обладают обезболивающим действием, понижают температуру тела при лихорадке, подавляют воспаление. Для поддержания температуры тела на субфебрилыюм (в пределах 37,3—37,0°С) или нормальном уровне эти препараты необходимо применять не реже 4 раз в сутки. Прием ацетилсалициловой кислоты противопоказан детям, больным гриппом. Препараты этой группы, особенно индометацин и ацетилсалициловую кислоту, не рекомендуется применять беременным женщинам из-за опасности нарушения развития плода.

К нестероидным противовоспалительным средствам относятся:

Алка-Зельтцер
Анальгин Син.: Дипирон; Рональгин
Аспирин Син.: Анопирин; Апо-Аса; Аспилаит; Аспирин-директ; Аспирин-кар-дио; Кислота ацетилсалициловая
Аспирин УПСА
Аспирин-С
Бутадиен Син.: Фенилбутазон
Вольтарен Син.: Ортофен; Диклофенак-натрий; Фелоран
Долобид См«.:Дифлунисал
Ибупрофен Син.: Бруфен; Бурана; Нурофен; Солпафлекс; Мотрин; Ибусан
Индометацин Смн.;Индобене; Индомин; Иптебан; Метиндол; Эльметацин
Калпол Син.: Парацетамол
Кетопрофен Смн.:Кетонал; Кнавон; Профенид; Фастум; Остофен
Мовалис Сил.: Мелоксикам
Напроксен Сии.: Алив; Апранакс; Дапрокс-энтеро; Налгезин; Напробене; На-проксеи-Тева; Напросин; Санапрокс; Налгезин форте
Парацетамол Син.: Панадол; Ушамол: Эффералган
Пенталгин-Н
Реопирин
Сургам
Фервекс
Эффералган Син.: Парацетамол

Стероидные противовоспалительные средства

Кортикостероидпые (глюкокортикоидные) препараты (кортизон, преднизолон, дексаметазон, триамцииолоп) являются производными гормонов коры надпочечников. В лечебных дозах глюкокортикоидные препараты широко применяются при многих заболеваниях, так как они обладают мощным противовоспалительным и противоаллергическим действием.
Глюкокортикоиды назначаются ребенку только по строго определенным показаниям, с соблюдением мер профилактики (предупреждения) побочных реакций и осложнений и под тщательным врачебным наблюдением. Кратковременное применение, как правило, не ведет к возникновению нежелательных эффектов. Длительное применение глюкокортикоидов показано при хроническом воспалении. При этом одним из важнейших условий эффективности терапии является прием препаратов с учетом суточного ритма выработки гормонов коры надпочечников в организме ребенка: максимальное количество кортикостериодов (до 80%) образуется в утренние часы, затем продукция гормонов уменьшается и в ночные часы она минимальна. Поэтому примерно половину суточной дозы кортикостероидов следует принимать в утренние часы (в 7—8 часов утра), а остальное количество — в первой половине дня. При длительном применении глюкокортикоидов отмена препарата производится постепенно с уменьшением суточной дозы: вначале его принимают 2 раза в утренние часы (в 7— 8 часов и 11 — 12 часов), а затем 1 раз (в 7—8 часов). Это необходимо для того, чтобы предупредить подавление функции коры надпочечников. При резкой отмене больших доз глюкокортикоидов или если ребенок, получающий длительно большие дозы кортикостероидов, попадает в экстремальные ситуации (травма, острое инфекционное заболевание и др.), возникает опасность острой надпочечниковой недостаточности. В подобных случаях врач вынужден безотлагательно увеличить дозу глюкокортикоидов и проводить дальнейшее лечение с учетом особенностей заболевания ребенка и тяжести состояния.

К этим препаратам относятся:

Дексаметазон Син.: Дексазон; Максидекс; Офтан-дексаметазон
Кортизон
Лоринден С Син.: Локакортен; Лоринден: Флуметазона пивалат
Офтан дексаметазон
Преднизолон
Синалар Син.: Синалар форте; Синафлан; Флукорт; Флуцинар; Синалар Н
Триамцинолон Сын.: Берликорт; Кенакорт; Кеналог; Назакорт; Полькортолон; Триамсинолон; Триамцинолом Никомед
Флуцинар
Фторокорт
Целестон Сип.: Бетаметазон

Ингаляционные глюкокортикоиды

Глюкокортикоидные гормоны, применяемые в виде ингаляций, оказывают в основном местное действие, уменьшают или устраняют спазм бронхов, способствуют уменьшению отека и воспаления дыхательных путей. Применяются они при бронхиальной астме, астматическом, обструктивном бронхите наряду с другими ингаляционными бронхо-спазмолитическими препаратами (вентолин, са-ламол, беротек и др.).

В настоящее время существует 3 типа ингаляционных систем: 1. Дозированный ингалятор (МДУ) и МДУ со спейсером; 2. Порошковый ингалятор (ДРУ); 3. Небу-лайзер. В небулайзере жидкость превращается в «туман» (аэрозоль) под воздействием сжатого воздуха (компрессионный) или ультразвука (ультразвуковой не-булайзер). При использовании небулайзера лекарство хорошо проникает в нижние отделы дыхательных путей и действует более эффективно. В небулайзерах применяются те же вещества, что и в других ингаляторах, но лекарства для небулайзеров выпускаются в специальных (Ьлаконах с капельницей или в пластиковых ампулах.

При назначении препаратов в виде ингаляций детям старше 3 лет мундштук ингалятора должен находиться на расстоянии 2—4 см от широко раскрытого рта. Нажатие на клапан производят во время глубокого вдоха, выдох через 10—20 секунд. Длительность ингаляции 5 минут. Минимальный интервал между ингаляциями — 4 часа. Длительность применения ингаляционных кортикостериодов в полной дозе в среднем 3—4 недели, поддерживающая доза назначается длительно (до 6 мес. и более).

К ингаляционным глюкокортикоидам относятся:

Альдецин Син.: Арумет; Беклазон; Беклат; Беклометазонадипропионат; Беко-диск; Беконазе; Бекотид; Плибекот
Беклазон
Бекломет
Бекодиск
Беконазе
Бекотид
Пульмикорт
Фликсотид Смн.:Кутивейт; Фликсоназе; Флутиказон

Противоревматические средства длительного действия

В эту группу входят: противомалярийное средство делагил, препараты золота (кризанол, ауранофин, тауредон), цитостатики (азатиоприн, циклофосфан, мето-трексат). Эти препараты применяются при тяжелых заболеваниях соединительной ткани — ревматоидном артрите, системной красной волчанке, дерматомиозите, узелковом периартериите, склеродермии. Терапевтический эффект наступает медленно (через несколько недель), препараты применяются длительное время. В эту группу входят:

Азатиоприн
Ауранофин
Делагил Смн.:Хлорохин; Резохин; Хингамин
Кризанол
Метотрексат
Пеницилламин Сын.: Артамин; Бианодин; Купренил
Тауредон
Циклофосфан
Антиспастические средства

Препараты этой группы широко применяются для снятия спазмов сосудов при артериальной гипертензии, спазмов мышц органов брюшной полости (при кишечной колике, холециститах и др.):

Дибазол Сын.: Бендазол; Глиофен
Но-шпа Сын.:Дротаверин; Носпан
Папаверина гидрохлорид
Папазол
Промедол Син.:Тримеперидин

Бронхоспазмолитические средства

Препараты этой группы обладают выраженным антиспастическим действием и в основном снимают спазм бронхов, поэтому все они применяются при приступе бронхиальной астмы, астматическом бронхите, других заболеваниях, сопровождающихся непроходимостью (обструкцией) бронхов. Но кроме того, адреналин, эфедрин, эуфиллин воздействуют на сердечно-сосудистую систему, повышают возбудимость нервной системы и др.
Из-за многообразного влияния этих препаратов на организм ребенка применять их следует очень осторожно, под строгим врачебным контролем. При применении больших доз адреналина, частых повторных его введениях (если интервал между введениями менее 2—3 часов), наличии повышенной чувствительности к препарату может наступить токсическое действие. Признаками интоксикации являются резкая головная боль, сердцебиение, тремор (дрожание рук).

При нетяжелом приступе бронхиальной астмы применяются сальбутамол, алу-пент, беротек и др. При приеме препарата внутрь терапевтический эффект обычно наступает через 1 час после приема, при применении в ингаляциях — через 3— 5 минут.

Адреналин Смн.:Эпинефрин
Беротек Син.:Фенотерол; Арутерол; Партусистен; Фтагирол
Бриканил Син.: Тербуталин; Арубендол
Дитэк
Изадрин Смн.;Изопреналин; Новодрин; Эуспиран
Кленбутерол Син.: Спиропент
Саламол Син.: Сальбутамол
Сальбутамол Син.: Вентодикс; Вентолин; Вольмакс; Саламол
Эреспал Син.: Фенспирид
Эуфиллин
Эфатин
Эфедрина гидрохлорид

Антигистаминные препараты

Эти лекарственные препараты используются для предупреждения, уменьшения или ликвидации таких аллергических реакций, как крапивница, бронхоспазм, аллергический насморк и др. В настоящее время в педиатрической практике предпочтение отдается кларитину ввиду того, что к препарату не наступает привыкания и его можно применять длительно, у него значительно меньше нежелательных побочных эффектов, он не вызывает сгущения мокроты. Благодаря этому его с успехом применяют в лечении бронхиальной астмы, астматического бронхита.

В группу антигистаминных препаратов входят:

Диазолин Син.: Омерил
Димедрол Син.:Диф(Ч1гпдрамин; Аллергии
Кетотифен Сии.; Задитен; Астафен; Кетасма
Кларитин Син. Лоратадин
Пипольфен Син:Дипразин
Супрастин
Тавегил Син.: Клемастин
Основные лекарственные препараты, используемые в педиатрии
Телфаст Фенкарол

Антиаллергические средства

Эти препараты используются для предупреждения приступа бронхиальной астмы. Стабильное улучшение состояния больного, прекращение приступов бронхиальной астмы отмечается спустя 2—3 недели приема препарата. Для предупреждения приступов бронхиальной астмы препараты применяются длительно (в течение 2—3—6 месяцев), при этом доза постепенно уменьшается и подбирается индивидуально с учетом особенностей течения заболевания.

Кромолин-натрий Син.: Интал; Ифирал; Ломузол
Тайлед

Отхаркивающие средства

Препараты этой группы способствуют разжижению мокроты, облегчают ее отхаркивание (удаление из легких), оказывают противовоспалительное действие. Ацетилцистеин и АСС действуют главным образом за счет разжижения мокроты и гнойных выделений, увеличивают объем мокроты и облегчают ее выведение. Применяются они в основном при заболеваниях органов дыхания с присоединением гнойной инфекции (пневмонии, бронхоэктазы и др.). При назначении этих лекарственных средств необходимо строго придерживаться рекомендованных доз и сроков их применения.

Для лучшего разжижения и отхождения мокроты целесообразно одновременно с использованием отхаркивающих средств давать ребенку обильное теплое питье (теплое молоко, теплый боржоми, чай)

Группа отхаркивающих средств включает:

Амброксол Сип.: Амбробене; Амбросан; Лазолван; Ласольван; Медовент; Му-косольван
АЦЦ Сын.: Ацетилцистеин; АЦЦ100; АЦЦ200; АЦЦинъект; АЦЦ лонг
Бромгексин Син.: Бисольвон; Бронхосан; Бронхотил; Муковин; Паксиразол Сольвин; Флегамин; Фулпен А
Бронхикум бальзам, ингалят, капли, эликсир
Грудной эликсир
Лазолван Син.: Амброксол; Ласольван; Мукосольван
Мукалтин
Нашатырно-анисовые капли
Пертуссин
Сборы грудные № 2 и № 4
Солутан 397

Противокашлевые препараты

Эти препараты применяют для уменьшения, успокоения «сухого» кашля при заболевании органов дыхания. Не рекомендуется использовать их при «влажном» кашле с большим количеством мокроты.

К противокашлевым препаратам относятся:

Основные лекарственные препараты, используемые в педиатрии
Либексин Син.:Преноксдиазин; Глибексин
Синекод
Терпинкод

Противоанемические средства

Причиной анемии может быть дефицит железа, витаминов В]2, Е, фолиевой кислоты, меди, кобальта — веществ, участвующих в формировании эритроцитов. Анемии возникают при кровотечениях, так как организм вместе с эритроцитами теряет и железо. При дефиците железа в организме ребенка требуется назначение препаратов железа. При приеме препаратов железа внутрь, чтобы оно хорошо усво-илось, ребенок должен получать полноценное питание, содержащее мясные продукты, фрукты. Не рекомендуется одновременно с препаратами железа давать молоко (запивать их молоком), так как это приводит к нарушению всасывания железа в кишечнике. Препараты железа лучше принимать до еды, но при плохой их переносимости (в случае появления тошноты, рвоты, поноса после приема препарата) их назначают через 1 час после еды. Суточную дозу делят на 3 приема. Курс лечения препаратами железа очень индивидуален.

К противоанемическим средствам относятся:

Актиферрин
Железа лактат
Сироп алоэ с железом
Тотема
Феррокаль
Ферроплекс
Феррум лек

Антикоагулянты и гемостатические средства

Свертывание крови — сложный процесс, развивающийся как защитная реакция организма при нарушении целостности кровеносных сосудов. Жидкое состояние крови является одним из важнейших условий жизнедеятельности организма и находится под постоянным взаимодействием двух систем — свертывающей и про-тивосвертывающей. Нарушение взаимодействия между этими системами приводит или к повышению свертываемости крови и возникновению тромбозов и эмболии (закупорки кровеносных сосудов сгустками крови), или к понижению свертываемости крови и кровоточивости.

1. Лекарственные средства, способствующие свертыванию крови (гемостатические препараты), применяются для остановки кровотечений. К этой группе относятся такие препараты, как витамин К, викасол, дицинон, аминокапроповая кислота и др. Аминокапроновая кислота, кроме гемостатического эффекта, оказывает противовирусное действие и может применяться внутрь при острых респираторно-вирусных заболеваниях или в виде 5%-ного раствора капель в нос (по 4—6 капель 5 раз в день) при сильном насморке.
2. Лекарственные средства, угнетающие процессы свертывания крови (антикоагулянты, антитромботические препараты), предотвращают тромбообразование. К ним относятся гепарин, фенилин и др. При применении этих препаратов необхо-лим постоянный контполь показателей крови.

При передозировке антикоагулянтов могут возникнуть осложнения — носовые кровотечения, кровоизлияния в кожу и др. При нерациональном применении антикоагулянтов (введение малых доз препарата или резкая отмена достаточных доз) может возникнуть «синдром рикошета», когда после введения препарата свертывание крови не понижается, а повышается. Применять антикоагулянты необходимо только под тщательным наблюдением врача.

К антикоагулянтам и гемостатическим средствам относятся:

Аминокапроновая кислота Син.: Эпсилон-аминокапроновая кислота
Викасол
Витамин К
Гепарин
Дицинон Сип: Этамзилат
Фенилин Сим.: Фениндион

Желчегонные средства

Желчегонные средства по своему действию подразделяются на две группы: вещества, увеличивающие образование желчи (холеретики), и вещества, способствующие выделению желчи из желчного пузыря и желчных путей и поступлению желчи в кишечник (холекинетики).
В группу холеретиков входят препараты, содержащие натуральную желчь (ал-лохол, холензим, др.) или желчные кислоты; синтетические препараты (циквалон и др.); средства растительного происхождения (препараты бессмертника, кукурузных рылец, шиповника и др.).

В группу холекипетиков входят сорбит, ксилит, магния сульфат.

В педиатрии широко используются настои и отвары из кукурузных рылец, плодов шиповника, бессмертника. Их готовят из расчета: бессмертник — 6— 12 г цветков на 200 мл воды; шиповник — 2 столовые ложки измельченных плодов на 500 мл воды; кукурузные рыльца — 1 столовая ложка (10 г) на 200 мл воды. Принимают: настой бессмертника по 1/3—1/2 стакана; отвар шиповника по 1/3—1/2 стакана; отвар кукурузных рылец по 1 столовой ложке 3 раза в день за 30 минут до еды.

К желчегонным средствам относятся препараты:

Аллохол
Ксилит
Магния сульфат
Никодин Сип.: Биламид; Билизорин; Билоцид; Колотой; Фелозан
Сбор желчегонный № 3
Сорбит
Фламин
Холагол
Холензим
Холосас
Циквалон

Средства, снижающие кислотность желудочного сока

Средства, снижающие кислотность желудочного сока, — антациды — применя-
Основные лекарственные препараты, используемые в педиатрии протеолитических (пищеварительных) ферментов желудочного сока, и они не проявляют своих «агрессивных» свойств в отношении слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.

Антациды делятся на системные (всасывающиеся) и несистемные (не всасывающиеся). К системным антацидам относится натрия гидрокарбопат (пищевая сода), который действует быстро, по кратковременно. Образующаяся при нейтрализации соляной кислоты углекислота давит на стенки желудка, что опасно при наличии язвы желудка. К несистемным антацидам относятся магния окись (жженая магнезия), алмагель и др.

К средствам, защищающим слизистую оболочку желудка от механического и химического повреждения и оказывающим обволакивающее, вяжущее, противовоспалительное действие, принадлежат викалин, ротер, гастал и др.

Частично нейтрализуют повышенную кислотность желудочного сока минеральные воды: боржоми, ессентуки, смирновская и др.

Алмагсль
Викалии
Гастал
Магния окись Син.: Магнезия жженая
Натрия гидрокарбонат
Ротер

Средства, снижающие секрецию желудочного сока и оказывающие спазмолитическое действие

Препараты, полученные из листьев красавки (белладонны), — беллоид, бекар-бон, настойка красавки, экстракт красавки — снижают секрецию желудочного сока и соляной кислоты, оказывают болеутоляющее и спазмолитическое действие.

Папаверин применяют при спазмах мышц органов брюшной полости (при пи-лороспазме, спастическом колите и др.). Зантак подавляет секрецию желудочного сока и уменьшает содержание в нем соляной кислоты и пепсина (основного фермента желудочного сока). Эти препараты применяются при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, при гастрите с повышенной и нормальной секрецией в фазе обострения.

К препаратам этой группы относятся:

Атропин
Бекарбон
Беллоид
Зантак Син.:Ранитидин; Гистак; Зоран; Пепторан; Ранисан; Ранитин; Ранке
Облепиховое масло
Папаверина’гидрохлорид

Средства, используемые при нарушении моторики кишечника и кишечном дисбактериозе
При острых бактериальных диареях применяются антибиотики, сульфаниламидные препараты, противомикробные средства (энтеросептол, интестопан, депен-дол-М и др.). Бактериальные препараты (бактисубтил, бифидумбактерин, бифи-кол, лактобактерин, линекс) способствуют восстановлению нормальной микрофлоры кишечника. Смекта применяется для защиты слизистой оболочки кишечника от воздействия токсинов и микроорганизмов.

При диарее организм ребенка теряет жидкость и соли. Для восстановления водно-солевого обмена ребенка необходимо больше поить: давать ему чай с лимоном, 5%-ный раствор глюкозы; применяются также специальные глюкозо-солевые растворы — регидрон и др.
К группе средств, используемых при нарушении моторики кишечника и кишечном дисбактериозе,относятся:

Бактисубтил
Бифидумбактерин сухой
Бнфикол сухой
Лактобактерин сухой
Линекс
Мотилиум Син.: Домперидои; Домперон
Неоинтестопан
Регидрон
Смекта
Хилак форте
Энтерол

Слабительные средства

Слабительные средства способствуют освобождению кишечника от каловых масс. По механизму действия слабительные средства делятся на 3 группы:

1. Средства, вызывающие химическое раздражение рецепторов слизистой оболочки кишечника и оказывающие послабляющее действие. В эту группу входят препараты, полученные из растений — из корня ревеня, коры крушины, листьев сенны и некоторых других. Эти препараты не нарушают процессы пищеварения в кишечнике, их слабительный эффект наступает через 8—10 часов после приема. Растительные слабительные не рекомендуется применять кормящим матерям, так как они могут вызвать поносы у детей.
Пурген оказывает слабительное действие через 4—8 часов после приема. У некоторых детей слабительное действие препарата может сопровождаться возникновением кишечных колик, сердцебиения, различных аллергических реакций (кожные сыпи и др.). Осложнения чаще возникают у детей младшего возраста, поэтому препарат рекомендуется применять детям после 5 лет.

При назначении касторового масла слабительный эффект развивается через 2—6 часов, иногда сопровождается болями в животе.

2. Средства’вызывающие увеличение объема и разжижение содержимого кишечника. К ним относится солевое слабительное — магния сульфат. Прием солевого слабительного может привести к обезвоживанию организма, поэтому у детей раннего возраста применение таких средств должно быть ограничено. У детей старшего возраста прием солевого слабительного сочетают с приемом жидкости — его разбалтывают в 1/4—1/6 стакана воды и запивают 1/2—1 стаканом воды. При хронических запорах полезно употреблять в пищу морскую капусту.

3. Средства, способствующие размягчению каловых масс и продвижению их по
Основные лекарственные препараты, используемые в педиатрии
масел не рекомендуется, так как они нарушают всасывание витаминов и других веществ.

В группу слабительных средств входят препараты:

Вазелиновое масло Сын.: Парафин жидкий
Касторовое масло
Магния сульфат Сын.: Горькая соль
Морская капуста
Пурген Син.: Фенолфталеин
Экстракт сенны сухой

Иммуностимуляторы

В эту группу входят лекарственные средства, которые положительно влияют на различные звенья иммунной системы, повышают общую сопротивляемость организма к инфекциям, ускоряют выздоровление больного ребенка.

Общая сопротивляемость организма повышается под влиянием стимулирующих препаратов (элеутерококка, эхинации), витаминов (аскорбиновой кислоты, витаминов группы В), дибазола. Один из наиболее активных иммуностимулятров — лева-мизол, но применять его желательно под наблюдением врача и в индивидуально подобранной дозе. Гормональные препараты вилочковой железы (тимоген, такти-вин и др.) восстанавливают нарушенную иммунореактивность и применяются в основном при острой и хронической гнойной инфекции. Интерферон и его препараты (виферон и др.) повышают сопротивляемость организма ко многим вирусам. Применяют их в основном для профилактики и лечения гриппа, других респиратор-но-вирусных инфекций, вирусных заболеваний глаз и др. Для профилактики и лечения простудных заболеваний хороший эффект оказывает ИРС-19. Он повышает общую сопротивляемость организма, обладает антибактериальным и антивирусным действием. Стимулятором обмена веществ является солкосерил.

К группе иммуностимуляторов относятся:

Виферон
Дибазол
Иммунал
ИРС-19
Левамизол
Метилурацил Сын.: Метацил
Рибомунил
Солкосерил
Тактивин
Тимоген
Элеутерококка экстракт жидкий Эхинацея гексал

Одним из важных разделов генетики является медицинская генетика, которая познает закономерности наследственности и изменчивости человека. Частным разделом медицинской генетики человека является клиническая генетика, изучающая причины, развитие, клинику, диагностику, профилактику и лечение наследственных заболеваний. Специалист, занимающийся проблемами медицинской генетики, называется врачом-генетиком. Эта специальность появилась в нашей стране только в 1988 году. В настоящее время в Российской Федерации имеются десятки медико-генетических учреждений, в которых работают более 140 генетиков-клиницистов.

Рождение ребенка — обычно большое и долгожданное событие в семье. Это и попятно: ведь двое взрослых людей, вступивших в законный брак либо решивших жить вместе, не только мечтают, но и готовятся к встрече с первенцем. Не трудно себе представить, как тяжело бывает всем близким и особенно родителям, если долгожданный и родной человечек рождается с серьезными дефектами развития и сразу или по истечении какого-то времени становится больным.

К сожалению, появление на свет детей с наследственными и врожденными заболеваниями не так уж редко. Так, данные мировой статистики говорят о том, что на 1000 новорожденных 30-50 детей уже имеют ту или иную наследственную патологию. Некоторые из этих заболеваний выявляются сразу после рождения, другие же — в более поздние сроки, а иногда даже через десятки лет. Тяжелое заболевание иногда лишает ребенка жизни либо приводит к инвалидности.

Повреждения генетического аппарата половых клеток часто приводят к самопроизвольным выкидышам либо слепота, глухота и тугоухость, нарушения зрения, скелета, задержка роста, веса и даже бесплодие, которое проявится через многие годы.

Такие хорошо известные и широко распространенные заболевания, как гипертоническая болезнь, атеросклероз, ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет, шизофрения, имеют наследственное предрасположение, то есть их развитие обусловлено изменениями многих генов и влиянием неблагоприятных факторов внешней среды.

Внимательный человек может заметить, что члены одной семьи часто страдают похожими заболеваниями, в другой семье — своя патология, а в третьей — и взрослые, и дети здоровы, хотя все три семьи живут в сходных условиях. В подобных случаях обычно говорят: «Такая уж у них порода», и это недалеко от истины.

Дети похожи на родителей, бабушек и дедушек не только чертами лица, но и строением некоторых органов, своим характером и даже особенностями поведения. В народе в таких случаях говорят: «Яблочко от яблони недалеко падает». Однако из этого вовсе не следует, что неблагоприятные наследственные факторы означают неизбежность развития заболевания. Как правило, многие болезни реализуются лишь тогда, когда имеются какие-либо дополнительные внешние воздействия. Например, родовая травма может «проявить» предрасположенность к эпилепсии. И, наоборот, при отсутствии дополнительных внешних воздействий имеющаяся наследственная предрасположенность к судорогам может не проявиться болезнью.

Однако только около половины дефектов развития являются наследственно обусловленными. Среди множества причин рождения больных детей особое значение имеют экологические факторы, оказывающие вредное воздействие на формирование организма ребенка в утробе матери. Неблагоприятное влияние на рост и развитие плода оказывают также нерешенные вопросы планирования семьи, использование агрессивных средств контрацепции, а также аборты.

К вредным факторам относят также заболевания матери в период беременности, особенно в первые 2-3 месяца после зачатия, прием химических веществ (алкоголь, некоторые лекарственные средства), лучевое воздействие на мать в период беременности (рентгеновское излучение, избыточное загорание на солнце и др.). Нарушают внутриутробное развитие ребенка недостаточное поступление с пищей белка, витаминов и микроэлементов, необходимых для построения тканей и органов ребенка.

Ученые пристально изучают истинные причины наблюдаемых явлений, чтобы уменьшить частоту рождения детей с наследственной и врожденной патологией. Для этого прежде всего необходимо знать, что такое наследственность.

ПОНЯТИЕ О НАСЛЕДСТВЕННОСТИ

Наследственность определяется как свойство организма родителей передавать свои признаки и особенности развития следующему поколению.

Наука о наследственности называется генетикой. Этот термин происходит от греческого слова «ген», что означает «нечто возникающее и развивающееся».

Генетика — это наука, изучающая наследственный материал клеток и механизмы передачи наследственных свойств от родителей детям.

Немного истории

Интерес к вопросам наследственности возник в глубокой древности, однако как наука генетика зародилась немногим более 135 лет тому назад, когда в 1865 году чешский естествоиспытатель Георг Мендель в результате своих экспериментов с садовым горошком раскрыл основные закономерности наследования генетических признаков, таких как окраска цветов, форма семян и др. Ученый пришел к выводу, что если у родителей имеются разные характеристики одного и того же признака, то у потомства первого поколения будет преобладать (доминировать) одна из характеристик, а другая будет находиться в скрытом (рецессивном) состоянии. Такой рецессивный признак может проявиться в организме ребенка в случае, если оба родителя будут его «скрытыми носителями».

Г. Мендель установил также, что каждый отдельный признак наследуется независимо от другого. Как часто бывает, современники не оценили важность сделанных открытий, и результаты исследований ученого были забыты на несколько десятилетий.

Только через 35 лет три биолога — X. Де Фриз в Голландии, К. Э. Корренс в Германии и Э. Чермак в Австрии — независимо друг от друга вновь открыли те же закономерности и при этом с удивлением обнаружили, что, оказывается, эти законы были уже сформулированы до них! В настоящее время законы Менделя признаны всеми и подтверждены многими исследователями.

Все, что человек наследует от своих родителей, заключено в ядерном материале двух клеток — яйцеклетке и сперматозоиде. С самого начала генетической эры ученые предполагали, что наследственные признаки каким-то образом связаны с хромосомами, которые являются основной структурной единицей ядра клетки и содержат дезоксирибонуклеиновую кислоту (ДНК). Впервые хромосомы были описаны в 1848 году. Основные теоретические и экспериментальные доказательства хромосомной теории наследования дали Т. Бовери и У. Сэттон. Экспериментально на морских ежах они доказали, что для нормального развития организма необходимо наличие всех хромосом, присущих данному виду. На процессах сперматогенеза у насекомых У. Сэттон показал, что материнские и отцовские хромосомы, соединившись при оплодотворении, образуют пары гомологичных хромосом, то есть сходных по строению и несущих одинаковый набор генов. При особом (редукционном) делении, в результате которого в половых клетках вдвое уменьшается число хромосом, они распределяются точно так же, как и наследственные признаки, то есть по законам Менделя. Однако хромосомная теория наследственности из гипотезы превратилась в общепринятую теорию лишь в результате открытий Т. Моргана и его сотрудников.

Дальнейшие исследования показали, что основную роль в генетических процессах играет ДНК. Используя методы рентгеноструктурного анализа ДНК и данные предшествующих исследований, американский ученый Дж. Уотсон и английские ученые Ф. Крик и М. Уилкинс создали теоретическую модель пространственной ДНК — знаменитую «двойную спираль», за что в 1962 году были удостоены Нобелевской премии.

В настоящее время доказано, что ДНК — это нитевидная молекула, основу которой составляют монотонно чередующиеся остатки сахара (дезоксирибозы) и фосфорной кислоты. Каждый остаток сахара в нити ДНК соединен с одним из четырех типов различающихся между собой азотистых оснований, порядок расположения которых и является тем языком, на котором записана информация развития любого организма. Кроме того, молекулы ДНК способны размножаться, то есть сами себя воспроизводить. Именно поэтому появление ДНК ассоциируется с возникновением жизни, которая невозможна без размножения. Длина молекулы ДНК измеряется в нуклеотидах или парах оснований. Размер ДНК человека составляет 3,2 миллиарда пар оснований. Если бы каким-то образом нам удалось выделить из ядра и, не повредив при этом, развернуть эту тончайшую нить ДНК, то ее физическая длина составила бы немногим менее двух метров! Нужно обладать очень богатым воображением, чтобы представить, что в ядре каждой клетки человека имеется молекула ДНК такого гигантского размера, которая супер скручена, необыкновенно упакована, что ей «не тесно», и она способна выполнять свои удивительные функции — самопроизводства и кодирования информации.

Американские ученые М. Месельсон и Ф. Шталь впервые показали, как происходит процесс воспроизведения генетической информации клетки. Оказалось, что при размножении клеток происходит удвоение каждой из нитей ДНК с образованием дочерних молекул.

Основной структурной единицей белков являются аминокислоты. Информация о последовательности аминокислот кодируется на нитях ДНК. Различают 20 вариантов аминокислот. Как же происходит переход от гена к белку? В основе этого перехода лежит так называемый генетический триплетный код — центральный закон нашей жизни. Установлено, что каждая аминокислота закодирована тремя рядом лежащими нуклеотидами — особыми химическими веществами. Удивительно то, что генетический код оказался одинаковым для всех живых существ — от вирусов до человека. Универсальность генетического кода является бесспорным доказательством родственности всего живого на Земле. Синтез белка на основе генетического кода происходит в цитоплазме клеток на рибосомах — структурах, выполняющих функцию «фабрики» по производству белка.

Посредником между ядром и цитоплазмой является рибонуклеиновая кислота (РНК). РНК — это нуклеиновая кислота, имеющая в своем составе сахар рибозу и четыре типа нуклеотидов, несколько отличающихся от нуклеотидов ДНК.

Понятие о хромосомах

Как уже упоминалось ранее, основной составной частью клеточного ядра являются хромосомы, которые различаются по своим морфологическим признакам. Набор хромосом называется кариотипом.

В кариотипе человека имеется 46 хромосом, составляющих 23 пары: 22 пары хромосом получили название аутосом, а одна последняя, очень особенная пара — половых хромосом.

Хромосомы можно увидеть в процессе деления клетки. Прямое деление клетки (митоз) обеспечивает точную преемственность наследственных свойств в ряду клеточных поколений. Клетка специально готовится к делению: число ее хромосом удваивается, так как каждая хромосома строит себе подобную за счет синтеза ДНК и белка. Таким образом, все клетки тела (соматические), образовавшиеся в результате митоза, имеют двойной (диплоидный) набор хромосом.

Половые клетки (гаметы) имеют непарный (гаплоидный) набор хромосом. Это связано с особенностями их возникновения. Образованию половой клетки предшествует особый процесс деления — мейоз. В процессе мейоза клетка делится дважды, а удвоение хромосом происходит лишь один раз. При слиянии яйцеклетки и сперматозоида образуется зигота, в которой имеется уже двойной набор хромосом.

Различие хромосомного набора (кариотипа) мужчины и женщины проявляется в половых хромосомах. Каждая 23-я пара хромосом мужчин и женщин разнятся между собой. У женщин она представлена двумя одинаковыми (X и X), а у мужчин — двумя разными (X и Y) хромосомами. В мужском организме в процессе мейоза образуются два типа гамет — X и Y, а в женском — только один тип зрелых половых клеток, которые, наряду с аутосомами, содержат Х-хромосому. Оплодотворение яйцеклетки сперматозоидом, несущим Х-хромосому, предопределяет развитие женского, а сперматозоидом с Y-хромосомой — мужского организма.

Понятие о генах

Фрагмент молекулы ДНК, в котором закодирован один признак организма, называется геном. Комплекс генов, который ребенок получает от отца и матери, называется генотипом.

Проявление гена в виде признака (фена) зависит от его взаимодействия с факторами внешней среды, поэтому развитие организма в целом обусловлено не только генотипом, но и средой обитания, с которой он постоянно взаимодействует. В генетике широко распространено понятие фенотип, под которым понимают совокупность признаков и свойств, сформировавшихся в процессе внутри- и внеутроб-ного периода развития организма в результате их взаимодействия.

Ген в хромосоме всегда занимает определенное место. В каждом из генов могут быть небольшие, характерные только для определенной личности отличия (мутации), касающиеся 1-2 или нескольких нуклеотидов. Различающиеся между собой варианты одного и того же гена носят название аллелей. Ген в хромосоме представлен парой аллелей, в которых закодированы признаки, полученные от отца и матери.

Ген как структурная единица наследственности может быть в двух состояниях — доминантном (определяющем, главенствующем, который обозначается буквой «А») и рецессивном (подавленном, скрытом, обозначаемым буквой «а»). Ребенок имеет один аллель данной пары, полученный от отца, другой — от матери. Если аллели находятся в одинаковом состоянии (доминантном или рецессивном), то такой организм носит название гомозиготного по данному аллелю («АА» или «аа»). Если аллели находятся в разном состоянии, то такой аллель называется гетерозиготным (состояние гена «Аа»). Сильным, проявляющим свое действие в гетерозиготном состоянии, доминантным («А») может быть как нормальный, так и патологический аллель. Аллель, свойства которого не проявляются в фенотипе, в гетерозиготном состоянии будет рецессивным («а») по отношению к доминантному («А») аллелю.

Иначе говоря, генотип человека — это комбинация доминантных и рецессивных генов в гомологичных хромосомах, унаследованных наполовину от отца и наполовину от матери.

Полная генетическая система клетки, обеспечивающая наследственную передачу всех признаков и характер развития организма, называется геномом.

К настоящему времени молекулярными генетиками достигнуты большие успехи в области изучения структуры и функции генов, и начались активные работы по уточнению функции контролируемых ими белков. В результате расшифровки генома оказалось, что общее число генов человека не превышает 35 тысяч. Основная масса генов в молекуле ДНК представлена 1-2 копиями. Гены, как правило, отделены друг от друга протяженными некодирующими последовательностями и очень неравномерно распределены как по хромосомам, так и внутри хромосом. Средний размер гена составляет от 10 до 30 тысяч нуклеотидов. Все гены вместе занимают не более 10-15 процентов молекулы ДНК, а кодирующие области всех генов составляют менее 3 процентов от общей длины ДНК!

Изменчивость генетического материала (мутации)

Ген как материальная единица наследственности может изменяться (мутировать). Если впервые возникшая мутация является рецессивной, то у носителя такой мутации признак не проявляется в фенотипе, но, сохраняясь в генотипе, передается последующим поколениям.

Если вновь возникшая мутация является доминантной, она обязательно проявится в потомстве.

Мутации могут быть полезными, нейтральными и патологическими, приводящими к наследственным болезням.

С КАКИМИ ПРОБЛЕМАМИ СЛЕДУЕТ ОБРАЩАТЬСЯ К ВРАЧУ-ГЕНЕТИКУ

Консультация врача-генетика необходима в следующих случаях.

• Если в вашем роду имеются так называемые «семейные», то есть сходные заболевания у двух и более членов семьи. Например, разной степени выраженности задержка умственного или речевого развития у мужчин по материнской линии, либо родных братьев и сестер, родителей и других родственников и детей. При этом особого внимания заслуживает сочетание задержки умственного или речевого развития с поражением других органов и систем (печени, почек, глаз, кожи и др.), либо необычным цветом, запахом мочи, кала, пота. У родителей должны вызывать беспокойство выявляемый у многих членов семьи чрезвычайно высокий или, наоборот, низкий рост, «семейные» формы поражения сердца, легких, желудочно-кишечного тракта, скелета, слуха и т. п.
• Если у вашего ребенка задержка психомоторного или речевого развития сочетается с наличием очень незначительных микроаномалий (малых пороков развития). Например, отмечается не свойственная для других членов семьи необычная форма или положение глазных щелей, либо все родственники или знакомые называют вашего любимого человечка «ушастиком» из-за чрезмерно оттопыренных или низко посаженных ушных раковин! А может быть, вы вдруг замечаете, что первый палец стопы вашего ребенка необычайно большой, напоминает «молоточек» и вызывает затруднение при подборе обуви и т. п.

Микроаномалии — это небольшие морфологические изменения органов, несколько выходящие за пределы нормального строения, но не нарушающие их функции.

Ознакомьтесь с приведенным ниже перечнем микроаномалий и внимательно присмотритесь к своему малышу, а заодно к себе и другим родственникам. Однако, решить вопрос, что это — вариант нормы или уже микропатология, безусловно, может только специалист после детального осмотра и обследования ребенка и членов его семьи. Пожалуйста, не спешите с выводами и не занимайтесь самодиагностикой!

Перечень основных микроаномалий

Череп и лицо: выступающий лоб, выступающий или плоский затылок, широкий (увеличение поперечного размера) или вытянутый (в передне-заднем размере) череп, плоская переносица, искривление носовой перегородки, открытые вверх ноздри, сросшиеся брови, две макушки, треугольный рост волос на лбу.

Рот: высокое нёбо, складчатый язык, большой язык, большой или маленький рот, ямки на нижней губе, увеличение или уменьшение размеров верхней и нижней челюсти.

Глаза: разные размеры, наличие вертикальной складки у внутреннего края века («третье веко»), уменьшенное («глаза в кучку») или увеличенное расстояние между внутренними углами глаз, высокое или, наоборот, низкое стояние наружного угла глаз, разный цвет радужки, опущение века, глубоко посаженные или, наоборот, выступающие из орбит глазные яблоки, сращение краев век.

Уши: изменения по размеру, форме, положению. Например, маленькие или большие, низко расположенные, повернутые кзади, оттопыренные, чашеобразные ушные раковины, наличие вертикальных бороздок на мочке ушной раковины сзади, околоушные выросты и углубления.

Руки: короткие, длинные; пальцы — «паукообразные» или искривленные, туго-подвижные, короткие, сросшиеся; широкие первые пальцы, утолщение ногтевых фаланг, ногтей, поперечная ладонная складка.

Ноги: широкие первые пальцы, уменьшение размеров первых и пятых пальцев, «стопа-качалка», увеличенное расстояние между первым и вторым пальцем стопы.

Кожа и туловище: пятна цвета «кофе с молоком», обесцвеченные, белесоватые пятна на коже, темные бородавки, недостаточный или избыточный рост волос, низкий рост волос на шее, лбу, короткая шея, расширенное пупочное кольцо, умеренное расхождение прямых мышц живота, открытый копчиковый ход.

• Если в семье уже были случаи рождения детей с врожденными пороками развития. Собираясь на прием к врачу-генетику по поводу данной проблемы, не забудьте захватить имеющиеся фотографии, всю предшествующую медицинскую документацию, а в случае гибели такого ребенка — данные его патологоанатомиче-ского вскрытия. Необходимо сообщить врачу-генетику о случаях мертворождений, самопроизвольных выкидышей у вас и ваших родственников. Постарайтесь перед консультацией дружески побеседовать со свекровью и свекром, а по возможности — с бабушкой и дедушкой вашего мужа. Это существенно поможет врачу-генетику уточнить диагноз.
• Если ваш ребенок страдает хроническим заболеванием, которое прогрессирует, несмотря на проводимую терапию. Обсудите свой предстоящий визит к врачу-генетику с участковым педиатром. Соберите всю имеющуюся медицинскую документацию. Подробно разузнайте у всех родственников по обеим линиям родства о наличии у них похожих заболеваний. Ведь причиной хронического течения болезни ребенка могут быть наследственные заболевания, которыми страдают ваши родственники.
• Если у вашего ребенка выявлено нарушение развития наружных и внутренних половых органов. Если ваш сын любит играть в куклы, наряжается в платья сестры, ощущает и говорит о себе, как о девочке. Или, наоборот, у дочери отмечается низкий по тембру голос, а вся родия из-за особенностей ее поведения твердит: «Ей бы родиться мальчиком!» Либо вдруг у вашей любимой дочки диагностирована паховая грыжа. Не забудьте посетить врача-генетика. Выявленные особенности требуют дополнительного обследования у специалистов для уточнения генетического пола. Ребенку следует провести цитогенетическое обследование.
• Если у вашей дочери наблюдаются низкий рост или поздно формируются вторичные половые признаки. Она самая маленькая девочка («Дюймовочка») в детском саду или в классе, предпочитает общаться с детьми более младшего возраста. Присмотритесь внимательнее к своему ребенку. Здесь нужен не только эндокринолог.
• Если вы и ваш супруг являетесь родственниками или представителями малочисленной этнической группы. Ваши предки родились в одном регионе, а может быть, в одной небольшой деревне или в находящихся рядом населенных пунктах. Не исключено, что в прошлом они были родственниками. Подробно расспросите обо всем своих родителей. Уточните добрачные фамилии женщин вашего рода. Помните о том, что вы с мужем в этих случаях можете иметь много общих генов, что значительно повышает риск рождения больного ребенка.
• Если ваш возраст при желанной беременности превышает 35 лет. Будьте особенно внимательны: вовремя встаньте на учет в женской консультации, обязательно пройдите все рекомендуемые обследования. Помните, что частота возникновения хромосомных заболеваний находится в прямой зависимости от возраста женщины, а возраст отца, превышающий 45 лет, увеличивает риск рождения ребенка с генной патологией.
• Если у вас отягощен «акушерский анамнез», то есть имеется невынашивание детей на ранних сроках беременности (например, уже имелось два или более самопроизвольных выкидыша). В таком случае вам и мужу просто необходима консультация врача-генетика. Потому что даже при полном отсутствии каких-либо внешних изменений вы можете быть носителями скрытой перестройки в генах или хромосомах. Чтобы это выявить, необходимо специальное обследование в медико-генетическом учреждении.
• Если в вашей семье, к сожалению, нет детей, а вы с мужем уже прошли все необходимые обследования у гинеколога-эндокринолога, андролога, в «Центре по бесплодию». Не забудьте посетить врача-генетика. Вам с супругом нужно провести дополнительные цитогенетические, молекулярные либо молекулярно-цитогенети-ческие исследования, так как «вклад» мужчины и женщины в генетические причины бесплодия практически одинаков.
• И наконец, если вы только предполагаете вступить в брак и иметь детей. Советую пройти добрачное (проспективное) медико-генетическое консультирование, а по показаниям — и специальное генетическое обследование. Это поможет максимально обезопасить вашу семью от рождения больного ребенка.

НАСЛЕДСТВЕННЫЕ БОЛЕЗНИ

Наследственные болезни — это такие заболевания, которые передаются из поколения в поколение от родителей потомству через половые клетки (гаметы). Общее число наследственных болезней огромно, к настоящему времени их установлено уже более 6000 и примерно 1000 из них на сегодня могут быть выявлены еще до рождения ребенка. Причиной наследственных болезней являются изменения (мутации) на уровне гена или хромосомы. Наследственные заболевания могут проявляться сразу после рождения либо в течение всей жизни. Например, если человек унаследовал от кого-либо из родителей ген одной из форм наследственной алопеции (облысения), то его действие может сказаться лишь к концу второго десятилетия жизни. Есть такие наследственные заболевания (например, хорея Гентингтона), которые проявляются в возрасте от 40 до 70 лет и др.

Кроме наследственных болезней, выделяют еще врожденные и семейные заболевания.

Врожденные болезни — это заболевания, проявляющиеся с рождения. По своему происхождению они могут быть наследственными или приобретенными. При этом проявляться они могут совершенно одинаково. Например, перелом ключицы в родах у новорожденного ребенка может быть обусловлен как травматическим ведением родов, так и наличием целого ряда наследственных обменных заболеваний, в частности, врожденной ломкостью костей, причиной которой являются мутации в генах, ответственных за синтез белка коллагена.

Семейные болезни — это заболевания, которые наблюдаются у членов одной семьи. По своему происхождению они могут быть наследственными или развиться под действием факторов внешней среды при наличии определенной генетической предрасположенности. Например, семейный пародонтоз (поражение десен) может быть связан с изменениями в гене того же белка коллагена либо может быть приобретенным и проявиться под влиянием общих неблагоприятных средовых факторов (например, дефицит кальция, фтора, витаминов, недостаточное белковое питание и др.), действующих на всех членов этой семьи.

Для врача-генетика предметом заботы является не отдельный больной, а вся семья. Наличие сходных признаков у членов одной семьи указывает, как правило, на их наследственную природу.

Одно и то же заболевание у членов одной семьи может протекать по-разному. Например, болезнь может протекать очень легко и проявляться едва заметными микросимптомами. Установить диагноз такому больному, используя традиционные методы, крайне сложно. Нередко у таких больных диагностируются всевозможные «патии»: ферментопатия, эндокринопатия, энцефалопатия и др., под маской которых скрываются различные наследственные заболевания. И, наоборот, такое же изменение гена у другого члена этой же семьи может привести к тяжелому заболеванию и даже инвалидизации.

Нередко бывают случаи, когда носительство патологического гена вообще никак не проявляется у человека. При этом даже тщательный осмотр специалиста, а порой и проведение дополнительных лабораторных или инструментальных исследований не выявляет никаких отклонений и позволяет врачу сделать заключение: «Практически здоров». В то же время его потомок, получивший от такого внешне здорового родителя измененный (мутантный) ген, может дать яркую клинику заболевания. Все это объясняется особенностями взаимодействия генов у каждого конкретного человека.

Наследственные болезни можно разделить на две группы: монофакторные («од-нопричинные») и мультифакториальные («многопричинные»).

Монофакторные заболевания связаны с изменениями (мутациями) в генах или хромосомах.

Мультифакториальные заболевания являются результатом изменений многих генов и влиянием многочисленных факторов внешней среды (в большинстве своем общих для близких родственников), которые в конечном итоге приводят к накоплению одинаковых болезней в семье.

Для того чтобы сходное заболевание проявилось у кого-либо из членов семьи, он должен иметь идентичную или подобную комбинацию генов, присущую его близким родственникам. Поэтому точное представление о том, какой долей общих генов обладают родственники разной степени родства, имеет очень важное значение (см. табл.).

Степень родства и доля общих генов у родственников

Поскольку каждый из родственников первой степени родства больного (родители, дети, братья, сестры) имеет половину его генов, то все они могут быть носителями сходных комбинаций генов, предрасполагающих к развитию такого же заболевания. Более отдаленные родственники имеют меньшую степень родства, а значит, и меньшую вероятность иметь сходный с больным набор генов.

«Хромосомные болезни»

В процессе клеточного деления может случиться так, что отдельные пары хромосом не расходятся. В этом случае в одной из вновь образовавшихся клеток будет большее количество хромосом, чем в другой. В результате перемещения многих генов, сцепленных в хромосоме, серьезно нарушается обмен веществ как в клетке, где оказывается лишняя хромосома, так и в клетке, где ее недостает.

Особенно большие сдвиги в организме происходят, если случается нерасхождение хромосом в половых клетках при образовании гамет, ибо после оплодотворения каждая половая клетка организма будет иметь неправильный набор хромосом, так называемый патологический кариотип, внешне проявляющийся определенной картиной болезни.

Заболевания, связанные с нарушениями хромосомного набора, называют хромосомными. Не только лишние или недостающие хромосомы ведут к возникновению болезни, но и перемещение отдельных участков одних хромосом на другие (транслокации), потеря кусков хромосом (делеции), вставки дополнительных участков (инсерции), удвоения (дупликации) и другие так называемые структурные перестройки хромосом приводят к возникновению хромосомных болезней.

Хромосомные болезни встречаются примерно у одного из 180 новорожденных. Основная масса зародышей (не менее 60 процентов) с дисбалансом хромосом погибают в очень ранний эмбриональный период. И это, по-видимому, наилучший выход, придуманный самой природой. Чаще всего женщины даже не замечают подобной беременности, а расценивают свое состояние, как задержку менструального цикла. Хуже, когда дети с хромосомными перестройками доживают до рождения. В большинстве случаев для таких детей характерны тяжелые множественные врожденные пороки развития, умственная отсталость, различные микроаномалии.

Как правило, хромосомные болезни представляют единичные (спорадические) случаи в семье, возникающие вследствие вновь возникших мутаций в половых клетках кого-либо из родителей.

Причины возникновения хромосомных болезней различны. Это могут быть воздействие химических вредностей, интоксикации, обусловленные острыми и хроническими болезнями, «старение» половых клеток, связанное с возрастом родителей (особенно матери), лучевые воздействия, к которым особенно чувствительны половые клетки, и др.

Изменение числа хромосом может быть как в сторону появления лишней хромосомы (например, трисомия), так и потери одной из хромосом (моносомия). Иногда наблюдаются структурные нарушения в пределах одной, двух или более хромосом, которые не сопровождаются изменениями генного баланса.

Все хромосомные болезни подразделяют на болезни, обусловленные аномалиями аутосом и аномалиями половых хромосом.

Нарушения в аутосомах

Нарушения в аутосомах протекают тяжелее, чем в половых хромосомах. Три-сомии у живорожденных детей, обнаруживаемые по некоторым аутосомам, характеризуются множественными врожденными пороками развития, часто несовместимыми с жизнью, и дети умирают вскоре после рождения. Поскольку при хромосомных болезнях происходят значительные количественные изменения в содержании генов, несущих наследственную информацию, дефекты развития у этих детей обычно множественные и серьезные.

Общими внешними проявлениями хромосомных аномалий аутосом являются:

• низкая масса ребенка при рождении;
• изменение формы черепа;
• маленькие размеры головы
• множественные микроаномалии: увеличение расстояния между глазными яблоками, наличие дополнительной вертикальной складки у внутреннего угла глаза (так называемый эпикант — «третье веко»), низко расположенные ушные раковины, короткая шея, косолапость и др.;
• изменение наружных гениталий (отсутствие яичек в мошонке, уменьшение размеров полового члена у мальчиков, значительное увеличение клитора у девочек и др.);
• задержка психоречевого развития, наличие пороков развития внутренних органов — сердца, почек, печени, легких и др.

Наиболее часто встречающейся болезнью, связанной с аномалиями аутосом является болезнь Дауна, названная по фамилии ученого, впервые описавшего эту патологию. Примерно на 600-800 новорожденных рождается один ребенок с этой болезнью. Для таких детей характерно резкое отставание в психическом развитии.

Целый ряд признаков заболевания выявляется уже сразу после рождения. Характерна резкая расслабленность мышц (гипотония), которая обусловливает выраженную «разболтанность» суставов. Специфичны изменения лица — наружные углы глаз подняты вверх, в связи с чем глаза выглядят раскосыми. Во внутреннем углу глаза, у переносицы, имеется вертикальная складка, напоминающая третье веко у птиц (эпикант). Лицо таких больных кажется плоским, скулы немного выступают. Рот, как правило, полуоткрыт, и виден большой язык. Пальцы кистей укорочены, мизинец часто искривлен, а на ладонях нередко имеется поперечная складка.

Ребенок поздно начинает сидеть, стоять, ходить, говорить. Имеются большие сложности с обучением, страдает мелкая моторика: малыш не может застегнуть пуговицы, завязать шнурки, взять в руки карандаш и т. п. Нередко у детей с болезнью Дауна выявляются пороки развития сердца, почек, склонность к аллергическим реакциям и частым простудным заболеваниям.

Долгое время ученые не знали, что лежит в основе данной патологии. И только в 1959 году французские ученые обнаружили, что в клетках детей, страдающих болезнью Дауна, имеются не 46 хромосом, а 47, причем лишней оказалась хромосома 21-й пары. Это значит, что в период образования гамет у кого-то из родителей 21-я пара хромосом при окончательном делении не разошлась. Что могло помешать этому? Определенно известно, что появление этой хромосомной болезни находится в зависимости от возраста матери. Так, у женщин после 35 лет частота рождения больных детей возрастает в 10, а после 40 лет — в 25 раз. Отсюда напрашивается вывод о важности рождения детей в более молодом возрасте.

Однако нередко дети с болезнью Дауна рождаются и у молодых матерей. Причиной возникновения хромосомной перестройки может явиться наличие эндокринных, хронических заболеваний родителей, воздействие ионизирующей радиации, токсических веществ и других неблагоприятных факторов.

Для семьи, в которой уже имеется ребенок с трисомной формой болезни Дауна, риск рождения еще одного больного ребенка повышен и составляет для болезни Дауна 0,6 процента, а для других хромосомных нарушений — 1,2 процента. Родители в таких семьях, как правило, имеют нормальный кариотип, хотя нельзя исключить наличие хромосомного мозаицизма, то есть явления, при котором у одного из родителей ребенка имеются клетки с разным набором хромосом (45 и 46; 45 и 47 и др.), либо других факторов, предрасполагающих к нерасхождению хромосом в мейозе.

Примерно у 0,5 процента женщин, родивших однажды ребенка с синдромом Дауна, возможно повторное рождение детей с этой болезнью. При изучении кари-отипа такой супружеской пары обнаруживается, что у кого-либо из родителей одна из хромосом 21-й пары как бы «приклеивается» на другую, чаще более крупную хромосому, например, 15-й пары. В таком случае кариотип матери или отца содержит как бы 45 хромосом, с одной хромосомой из 21-й пары. На самом деле хромосом 46, но одна из них перемещена (транслоцирована) на другую хромосому.

В случае носительства такой транслокации у матери или отца вероятность повторного рождения больного ребенка очень велика. В процессе образования половых клеток и последующего оплодотворения возможно появление нежизнеспособного плода со спонтанным абортом (25 процентов), рождение внешне здорового ребенка, но имеющего такой же, как и у родителя, измененный кариотип (25 процентов), рождение здорового ребенка (25 процентов) и рождение больного ребенка с болезнью Дауна (25 процентов). Это значит, что 1/3 детей у такой супружеской пары может родиться больными. Отсюда становится очевидным важность обследования кариотипа у всех детей с клиническими проявлениями болезни Дауна, чтобы в случае обнаружения у них транслокации обязательно обследовать и их родителей. При обнаружении у кого-либо из родителей аналогичной хромосомной перестройки врач-генетик обязательно посоветует этой семье при последующих беременностях проведение пренаталы-юй диагностики (определение кариотипа плода), чтобы гарантировать рождение здорового потомства.

Аномалии половых хромосом

Общими признаками аномалий половых хромосом являются:

• изменения роста (уменьшение или увеличение по сравнению со сверстниками);
• нарушение строения наружных гениталий: уменьшение в размерах яичек, полового члена у мальчиков;
• замедление формирования вторичных половых признаков (отсутствие оволосения в области лобка и подмышечных впадин у детей обоего пола, нагрубание молочных желез у мальчиков в пубертатном возрасте, нередко вызывающие насмешки у их друзей, и, наоборот, отсутствие увеличения молочных желез и месячных у девочек подросткового возраста, особенно в сочетании с задержкой роста и др.

Из заболеваний, обусловленных аномалиями половых хромосом, наиболее часто встречаются трисомии (трисомия 47, XXY; 47, XXX; 47, XYY) и моносомия 45,Х.

Трисомия 47, XXY — синдром Клайнфельтера. Причиной развития заболевания является нерасхождение хромосом в процессе мейоза у кого-либо из родителей ребенка. Заболевание встречается с частотой 1: 500 мальчиков. Клиническая картина характеризуется, как правило, высоким ростом мальчиков, женоподобным телосложением, увеличением размеров молочных желез в подростковом возрасте. Отмечается скудная растительность на лице, оволосение лобка по женскому типу, уменьшение в размерах и уплотнение яичек, изменение поведения: немотивированные и даже асоциальные поступки, склонность к «бродяжничеству», снижение эмоционально-волевой сферы (легко попадают под влияние других людей, нередко безынициативны, часто бросают начатое дело и т. п.).

Синдром трисомии X (кариотип больной 47, XXX). Является следствием нерасхождения хромосом при образовании гамет у родителей ребенка. Заболевание встречается с частотой 1:1000 девочек. При синдроме трисомии X нередко отмечается снижение интеллекта, поэтому такие девочки часто учатся во вспомогательных школах. Каких-либо значительных внешних изменений и нарушений полового развития у большинства больных не отмечается. Женщины с трисомией X могут иметь детей, но у многих из них рано (после 30-35 лет ) прекращаются месячные. При отсутствии задержки умственного развития диагноз трисомии X может быть не поставлен в течение всей жизни, или она может быть обнаружена случайно.

Синдром полисемии Y (кариотип 47, XYY). Частота — 1:1000 новорожденных мальчиков. Причина — нерасхождение Y-хромосом при образовании половых клеток у отца. Для мальчиков с этим синдромом характерен высокий рост, нередко отмечается нарушение поведения и склонность к асоциальным поступкам. Однако, так же как и при трисомии X, внешние проявления заболевания довольно скудные, и такие больные могут быть выявлены случайно при проведении цитогенетическо-го обследования.

Синдром Шерешевского-Тернера (кариотип 45, X) встречается с частотой 1:2000 новорожденных девочек. Причиной развития данного заболевания является потеря одной Х-хромосомы во время оплодотворения. Половина больных имеют кариотип 45, X, у остальных выявляются различные структурные перестройки и варианты хромосомного мозаицизма. Синдром Шерешевского-Тернера проявляется у новорожденной девочки малым ростом и сниженной массой тела, наличием короткой, толстой шеи и отека нижних конечностей. В дальнейшем выявляются крыловидные складки на шее, костные нарушения, широко расставленные соски молочных желез, пороки сердца, отставание в росте. Вторичные половые признаки плохо развиты. Имеется недоразвитие внутренних и наружных половых органов. Менструации обычно не наступают. В зрелом возрасте такие женщины, как правило, страдают бесплодием.

Заболевания, обусловленные генными мутациями

Моногенные болезни обусловлены мутациями в одном гене. Они наследуются по законам Менделя и могут различаться по типу наследования, характер которого зависит от места расположения измененного гена в хромосоме. Если «больной» ген находится в аутосоме, то тип наследования заболевания называется аутосомно-доминантным, или аутосомно-рецессивным. Если мутантный ген расположен в половой хромосоме^Х или Y), то говорят о доминантном или рецессивном Х- или Y-сцепленном типе наследования.

Аутосомно-доминантный тип наследования встречается одинаково часто у мужчин и женщин. Если один из родителей имеет этот признак, то его сыновья и дочери с равной вероятностью (50 процентов) могут получить хромосому с «больным» или нормальным геном. При наследовании аутосомно-доминантного заболевания с полной проявляемостыо мутантного гена больные выявляются в каждом поколении. Если данное заболевание внешне и по данным дополнительных методов исследования никак не проявляется у кого-либо из членов семьи, то все его потомки также будут иметь здоровое поколение, так как у них нет «больного» гена. Большинство аутосомно-доминантно наследуемых заболеваний характеризуется разной тяжестью и неполной внешней проявляемостью носительства измененного гена.

Заболевания с аутосомно-рецессивным типом наследования проявляются только тогда, когда ребенок получит от своих родителей два одинаковых «больных» гена. При этом и отец, и мать внешне здоровы, так как имеют только один измененный ген, который находится у них как бы в «подавленном» состоянии. Мужчины и женщины поражаются одинаково часто. Риск рождения больного ребенка у таких родителей составляет 25 процентов. Больные выявляются в одном поколении при наличии пропусков в предыдущем и последующем поколениях. От брака больных людей со здоровыми, то есть не несущими патологического гена, рождаются внешне здоровые дети, которые, однако, в 100 процентах случаев являются носителями измененного гена. Такое «скрытое» носительство мутантного гена способствует его поддержанию в человеческой популяции на высоком уровне, не подвергаясь естественному отбору. Поэтому у человека большинство патологических признаков, передающихся из поколения в поколение, обусловлено аутосомно-рецессивными мутациями. Вероятность гомозиготного состояния рецессивного гена с развитием заболевания возрастает при наличии кровного родства родителей. В этом и кроется причина опасности кровнородственных браков.

В настоящее время в Y-хромосоме выявлено около 20 генов, в то время как в Х-хромосоме их более 200! Все гены, даже рецессивные, расположенные в Х-хромосоме, будут активно проявляться в фенотипе у мужчин, так как у них имеется всего лишь одна Х-хромосома (XY). Если в одной из Х-хромосом у женщин имеется рецессивный ген, ответственный за развитие болезни, то он не проявляется в фенотипе, так как другой, нормальный (здоровый) ген, находящийся во второй Х-хромосоме, как бы «подавляет» его действие (доминирует). Такая женщина (гетерозиготный носитель патологического признака) будет иметь внешне здоровых дочерей, среди которых около 50 процентов являются носительницами измененного гена, 50 процентов сыновей получат Х-хромосому с мутантным геном и окажутся больными. Так как Х-хромосому от отца получат только дочери, то такие болезни не передаются по мужской линии (от отца к сыну). Болеют сыновья, которые получают мутантный ген от внешне здоровой матери, но являющейся гетерозиготной носительницей этого гена.

Таким образом, при рецессивных, сцепленных с Х-хромосомой заболеваниях поражаются только мужчины. При доминантном гене, сцепленным с Х-хромосомой, одинаково часто болеют как мужчины, так и женщины.

Наследственные болезни обмена веществ

Большую часть генной патологии составляют наследственные болезни обмена веществ (энзимопатии). Однако этот обширный класс заболеваний, насчитывающий около 500 нозологических единиц, остается труднодоступным для выявления. Это сказывается на качестве медицинской помощи семьям, которая заключается в своевременной диагностике, проведении симптоматической терапии и медико-генетического консультирования.

Каково же происхождение наследственных болезней обмена веществ?

Из молекулярной генетики известно, что синтез белка определяется группой генов — опероном, в которую входят структурный ген, отвечающий за строение белка, и гены, определяющие начало, конец и скорость синтеза белка.

Нарушения (мутации) в строении любой части оперона приводят к синтезу белка с неправильной структурой, который не способен выполнять свою функцию. Может быть и такое, когда синтез белка осуществляется в недостаточном количестве или совсем прекращается.

Наследственные болезни обмена — моногенная патология, при которой нарушения (мутации) проявляются изменением строения контролируемого им белка-фермента, участвующего в обмене аминокислот, углеводов или липидов. При этом активность фермента может быть резко снижена или полностью отсутствовать. Это приводит к нарушению превращения одного вещества в другое и создает метаболический блок в биохимических реакциях организма.

В результате этого происходит накопление патологических продуктов обмена, непосредственно предшествующих блоку, и дефицит конечных продуктов метаболических реакций.

Накопившиеся метаболиты и продукты их преобразования в обходных биохимических реакциях, как правило, токсичны для организма, и прежде всего для мозга.

Симптомы наследственных болезней обмена веществ:

• прогрессирующее отставание ребенка в психомоторном и речевом развитии;
• повторяющиеся приступы судорог;
• неустойчивая походка и двигательные нарушения;
• повторные бессознательные (коматозные) состояния;
• специфический запах мочи, пота, слюны, кала (например, «мышиный» запах, запах «потных ног», «кошачьей» мочи, плесени, аммиака, капусты и др.);
• помутнение хрусталика, роговицы, специфические изменения на глазном дне;
• увеличение печени, селезенки;
• изменения волос, кожи;
• наличие сходной патологии у братьев, сестер;
• нарушение психологического статуса (например, расторможенность, дефекты поведения, нарушения речевой функции, снижение интеллекта, памяти и др.).

Многие наследственные болезни, проявляясь уже в периоде новорожденнос-ти, редко распознаются своевременно и нередко рассматриваются как последствия внутриутробной гипоксии, внутричерепной родовой травмы, внутриутробной инфекции и т. п. Для наследственных болезней обмена, кроме перечисленных выше признаков, характерно наличие бессимптомного периода, который может длиться от 2-3 дней до нескольких месяцев или даже лет, когда болезнь внешне не проявляется.

Однако почти при всех наследственных болезнях обмена биохимические изменения в крови опережают клинику, то есть на болезнь указывают отклонения в лабораторных анализах.

В качестве примера остановимся на некоторых наиболее часто встречающихся обменных заболеваниях.

Фенилкетонурия

Фенилкетонурия — наследственная аминоацидопатия, передающаяся по ауто-сомно-рецессивному типу. Среди новорожденных частота фенилкетонурии составляет примерно 1:10 000, а среди умственно отсталых детей — 1:1000.

Как известно, белки пищи в желудочно-кишечном тракте расщепляются до аминокислот, которые всасываются в кровь. Аминокислота фенилаланин в норме под влиянием ферментов, образующихся в печени, превращается в аминокислоту тирозин. Синтез ферментов, как уже говорилось, находится под генетическим контролем. Однако, по воле случая, может встретиться такая супружеская пара, в которой и муж, и жена имеют дефектный ген, отвечающий за синтез фермента, осуществляющего превращение фенилалаиина в тирозин (фенилаланин-4-гидроксилазы). Сами они не страдают от недостатка этого фермента, так как у каждого их них на другой гомологичной хромосоме находится второй здоровый ген, отвечающий за синтез данного фермента. Фенилкетонурия развивается тогда, когда ребенок унаследует от каждого из родителей оба дефектных гена. В результате необходимый фермент либо не вырабатывается вовсе, либо имеет очень слабую активность. В крови больного накапливается большое количество аминокислоты фенилалани-на и продуктов ее полураспада (фенилпировиноградная кислота и др.), которые токсичны для организма, отравляют нервную систему ребенка, вредно действуют на другие органы и ткани. В настоящее время детально выяснен молекулярный механизм данной патологии.

При фенилкетонурии резко тормозится психическое развитие ребенка, который, как правило, совершенно не усваивает самые простые понятия, не может научиться разговаривать и не понимает речи. Характерно общее возбуждение, снижение мышечного тонуса, судорожные припадки. Как правило, дети с фенил-кетонурией — голубоглазые блондины со светлой кожей и выраженными проявлениями экссудативно-катаралы-юго диатеза.

С первых дней жизни в крови такого ребенка повышен уровень фенилаланина крови, а с мочой выделяется избыточное количество фенилпировииоградной и других кислот.

Лечение фенилкетонурии проводится путем назначения малобелковой диеты, ограничивающей поступление фенилаланина с пищей до минимальной возрастной потребности. В пищевой рацион больных вводят овощи, фрукты, соки, а также специальные продукты с низким содержанием белка — саго, хлеб, вермишель, крупка, приготовленные на крахмальной основе, сахар, варенье и т. п. Диетотерапия назначается на длительный срок (минимум до 8-10 лет). Отмена диеты проводится постепенно под контролем психологических тестов, электроэнцефалограммы и уровня фепилаланина в крови.

Для детей с фенилкетонурией разработаны специальные белковые гидрализаты, лишенные фенилаланина (берлофен, нофелан, апонти, лофенолак и др.). Особое внимание обращается на дополнительное введение витаминов, минеральных веществ и микроэлементов. Под контролем врача проводится лечение, стимулирующее развитие нервной системы ребенка. Нередко назначают энцефабол, ноотропил, цереброли-зин, при необходимости используются противосудорожные и другие препараты.

Если лечение ребенка с фенилкетонурией начато рано (не позднее двух месяцев жизни), то в большинстве случаев проведение диетотерапии предотвращает грубые нарушения со стороны центральной нервной системы и развитие ребенка идет практически нормально. В процессе взросления у больного созревают механизмы, помогающие справиться с наследственным дефектом, и он, при проведении определенной коррекции в питании, может вести обычный образ жизни. Позднее начало лечения нередко оказывается малоэффективным. В связи с этим очень важно своевременное обращение за консультацией к врачу-генетику, если отмечается отставание в нервно-психическом развитии ребенка.

Для ранней диагностики (на доклиническом уровне) фенилкетонурии разработаны и внедрены в практику программы массового обследования новорожденных в родильных домах. Они основаны на выявлении повышенного уровня фенил-аланина в образцах крови, собранных на 5-6 днях жизни.

Галактоземия

Другим заболеванием, при котором дефект одного гена приводит к серьезным биохимическим сдвигам в организме, вызывающим нарушение развития и даже гибель ребенка, является галактоземия, которая встречается у одного из 15-20 тысяч новорожденных.

Заболевание проявляется с первых месяцев жизни ребенка и связано со вскармливанием грудным или коровьем молоком. Известно, что основным углеводом в молоке является молочный сахар — лактоза. В норме лактоза в желудочно-кишечном тракте расщепляется на два моносахарида — галактозу и глюкозу. Однако клетками организма используется только глюкоза. Галактоза с помощью ферментов в норме также превращается в глюкозу. При галактоземии изменения в гене галактозы приводят к дефициту фермента, способствующего превращению галактозы в глюкозу ребенка. В результате в крови накапливается большое количество галактозы, которая токсически действует на печень, мозг, эритроциты и другие органы и ткани. Вскармливание ребенка молоком довольно быстро ведет к появлению рвоты, поноса, увеличению печени. Ребенок желтеет и резко худеет, развивается помутнение хрусталика, что приводит к слепоте.

Раньше большинство таких детей погибали на первом году жизни. При относительно легких формах заболевания они жили дольше, однако из-за изменений в печени и мозге у них наблюдалось отставание в физическом и психическом развитии.

Основной метод лечения галактоземии — назначение низколактозной диеты. Оказывается, если больному ребенку с первых недель жизни не давать молоко, то его развитие идет нормально. Для питания таких детей разработаны специальные безлактозные смеси на основе соевого или миндального молока. В диете таких детей широко используются овощи, мясо, сало, крупы и др.

Муковисцидоз

Муковисцидоз (кистозный фиброз поджелудочной железы) проявляется системным поражением всех экзокринных желез организма — бронхолегочной системы, кишечника, поджелудочной железы, слюнных, потовых, слезных, что приводит к образованию вязкого секрета. Муковисцидоз — это одно из самых распространенных моногенных заболеваний с аутосомно-рецессивным типом наследования.

На сегодня Муковисцидоз является одним из наиболее хорошо изученных на молекулярном уровне заболеванием. В гене муковисцидоза открыто около 1000

мутаций! Примерно у каждого второго больного в России встречается мутация, которая называется del F508 (делеция F 508). Это означает, что в 508 положении белка, синтезируемого геном муковисцидоза, отсутствует одна аминокислота — фенилаланин. Эта генетическая поломка приводит к нарушению функции хлорных канальцев клеток, компонентом которых является белок муковисцидоза.

Для детей, страдающих муковисцидозом, характерна склонность к повторяющимся бронхитам, пневмониям, развитию ателектаза, то есть спадения части легкого, хроническим кишечным заболеваниям, воспалению поджелудочной железы, запорам, выпадению прямой кишки, плохая переносимость жирной пищи, жидкий, обильный стул, задержка физического развития. У мужчин проявлением муковисцидоза может быть бесплодие.

Влечении больных муковисцидозом применяют средства, разжижающие мокроту, ферментные препараты, улучшающие переваривание жиров, поступающих с пищей. Используются физиотерапевтические методы лечения, лечебная физкультура.

В настоящее время активно разрабатываются методы генной терапии этого заболевания.

Одним из эффективных способов профилактики муковисцидоза является мо-лекулярно-генетическая пренатальная диагностика в семьях высокого риска.

Наследственные коллагенопатии

Продуктами работы генов могут быть не только ферменты, но и другие белки, например, гемоглобин, транспортные белки крови, структурные белки клеточных мембран, антитела, белковые гормоны и др. Примером патологии с нарушением структурных белков являются наследственные коллагенопатии.

Наследственные коллагенопатии — обширная группа заболеваний, обусловленных нарушением процесса синтеза или распада основного структурного белка соединительной ткани — коллагена.

При патологии обмена соединительной ткани сложности подстерегают новорожденного ребенка практически уже с первых дней жизни. Так, нередко уже в роддоме врачи отмечают у малыша мышечную слабость, иногда — повышенную кровоточивость пупочной ранки, выступающий в виде канатика «пуп» (так называемая «кожная форма» остатка пуповины), нередко — врожденный вывих тазобедренных суставов, обращают внимание на увеличение роста ребенка и наличие длинных, «музыкальных» пальцев на руках и ногах и др.

На первом году жизни проблемы, как правило, нарастают, как «снежный ком». В ряде случаев ребенок позже, чем его сверстники, начинает держать голову, переворачиваться, сидеть, ходить. Нередко отмечаются малые прибавки веса, склонность малыша к срыгиваниям, рвотам, запорам. Как правило, детский невролог выявляет у малыша «перинатальную энцефалопатию», «косоглазие» или даже «угрозу по развитию детского церебрального паралича», назначая соответствующее лечение — курсы массажа, физиотерапию, прием медикаментов.

Однако к 2-3 годам у ребенка сохраняются дряблый мышечный тонус, неустойчивость походки, неправильная установка стоп. Малыш часто болеет простудными заболеваниями, которые нередко принимают затяжное течение.

К 5-7 годам про него, как правило, говорят: «Тонкий и звонкий». Все обращают внимание на снижение веса у ребенка, нередко высокий рост, отечность век, избыточную подвижность суставов, различные деформации грудины, конечностей, плоскостопие. Появляются проблемы с зубами — ранний кариес, желтизна или потемнение эмали, различные нарушения прорезывания зубов. Именно в это время нередко выявляются признаки нарушения речи — ребенок путает произношения букв, переставляет звуки. Сохраняются признаки повышенной нервной возбудимости, ночное недержание мочи и др. Нередко обеспокоенные родители «мечутся» от консультанта к консультанту, «толстеет» и «пухнет» амбулаторная карта ребенка, и практически каждый специалист устанавливает все новые диагнозы.

К 7-10 годам у такого ребенка нередко дополнительно выявляются изменения со стороны сердца: функциональный шум, который, как правило, объясняется врачами «избыточным прогибом створок клапанов сердца». Появляются признаки хронического поражения желудочно-кишечного тракта — хронический гастродуо-денит со всевозможными «рефлюксами» (забросами), обнаруживаются «соли в почках» и т. п.

К 11-13 годам жизни ребенок и/или его родители предъявляют обилие жалоб на слабость, недомогание, плохую переносимость физических нагрузок, снижение аппетита, боли в сердце, ногах, голове, животе и т. п.

Как правило, именно к этому возрасту подросток уже находится на учете многих специалистов, каждый из которых находит «свою» патологию:

• ортопед наблюдает его по поводу плоскостопия, искривления позвоночника, «килевидной» или «воронкообразной» деформации грудины и пр.;
• кардиолог берет на диспансерный учет в связи с вегетососудистой дистонией, нередко сопровождающейся снижением артериального давления и наличием функциональных шумов, расширением сосудов сердца и др.;
• у окулиста такой пациент нередко наблюдается с диагнозом астигматизм, близорукость, вывих или подвывих хрусталика, отслойка сетчатки;
• у невропатолога — с повышенной нервной возбудимостью, тиками, ранним остеохондрозом, остеопорозом, вертебробазилярной недостаточностью, мигрене-подобными головными болями и др.;
• у гастроэнтеролога — с хронической патологией желудочно-кишечного тракта, сочетающейся с опущением желудка, желудочно-пищеводными и кишечно-же-лудочными забросами («рефлюксами»), расстройством функции поджелудочной железы, дискинезиями желчевыводящих путей на фоне аномалий их развития, спастическим колитом, дисбактериозом и др.;
• у нефролога — в связи с обменной нефропатией либо хроническим пиелонефритом на фоне расширения и гипотонии чашечно-лоханочной системы, опущения и/или нарушения развития почек;
• у пульмонолога — с хроническими бронхолегочными заболеваниями со склонностью к затяжрому течению обострений, развитию спазма бронхиального дерева, спадению части или всего легкого и др.;
• у гематолога — с повышенной кровоточивостью (склонность к синякам и носовым кровотечениям);
• у стоматолога — из-за множественного кариеса, пародонтита, выпадения зубов, нарушения эмалеобразования;
• у эндокринолога — из-за высокого роста и/или задержки формирования вторичных половых признаков.

Все перечисленные жалобы и заболевания: нарушение физического развития, скелетные аномалии, признаки поражения зубов, зрения, сердечно-сосудистой, кроветворной, мочевыделительной, дыхательной, мышечной систем, желудочно-кишечного тракта могут быть связаны с наследственным или приобретенным поражением соединительной ткани, а именно — с повреждением ее структурного белка коллагена.

Соединительная ткань «вездесуща». Она пронизывает все органы и ткани, окружает кровеносные сосуды, нервы, мышцы и др., является основой скелета, волос, зубов. К специализированным видам соединительной ткани относят кровь, лимфу, жировую ткань.

Самым главным структурным белком соединительной ткани является коллаген. С мутациями (изменениями) в генах, отвечающих за образование белка коллагена, связывают развитие многих наследственных заболеваний.

Уточнение диагноза коллагенопатии проводится в медико-генетических учреждениях при детальном осмотре больного и членов его семьи, путем анализа данных родословных и проведения специальных биохимических, а по возможности и мо-лекулярно-генетических обследований.

Правильно поставленный диагноз помогает врачу подобрать необходимую диету, лечебную физкультуру, а также при наличии показаний назначить больному заместительную терапию препаратами, улучшающими обмен соединительной ткани. Это значительно облегчит состояние ребенка, улучшит его физическое развитие, облегчит течение имеющихся у него разнообразных хронических заболеваний.

ДИАГНОСТИКА НАСЛЕДСТВЕННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

В основе болезней с наследственным предрасположением лежит взаимодействие наследственных и внешних факторов. Сложная многофакторная природа этих заболеваний обусловливает их название как мультифакторпальпых. Указанной патологией страдает пятая часть населения (примерно 20 процентов). К ней относят многочисленные заболевания сердечно-сосудистой, бронхолегочной, нервной систем, желудочно-кишечного тракта, кожи и др. Появление болезни с наследственным предрасположением в большей степени зависит от факторов внешней среды. К настоящему времени проведено достаточно много исследований, позволивших получить общие представления об изменениях в генах, предрасполагающих к развитию таких заболеваний, как атеросклероз, гипертоническая болезнь, ишемичес-кая болезнь сердца, рак, эндометриоз, бронхиальная астма, язвенная болезнь, сахарный диабет, эпилепсия, шизофрения, алкоголизм и др.

Мультифакториальные заболевания могут возникнуть под влиянием факторов внешней среды у всех. Однако при наличии наследственной предрасположенности они развиваются значительно чаще, причем в более молодом возрасте, и протекают тяжелее. Для практической медицины имеет большое значение определение круга лиц, подверженных высокому риску возникновения данной патологии. Такие пациенты должны находиться под пристальным вниманием медиков для проведения целенаправленной профилактики и разработки индивидуального лечения.

Клинико-генеалогический метод

Одним из непременных условий правильной и своевременной диагностики, профилактики и лечения наследственных болезней, а также определения генетического риска и клинического прогноза для родственников больного является использование клинико-генеалогического метода.

Впервые этот метод в медицине был введен Ф. Гальтоном еще в прошлом веке. В нашей стране наиболее полно и широко метод анализа родословных применен в клинической практике замечательным клиницистом, генетиком и неврологом, профессором С. Н. Давиденковым.

Клинико-генеалогический метод основан на анализе характера передачи различных признаков и заболеваний в отдельно взятой семье с указанием родственных связей между членами родословной. Клинико-генеалогическнй метод помогает поставить правильный диагноз и, следовательно, выбрать адекватное лечение и своевременно проводить целенаправленные профилактические мероприятия. Поэтому, направляясь на прием к врачу-генетику, супружеская пара должна быть хорошо подготовлена. Необходимо выяснить состояние здоровья или причину смерти всех ближайших и отдаленных родственников как со стороны жены, так и со стороны мужа. Желательно знать не только девичьи фамилии женщин родословной, но также возраст, а еще лучше — дату, место рождения и проживания предков.

Так, проживание семей родителей больного или просто консультируемого человека в географически изолированной местности, в близко расположенных районах позволяет предположить наличие общих предков, что может способствовать накоплению большего количества одинаковых генов, помогает выявить наличие в семье кровнородственных браков. Браки между близкими родственниками увеличивают риск и имеют большое значение при рассмотрении болезней с наследственной предрасположенностью. Кроме того, врачу-генетику следует рассказать об этническом происхождении семьи, ибо лица различных этнических групп (например, евреи, узбеки, финны и др.) имеют повышенную склонность к определенным наследственным заболеваниям. Правильно и точно собранные данные дают врачу необходимую информацию и часто служат основой диагностики наследственных заболеваний.

Известно выражение: «Сколько семей, столько и тайн». Опыт практической работы убеждает, что нередко в семьях имеются факты сокрытия заболеваний, предоставления ложной информации об отцовстве и т. п. Родословная основывается на чувстве доверительного отношения к врачу, сопоставлении данных перекрестных опросов и осмотров родственников. Поэтому не следует удивляться, если врач-генетик (после обязательного согласования с консультирующимся) пригласит для собеседования и клинического осмотра его родственников, назначит им дополнительное клинико-инструментальное обследование, попросит предоставить для изучения фотографии членов семьи, а при необходимости — медицинские документы, подтверждающие наличие либо отсутствие того или иного заболевания. Следует понимать, что все это делается только в интересах консультирующегося! Ведь только в случае достоверно собранной родословной специалист может определить тип наследования болезни и тем самым уточнить диагноз, выявить тех, кто нуждается в медико-генетическом консультировании, определить клинический прогноз для больного и его родственников, а также разработать план лечения, реабилитации и профилактики, учитывая индивидуальные и семейные особенности течения заболевания.

На каждую семью составляется родословная, для чего используются определенные символы. Графическое изображение родословной сопровождается «легендой» (информацией), в которой отмечаются подробные сведения о каждом члене семьи и условные обозначения, использованные в схеме. После сбора анамнеза и графического изображения родословной проводится клинико-генеалогический анализ, который позволяет определить наследственный характер заболевания, тип его наследования, прогноз для потомства, выяснить, кто из членов родословной наиболее угрожаем в плане появления этой же патологии. Назначаются дополнительные диагностические мероприятия, необходимые для завершения консультации, определяется прогноз заболевания и его возможные осложнения, выбираются оптимальные терапевтические мероприятия.

Применение клинико-генеалогического метода подразумевает наряду со сбором семейного анамнеза тщательное клиническое, лабораторное и инструментальное обследование по возможности всех членов семьи.

Цитогенетический метод

Для определения изменений в хромосомном аппарате, связанных с неправильным набором Х-хромосом, часто применяют относительно простой, но довольно информативный метод исследования полового хроматина. Для этого шпателем делают легкий соскоб со слизистой внутренней поверхности щеки, который наносят на стекло. Попавшие туда слущенные клетки соответствующим образом обрабатывают и рассматривают под микроскопом. В эпителиальных клетках женщин обычно обнаруживается одно темное пятнышко — тельце Барра. У мужчин, которые имеют только одну Х-хромосому, его нет. Отсутствует тельце Барра и у женщин с синдромом Шерешевского-Тернера. При наличии в кариотипе женщины двух дополнительных хромосом (при трисомии-Х) в клетках таких телец два и т. д.

Однако диагноз хромосомного заболевания считается установленным только в случае, если проведено кариологическое обследование, то есть изучен кариотип. Определение кариотипа трудоемко и дорого.

Показаниями для кариотипирования являются:

• выявленная патология полового хроматина;
• наличие у больного множественных пороков развития;
• задержка психоречевого и умственного развития в сочетании с повышением числа микроаномалий;
• повторные самопроизвольные аборты, мертворождения, рождение детей с пороками развития, хромосомной патологией (во всех этих случаях обследуется семейная пара, то есть обязательно муж и жена);
• возраст беременной 35 лет и старше.

Биохимический метод

Биохимический метод используется для диагностики наследственных болезней обмена. Методы биохимической генетики имеют несколько уровней.

Первый этап предполагает обследование с помощью недорогих качественных ориентировочных экспресс-методик, так называемых скрининговых качественных и полуколичественных реакций с мочой и кровью, позволяющих заподозрить то или иное заболевание.

На втором этапе обследование проводят с помощью сложных и дорогих количественных методов для установления точного диагноза наследственного заболевания. При этом осуществляется количественное определение в крови аминокислот, белков-ферментов и др.

Третий этап включает в себя определение дефектного гена методами молекулярной диагностики.

ЛЕЧЕНИЕ НАСЛЕДСТВЕННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

Лечение наследственных заболеваний очень трудно, длительно и, надо честно сказать, зачастую малоэффективно. Известны три основных направления терапии: прямая попытка «исправления» измененного гена, воздействие на основные механизмы развития заболевания и, наконец, лечение отдельных симптомов, которые имеются у больного.

«Исправление» дефектов генов, возможно только с помощью методов генной инженерии, под которой понимают встраивание в геном клетки нормальных, недефектных генов, осуществляющих ту же самую функцию. Изначально генотерапия была разработана для лечения и профилактики моногенных наследственных заболеваний. Однако за последние годы акцент сместился в сторону более распространенных болезней — рака, сердечно-сосудистой патологии, СПИДа (синдрома приобретенного иммунодефицита) и др.

При ряде наследственных заболеваний разработаны разнообразные лечебные диеты, позволяющие с помощью исключения или ограничения определенных веществ в рационе добиться нормального психического, физического развития детей и предупреждения прогресспрования обменных нарушений. Так, разработана специальная диетотерапия при фенилкетонурии и других наследственных заболеваниях обмена аминокислот, галактоземии, фруктоземии (непереносимость углевода фруктозы). Учитывая, что действие патологических генов осуществляется постоянно, лечение таких больных должно быть длительным, иногда в течение всей жизни. Такое лечение требует постоянного биохимического контроля и врачебного наблюдения.

В ряде случаев применяется заместительная терапия гормонами (например, инсулином при сахарном диабете), непосредственно ферментами (при болезни Гоше и др.).

При некоторых наследственных заболеваниях проводится «чистка» организма путем назначения специальных препаратов, выводящих вредные продукты обмена, а также проведения очищения крови (гемосорбции), плазмы (плазмофорез), лимфы (лимфосорбция) и др.

Иногда используется хирургическое лечение — коррекция деформаций кос-то» ппппков сеодца и т. д.

ПРОФИЛАКТИКА НАСЛЕДСТВЕННЫХ И ВРОЖДЕННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Несмотря на достигнутые успехи при лечении наследственных заболеваний, основное и решающее значение в борьбе с этой патологией принадлежит, конечно, профилактике. Она осуществляется в двух направлениях: предупреждение возникновения новых мутаций и профилактика рождения больных детей в семьях, где есть наследственные заболевания.

Предотвращение вновь возникших мутаций пока затруднено. Для профилактики унаследованных мутаций существуют действенные подходы. Наибольшее значение имеет медико-генетическое консультирование и пренатальная (дородовая) диагностика.

Не менее важной является профилактика болезней с наследственным предрасположением (сердечно-сосудистые, нервные, психические заболевания, врожденные пороки развития, аллергические заболевания, лекарственная устойчивость или повышенная чувствительность к лекарственным и пищевым воздействиям и т. п.).

Для раннего выявления больных и лиц, предрасположенных к наследственным заболеваниям, большое значение придается учету генетических факторов. Если в семье установлен диагноз наследственной патологии, то остальным членам семьи желательно пройти специальное обследование. Это позволит выявить среди видимо «здоровых» родственников больного лиц с предрасположенностью к этому же заболеванию и своевременно приступить к предупреждению развития патологии.

В настоящее время ученые во всем мире изучают гены предрасположенности к различным хроническим заболеваниям. Это позволит с раннего возраста формировать группы риска по той или иной патологии и проводить в них целенаправленную режимную, диетическую и медикаментозную профилактику.

Важным методом профилактики наследственных заболеваний может стать введение генетического паспорта, работы по созданию которого уже начались. Они получили финансовую поддержку в некоторых штатах США, в Финляндии. Большие средства на генетическое тестирование всего населения выделены правительством Эстонии. Генетический паспорт — это набор сведений, касающихся аллельного состояния группы генов и/или маркерных локусов у определенного индивидуума.

Каждая семья должна знать свои «слабые места». Составив и проанализировав родословную, можно выявить лиц, предрасположенных к развитию определенных заболеваний. Далее, используя методы молекулярной генетики, можно провести обследование на наличие или отсутствие у них генов предрасположенности к заболеванию, которым болеют его родственники. Уже говорилось о том, что в настоящее время открыты гены предрасположенности к аллергии, атеросклерозу, сахарному диабету, инфаркту миокарда, гипертонии, бронхиальной астме, некоторым гинекологическим, онкологическим и другим заболеваниям. При необходимости можно оценить состояние иммунитета, а также носительство измененных генов, приводящих к развитию моногенных наследственных заболеваний. Эти исследования должны проводиться только при добровольном согласии индивидуума на проведение тестирования и обязательном соблюдении полной конфиденциальности полученных результатов.

При согласовании с обследованным полученные результаты могут быть переданы его семейному врачу, который должен заниматься профилактикой развития заболевания.

Допустим, в семье консультирующегося родственники страдают тяжелой формой атеросклероза, а результаты специального обследования установили, что он получил от своих родителей гены предрасположенности к этому заболеванию. Зная это, необходимо совместно с семейным врачом наладить здоровый образ жизни: диету с уменьшенным количеством животных жиров, занятия физкультурой, длительное пребывание на воздухе, контроль за уровнем кровяного давления и холестерина в крови и т. п. Все эти мероприятия помогут приостановить, а возможно, и предотвратить развитие атеросклероза. Кроме того, в зависимости от выявленного, по данным обследования, набора генов врач сможет подобрать каждому больному индивидуальную терапию. И это не фантастика! Это то, что возможно уже сейчас во многих развитых странах мира.

Другой пример. Человек хочет выбрать профессию, при которой у него будет вероятность соприкосновения с определенными токсическими соединениями. В какой степени он устойчив к болезням, индуцируемым этими веществами? Для ответа на эти вопросы необходимо провести тестирование генов, кодирующих ферменты системы детоксикации. В том случае, если обследуемый окажется носителем аллелей, снижающих активность этой системы, работа с вредными веществами ему категорически противопоказана.

Человеку не следует заниматься спортом, если он является носителем аллелей, предрасполагающих к раннему инфаркту миокарда. Парадокс заключается в том, что до определенного времени такие люди способны выдерживать повышенные физические нагрузки и показывают наилучшие результаты в спорте!

Вот еще один пример. Предположим, человек отправляется на войну или другое опасное для жизни мероприятие и его волнует, чтобы в случае смерти его останки были надежно идентифицированы. В подобной ситуации генетический паспорт также необходим. При этом важно провести индивидуальное тестирование ряда высокоизменчивых маркерных локусов с учетом национальности индивидуума, так как уровень их изменчивости в разных этнических группах может быть различен. Подобных примеров можно приводить еще очень много.

Выявление наследственной патологии и пороков развития до рождения ребенка

Большие достижения в медико-генетическом консультировании связаны с внедрением методов пренатальной диагностики. Стало возможным не только рекомендовать ограничение рождений в семьях, но и прерывать беременность в случаях обнаружения у плода соответствующей патологии.

Пренатальная диагностика имеет исключительно важное значение при медико-генетическом консультировании, позволяя прогнозировать исход беременности в семьях с той или иной патологией.

С помощью пренатальной диагностики можно выявить многие пороки развития плода и около 500 наследственных заболеваний обмена веществ.

Общепринятыми показаниями для дородовой диагностики являются:

• точное установление наследственного заболевания в семье;
• гетерозиготное носительство измененного гена у обоих родителей при ауто-сомно-рецессивпых заболеваниях, или только у матери, или у кого-либо из родителей при Х-сцепленных заболеваниях;
• возраст матери старше 35 лет (из-за увеличения частоты хромосомных аномалий в гаметах таких женщин).

Основные методы пренатальной диагностики

Амниоцентез — получение околоплодной (амниотической) жидкости. Проводится на сроке 16-20 недель беременности путем пункции передней брюшной стенки.

Хорионбиопсия — получение ткани хориона (ворсинок хориальной оболочки плода). Осуществляется в сроки 7-9 недель беременности путем пункции передней брюшной стенки или доступом через шейку матки.

Плацентоцентез — получение ворсин плаценты. Проводится в любые сроки беременности (II и III триместры) с помощью прокола передней брюшной стенки.

Кордоцентез — получение крови плода путем пункции пуповины. Процедуру осуществляют на сроках 23-25 недель беременности. Считается, что эта самая надежная процедура для эффективного исключения наследственной патологии.

Все инвазивные методы проводятся под контролем ультразвукового исследования плода, без которого ни одна инвазивная процедура не может быть осуществлена. Большинство из перечисленных методов обладают низким риском осложнений течения беременности.

Скрининговые исследования беременных женщин

Для профилактики рождения детей с пороками развития широко используется двухэтапный скрининг беременных женщин — определение уровня альфа-фето-протеина крови и ультразвуковое исследование плода.

Первый этап. Осуществляется врачами-акушерами и гинекологами в женских консультациях, имеющих соответствующую аппаратуру и подготовленных специалистов, на сроках беременности 15-16 и 23-24 недели.

Второй этап. Проводится у женщин, отобранных по соответствующим показателям на первом этапе обследования при подозрении на наличие у плода врожденного порока. Обследование осуществляется в специализированных учреждениях. После медико-генетического консультирования выбираются наиболее подходящие в каждом конкретном случае методы дородовой диагностики. Затем, в зависимости от результатов исследования амниотической жидкости, ворсин хориона, крови, решается вопрос о дальнейшем ведении беременной.

Альфа-фетопротеин является белком эмбрионального происхождения, который поступает в кровь беременной через плаценту и непосредственно из амниотической жидкости. Наиболее частой причиной повышения содержания этого белка в сыворотке крови беременных является нарушение кровоснабжения плода, что может быть обусловлено угрозой прерывания беременности. После проведения соответствующего лечения уровень альфа-фетопротеина, как правило, нормализуется.

Стойкое повышение уровня альфа-фетопротеина в крови беременных отмечается при некоторых пороках плода: дефектах нервной системы, а также нарушениях развития желудочно-кишечного тракта и почек.

Снижение уровня альфа-фетопротеина, особенно в сочетании с повышением других показателей материнской сыворотки (например, хорионического гопадот-ропина), является фактором риска рождения ребенка с болезнью Дауна и другой хромосомной аномалией плода.

Введение ультразвукового исследования плода позволило резко сократить рождение детей с изолированными и множественными пороками развития. Обследование проводится всем беременным в два этапа — на 15-й и на 24-й неделях беременности.

Первое исследование (15-я неделя беременности) осуществляется врачами-акушерами и гинекологами женских консультаций, владеющими методами ультразвуковой диагностики. В эти сроки устанавливается жизнеспособность плода, точный срок беременности, выявляются некоторые грубые аномалии развития: отсутствие мозга (анэнцефалия), нарушение кровообращения плода, угроза прерывания беременности, преждевременное старение плаценты и т. п.

Второе исследование (24-25-я недели беременности) обычно проводится в специализированных центрах. Ультразвуковое исследование на этом этапе позволяет получить необходимую информацию о течении беременности: своевременно определить многоводие, многоплодную беременность, оценить положение плода, плаценты, узнать пол развивающегося ребенка, определить его вес, рост, диагностировать практически все грубые пороки развития мозга и позвоночника, конечностей, сердца, почек, желудочно-кишечного тракта, наличие пуповипных и диафрагмаль-ных грыж, обратного расположения внутренних органов, опухолей и др. При этом разные пороки развития диагностируются в разные сроки. Например, отсутствие или резкое недоразвитие мозга может быть определено уже в 12 педель беременности, в то же время пороки развития почек и желудочно-кишечного тракта, например, диагностируются в значительно более поздние сроки.

Иногда ультразвуковое исследование плода служит методом предварительного отбора больных для дальнейшего специального обследования. Так, утолщение шейной складки, которое выявляется уже на сроке 10-14 недель беременности, является показанием для цитогенетического исследования плода, поскольку этот признак характерен для болезни Дауна. Кроме того, у плода с болезнью Дауна нередко выявляют укорочение бедренной кости, сердечные и почечные аномалии, а также водянку.

Скринирующие программы обследования новорожденных

Для доклинической диагностики некоторых распространенных наследственных болезней обмена,.клинические проявления которых отсрочены, а биохимические изменения в крови наступают значительно раньше и доступны для диагностики с помощью простых тестов, разработаны массовые скринирующие программы.

Такие программы проводятся в том случае, если болезнь имеет тяжелое прогрессирующее течение, а при ранней диагностике ее можно успешно лечить.

Примером является проводимая в России массовая скринирующая программа диагностики, профилактики и лечения фенилкетопурии и гипотиреоза. В качестве скринирующего теста используется определение феиилаланипа и тиреотроппого гормона в капле крови, взятой у новорожденного на 5-6-й день жизни.

На следующем этапе в группе риска (к ней относятся новорожденные, у которых выявлены изменения указанных показателей при проведении скринирующего обследования) проводится уточняющая биохимическая диагностика. Выявленным больным назначается необходимое лечение, что предотвращает в большинстве случаев развитие тяжелых обменных нарушений.

Медико-генетическое консультирование

Медико-генетическое консультирование представляет собой один из видов специализированной медицинской помощи, направленный на предупреждение рождения больного ребенка. Это касается, в первую очередь, наследственных заболеваний, плохо поддающихся лечению, тяжелых пороков развития и болезней, приводящих к физической или психической неполноценности. Квалифицированно медико-генетическое консультирование может осуществляться лишь врачом-специалистом в области медицинской генетики.

Главная цель данного вида медицинской помощи состоит в определении степени риска появления больного с наследственной патологией в данной семье, объяснение родителям смысла медико-генетического консультирования (заключения) и оказание помощи (совета) в принятии решения.

Основные показания для медико-генетического консультирования:

• рождение ребенка с врожденными пороками развития;
• установленная или подозреваемая наследственная патология в семье;
• повторные самопроизвольные аборты, мертворождения;
• близкородственные браки;
• воздействие неблагоприятных факторов, которые могут вызвать повреждение плода в первые три месяца беременности;
• неблагополучное течение беременности;
• возраст беременной старше 35 лет.

Ответственность врача, дающего совет, очень велика. От его совета зависит предупреждение родов или рождение ребенка, обреченного на тяжелое физическое страдание или психическую неполноценность. Необоснованные рекомендации специалиста могут принести страдание ребенку и несчастье семье. На родителей ложится тяжесть бессилия помочь своему ребенку. Поэтому совет врача должен основываться не на его впечатлениях, а на точных расчетах вероятности рождения больного ребенка, исходя из существующей в семье генетической ситуации. В ряде случаев врач вынужден посоветовать семье воздержаться от деторождения.

Не меньшее значение имеет и то, что здоровые члены наследственно отягощенной семьи, опасаясь родить больного ребенка, иногда остаются бездетными. Нередко эти опасения пеЪбоснованы, и врач-генетик, производя исследование генетической ситуации, может устранить сомнения и способствовать созданию здоровой семьи.

Рассчитав вероятность рождения больного ребенка, врач-генетик дает совет обратившейся в консультацию супружеской паре, в доступной форме объясняя характер заболевания, степень риска рождения больного ребенка, современные возможности лечения и профилактики. Однако окончательное решение о сохранении беременности принадлежит только самим супругам.

Консультирование обычно состоит из нескольких этапов, для того чтобы специалист мог дать обоснованную рекомендацию и подготовить супругов к правильному восприятию заключения.

Первый этап консультирования начинается с уточнения диагноза болезни, для чего привлекаются разные специалисты и используются специальные дополнительные методы: составление и анализ родословной, определение кариотипа, специальные биохимические, молекулярные и цитомолекулярные исследования.

На втором этапе консультирования определяется риск рождения больного ребенка путем анализа родословной обследуемой семьи. По показаниям используются полученные с помощью методов молекулярной генетики данные о генотипе консультирующихся, а при отсутствии указанной возможности прогноз дается на основании законов Менделя, методов теории вероятностей, данных таблиц эмпирического риска, рассчитанных для каждого конкретного заболевания, в зависимости от различных генетических ситуаций. Учитывается состояние здоровья родителей, уже родившихся детей, других родственников, форма болезни и др.

На третьем этапе консультирования врач-генетик должен прийти к заключению о риске возникновения болезни у детей консультирующихся супругов и дать им соответствующие рекомендации.

Заключительный этап — объяснение результатов медико-генетического консультирования членам семьи. Это очень ответственный момент. Как показывает практический опыт, многие консультируемые не подготовлены к восприятию этой информации. Все обращающиеся в консультацию хотят иметь ребенка и ждут от консультанта положительного ответа. Нередко их надежды нереальны, поскольку они не знают о возможностях консультанта и ожидают от него практической помощи. В других случаях супруги хотят проверить положительные прогнозы, основанные на рассказах знакомых, или чувствуют себя «виноватыми». При этом нередко каждое слово врача интерпретируется только в желаемом направлении. Если супруги сильно опасаются иметь больного ребенка, то неосторожное слово врача усиливает страх, хотя на самом деле риск может быть небольшим. Наоборот, иногда желание иметь ребенка настолько велико, что даже при высоком риске супруги решаются его родить, потому что врач сказал о некоторой вероятности, что он будет здоровым.

Еще раз подчеркнем, что консультант при заключительной беседе определяет не «генетическийриск», а делает общее заключение, в котором генетический рискучитывает тяжесть течения болезни, продолжительность жизни, современную возможность лечения и дородовой диагностики.

Надеемся, что представленная информация окажется полезной для родителей. Только сочетание профессиональных знаний врачей всех специальностей и деятельного участия каждой конкретной семьи способно создать реальные условия для улучшения состояния здоровья будущего поколения и охраны генетического фонда нации.

Мы предлагаем вам рассказ о зубах, зубных болезнях и о других заболеваниях полости рта, которые лечит врач-стоматолог, а также расскажем о том, что надо делать, чтобы зубы не портились.

КАК РАССКАЗАТЬ ДЕТЯМ О ЗУБАХ

Прежде чем пойдем на прием к стоматологу, давайте познакомимся с зубами. Кажется, что в них особенного? Чаще всего мы вспоминаем о зубах, когда они начинают болеть. А грустить о них начинаем тогда, когда постепенно все больше и больше их теряем, а с возрастом всеми силами стараемся вернуть утраченное. Как же сделать так, чтобы ребенок с самого детства относился к своим зубкам, как к большой драгоценности? С этой целью мы предлагаем вам, родители, рассказать ребенку сказку о зубах.

В большой розовой пещере, которую люди называют «полостью рта» располагаются два ряда белых как жемчуг зубов. У маленьких деток зубки маленькие, их называют временными, или молочными. Они имеют более голубой цвет, чем постоянные. Молочными назвал детские зубы «отец медицины» — Гиппократ, потому что они прорезываются в то время, когда ребенок питается только грудным молоком и еще не может есть твердую пищу. В те далекие времена люди считали, что зубы образуются из молока. Постоянные зубы более крупные. Они имеют бело-кремовый цвет, равномерный блеск и располагаются двумя ровными рядами, образуя жемчужное королевство зубов. Хотите послушать сказку о зубах? Вот она.

Сказка о короле Прикусе и зубе Мудрике В некотором зубном царстве, в некотором челюстном государстве жил-был зубик Мудрик. Мудрик был младшим сыном короля Прикуса. А еще были у Мудрика братья — Резцы, Клыч-ки, Молярики и Премолярики. Мудрик был самым любимым сыном короля Прикуса, потому что’родился последним и был не силен здоровьем. Самые вкусные и большие кусочки печенья и пирожных, самые вкусные-превкусные леденцы и карамели король Прикус отправлял Мудрику. Загордился Мудрик, посчитал себя самым главным зубом королевства. За это невзлюбили его братья и решили проучить. Они подговорили старую неуклюжую зубную щетку, чтобы она не чистила Мудрика, и стали ждать, когда он заболеет кариесом. Они подговорили лихие щипцы, чтобы те пришли и вытащили Мудрика. Испугался тогда Мудрик, заплакал, взмолился:

«Ваше нервное величество, ваше эмалевое высочество, отец наш зубной! Заступитесь за меня! Не хочу я болеть кариесом, не хочу быть вырванным лихими щипцами. Хочу быть чистеньким, беленьким и здоровеньким, и я тоже хочу, как и мои братья, пережевывать вкусненькие яблочки, морковочку и капустку». Выслушал король-отец сыночка Мудрика, закручинился. Вот ведь, оказывается, что бывает от любви-то неразумной. Попричитал, заохал король Прикус и указал строго-настрого своим старшим детям, зубцам-удальцам, чтобы приняли они Мудрика в свои ряды и дали ему возможность славно трудиться — перемалывать полезную для зубов пищу. А братья, зубцы-молодцы, только того и ждали.

И Мудрик стал жить-поживать, жевать-пережевывать, кальций с фтором наживать. Вот и сказке конец, а кто слушал, тот хорошо будет ухаживать за всеми зубами.

Зачем человеку нужны зубы

Как же это красиво, когда у человека белые и ровные, как драгоценный жемчуг, зубы! Они ведь нужны не только для того, чтобы кусать и жевать, но и для того, чтобы человек мог ослепительно улыбаться и все вокруг могли бы видеть, что он здоровый, сильный, веселый и с удовольствием может работать. Оказывается, зубы нужны и для красивой речи, ведь они участвуют в произношении некоторых звуков. Соотношение верхних и нижних зубов обычно называют прикусом. И если зубы стоят не ровно, то из-за неправильного прикуса могут меняться контуры лица. Это, конечно, придает лицу своеобразие, но в большинстве случаев не очень украшает мальчика или девочку.

Зубы можно сравнить с растениями в цветочных горшочках, где каждый зуб закреплен в своем костном «горшочке». За зубами и ухаживать надо, как за цветами: споласкивать после еды, чистить зубными щетками и специальными ниточка-ми-флоссами промежутки между ними, удобрять фторидами.

В сказочном саду жемчужных зубов у каждого человека сначала вырастает 20 временных зубов, а затем — 32 постоянных. Внимательно перед зеркалом рассмотрите стройный ряд своих зубов. Самые передние 4 зуба вверху и 4 зуба внизу называются резцами, так как с их помощью мы откусываем или, как ножницами, отрезаем кусочки пищи. За резцами следуют зубки с острой, похожей на шило верхушкой — это клыки. Они похожи на зубы хищных животных — собаки, кошки, акулы. Но у этих животных все зубы такие, а у нас с вами таких зубов только четыре. За клыками стоят жевательные зубы, которые наверху заканчиваются плоской площадкой с бугорками, между которыми имеются щели-фиссуры. Эти зубки похожи на мельничные жернова: они перемалывают кусочки пищи, отрезанные передними резцами.

Чтобы пища хорошо «перемололась», была вся пережевана, ее надо переворачивать, и такую работу «лопаты» берет на себя язык. Хорошо пережеванная и смоченная слюной пища отправляется в желудок и кишечник, где продолжается работа по усвоению всего того, что съедено. Если человек плохо пережевывает пищу и заглатывает ее целыми кусками, бедным желудку и кишечнику приходится туго. Они вынуждены выполнять не свойственную им тяжелую работу, что через какое-то время приводит к болезни. Поэтому, заботясь о здоровье своего желудка, во время еды не следует торопиться, а нужно тщательно пережевывать пищу.

Как устроен зуб

А теперь посмотрим, как устроен зуб. Снаружи он белый и блестящий, так как одет в красивую «рубашку» из эмали. Это тонкий слой, покрывающий верхнюю часть зуба — коронку. Между коронкой и корнем находится шейка зуба. Корни зуба не видны, они покрыты цементом, и располагаются в костных лунках. Под эмалью и цементом находится дентин, из него состоят прочные стенки зуба.

Зуб можно сравнить с домиком. Эмаль — крыша, стенки зуба — дентин, внутри зуба — комнатка, это — пульпа. Туда-то и стремятся проникнуть микробы при кариесе. Дом обычно имеет фундамент, а зубы — корни, поэтому они больше похожи на растения. Но, в отличие от растений, зубы после прорезывания растут только в высоту. Как растение питается от корней, так и зуб. В каждой зубной лунке верхней и нижней челюстных костей находятся кровеносные сосуды и нервы, которые через каналы, начинающиеся у верхушек корней, заполняют сердцевину зуба. Сплетение сосудов и нервов внутри зуба называют пульпой. Корень зуба, связки, десна удерживают зуб и составляют анатомический комплекс, который получил название пародонт.

Зуб начинает болеть тогда, когда в воспалительный процесс вовлечена пульпа, это бывает при глубоком кариесе и пульпите. Когда дело дошло до пульпы — это очень серьезно, так как можно лишиться зуба. Лучше этого не допускать. Мальчик или девочка, как нежные и любящие садовники, должны ухаживать за своими зубами, а «зубные врачи» — стоматологи помогать и учить своих пациентов, как предотвратить главную беду зубов — гниение и избежать лечения «внутренностей» зуба.

Строение зуба

КАКИЕ БЫВАЮТ СТОМАТОЛОГИ

Врачей — «специалистов по зубам» — очень много, и все они называются стоматологами. Чтобы легче было разобраться в табличках на дверях кабинетов, давайте с ними познакомимся.

Stoma — рот, logos — наука, отсюда название раздела медицины — стоматология. Стоматолог — это врач, занимающийся лечением всего, что находится в полости рта: зубов, зубных рядов, десен, слизистой оболочки. Стоматолог осуществляет диагностику, лечение и профилактику стоматологических заболеваний. Стоматология — широкая специальность. Как область медицинских знаний и профессиональной деятельности она состоит из одонтологии, пародонтологии, ортодонтии, протезирования и челюстно-лицевой хирургии.

Терапевт-стоматолог называется одонтологом (odont — зуб). Он лечит кариес и его осложнения, восстанавливая дефекты зубов пломбами из различных стоматологических материалов. Пломбирование зуба — очень сложный высокотехнологический процесс. Каждый зуб при этом выступает как отдельный анатомический объект, имеющий особые размер, форму и цвет.

Давно прошли времена, когда при визите к стоматологу нужно было просто смириться с тем, что будет больно. В современных стоматологических клиниках лечение зубов осуществляется врачом и ассистентом с применением обезболивающих средств в положении лежа. В кабинете часто звучит музыка. При этом пациенту закрывают лицо защитными очками или салфетками, предохраняющими от яркого света лампы и попаданий налицо лекарственных растворов. Можно под музыку спокойно думать о чем-нибудь очень хорошем.

Стоматологи-терапевты пломбируют зубы не только при кариесе, но и при врожденных и наследственных дефектах твердых тканей зубов, при травматических поражениях зубов и клиновидных дефектах. Врачи-одонтологи научились предотвращать кариес, применяя специальные фторсодержащие средства. Наряду с этим одонтологи оказывают лечебную и консультативную помощь при воспалении слизистой оболочки полости рта (стоматит).

Пародонтолог лечит заболевания пародонта, к которым относят гингивиты, па-родонтиты и пародонтоз.

Ортодонт исправляет аномалии отдельных зубов и челюстей с помощью мио-гимнастики и аппаратурных методов лечения.

Протезист изготавливает коронки и самые разные протезы, восполняющие дефекты зубов, зубных рядов и челюстей.

Хирург-стоматолог в стоматологической поликлинике делает малые амбулаторные хирургические операции, такие как пластика уздечки языка, губ и тяжей преддверия полости рта, операции на корне зуба, удаление «лишних» — сверхкомплектных зубов, удаление зубов из-за неправильного прикуса, неправильно расположенных зубов мудрости, а также удаление совсем сгнивших и разрушенных зубов и корней. Большие и сложные операции на зубах и челюстях делают в челюстно-лицевых отделениях городских больниц.

Детские стоматологи лечат кариес временных и постоянных зубов у детей и подростков, а также оказывают помощь при травме зубов и различных поражениях слизистой оболочки полости рта (стоматитах). Детские стоматологи дают рекомендации по профилактике кариеса, заделывают (герметизируют) естественные щели — фиссуры больших (моляров) и малых (премоляров) зубов специальными составами — фторсодержащими герметиками, покрывают зубы фторлаком. Стоматолог вместе с гигиенистом обучает ребенка гигиене полости рта, дает рекомендации по правильному подбору зубной щетки, пасты и других средств гигиены. Как строгий судья, стоматолог может проверить качество чистки зубов.

Детские стоматологи работают с детьми разных возрастных групп, имеющих существенные отличия в возрастной психофизиологии и анатомии полости рта, они должны быть хорошими психологами. Детскому стоматологу работать гораздо труднее, чем взрослому врачу, ведь у детей меньше объем полости рта, а это сужает пространство для работы и делает труд врачей более сложным, почти ювелирным. Временные зубы у детей, по сравнению с постоянными зубами, очень маленькие. Во время лечения ребенок больше двигается, у него выделяется больше слюны. Все это может существенно влиять на качество пломбирования. Врачебные манипуляции часто вызывают у детей тревогу, страх и напряжение, что еще больше усложняет работу детского стоматолога. Поэтому для успешного визита к стоматологу нужно подготовить ребенка заранее.

ЧЕМ МОГУТ ПОМОЧЬ СТОМАТОЛОГИ ДЕТЯМ

Необходимость осмотра новорожденных возникает крайне редко — только тогда, когда ребенок родился с врожденной патологией лица: расщелинами губы и нёба, врожденными опухолями, сверхкомплектными зубами. Он составляет план лечения и проводит необходимое хирургическое вмешательство. Груднички также редко нуждаются в помощи стоматолога: при стоматитах, короткой уздечке языка, осложненном прорезывании зубов.

Первый раз всех детей с профилактической целью стоматологи осматривают в возрасте трех лет. Следует развеять миф о том, что стоматологи не лечат временные зубы, они это делают, но у маленьких детей трудно произвести эту, по сути дела, хирургическую операцию без огорчений и слез. При лечении зубов у малышей волнуются все — врач, родители и, конечно, сам ребенок. Поэтому лучше лечить зубы у маленьких детей под наркозом. У некоторых детей уже в раннем возрасте возникает необходимость в удалении центральных резцов и разрушенных временных премоляров. У малышей это делают с обязательным применением местной анестезии или тоже под наркозом. При необходимости после удаления зубов ребенку даже может быть изготовлен временный съемный протез на верхнюю челюсть. Ортодонты путем специальных приемов устраняют образовавшиеся дефекты зубного ряда, способствуя улучшению дикции, эффективности пережевывания пищи и восстановлению эстетики лица.

У детей постарше, в возрасте 4-5лет, врачи проводят герметизацию фиссур рано прорезавшихся постоянных моляров — это заливка фторсодержащими жид-котекучими материалами всех углублений и ямок на жевательной поверхности зубов для профилактики кариеса. В этом возрасте ортодонты, при необходимости, начинают устранять прогенический прикус, при котором нижняя челюсть выступает вперед, а нижние резцы перекрывают верхние.

У детей младшего школьного возраста стоматологи активно проводят профилактику кариеса: обучают гигиене полости рта, рекомендуют полоскания зубов фторсодержащими растворами, применение зубных нитей — флоссов, герметизируют моляры и премоляры, покрывают зубы фторлаком. При осмотрах полости рта у школьников стоматологи выявляют пораженные кариесом зубы и пломбируют их, лечат пульпиты и периодонтиты, при которых уже бывает необходимо пломбирование корней зубов. Оказывают лечебную помощь при травме зубов. При воспалении десен — гингивитах — стоматологи проводят индивидуальный подбор предметов и средств гигиены, дают рекомендации по применению лекарственных полосканий, витаминотерапии. Стоматологи оказывают помощь школьникам при стоматитах и пародонтитах.

При наличии аномалий прикуса ортодонты осуществляют лечение с применением съемной и несъемной аппаратуры, чаще используя ставшие популярными несъемные вестибулярные и лингвальные брекет-системы, которые представляют собой проволочные дуги, прикрепленные к зубам специальными замочками. Дуги с замочками могут быть закреплены на передних поверхностях зубов, а могут быть расположены со стороны языка, тогда они не видны. Брекет-система позволяет быстро и безболезненно перемещать зубы при их неправильном расположении и добиваться хорошего эстетического результата.

РАЗВИТИЕ ЗУБОВ У ДЕТЕЙ

Первые зачатки зубов появляются у ребенка уже по прошествии 7 недель после зачатия, когда длина его составляет всего лишь 6-7 см. На протяжении всей беременности до момента рождения формируется 20 зачатков временных (молочных) зубов и 16 зачатков постоянных зубов. Еще 16 зубов формируются после прорезывания всех молочных зубов.

Нормальное формирование твердых тканей зубов может быть нарушено из-за болезней беременной женщины в первую и вторую половину беременности: токсикоз беременности, болезни сердца, почек, печени, эндокринные и инфекционные заболевания, ОРЗ и другие болезни, из-за профессиональных вредностей, нарушения экологии, стресса и травм.

К нарушениям развития зубов, возникающим в период внутриутробного развития, относятся: гипокальцификация — нарушение минерализации зубов, гипоплазия — истончение эмали, аплазия — отсутствие эмали, гиперплазия — утолщение эмали, а также аномалии размера, цвета и формы.

К факторам, которые способствуют нарушению формирования зубов и развитию зубочелюстной системы после рождения, относят: недоношенность и перекошенность, механическое и медикаментозное родовспоможение, энцефалопатию, резус-конфликт, сепсис новорожденного, гипотрофию, пневмонию, судорожные состояния, кишечные токсикозы, рецидивирующие респираторные заболевания, нарушения правил питания, длительное сосание соски, патологию ЛОР-органов, патологию слюнных желез, вредные привычки, травму челюстно-лицевой области, хроническую одонтогенную инфекцию, нарушения экологии (повышенная радиоактивность, повышенная концентрация ионов фтора в воздухе и воде) и другие.

Виды прикуса

Зубы имеют коронку, шейку и корни. Коронка зуба покрыта прочной кремово-белой эмалью, под ней расположен менее прочный желтого цвета дентин. Внутри зуба находится полость, в которой содержится пульпа. Пульпа — это мягкая ткань, окружающая сосудисто-нервный пучок, который «питает» эмаль и дентин. При удалении сосудисто-нервного пучка биохимические процессы в твердых тканях зубов прекращаются. Корень состоит из дентина, который снаружи покрыт не эмалью, как коронка, а цементом. Внутри корня проходит один или несколько корневых каналов, которые могут иметь разветвления на верхушке. Корнями зубы, как дерево за землю, держатся за кость. Через корни осуществляется питание зубов. Между корнем зуба и костной зубной лункой имеется узкая щель, она получила название периодонтальной щели, внутри которой от кости к цементу тянутся волокна. На этих тончайших канатиках, похожих на гамак, зуб находится в подвешенном состоянии. Это позволяет амортизировать даже большие жевательные нагрузки, без разрушения окружающих костных тканей.

Зубы имеют разную форму и предназначение.

Резцы имеют лопатообразную форму, один корень и один канал, через который проходит сосудисто-нервный пучок, от общей нервно-сосудистой системы челюст-но-лицевой области.

Клыки имеют копьевидную форму, один очень длинный корень, один широкий канал. Резцы и клыки предназначены для откусывания пищи.

Премоляры (малые коренные зубы) имеют овально-цилиндрическую форму, один, чаще два корня, в которых проходят каналы сложного ветвления.

Моляры (большие коренные зубы) — крупные зубы, имеют кубическую или прямоугольную форму, с двумя-тремя, реже четырьмя корнями. Они, подобно жерновам, перемалывают пищу. На их поверхности есть крупные бугры, между которыми находятся глубокие щели — фиссуры.

В молочном прикусе 20 зубов: 8 резцов, 4 клыка, 8 премоляров. Четыре временных премоляра, расположенные в конце зубного ряда, похожи на первые постоянные моляры. Под каждым временным зубом находится росточек — зачаток постоянного зуба, между ними имеется проводниковый канал, для того чтобы постоянный зуб прорезался на своем месте. Временные зубы имеют голубовато-белый цвет. Первые постоянные моляры прорезываются в конце зубного ряда, позади временных зубов.

В постоянном прикусе 32 зуба: 8 резцов, 4 клыка, 8 премоляров,12 моляров. Постоянные моляры не имеют временных предшественников. Постоянные зубы у взрослых имеют кремово-белый цвет. У детей зубы белее, чем у взрослых. При прорезывании резцов на режущей поверхности могут быть три волнообразных фестона, делающие эти зубы похожими на пилу, зубцы которой быстро стираются.

Соотношение верхнего и нижнего зубных рядов называется прикусом. При нормальном прикусе верхние резцы на одну третью часть коронки перекрывают нижние зубы, в боковых участках между зубами имеется плотный контакт, а бугорки верхних коренных зубов попадают в фиссуры нижних.

Стоматологи выделяют неправильные виды прикуса, требующие ортодонтиче-ского лечения. При неправильном прикусе может нарушаться соотношение челюстей и зубов. ПОЭТОМУ липо может иметь характеоные для этих аномалий контуры.

При глубоком прикусе верхние зубы перекрывают нижние. Нижняя треть лица кажется короткой.

При дистальном прикусе имеется сдвиг нижней челюсти кзади, поэтому лицо имеет младенческий вид.

При мезиалыюм прикусе зубы нижней челюсти перекрывают зубы верхней челюсти, поэтому увеличивается нижняя треть лица, и оно приобретает волевой вид.

При открытом прикусе между зубами имеется щель, она может быть разных размеров, в нее попадает язык, поэтому может нарушаться произношение звуков.

При косом прикусе в боковом участке челюсти нижние зубы могут перекрывать верхние. Это может сказываться на форме лица, здоровая сторона кажется более выпуклой.

К развитию неправильного прикуса приводят вредные привычки, например: длительное сосание соски способствует формированию открытого прикуса, привычка спать на кулачке может привести к формированию косого прикуса, а лень жевания способствует формированию глубокого прикуса.

Периоды развития зубов

У новорожденного ребенка внутри челюстей находятся 36 фолликулов временных и постоянных зубов на разных этапах развития. Из постоянных зубов у новорожденного могут быть сформированы только верхушки бугров шестых зубов.

После рождения ребенка процесс формирования зубочелюстной системы условно разделяется на несколько периодов. На рисунках ниже изображена одна половинка нижней челюсти ребенка, из глубины которой «рождаются» молочные и постоянные зубы.

Первый период — новорожденное. От рождения до 1 месяца.

Зубы в период новорожденности

Второй период — грудной. От рождения до прорезывания первого зуба в 6 месяцев.

Зубы в грудной период

Третий период — период временного прикуса. Он начинается от прорезывания первого временного зуба до прорезывания первого постоянного зуба.

Зубы в период несформированного временного прикуса

Период временного прикуса делится на два этапа:

• несформированного (до трех лет) временного прикуса;
• сформированного (до 6 лет) временного прикуса.

В трехлетнем возрасте все дети должны пройти осмотр стоматолога.

Четвертый период — период сменного прикуса от 6-7 до 12-13 лет. Он начинается с прорезывания первого постоянного зуба и заканчивается прорезыванием седьмых зубов. Из постоянных зубов первыми прорезываются моляры — они появляются в конце зубного ряда.

Зубы в период сменного прикуса

Родители часто считают их молочными зубами, связывая смену зубов только с прорезыванием передних постоянных зубов, потому что это всегда заметно. Первые постоянные моляры из-за наличия в них глубоких фиссур у детей с кариозными молочными зубами и у любителей сладостей часто поражаются кариесом. Поэтому в возрасте 6-7лет все должны пройти стоматологический осмотр. При проведении всех профилактических мер к 12 годам у детей должно быть не более трехзубое, пораженных кариесом.

Пятый период — период формирования постоянного прикуса от 12-13 лет до 18-21 года. Этот период заканчивается прорезыванием зубов мудрости. В это время идет активный рост челюстей, формируются корни зубов. Под влиянием нагрузки зубы занимают правильное положение.

Зубы ребенка к 12 годам

Порядок проррзывания молочных и постоянных зубов

Прорезывание зубов у здоровых детей происходит в определенные сроки, парно, когда прорезываются одноименные зубы, расположенные справа и слева от средней линии лица, и последовательно, когда одни зубы прорезываются за другими. Размеры и форма зубов после прорезывания не меняется, потому что коронки зубов формируются внутри челюсти до прорезывания зубов. Поэтому постоянные зубы выглядят слишком крупными на детском лице. Обычно зубы прорезываются, когда корень сформирован больше чем на половину будущей длины.

У здоровых детей прорезывание зубов протекает без отклонений от среднеста тистических возрастных норм. Из временных зубов первыми прорезываются цент ральные резцы (табл. 1). Сначала прорезываются зубы на нижней челюсти, затем -на верхней.

Сроки прорезывания временных зубов

Размеры и форма зубов определяются наследственными факторами и не меняются после прорезывания. При прорезывании зубов увеличивается количество слюны, которая способствует минерализации зубов. Маленькие дети еще не умеют быстро ее проглатывать, поэтому возникает слюнотечение. Было замечено, что при повышении температуры на фоне ОРЗ прорезывание зубов идет быстрее.

Сроки прорезывания постоянных зубов

Из постоянных зубов первыми прорезываются шестые зубы (табл. 2). Они появляются в конце зубного ряда, за пятыми временными зубами. Часто родители не обращают внимания на кариозные полости в этих зубах, ошибочно принимая их за временные зубы, потому что начало смены зубов связывают с прорезыванием передних зубов. Только что прорезавшиеся зубы минерализованы слабо, лишь на 10 процентов от уровня минерализации зубов взрослого человека, поэтому легко разрушаются под действием кариесогенных микроорганизмов. Чем больше у ребенка кариозных временных зубов, тем вероятнее развитие кариеса постоянных. Поэтому для укрепления твердых тканей зубов стоматологи три раза в год покрывают зубы фторлаком. В минерализации зубов большое значение имеют слюнные железы: если количество выделяемой слюны недостаточно или ее состав неполноценен, кариес разовьется обязательно. Именно поэтому в период прорезывания зубов стоматологи рекомендуют жевать жевательную резинку с ксилитом и фтором — для симулирования выделения слюны и дополнительной минерализации зубов фтором.

К аномалиям прорезывания зубов относят преждевременное прорезывание. Зубы, которые прорезываются раньше срока, слабы и более подвержены кариесу. Причинами замедленного прорезывания зубов могут быть такие болезни ребенка, как рахит, инфекционные, кишечные и другие заболевания.

К аномалиям прорезывания зубов также относят и затрудненное прорезывание. Это может быть связано с наличием лишних (сверхкомплектных) зубов, с неправильным положением клыков, ранним удалением временных зубов и другими причинами.

Прорезывание зубов может осложняться воспалением десны над прорезывающимся зубом. Чтобы облегчить боли при прорезывании зубов, можно смазывать десны ребенка специальными обезболивающими гелями, продающимися в аптеках. Иногда при этом требуется вмешательство хирурга.

Нарушения формирования зубов

Нарушения формирования зубов — это детская история болезней, записанная на его зубах. По уровню расположения циркулярных дефектов на зубах врачи определяют, на каком году жизни у ребенка было нарушение обмена веществ во время болезни. По их ширине судят, как долго длилось нарушение обмена веществ. Их горизонтальное параллельное расположение указывает на число нарушений обмена.

На формировании твердых тканей постоянных зубов крайне неблагоприятно сказываются болезни ребенка в первые годы жизни. Они вызывают нарушение обмена веществ, что приводит к деформации формирующейся эмали — гипоплазии. Дефекты эмали образуются на зубах, еще внутри челюсти, а когда происходит прорезывание, на поверхности зубов становятся видимыми ямки и бороздки, оставшиеся после болезни. Они соответствуют срокам формирования зубов внутри челюсти.

Если у беременной женщины была патология первой половины беременности, то гипоплазия затрагивает края центральных резцов временных зубов. Такие зубы после прорезывания быстро стираются и подвергаются кариесу.

Если дефекты эмали располагаются в пришеечной области центральных резцов верхней челюсти и в области бугров четвертых временных зубов, то можно предположить, что у матери ребенка была патология второй половины беременности или патологические роды. На деформированной эмали часто развивается циркулярный кариес, чему способствует ночное сладкое питье. К трем годам жизни ребенка из-за кариозного разрушения в пришеечной области зубы могут сломаться.

Недоразвитие одного или двух зубов может напоминать о травме челюсти в дошкольном возрасте. При ушибах, ударах, падениях, спортивных травмах временные зубы могут вколачиваться в челюсть и травмировать зачаток постоянного зуба, нарушая его кровоснабжение. В результате этого нарушается рост постоянных зубов, и при прорезывании такие зубы могут иметь неправильные форму и цвет.

Нарушения формирования эмали, проявляющиеся в изменении цвета всех зубов, могут быть при наследственном недоразвитии эмали. Тогда все зубы могут быть желтыми, так как слой эмали равномерно истончен, и через нее просвечивает дентин. При наследственных деформациях коронок на эмали всех зубов могут быть ямки, бугорки, островки эмали или вертикальные бороздки, а корни зубов при этом будут сформированы нормально. Эти изменения эмали не будут связаны с болезнями детей, они имеют генетическую природу.

Наследственным может быть нарушение формирования дентина, тогда у всех зубов бывают короткие корни. Зубы с короткими корнями плохо переносят жевательную нагрузку, быстро становятся подвижными. Очень редко встречается нарушение формирования эмали и дентина, такие зубы бывают некрепкими и быстро стираются до десны. Эта наследственная патология передается по материнской линии. У детей с наследственной патологией эмали и дентина зубы имеют янтарный цвет. Они покрыты лишь тонким слоем эмали или не имеют ее вообще. Корни у таких зубов короткие и округлые.

При некоторых заболеваниях новорожденного, связанных с распадом эритроцитов, все зубы у ребенка могут стать розово-лилового цвета. При назначении тетрациклина беременной женщине или ребенку зубы также меняют цвет: они навсегда становятся серыми.

Системные нарушения формирования эмали могут быть при длительном употреблении воды с большим содержанием фтора. Классическая форма системной гипоплазии эмали — «рябая эмаль», это зубы с крапинками, разбросанными по всей коронке. Такое неправильное формирование зубов получило название «флюороз». Флюороз развивается у большинства детей, которые с рождения пьют воду, содержащую избыток фтора. Обычно жители районов с повышенным содержанием фтора в воде знают об опасности изменения цвета зубов, но утешают себя тем, что в таких зубах редко развивается кариес.

Стоматологическая помощь при нарушениях формирования зубов заключается в применении мер профилактики кариеса, контроле гигиены полости рта и исправлении эстетических дефектов. В легких случаях бывает достаточно запломбировать ямки и бороздки на зубах. Современные пломбировочные материалы индивидуально подбираются по цвету для каждого пациента. Они позволяют максимально сохранять зубные ткани при препарировании, хорошо приклеиваются к поверхности зубов, делая ее гладкой, блестящей и соответствующей естественной эмали. Если на зубах школьника имеются множественные дефекты, их можно скрыть под венирами. Вениры — это тонкие пластинки-накладки, приклеиваемые к передней поверхности зуба. По цвету и форме они соответствуют здоровым зубам. Если из-за аномалии прикуса применение вениров невозможно, значительные разрушения зубов можно скрыть под коронками. Современные технологии позволяют изготовить коронки так, что только специалист может отличить их от настоящих зубов. Коронки ставят и на шестые моляры, если они имеют множественные дефекты. Это придает зубам необходимую ппочнпгть

КАКИЕ ЖАЛОБЫ ПРИВОДЯТ ДЕТЕЙ К СТОМАТОЛОГУ

К детскому стоматологу с детьми до трех лет следует обращаться тогда, когда появляются жалобы на боли при прорезывании зубов, если родители замечают кариес на передних зубах или желто-белые гнойнички (свищи) на десне над верхними резцами. Болевые ощущения при поражениях зубов могут возникать у маленьких детей в вечернее или ночное время, во время приема пищи, а также при стоматитах, сопровождающих стафилококковую и герпетическую инфекцию.

В возрасте от 3 до 6 лет родители приводят ребенка к стоматологу, когда появляются жалобы на зубную боль, возникающую как во время еды, так и самостоятельно. Обычно пораженные кариесом молочные зубы детей не беспокоят. Чаще поражаются боковые поверхности зубов, при этом в соседних зубах развивается контактный кариес. Важно знать, что вечерние или ночные самопроизвольные боли, не связанные с приемом пищи, свидетельствуют о глубоко зашедшем процессе — воспалении пульпы. Боли во время еды могут говорить о том, что пищевой комок давит на дно большой кариозной полости, и при этом возможно воспаление в пульпе или в области верхушки корня. Если на десне над разрушенным зубом появляется пузырек с гнойным содержимым, то это свидетельствует о том, что воспалительный процесс в области верхушки корня идет давно, а корень уже может быть частично разрушен. Разрушенные временные зубы, у корней которых образуются свищи, спасти невозможно, их следует удалить.

Если ребенка начала беспокоить боль в области конкретного зуба и появилось ощущение, что «зуб стал выше других», то через некоторое время может появиться отек щеки или сужение глазной щели. При этом боль в области разрушенного зуба увеличивается, зуб становится подвижным, а десна вокруг зуба приобретает синюшно-красный цвет. Все эти признаки свидетельствуют о том, что воспаление продолжает распространяться. Кроме того, у ребенка повышается температура. Лечение осуществляет хирург-стоматолог: пораженный зуб удаляют, назначают антибиотики.

У детей 5-7 лет могут появляться жалобы при прорезывании постоянных зубов. Первыми прорезываются постоянные моляры. Их легко «вычислить» — это шестые зубы от центра. Они должны встать за молочными зубами в конце зубного ряда. Это может произойти уже в 4,5-5 лет. Незадолго до прорезывания слизистая оболочка над местом прорезывания может стать отечной и чувствительной. Только после прорезывания первых моляров начинают меняться передние зубы. Иногда резцы прорезываются рядом, впереди или позади временных резцов. В таких случаях временные резцы начинают мешать, поэтому подлежат удалению, и это позволяет постоянным резцам занять правильное положение. Мешать прорезыванию передних резцов могут лишние, так называемые сверхкомплектные зубы. Они обычно бывают меньших размеров, лежат неправильно и мешают прорезыванию комплектных зубов, поэтому врач принимает решение их удалить.

У детей школьного возраста от 7 до 17 лет жалобы на зубную боль чаще всего появляются при осложненном кариесе. У детей младшего и среднего школьного возраста кариес протекает безболезненно, в то время как у старшеклассников кариес дает о себе знать появлением неприятных ощущений при приеме сладкой и соленой пищи, при перепадах температур. Ночная пульсирующая самопроизвольная боль в зубе, имеющем кариозную полость или дефект пломбы, как правило, свидетельствуют о воспалении пульпы. Боли во время еды и при постукивании о зуб возникают при периодонтитах — воспалении околокорневой костной ткани.

Коварство кариеса зубов и его осложнений у детей и подростков заключается в том, что они развиваются быстро и часто безболезненно. Поэтому проверять состояние зубов и десен у детей следует несколько раз в год. Если кариесом поражено больше 8 зубов, то надо осматривать полость рта 3 раза в год. Если имеется меньше 8 запломбированных зубов, то следует посещать стоматолога 2 раза в год. Если у ребенка не более 5 запломбированных зубов, бывает достаточно посетить стоматолога 1 раз в год.

Когда пациенты обращаются к врачу с жалобами на большое количество разрушенных зубов, то, к сожалению, не во всех случаях эти зубы бывает можно сохранить. Но неприятности на этом не заканчиваются: раннее удаление зубов приводит к смещению рядом стоящих зубов, их вертикальному выдвижению в сторону удаленного зуба. При недостатке зубов нарушается целостность зубного ряда, и, как следствие, ухудшается эффективность пережевывания пищи. При удалении передних зубов ухудшается образование некоторых звуков, нарушается произношение слов.

Дефекты зубных рядов даже у детей должны возмещаться несъемными и съемными зубными протезами, к ним дети довольно быстро привыкают и почти не замечают их присутствия в полости рта.

В школьном возрасте у детей повышается внимание к своему внешнему виду, им могут не понравиться высоко стоящие клыки, скученность зубов нижней челюсти, большая щель между передними зубами, неправильный прикус. Все это может поправить врач-ортодонт.

В школьном возрасте дети могут жаловаться на появление «язвочек» на слизистой оболочке щек. Такие поражения на слизистой оболочке полости рта могут быть при рецидивирующих афтах, что бывает у школьников с заболеваниями желудочно-кишечного тракта. Школьники могут жаловаться на воспаление десен — гингивиты, воспаление губ — хейлиты, что часто сопровождает общие заболевания.

КАК СТОМАТОЛОГ ПРОВЕРЯЕТ И ОЦЕНИВАЕТ СОСТОЯНИЕ ЗУБОВ

Врачи для удобства работы каждому зубу дали номер. Нумерация зубов верхней и нижней челюсти осуществляется справа и слева от средней линии лица. Нумерация зубов: первый резец — 1, второй резец — 2, клык — 3, первый премоляр — 4, второй премоляр — 5, первый моляр — 6, второй моляр — 7, третий моляр — 8. Временные зубы обозначают римскими цифрами. Когда стоматолог делает записи в карточке, он обозначает постоянные зубы так:

87654321

87654321

12345678

12345678

Рядом с каждой цифрой, обозначающей зуб и его расположение, врач ставит специальный значок, которым обозначают, что произошло с зубом. Буква «с» значит — кариес (caries).

Основным методом обследования детей у стоматолога является метод простого осмотра полости рта с применением маленького круглого увеличительного зеркала и загнутого с острым кончиком металлического зонда с длинной ручкой. Зеркало позволяет осматривать верхние и нижние зубы со всех сторон, а зонд дает возможность обнаруживать самые маленькие углубления и щели на поверхности зубов, а также кариес в глубоких естественных углублениях на жевательных поверхностях зубов — фиссурах. Обследование зубов зондом врач проводит тщательно и аккуратно.

При кариесе зондирование полостей безболезненно. При хроническом пульпите и периодонтите при осмотре зуба с применением зонда могут быть кратковременные болевые реакции. При проверке зубов врач может осуществлять легкое постукивание по зубам, при воспалении вокруг корня в ответ на постукивание возникает болевая реакция. Осмотр, постукивание и зондирование зубов помогает врачу решать, какие зубы необходимо лечить.

Для проведения правильного лечения врачу необходимы данные рентгенологического исследования, которое позволяет определить скрытые кариозные полости и глубину поражения зубов. Для этого врач может назначить как снимки отдельных зубов, так и общий рентгеновский снимок зубов верхней и нижней челюсти, который называется ортопантомограмма. Общий рентгеновский снимок особенно важен для терапевтов, ортодонтов и пародонтологов. Он позволяет обнаружить кариозные полости на боковых поверхностях зубов, куда не может проникнуть зонд. По снимку стоматолог-терапевт составляет план лечения, решает, какие зубы следует удалить. Общий снимок дает возможность увидеть зачатки постоянных зубов, по нему можно определить длительность ортодонтического лечения и количество посещений для лечения зубов.

При осмотре врач всегда обращает внимание на то, как пациент чистит зубы. Об этом говорит грязно-белый налет, а у детей постарше — зубные камни. Имеется большое количество разных способов, позволяющих определять количество налета. Для того чтобы продемонстрировать ребенку налет с микроорганизмами, скопившимися у него на зубах, врач может применить специальный краситель, который потом можно смыть. По площади окрашивания налета на зубах сам ребенок может узнать, достаточно ли хорошо он чистит зубы.

ПОСЕЩЕНИЕ ВРАЧА-СТОМАТОЛОГА

Как сделать так, чтобы ребенок захотел пойти к зубному врачу

Подготовка и посещению стоматологической клиники имеет для детей большое значение. Ей должны уделять внимание и родители, и учителя, и врачи.

Родители могут рассказать о том, что ребенок увидит в стоматологическом кабинете, как врач лечит кариес, и как надо себя вести во время лечения зубов. Если ребенок будет знать, что кариес — это микробное поражение зубов, то не только повысится мотивация чистки зубов, но и ребенок будет более терпелив, ведь врач помогает ему освободиться от вредных микробов. Родители должны внушить ребенку, что лечение зубов — важно и нужно для его здоровья. Кариес можно предотвратить, но избежать лечения зубов, когда кариес уже образовался, нельз В противном случае это приведет к удалению зубов. А это — раннее старение, изм< пение лица в худшую сторону.

Не следует делиться с ребенком вашими негативными воспоминаниями о леч( нии зубов в детстве, уговаривать его потерпеть. С тех пор многое изменилось. Кр; сивый медицинский дизайн стоматологических клиник, высокоскоростные ту{ бинные бормашины, алмазные боры, обезболивание места введения игль современные сильные обезболивающие средства и новые пломбировочные матерр алы позволяют сделать лечение зубов абсолютно безболезненным, эффективным даже приятным.

При подготовке к лечению зубов не должно быть устрашения, упреков и нег; тивных заявлений: «Вот ел сладкое, зубы не чистил, пусть теперь с тобой врач ра: бирается. Я не пожалею тебя, если будет больно, так тебе и надо. Что заслужил, то получил!» Это пример родительской безграмотности. Основы страхов детей заклг дываются взрослыми. Детские стоматологи имеют большой опыт работы с детьм разных возрастных групп, разработаны психологические приемы, позволяющие снят волнение пациентов при лечебных манипуляциях, но ответственность за поведени детей во время лечения в полной мере лежит на родителях.

Учителя на уроках валеологии, биологии, анатомии, обществоведения и кулг туры быта, обеспечения безопасности жизнедеятельности (ОБЖД) рассказываю о строении зубов, их назначении, о важности соблюдения гигиены полости рт; о значении зубов для произношения звуков, о важности для жизни правильног прикуса, открытой улыбки и красивого лица, о последствиях зубных заболеванш дают общие представления о кариесе и его профилактике.

Детские стоматологи при первом посещении ребенком стоматологической юн-ники стараются расположить его к себе. Врач начинает с того, что дает понять ребек ку, что он ему нравится, например, он может просто улыбнуться или сделать ребеь ку комплимент, похвалить его. Врач показывает интересные картинки и голубу] лампу, дает подержать водяной пистолет. Детские стоматологи больше разговари вают со своими пациентами, чем взрослые стоматологи, поясняют им свои деист вия, чтобы предупредить негативные реакции. После окончания лечения некоторы врачи дарят детям маленькие подарки, например, зубную щетку и пасту, или краси во оформленные памятки по профилактике кариеса.

Как подготовиться к походу в стоматологическую клинику

Перед походом к стоматологу надо тщательно почистить зубы. Перед лечение! зубов надо поесть, потому что голодный человек может упасть в обморок, у неп может неприятно пахнуть изо рта и выделяться много слюны. Обычно после поста новки пломб врач рекомендует не есть два часа, а для голодного человека время ожи дания может быть невыносимым. Накануне или непосредственно перед посещение» врача не надо есть чеснок и лук, они делают дыхание несвежим. Собираясь на приел к стоматологу, не забудьте о чистом носовом платке — он может понадобиться.

Если ребенок очень волнуется перед посещением стоматолога, то снизить уро вень эмоционального реагирования помогут настойка валерианы, корня пиона, таб летки элениума, седуксена или лоразепама.

Если ребенок плохо переносит боль, предупредить ее при лечении зубов поможет анальгин или панадол. Есть и более сильные средства, позволяющие снижать болевую чувствительность, например, трамал, который хорошо себя зарекомендовал при проведении болезненных манипуляций. Успокаивающие и болеутоляющие средства принимают за 30-40 минут до визита к врачу — по его рекомендации.

Перед посещением врача настройтесь на дружелюбный лад. Врач не должен носить вашего ребенка на руках и целовать его, но он не будет его обижать. На вопросы врача надо отвечать четко и громко. При составлении индивидуального плана профилактики и во время лечения кариеса врач может спросить вас, какие хронические заболевания имеет ребенок, сколько раз в год он болеет респираторными заболеваниями, был ли у него гепатит, принимает ли он уже какие-либо каль-цийсодержащие препараты и биологически активные добавки, нет ли аллергии на поливитамины и на обезболивающие вещества, какие средства гигиены использует пациент, пользуется ли он ополаскивателями, принимает ли фторсодержащие таблетки. При посещении стоматолога надо быть готовым ответить на эти вопросы. Также следует заранее продумать и сформулировать имеющиеся жалобы. Лечение зубов невозможно без взаимодействия и понимания между врачом и пациентом. Поэтому объясните ребенку, что нужно выполнять все просьбы врача. И помните: врач лечит, а излечивает Природа. Уповайте на нее.

Лечение зубов может быть противопоказано при повышении температуры, инфекционных и простудных заболеваниях.

Что происходит в кабинете стоматолога

В кабинете стоматолога всегда есть специальное стоматологическое кресло, которое может опускаться и подниматься так, чтобы врачу было удобно работать. В этом кресле врач осматривает и лечит пациентов. Детей во время осмотра и лечения родители могут держать на руках. Рядом с креслом всегда стоит бормашина.

Бормашина нужна, чтобы ее светильник позволил увидеть все больные зубы, а также для того, чтобы врач мог быстро убрать из дырочки в зубе всех микробов и поставить пломбу. Бормашина оснащена наконечником с борами, струйным краном для подачи воды, чтобы помыть зубы, воздуховодом, похожим на фен, для того чтобы посушить зубы, и слюноотсосом, чтобы убрать слюну. Это нужно, чтобы пломба хорошо стояла.

Пломба — это такая паста, которая закрывает ямку и делает зуб ровным. Она быстро твердеет, когда ее помещают в сформированную в зубе полость.

Перед лечением зубов врач сначала включает светильник бормашины, который освещает часть лица и зубы, а потом надевает одноразовые перчатки, маску и защитные очки. Он внимательно осматривает лицо ребенка: нет ли каких-либо едва заметных проявлений воспаления на лице. Может потрогать шею — нет ли увеличения лимфатических узлов, ведь они обычно реагируют на воспаление, возникающее у корней зубов. Для осмотра зубов врач использует зубное увеличительное зеркало и изогнутый, тонкий на конце зонд, похожий на палочку с загнутым кончиком. Он может постучать по зубу зеркальцем, чтобы определить, здоров ли зуб. Во время лечения зубов у детей врачи часто делают обезболивающий укол — местную анестезию с предварительным обезболиванием места вкола иглы цветным обезболивающим гелем. Современные лекарства очень хорошо обезболивают, не обладают аллергическим действием.

Механическая обработка зуба бором-сверлом длится всего несколько секунд, иногда несколько минут, но всегда меньше пяти минут. Боры — это такие разнообразные блестящие металлические щеточки, которые быстро крутятся, удаляют испорченные частички зуба и ровняют образовавшуюся ямку. Для того чтобы не насверлить лишнего, врач может применять специальный краситель — «кариес-детектор», окрашивающий гнилой дентин. После высверливания кариеса бором врач закрывает (пломбирует) ямку — полость, образовавшуюся после удаления остатков пищи, микробов и отмершего дентина, специальными пломбировочными материалами.

Для пломбирования зубов у детей врачи применяют серебряную амальгаму. Она обладает бактерицидными свойствами и сохраняет свою прочность десятки лет. К отполированной амальгаме микробные колонии не приклеиваются. Также применяются платиновые и золотые амальгамы, они наиболее безвредны для организма и также обладают противомикробными свойствами.

Стеклоиономерные, цементные и композиционные материалы уступают по прочности амальгаме. Использование стеклоиномеров и цементов — это быстрый способ пломбирования. Они не требуют обработки стенок кариозной полости цветным связующим гелем и наложения дополнительной подкладки. Врач может вносить их одной порцией. Покрытие стеклоиономерной пломбы покровным лаком делает ее более прочной, а изоляция от слюны ватными валиками на 10 минут после лечения придает ей свойства амальгамы. Стеклоиономерные цементы, кроме вышеуказанных достоинств, обладают способностью химически соединяться с эмалью и дентином и укреплять зуб за счет медленного выделения фтора. Они могут соответствовать цвету зубов.

Композиционные — «световые» материалы имеют самые хорошие эстетические свойства, но по прочности уступают амальгаме. Они могут быть полностью подобраны соответственно цвету тканей зуба. Для лучшего прикрепления пломбы к тканям зуба врач использует медицинский клей, предварительно обработав стенки полости особым гелем, имеющим голубой или светло-зеленый цвет. Пломбировочный материал врач вносит в полость маленькими порциями, которые затвердевают под действием голубого света, идущего из тонкого световода стоматологической лампы. Чем больше размеры полости, тем дольше длится эта процедура. Поэтому детские стоматологи предпочитают работать со стеклоиономерами, цементами и амальгамами.

Таким образом, в современной технически и материально хорошо оснащенной стоматологической клинике лечение зубов осуществляется безболезненно, быстро, качественно. Поставленные пломбы: прочны (амальгама), красивы (композиционный пломбировочный материал), способны насыщать ткани зуба фтором (стекло-иономерные цементы).

ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЛОСТИ РТА

Кариес

Среди нас, пожалуй, не найдется людей, которые не знали бы, что такое кариес. Кариес — это микробное разрушение твердых тканей зуба — эмали и дентина, с образованием полостей разной глубины и размеров. Кариес образуется там, где скапливается зубной налет, в состав которого входят микроорганизмы и остатки пищи. А зубной налет собирается в тех местах, где он может спрятаться: между зубами, между зубами и десной, в ямках и углублениях на поверхности зубов. Микробы зубного налета любят прикрепляться к шероховатым поверхностям зубов. Если поверхности зубов гладкие, то небольшой слой налета легко смывается слюной. А когда зубы шероховатые, к ним цепляется много налета, он уплотняется, в нем резко увеличивается количество микробов. И налет «растет», как муравейник в лесу. Эти микробы — «муравьи», питаются сладостями и другими углеводами пищи и размножаются, как на дрожжах. Но муравейники приносят лесу пользу, а от микробов во рту только вред. Отходами их жизни являются многочисленные кислоты и яды — токсины. Время, которое необходимо для образования большой колонии микробов, в среднем составляет 12 часов, поэтому зубы надо чистить не реже двух раз в сутки. Микробы особенно активны в ночное время, они разъедают эмаль, увеличивая зону проживания. Чем больше человек ест сладостей и хуже чистит зубы, тем это лучше для кариозных микробов. Наверно потому, что большинство людей плохо чистит зубы, кариес является самым распространенным поражением зубов. А ведь маленьким детям это совсем нелегко делать: щетка-то должна совершать сложные движения, и это бывает так же трудно, как писать или рисовать. Поэтому, дорогие родители, не жалейте сил, учите детей чистить зубы, а потом они научат этому своих детей. И тогда, может быть, все наконец забудут, что такое кариес.

Кариес

Кариес — это не всегда глубокая черная дырка в зубе. Различают:

• кариес в стадии белого шероховатого пятна — когда разрушены только наружные кристаллы эмали;
• поверхностный кариес — когда эмаль разрушилась до поверхности дентина;
• средний кариес — когда осталось половина или одна третья часть дентина;
• глубокий кариес — когда над сплетением сосудов пульпы остался совсем тонкий слой дентина.

По тому, в каком месте зуба развивается кариес, выделяют кариес эмали, дентина и даже кариес корня. Если у вас есть зубы, на которых был кариес, а теперь стоят пломбы, их все равно надо осматривать 2-3 раза в год, потому что могут появиться новые дырочки. А для того чтобы их не было, надо проводить профилактику.

Кариес временных зубов

Кариес временных зубов у детей до трех лет, как правило, развивается на истонченной, неправильно сформированной, шероховатой эмали центральных резцов, чаще на верхней челюсти, чем нижней, и на первых премолярах (четвертый зуб от центра). Предрасполагающими факторами являются болезни матери в период беременности и патологические роды. Провоцирующим фактором становится искусственное вскармливание ребенка сладкими молочными смесями, кефиром, киселем, соками, чаем и морсами.

Кариес временных зубов, спровоцированный частым сладким питьем в ночное время, получил название «кариеса молочной бутылочки». Он развивается быстро, безболезненно и поэтому обнаруживается неожиданно для родителей. Зубы бывают покрыты большим количеством налета с множеством микробов, иногда он имеет желтоватый цвет, под ним идет быстрое разрушение эмали и дентина. Во временных зубах кариес распространяется больше вширь, чем вглубь. Иногда в течение нескольких недель разрушение зубов достигает такой степени, что коронки центральных резцов обламываются даже при слабых жевательных нагрузках или небольшой травме.

Дети жалуются на боль только при осложнениях кариеса, то есть тогда, когда дело доходит до воспаления сосудисто-нервного пучка (пульпит) и тканей, окружающих корень (периодонтит). Лечение таких зубов — очень сложная задача. В большинстве случаев при осложненном кариесе передние зубы у маленьких детей удаляют. Место дефекта желательно заместить искусственными зубами на пластинке, которая крепится кольцами-держателями за временные моляры.

У детей от 3 до 6 лет кариес временных зубов чаще локализуется на боковых поверхностях зубов, так как в межзубных промежутках часто скапливаются остатки пищи. Если на боковой поверхности одного зуба появляется кариозная полость, то через некоторое время и на соседнем зубе возникает кариес и образуется контактная полость. Контактный кариес чаще формируется между временными пре-молярами. У часто болеющих детей могут быть поражены все временные зубы. Часто у таких детей выявляется повышенное потребление сладостей и недостаток кальция в организме.

Чем больше у детей временных зубов, пораженных кариесом, тем выше риск развития кариеса постоянных зубов. Поэтому у детей испорченные временные зубы должны быть либо вылечены, либо удалены.

Кариес постоянных зубов

При кариесе постоянных зубов у школьников 6-7 лет кариесом в первую очередь поражаются первые моляры, или шестые зубы, как их называют врачи. При этом кариозные полости возникают на жевательных поверхностях зубов, в их естественных углублениях — фиссурах. Часто имеется точечное входное отверстие, которое ведет в большую кариозную полость, заполненную размягченным дентином.

У детей среднего школьного возраста наиболее часто кариесом поражаются боковые поверхности центральных резцов и нёбные ямки этих зубов, а также боковые поверхности премоляров. Часто такие премоляры выглядят здоровыми, и только измененный цвет эмали в боковой зоне указывает на наличие полости в дентине. Эти кариозные поражения получили у врачей название «скрытый», «светящийся» кариес. Поражение премоляров более вероятно у школьников, которые уже имеют пломбы на молярах.

У подростков и старших школьников при острых и хронических соматических заболеваниях, гормональных сдвигах, заболеваниях крови может развиться так называемый «острый кариес», при котором одномоментно, быстро и бессимптомно образуются множественные кариозные поражения в десяти и более зубах. При этом полости локализуются на передних поверхностях зубов, чаще в придесневой зоне, а также в молярах и премолярах. Множественное одномоментное размягчение зубов свидетельствует о нарушении обмена кальция в организме, что требует специального обследования и лечения у педиатра.

Развитие кариеса связано с рядом факторов. Выделяют три основных причины разрушения зубов:

• высокая загрязненность полости рта микроорганизмами;
• изменение состава и количества слюны;
• недостаточная прочность зубных тканей.

Среди микроорганизмов, образующих налет на поверхностях и в ямках зубов, наиболее агрессивными являются кислотообразующие стрептококки. Стрептококки — очень мелкие микробы в виде шариков, собранных в цепочки, которые «разъедают» эмаль и дентин, вызывая их размягчение с резким уменьшением прочности зуба, и как результат — кариес. Обычно зубной налет прикрепляется к наиболее шероховатой поверхности зубов, бороздкам, ямкам, трещинам и старым пломбам. Скопления зубного налета на поверхности зубов бывают у детей, которые не чистят зубы и в то же время употребляют много конфет, печенья, макарон, картофельного пюре. Микроорганизмы кариозной полости и их яды (токсины) постепенно проникают в середину зуба — пульпу, и тогда развивается пульпит. Затем по основным широким и дополнительным узким каналам микроорганизмы и их яды попадают в костную ткань лупки, вызывая воспаление околокориевой костной ткани — периодонтит. Разрушение зуба начинается с растворения эмали, а заканчивается заселением микроорганизмами костной лунки. А это уже может быть началом воспаления челюстных костей — остеомиелита. Поэтому лечение кариеса является одновременно и профилактикой осложнений, которые могут принести большой вред.

Слюна смывает остатки пищи и постоянно участвует в минерализации эмали. Она является важной биологической жидкостью. Если вырабатывается мало слюны, то риск развития кариеса увеличивается. На повышение количества микрофлоры во рту оказывает влияние и недостаток активного антимикробного белка — секреторного иммуноглобулина А, который находится в слюне и слюнных железах, а также вырабатывается в слизистой оболочке полости рта и желудочно-кишечного тракта. Секреторный иммуноглобулин А способствует выведению ненужных микроорганизмов из организма через желудочно-кишечный тракт. Поэтому у детей с нарушениями иммунитета и поражением кишечника бывает много кариозных зубов.

Для того чтобы увеличить количество слюны, смывающей остатки пищи, врачи рекомендуют после еды 3-4 раза в день употреблять жевательную резинку. Для устранения налета на зубах обычно производится чистка зубов и полоскание рта после еды. Эти простые приемы уже являются эффективной мерой предупреждения развития кариеса.

Разрушающему воздействию микроорганизмов препятствуют крепкая эмаль и дентин. Прочность зубных тканей зависит от количества в них фторапатитов, а также от наличия кальция, фосфора, цинка, меди, магния и других элементов. Чем прочнее эмаль и дентин, тем медленнее они будут разрушаться под действием кислот микроорганизмов. Прочность эмали и дентина, помимо наследственных факторов, определяется составом питьевой воды, которую употребляет ребенок с детства, а также зависит от минерального состава пищи, которую ребенок получает с рождения. Прочность этих тканей может уменьшаться при различных соматических заболеваниях, вызывающих нарушение обмена веществ и перераспределение кальция. На прочность зубов могут влиять климат и количество солнечных дней в году, так как ультрафиолетовые лучи способствуют выработке витамина D, улучшающего фосфорно-кальциевый обмен. Установлено, что у детей зубы не такие крепкие, как у взрослых, что связано с недостаточной общей минерализацией костных тканей и незаконченным ростом зубов, поэтому при наличии провоцирующих факторов развитие кариеса идет гораздо быстрее, чем у взрослых.

Целостность эмали может быть нарушена из-за вредной привычки принимать горячую пищу и запивать ее холодным соком, или есть мороженое и запивать его очень горячим чаем или кофе. От перепада температур на эмали могут появляться трещины, через которые микроорганизмы могут проникать внутрь зуба. Они также могут внедряться в ткани зуба через сколы и отломы части коронки зуба при травме.

Пульпит

Пульпит — это воспаление сосудисто-нервного сплетения, которое находится внутри зуба и в его корневых каналах. В большинстве случаев пульпит является осложнением кариеса. Воспаление пульпы возникает из-за ее реакции на микроорганизмы, их токсины и продукты распада дентина. Выделяют частичные пульпиты, захватывающие только коронковую часть зуба, и общие пульпиты, когда в процесс вовлекается и корень. Они могут протекать без болей, могут время от времени давать болевые ощущения или сразу же проявляться сильными болями. Следовательно, может быть хронический пульпит, обострение хронического пульпита и острый пульпит.

При острых и обострившихся пульпитах боли возникают в вечернее или ночное время. Как правило, они ни с чем не связаны, поэтому получили название самопроизвольных болей. Боли могут распространяться на соседние зубы и даже на зубы другой челюсти.

Пульпиты временных зубов и постоянных зубов с несформированными корнями у большинства детей протекают безболезненно. Боли, как правило, не сильные, возникают только при обострении хронического пульпита.

Когда воспалительный процесс быстро переходит на ткани, окружающие корень, возникают боли при жевании и постукивании о зуб. Слизистая оболочка десны вокруг зуба становится ярко-красной, может быть отечна. При пульпитах временных зубов может быстро развиться отек мягких тканей лица в подглазничной области или в области нижней челюсти. В таких случаях больной зуб чаще всего подлежит удалению.

Хронические пульпиты временных зубов врач выявляет при осмотре детей, которые пришли лечить кариес. Наличие глубокой кариозной полости уже может свидетельствовать об осложненном кариесе — пульпите или периодонтите. Уточнить диагноз позволяет рентгенография больного зуба.

Хронические пульпиты временных зубов врач лечит, как правило, в два-три посещения. У детей во время первого посещения врач накладывает обезболивающее вещество, во второе посещение удаляет воспаленную пульпу из коронки зуба, накладывает антисептическую пасту и ставит временную пломбу. В третье посещение временная пломба меняется на постоянную.

При лечении хронических пульпитов в постоянных зубах у школьников врачи стараются сохранить жизнеспособность пульпы. Для этих целей на вскрытую пульпу накладывают специальную кальцийсодержащую пасту, которая стимулирует восстановление дентина в зоне повреждения, и ставят временную пломбу. Постоянную пломбу ставят во второе посещение.

При лечении острых и обострившихся пульпитов у подростков и старших школьников проводится удаление коронковой и корневой пульпы с последующим пломбированием всех корневых каналов и коронки зуба. Лечение осуществляется с применением современных обезболивающих средств в одно, два или три посещения.

Периодонтит

Периодонтит — это воспаление зубных связок и костной лунки. В большинстве случаев периодонтит является осложнением пульпита. Микроорганизмы и их токсины выходят из отверстий корня в костную лунку, вызывая воспаление связок, на которых подвешен зуб, самой костной лунки и слизистой оболочки десны около зуба. Размеры воспаления костной лунки при периодонтитах определяются по рентгенограмме. При периодонтитах в полости зуба и корневых каналах находятся остатки погибшей пульпы.

У детей периодонтиты чаще протекают незаметно, с минимальными болевыми ощущениями. О том, что в тканях, окружающих корень зуба, идет воспаление, могут указывать: локальное покраснение слизистой оболочки вокруг зуба, неприятные ощущения при постукивании о зуб, наличие свищевого отверстия у корня больного зуба и его подвижность. Эмаль такого зуба может стать тусклой, серого цвета. Больной зуб часто имеет кариозную полость, реже — пломбу.

Иногда коронка зуба может не иметь Здоровыйзуб периодонтит Пульпит видимых дефектов, и только изменение цвета эмали свидетельствует о гибели пульпы и развитии периодонтита, чаще это бывает с центральными резцами. Причиной этому может быть давняя травма зуба или челюсти в этом участке.

Уточнить поставленный диагноз позволяет рентгенография. На рентгеновском снимке при хроническом воспалении определяется очаг разрежения костной ткани. Он может быть разных

размеров — это зависит от длительности воспаления и агрессивности микроорганизмов. Такие патологически измененные участки костной ткани челюстей являются опасными очагами хронической инфекции. Из них микробные токсины могут быть занесены в другие органы, нанося большой вред здоровью.

Пульпит и периодонтит

Острый периодонтит встречается реже, чем хронический. Он сопровождается сильными болями при накусывании, затем могут появиться постоянные ноющие боли. При остром периодонтите не бывает патологических изменений на рентгеновском снимке. Это позволяет врачу отличить острый периодонтит от обострения хронического, при котором обязательно будут рентгенологические признаки длительно текущего околокорневого воспаления.

При острых и обострившихся периодонтитах, кроме покраснения и отека слизистой оболочки, около больного зуба может развиться отек тканей щеки и подглазничной области. При этом отмечается увеличение близлежащих лимфатических узлов. В таких случаях временные зубы удаляют. Вообще-то удаление зубов при периодонтитах проводится только тогда, когда зуб сохранить невозможно. Это случается, когда ребенок не дает лечить зубы, когда зуб сильно разрушен, или имеется глубокий кариес корня, или разрушается дентин между корнями, а может быть, началось рассасывание корней.

Лечение периодонтита постоянного зуба проводится врачом за несколько посещений, после обязательного в таком случае рентгенологического обследования. При лечении зубов по поводу периодонтитов стоматолог решает несколько задач. Основная цель лечения — ликвидация очага воспаления у корня и хорошее пломбирование корневого канала после его тщательной очистки специально предназначенными для этой цели инструментами. Если при пробном пломбировании возникают болевые ощущения, то корневые каналы неоднократно промывают противомикроб-ными растворами, а также при необходимости используют физиотерапию — внут-риканальный электрофорез йодистого калия или сложной медикальциевой соли. Это позволяет снять воспаление и запломбировать каналы зубов. Для контроля качества пломбирования каналов делают повторные рентгеновские снимки.

При лечении периодонтитов в постоянных зубах с сформированными корнями у детей дошкольного и младшего школьного возраста для пломбировки каналов используют временные кальцийсодержащие пасты, которые уничтожают микроорганизмы корневого канала и стимулируют дальнейшее нормальное формирование корней, длящееся от 6 месяцев до года. В течение этого времени врач контролирует рост корней рентгенологическим методом. После формирования верхушки корня канал зуба пломбируют постоянными пломбировочными материалами.

В тех случаях, когда через год после лечения очаг воспаления в области верхушки корня сохраняется или увеличивается, хирург-стоматолог делает операцию — резекцию верхушки корня. Эта небольшая операция осуществляется под местной анестезией. При этом через небольшой разрез хирург убирает костные ткани над корнем, затем отрезает верхушку корня и в области верхушки выскабливает измененные ткани. В области удаленной верхушки и резецированной кости через некоторое время появляется новая здоровая костная ткань. Таким образом околокорневой очаг инфекции полностью ликвидируется.

Травма зуба

Травмы зубов у детей — явление достаточно частое, и, по понятным причинам, с мальчиками такое приключается чаще. Это бывает при спортивных играх, катании с горки, случайных падениях и т. д. Зуб можно ударить, вывихнуть и сломать. При травмах зубов и челюстей надо обязательно обратиться к стоматологу. При вколоченных вывихах временных зубов после стоматологического осмотра врачи рекомендуют наблюдение за состоянием травмированного участка челюсти. Постепенно вывихнутые временные зубы занимают прежнее положение. Однако напоминанием о травме может быть темное шероховатое пятно на постоянном резце, который прорежется на месте травмированного зуба в 7-8 лет.

При сильной травме постоянных резцов нередко происходит отлом коронки зуба на любом уровне, при этом часто может быть перелом корня. Вопрос, можно ли сохранить сломанный зуб, решается стоматологом в зависимости от вида травмы. В большинстве случаев, даже если от момента травмы прошло много времени, зуб можно вылечить и даже восстановить его форму. В случаях травмы зубов у детей лучше обращаться не к хирургу-травматологу, а к детским стоматологам, так как они имеют опыт лечения травмированных зубов и постараются их сохранить.

Гингивит

Гингивит — это воспаление слизистой оболочки десны и межзубных сосочков. Гингивиты могут возникать в любом возрасте и от разных причин. Воспаление зубных сосочков может быть только около одного или нескольких зубов, или захватить все межзубные сосочки и десну. Характерными признаками гингивита являются покраснение десен и их кровоточивость при чистке зубов и приеме твердой пищи, например, при надкусывании яблока. При длительном воспалении слизистой оболочки десен воспаление может распространяться на костную ткань.

Воспаление десны, связок зуба и костной лунки получило название пародонти-та. При пародонтитах отмечается подвижность зубов. При пародонтозе зубы тоже могут быть подвижны, но это бывает у пожилых людей и связано с возрастным дистрофическим уменьшением челюстей в размерах. К счастью, у детей пародонтоза не бывает, да и пародонтиты встречаются не часто. А вот гингивиты встречаются очень даже часто, особенно у подростков в период усиленного роста.

Причинами гингивита могут быть: скученное положение зубов, аномалии прикуса с недогрузкой или перегрузкой зубов, недостаток витамина С, дисбактериоз полости рта, гормональные дисфункции, прием некоторых лекарственных средств, недостаточное количество слюны — ксеростомия, болезни кроветворных органов, травма сосочка во время еды, застревание пищи между зубами, наличие кариозных полостей на боковых поверхностях зубов, нависающие края пломб и т. д.

При гингивитах всегда имеется много зубного налета, что требует особо тщательного соблюдения гигиены полости рта. Сама по себе плохая гигиена полости рта тоже может быть причиной гингивита, и тогда чистка зубов уже в течение месяца ликвидирует воспаление десен. Если этого не произошло, надо искать другую причину.

Гингивиты могут быть острыми и хроническими. Острые гингивиты у детей могут развиваться при острых инфекционных заболеваниях. Тогда врачи рекомендуют обезболивающие и противовоспалительные препараты для обработки слизистой оболочки полости рта. Самой распространенной формой воспаления десен является хронический катаральный гингивит, который сопровождается покраснением и отеком слизистой оболочки десен и межзубных сосочков. Межзубные сосочки распухают и часто кровоточат. Соблюдение правил гигиены и полоскания полости рта настоями и отварами трав улучшают состояние десен, но часто этого бывает недостаточно, тогда врачи назначают специальные антисептические полоскания, обработку слизистой оболочки полости рта специальными гелями и обязательно — поливитамины для улучшения обмена веществ в организме. Часто этого бывает мало, тогда последовательно исключают другие причины.

Если у подростка катаральный гингивит, то обычно ему рекомендуется: регулярно чистить зубы мягкими зубными щетками и делать массаж десен, используя пасты, содержащие экстракты лекарственных растений и антисептики: «Новый Жемчуг Экстра», «Лесная», «Новый Жемчуг Тотал», «Laculate», «Colgate total», «Aqua-fresh», «Blend-a-med Complete», «Parodontax» и др.

По рекомендации врача можно полоскать рот отварами и настоями трав: ромашка, шалфей, зверобой, крапива, береза, мята, кора дуба, зеленый чай.

Под контролем врача можно применять: сбор «Элекасол» (ромашка, солодка, шалфей, эвкалипт, ноготки, череда); спиртовой раствор «Ротокан» (ромашка, тысячелистник, календула); раствор «Тантум Верде» (бензидамина гидрохлорид); раствор «Корсодил» (2%-ный раствор хлоргексидина).

При использовании указанных средств надо строго соблюдать рекомендации применения.

Хронический гипертрофический гингивит — особая форма гингивита. Он может развиваться у детей и подростков на фоне гормональных сдвигов, а также у тех, кто принимает противоэпилептические препараты. При гипертрофических гингивитах межзубные сосочки увеличиваются за счет избыточного разрастания слизистой десны, иногда она даже частично закрывает зубы. Между бугристыми, увеличенными сосочками и зубами скапливаются налет и остатки пищи, что поддерживает воспаление. Гипертрофический гингивит подростков получил название юношеского гингивита. При этом воспалении десен обычно не требуется врачебных вмешательств, но консультация стоматолога необходима.

Самой тяжелой формой воспаления десен является некротический гингивит. Он развивается при резком снижении иммунитета у тяжело больных людей. Язвенно-некротический гингивит нередко сопровождает заболевания крови, особенно тяжело протекает некротический гингивит при лейкозах. Лечение такого гингивита комплексное: обработка противовоспалительными средствами — антисептиками и ферментами, применение обезболивающих препаратов и средств, способствующих заживлению. Лечение проводится по назначению и под контролем врача.

Стоматит

Стоматит — это воспаление не только десен, но и всей слизистой оболочки полости рта. Самыми распространенными стоматитами являются молочница и герпетический стоматит.

Молочница чаще встречается у детей первых месяцев жизни. Само название «молочница» указывает на образование на слизистой оболочке щек, десен и языка из-за скопления грибов рода Кандида — белого легкоснимающегося налета. Это проявление дисбактериоза в полости рта при снижении иммунных сил организма. Молочница является легкой формой кандидоза. У школьников, которые носят ор-тодонтическую аппаратуру, плохо ухаживают за зубами и едят много сладостей, тоже могут быть проявления легкой формы грибкового стоматита.

Кандидоз может протекать и в тяжелой форме: налет не снимается, его цвет меняется на коричневый, на языке могут появиться ворсинки. Для лечения кандидоза полости рта применяют целый комплекс лекарственных препаратов. При лечении молочницы бывает достаточно обработки полости рта слабым раствором питьевой соды или применения бороглицериновой смеси. При лечении тяжелых форм кандидоза главными являются фунгистатические препараты, которые врачи назначают в больнице.

Герпетический стоматит (герпес) чаще встречается у детей от года до трех лет. Это вирусное инфекционное заболевание, которое развивается у детей при ослаблении защитных сил организма из-за внедрения в него вирусов простого герпеса. Чаще всего у детей герпетические вирусы вызывают воспаление слизистой оболочки полости рта. Заражение происходит, как правило, воздушно-капельным или контактным путем от мамы, ближайших родственников или соседей. При герпетическом стоматите на фоне плохого самочувствия вначале развивается острый катаральный гингивит, на второй или третий день на слизистой оболочке щек и губ появляются маленькие пузырьки, которые затем сливаются и лопаются. На месте пузырьков образуются округлой формы язвочки с красной каймой по краю — афты. При легкой форме герпеса бывает 3-5 пузырьков, которые через несколько дней заживают без образования рубцов. При герпетическом поражении, как правило, определяются увеличенные подчелюстные узлы. Герпетическая инфекция может протекать и в другой форме, с очень тяжелым нарушением общего состояния, высокой температурой и большим количеством высыпных элементов во рту и на коже лица и тела. В таких случаях лечение осуществляется в больнице. У детей и подростков, которые перенесли герпетическую инфекцию, заболевание может повторяться.

Лечение герпетической инфекции сложное, предусматривает применение разных лекарственных средств. В полости рта для обработки губ, щек, десен и межзубных промежутков применяют противовирусные, обезболивающие, антисептические и эпителизирующие средства. Лекарственные препараты рекомендуется использовать многократно — 4-6 раз в сутки.

При подозрении на герпетическую инфекцию в период, предшествующий появлению пузырьков, назначают интерферон по 3-4 капли в нос и под язык каждые 4 часа. Он способен снижать или даже полностью подавлять размножение вирусов в клетках.

Самым эффективным современным противовирусным препаратом является зовиракс, содержащий ацикловир. Он избирательно действует на пораженные вирусом клетки, нарушая процесс размножения вирусов. Разработчики этого препарата были удостоены Нобелевской премии. Противовирусным действием также обладают бонафтон, теброфен, флореналь и оксолин. Они действуют на вирусы только на этапе их внеклеточного существования. Противовирусные препараты применяются в виде мазей с небольшими концентрациями активного вещества. Противовирусные мази наносят на слизистую оболочку полости рта после ее обработки антисептическими средствами.

Для антисептической обработки могут быть использованы отвары ромашки, шалфея, коры дуба и лобазника, который еще обладает и эпителизирующим действием. При посещении медицинского учреждения врач, как правило, обрабатывает полость рта 1-2-процентным раствором протеолитических ферментов, которые способствуют очищению десен от налета. Антисептики и ферменты применяют на тампонах или специальных палочках для обработки полости рта. Перед приемом пищи рот обрабатывают обезболивающими средствами: 3-10-процентной анесте-зиновой мазью, лидохлор-гелем, солкосерилом (Швейцария), мундизалом — гель (Австрия), пиралвексом, производства фирмы «Норгин фарма».

В период угасания болезни применяют кератопластические средства — масло шиповника, облепихи, каратолин, солкосерил.

Для стимуляции местного иммунитета используют новый противомикробный и противовоспалительный препарат имудон, выпускаемый фирмой «Солвей фарма». Имудон обладает двойным терапевтическим эффектом — лечебным и профилактическим. Выпускается в виде маленьких таблеток для сосания. За счет мяты отмечается непродолжительное анальгезирующее действие. Применяют до 8 таблеток в день, через 30-40 минут после обработки полости рта антисептическими и противовирусными препаратами. Применение имудона сокращает сроки заживления слизистой оболочки полости рта.

Помимо обработки полости рта детям назначают обильное витаминизированное питье, гипосенсибилизирующие средства — диазолин, фенкарол, тавегил, препараты кальция, а также жаропонижающие и болеутоляющие средства: эффералган, панадол, калпол или тайленол.

У школьников, имеющих заболевания желудочно-кишечного тракта, на слизистой оболочке щек, десен и губ в преддверии полости рта могут появляться рецидивирующие афты. Их появление связывают с приемом продуктов, вызывающих аллергию. Появление афт не вызывает болезненных ощущений, однако глубокие афты заживают с образованием рубцов. Лечение осуществляет врач-гастроэнтеролог. Для обработки афт в полости рта применяют средства, способствующие заживлению слизистой оболочки полости рта.

ПРОФИЛАКТИКА КАРИЕСА

Правила профилактики кариеса

Для профилактики кариеса необходимо выполнять следующие правила:

— Соблюдать гигиену полости рта: чистить зубы не менее двух раз в день фторсодержащими пастами. Утром — после завтрака, вечером — после ужина, перед сном.
— Принимать фторсодержащие таблетки с трехлетнего возраста (фторид натрия, Natrium fluoratum, флюорат натрия) 250 дней в году, исключая летние месяцы, до 15-летнего возраста. Доза фторида натрия для дошкольников — 1,1 мг, для школьников — 2,2 мг. Таблетку надо рассасывать вечером перед сном, после чистки зубов. Для маленьких детей рекомендуются фторсодержащие капли.
— Принимать кальцийсодержащие таблетки или капсулы по назначению врача — 2 курса в год (весна и осень). Для этой цели могут быть использованы: «КальциО» — содержит скорлупу яйца, витамин D3 и другие витамины; «Кальций D3» фирмы «Никомед» — содержит кальций с витамином D3, рекомендуется детям с 12 лет; «Высококачественный комплекс кальция» фирмы «Витамакс» — содержит гидро-ксиаппатит, углекислый кальций, витамин D3 и С, а также полевой хвощ для лучшего усвоения кальция.
— Принимать поливитамины по крайней мере два раза в год— весной и осенью: «Альгобеби», «Центрум», «Витрум», «Мультитабс», «Комлевит» и другие.
— Ограничить употребление конфет, варенья, печенья, макарон, булки и т. д., разрешается только один «сладкий» день в неделю.
— Необходимо посещать стоматолога, для того чтобы герметизировать (залить) фиссуры постоянных зубов специальными герметиками в первый год после их прорезывания, а также 3 раза в год покрывать зубы фторсодержащими лаками.
— Применять фторсодержащие ополаскиватели.

Соблюдение этих правил позволит уменьшить число зубов, пораженных кариесом, в несколько раз.

Если вы будете следовать рекомендациям врача, необходимость в лечении зубов по поводу кариеса может быть сведена к минимуму, и каждое посещение стоматолога будет праздником, связанным с подтверждением здоровья зубов вашего ребенка.

Предупреждение кариеса

Предупредить кариес, конечно, можно, но надо знать, что профилактика кариеса — это целая система гигиенических и медицинских мер, позволяющих предупредить поражение зубов. Она включает в себя гигиену полости рта (чистка зубов, полоскание рта, применение флоссов), прием препаратов фтора, кальция и витаминов, ограничение приема сладостей, регулярное посещение стоматолога для покрытия зубов фторлаком, фторсодержащими герметиками, активирования эмали подкисленным фтористым гелем.

Почему все это нужно? А вот почему:

• соблюдение гигиены полости рта способствует уменьшению микробного налета на зубах, делает зубы блестящими и прочными;
• прием препаратов фтора и кальция делает зубы более крепкими;
• прием витаминов делает человека более здоровым, способным бороться с болезнями;
• ограничение приема сладостей уменьшает поступление питательных веществ — углеводов, способствующих размножению микроорганизмов в полости рта;
• герметизация фиссур и покрытие зубов фторсодержащим лаком, применение ополаскивателей со фтором препятствует прикреплению микроорганизмов к поверхности зубов и их разрушению.

При герметизации фиссур в естественные ямки и фиссуры (углубления между буграми) врач вносит жидкие фторсодержащие герметики, которые делают поверхность зубов гладкой и прочной. Герметики быстро затвердевают под действием специальной «световой» лампы и постепенно выделяют фтор, укрепляющий жевательную поверхность зубов. Но от кариеса боковых поверхностей герметизация фиссур не предохраняет. От кариеса боковых поверхностей предохраняет прием фторсодержащих и кальцийсодержащих препаратов и применение ополаскивателей с фторидами и флоссов.

О чистке зубов — и просто, и сложно

Все-таки надо кое-что уточнить о чистке зубов. Хотя кажется — что может быть в этом сложного? А если все просто, то почему же взрослые и дети так плохо чистят зубы? Причем мальчики делают это много хуже, чем девочки. Известны случаи, когда ортодонты прекращали исправление прикуса, потому что дети не могли научиться чистить зубы так, как это было нужно при наличии во рту ортодонтических приспособлений. Специалисты утверждают, что большинство людей совсем не чистит зубы или делает это неправильно. Известно, что рыхлый белый налет на зубах появляется уже через два часа после чистки зубов и состоит из остатков пищи и колоний микроорганизмов. Скопление налета на зубах свидетельствует не только о том, что человек плохо чистит зубы, но и о том, что он не очень здоров. У таких людей слюнные железы вырабатывают мало слюны, в ней недостаточно специальных белков —иммуноглобулинов, губительно действующих на микроорганизмы. Микробный налет прикрепляется к наиболее шероховатой поверхности зубов, и там создаются условия для развития кариеса. Поэтому людям, особенно имеющим не очень крепкое здоровье, надо очень тщательно следить за чистотой зубов. Правильная и регулярная чистка зубов хорошей щеткой делает зубы чистыми, кальциевые абразивы паст полируют зубы и делают их блестящими, а фтор придает зубам прочность. Регулярный уход за зубами увеличивает количество иммуноглобулинов в полости рта, что усиливает антимикробную защиту организма.

Как правильно чистить зубы

Зубы надо чистить не менее двух раз в день: утром после завтрака, вечером — после ужина, перед сном. Продолжительность чистки зубов 2-3 минуты. Можно контролировать время чистки зубов, считая про себя до 180 раз, купить песочные часы или про себя петь песенку, обычно она длится несколько минут. Зубы чистят сначала снаружи, затем изнутри, потом — жевательные поверхности премоляров и моляров. Если на поверхности языка появляется белый налет, этой же щеткой можно почистить и спинку языка.

Чистку зубов следует проводить при разомкнутых зубах. Сначала чистят верхние зубы, затем нижние. Начинать чистить зубы нужно слева с наружной поверхности верхних боковых зубов. На каждые 2 зуба выполняют по 10 движений. Движения щетки во время чистки зубов должны быть вертикальными (сверху вниз), выметающими — от десны к режущему краю зуба (от розового к белому). Затем чистят верхние боковые зубы справа и центральные резцы. Так же чистят верхние зубы изнутри. После этого чистят жевательные поверхности боковых зубов, делая по 10 скребущих движений.

Чистка зубов зубной щеткой

Нижние зубы следует чистить в том же порядке. Особого внимания заслуживают зубы, расположенные в конце зубного ряда: на щечной поверхности этих зубов бывает много налета. Зона нижних резцов тоже заслуживает внимания: там могут откладываться зубные камни. Неправильно расположенным зубам приходится уделять дополнительное внимание: скученность зубов создает условия для скопления остатков пищи, а значит, и для развития кариеса.

Чистка зубов должна заканчиваться массажем, который осуществляется при сомкнутых зубах, круговыми движениями зубной щетки с захватом десен.

Если человек чистит зубы только горизонтальными движениями и только с наружной стороны, применяя жесткую щетку, то через несколько лет горизонтальное стирание эмали ему обеспечено, независимо от ее исходной прочности. Подсчитано, что при эффективной чистке зубов щетка совершает не менее 400 движений — скребущих, подметающих, кругообразных.

Кое-что о зубной щетке

Первые щетки появились в Китае приблизительно тысячу лет назад. Впервые фабричный выпуск зубных щеток был налажен в Германии в конце XVII века. Синтетическую щетину стали изготавливать в конце 40-х годов XX века. На Руси зубы долго чистили полотняными тряпочками. Появление зубных щеток в нашей стране приходится на период реформ Петра I.

За последние сто лет внешний вид зубной щетки преобразился. Современная зубная щетка имеет красивый дизайн и комбинированную ручку. Зубная щетка для детских зубов должна быть мягкой, с искусственной щетиной и гибкой изогнутой ручкой. Головка зубной щетки по длине должна соответствовать размерам 2-3 зубов. Щетина может иметь цветной индикатор времени пользования, действующий три месяца. Пучки щетины не должны быть расположены слишком часто. На головке щетки некоторые щетинки могут быть более длинными, они образуют так называемый силовой выступ для очищения труднодоступных участков зубов. Выпускают щетки со звуковым таймером, установленным на 2 минуты.

Зубная щетка — предмет индивидуального пользования, она должна храниться в стакане головкой вверх. Есть специальные дорожные щетки с ручкой в виде футляра. Этот футляр предназначен только для ее перевозки. Изготавливаются сувенирные зубные щетки для детей с ручкой в виде игрушки. Для любителей технического прогресса продаются электрические зубные щетки, чаще такими щетками пользуются мужчины. В таких щетках головка сама делает круговые движения. Сконструирована музыкальная зубная щетка. При чистке зубов такой щеткой звучит мелодия. Еще одним современным достижением является гидравлическая щетка, которую подключают к водопроводу. Вместо обычной щетины — тонкие струйки воды, которые смывают остатки пищи и массируют десны.

Зубную щетку следует менять каждые 3 месяца. Не надо пользоваться чужой щеткой, на ней могут быть микроорганизмы, вызывающие кариес. Если вы забыли свою зубную щетку, надо прополоскать рот после еды и воспользоваться жевательной резинкой с ксилитом или фтором. При жевании резинки выделяется дополнительное количество слюны, смывающей остатки пищи. Жевать ее следует не дольше 5-7 минут.

Как выбрать пасту

Чем только не чистили зубы в старину! Для этого применяли золу, кусочки угля, поваренную соль, соду, мел, толченую скорлупу яйца с медом. Сейчас глаза разбегаются при виде красивых тюбиков паст с разными названиями. Пасты для маленьких детей имеют пометку «для молочных зубов». Подростковые пасты с пометкой «Юниор» годятся для периода смены зубов и для чистки постоянных зубов школьников. Семейные пасты предназначены для школьников и их родителей.

Для регулярной чистки зубов подойдет не любая паста. Нужно выбрать пасту, которая вам будет нравиться. Она должна быть приятной на вкус, но не слишком, чтобы не возникало желания ее проглотить. Она должна пениться, но не очень сильно, чтобы не возникало желания тут же ее выплюнуть. Она может быть разноцветной — это же весело. Паста должна быть полезной, то есть не только очищать и полировать зубы, но и делать их более крепкими, а также снимать воспаление десен. Этим условиям соответствуют дорогие комбинированные пасты, над которыми хорошо потрудились разработчики. Только не надо выдавливать на щетку много пасты, делая из нее пирожное, ведь больше половины уйдет в водопровод. Достаточно выдавить всего 0,5 см пасты.

Все пасты в той или иной степени обладают очищающим действием. Выпускают пасты для здоровых зубов, которые нужны только для соблюдения чистоты полости рта. Для предупреждения заболевания зубов и десен предназначены лечебно-профилактические пасты, содержащие лекарственные добавки. Зубная паста для взрослых и детей, проживающих в местностях, где вода содержит мало фтора (до 0,5 мг на литр), обязательно должна содержать фториды. Во многих странах мира выпускают только пасты, содержащие фтор. Эффективность таких паст хорошо изучена. Давно установлена безвредность малых концентраций фторидов в зубных пастах. Зубные пасты, обогащенные фтором, образуют на поверхности зубов «защитный слой», из которого высвобождающиеся ионы фтора проникают в поверхностные слои эмали. Ионы фтора постепенно встраиваются в кристаллическую решетку эмали и делают ее более устойчивой к разрушающему воздействию кислот, которые вырабатываются микроорганизмами, находящимися во рту каждого человека. Именно способностью иона фтора проникать в зубную эмаль обеспечивается защитный эффект фторсодержащих зубных паст. Фториды укрепляют и восстанавливают эмаль, замедляют образование налета и предотвращают развитие кариеса. Одинаково эффективными фторидами, входящими в состав паст, являются соли — фторид натрия и монофторфосфат натрия.

Существуют зубные пасты для маленьких детей, школьников и взрослых. До 6 лет не разрешайте ребенку пользоваться фторсодержащей пастой для взрослых. Во время чистки зубов маленькие дети незаметно для себя проглатывают немного пасты, это не страшно, но лучше покупать детские зубные пасты. Они отличаются вкусовыми добавками, наличием или отсутствием абразивов и концентрацией фторидов. В качестве абразива издавна используют мел, поэтому большинство паст — белого цвета. Выпускаются зубные пасты для детей без мела, на гелиевой основе, что позволяет разнообразить их цветовую гамму. Они обладают лечебно-профилактическим действием, но недостаточно очищают. В гелиевые пасты для подростков вводят блестки. При выдавливании пасты могут иметь разную форму, это зависит от узора выреза в головке тюбика пасты. Для тех регионов, где содержится много фтора в воде, более 1,5 мг на литр, рекомендуются зубные пасты, не содержащие фтора. Такие пасты хорошо известны — «Мятная», «Лесная», «Новый жемчуг кальций». В северных районах страны без фторсодер-жащих паст не обойтись. Какие пасты рекомендуют стоматологи детям? Вот их далеко не полный перечень.

Зубные фторсодержащие пасты для дошкольников: «Детский жемчуг комплекс», «Дракоша», «32 Норма для детей», «Blend-a-med Blendy» и др.

Зубные фторсодержащие пасты для школьников и взрослых, относящиеся к категории семейных: «Новый Жемчуг Фтор», «Новый жемчуг комплекс», «Новый Жемчуг Тотал», «Blend-a-med complite», «Colgate», «Oral-B sensitive with Fluoride», «Aqua-fresh», «Elmex» и др.

Для отбеливания зубов у подростков можно использовать следующие пасты: «Новый Жемчуг Сода Бикарбонат», «Новый Жемчуг Отбеливающий», «Blend-a-med Multicar + White» «Blend-a-med soda Bicarbonate», «Pearl», «Aqua-fresh», «Colgate Sensation Whitening», «Silka Baking Soda». Отбеливающими пастами надо пользоваться не чаще двух раз в неделю, лучше два дня подряд: они содержат сильные абразивы и могут стирать эмаль.

В комплексе профилактических мер постепенно начинают занимать свое место фторсодержащие ополаскиватели: «Reach Anti-plaque», «Colgate Total Plax», «Oral-B Advantage». Их применяют после чистки зубов два раза в день.

Новым профилактическим направлением, разработанным фирмой «Dental Resourses» (США) и уже апробированным в нашей стране, является проведение ежедневных фторполосканий в течение 6 месяцев, после одноразового применения подкисленного фторфосфата в индивидуальных ложках, которые подбираются стоматологом. Применение подкисленного фторсодержащего геля в виде аппликаций позволяет ионам фтора более глубоко проникать в эмаль, а ежедневные полоскания поддерживают прочность эмали и обеспечивают зубам противокариозную защиту.

Во время этой процедуры пациент должен сидеть в кресле, потому что надо использовать слюноотсос. В каждую ложку помещают определенное количество геля. После этой процедуры, которая длится всего несколько минут, рекомендуют не пить и не есть 30 минут.

Этот вид профилактики осуществляется при диспансерном наблюдении у стоматолога с повторением аппликаций каждые 6 месяцев.

А что делать тем, у кого нет ни пасты, ни щетки? Например, попал человек на необитаемый остров после кораблекрушения? Не горевать! Добыть огонь, пищу и пресную воду! И после каждого приема пищи тщательно прополаскивать рот водой. Ее можно подсолить или использовать морскую воду, это активирует естественную минерализацию эмали. Вместо щетки можно использовать зубочистку, приспособив для этого веточку дерева. Зубочистка — самый древний предмет гигиены полости рта. Ею стали пользоваться 5 тысяч лет назад. Она входит в комплект еды, который предлагают пассажирам в международных полетах. Выпускаются даже ароматизированные зубочистки. Это совсем не значит, что после еды надо демонстративно ковырять в зубах, ведь пища застревает там, где может быть кариес. Зубочистки предназначены на крайний случай. Вдруг пища застрянет в том зубе, где выпала пломба? Ведь в самолете нет кабинета стоматолога. И на необитаемом острове его тоже нет.

Флоссы

Флоссы — это еще одно приспособление для очищения межзубных промежутков от остатков пищи. Столь же древнее, как и зубочистка. В Китае методом шелковой нити определяли наличие кариеса на боковых поверхностях тесно стоящих зубов и заодно вычищали промежутки между зубами. Если стенка зуба имеет дырочку с неровными краями, шелковая нить рвется. Известно, что боковые поверхности зубов простыми щетками очищаются плохо, а нитками это делать очень удобно. Для этого и нужны флоссы.

Чистка зубов флоссами

В настоящее время флоссы — специальные, освежающие, зубные нити — рекомендуется применять для профилактики кариеса на боковых поверхностях, особенно при скученности зубов. Бывают простые, шелковые, капроновые флоссы а также пропитанные ментолом и воском. Флоссы могут быть разной толщины, круглые или плоские. Только благодаря флоссам можно полностью удалить зубной налет с боковых поверхностей рядом стоящих зубов, куда не проникает щетка.

Как пользоваться флоссами? Надо намотать 20 сантиметров нити на указательные пальцы и натянуть ее между ними, а затем ввести нить в межзубной промежуток. Движения нити могут быть снизу вверх и вперед назад — маятникообразные. Повторять по два раза в каждом межзубном промежутке. Рекомендуется проводить эту процедуру ежедневно.

Гельминтозы — это болезни, которые вызываются па-разитированием гельминтов (червей). В быту их называют глистами. В организме человека может обитать свыше 150 видов червей. В нашей стране зарегистрировано около 65 видов паразитов, из которых наиболее часто встречаются 18—20 видов. Почти половина — это круглые черви (нематоды), похожие на шнурок, остальные — ленточные (цестоды), по виду напоминающие ленту, и сосальщики (трематоды), которые присасываются к стенке кишки, желчного пузыря.

Гельминты по своему развитию делятся на облигат-ных, когда весь цикл развития глиста проходит только у одного хозяина — человека, и факультативных, развитие которых в организме человека проходит только первые стадии. Это редко встречающиеся глисты.

Выделяют еще контактных глистов — остриц и карликового цепня, заражение которыми происходит от человека к человеку или же самозаражением.

Дети поражаются глистами чаще всего в возрасте 3— 12 лет.

В организме ребенка могут паразитировать одновременно несколько видов гельминтов. Чаще всего «любят дружить» аскариды и острицы. В южных краях нередко встречается сочетание аскарид, власоглава и карликового цепня.

Глисты живут в организме в двух видах — личинок (яйца) и половозрелых особей. Глисты могут паразитировать в любом органе ребенка, но чаще всего — в кишечнике. Массовость заражения глистами одного человека может быть различной — от одного экземпляра до тысячи червей.
Необычное место обитания гельминтов может приводить к тяжелой патологии: проникновению аскарид из кишечника в желчный пузырь, дыхательные пути и даже в кровеносные сосуды!
Глисты влияют на организм ребенка несколькими путями: они могут просто механически повреждать органы и ткани, оказывать аллергическое и токсическое воздействие продуктами своей жизнедеятельности, а при гибели гельминта — продуктами распада, способствуют проникновению в организм микробной флоры, как бы открывают ворота для инфекции.

Гельминты оказывают на организм ребенка патологическое влияние в зависимости от характера питания: власоглав поглощает красную кровь, широкий лентец потребляет большое количество питательных веществ и витаминов из организма ребенка, «крадет» пищевые ресурсы хозяина.
Заражение глистами снижает иммунитет, аллергизирует организм, у ребенка часто отмечаются нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта и нервной системы: появляются головные боли, повышается раздражительность, замедляется умственное развитие, часто обнаруживаются аллергические реакции не только на коже, но и в легких. Анализ крови показывает на аллергизацию организма.

Наиболее частыми жалобами у детей при глистах являются боли в животе, снижение аппетита. Ребенок становится раздражительным, быстро устает, у него снижается память, падает успеваемость в школе. При этом не всегда удается заметить отхождение червей.
Самыми распространенными гельминтами являются круглые черви (нематоды).

КРУГЛЫЕ ЧЕРВИ — НЕМАТОДЫ

Острицы

Из круглых червей у детей наиболее распространены острицы. Они паразитируют в нижнем отделе тонкой кишки и в толстой кишке. Заражение острицами носит название энтеробиоз. Продолжительность жизни этих червячков в кишечнике 28—56 дней, то есть один-два месяца.

Острица

Острица выглядит как обрывок толстой ниточки длиной до 1 сантиметра, видно, как она тянется в теплом кале. Этот паразит оказывает механическое, токсическое, аллергизирующее воздействие на организм, при энтеробиозе иммунитет у ребенка резко Острицы снижается. Острицы вызывают воспаление кишечника, особенно области заднего прохода, половых органов, наружного отверстия мочеиспускательного канала. Они могут заползать в аппендикс, что приводит к аппендициту. Острицы — очень «хиТрые» глисты. Они выделяют в области заднего прохода особое раздражающее вещество, которое вызывает сильный зуд. А в складках кожи вокруг заднего прохода острицы откладывают десятки тысяч яиц. Ночью дети расчесывают кожу вокруг заднего прохода, при этом под ногти забиваются яйца гельминта. Имея привычку грызть ногти, брать немытые руки в рот, ребенок заражается повторно, отсюда упорное течение заболевания. Зуд может быть настолько мучительным, что мешает ребенку спать, он недосыпает, становится нервным и раздражительным.

Иногда дети жалуются на тошноту, снижение аппетита, боли в животе, понос со слизью, головную боль, ухудшение памяти. Зуд может быть причиной ночного недержания мочи, провоцирует развитие онанизма.

Самки остриц не откладывают яйца в полости кишечника, поэтому в кале их находят очень редко, а для диагностирования энтеробиоза применяется специальный метод — соскоб с перианальных складок.

Лечение проводится препаратами вермокс, пирантел и другими по назначению врача. Очень важно для предупреждения повторного заражения выполнять санитарно-гигиенические меры: ежедневно утром и вечером подмывать ребенка, сухую кожу около заднего прохода смазывать вазелином или детским кремом и на ночь надевать плотные трусы. Утром трусики зашпаривают кипятком, а постельное белье проглаживают горячим утюгом.

Все члены семьи обязательно обследуются на яйца остриц и проходят профилактическое лечение. Лечение гельминтоза все дети получают бесплатно в поликлинике. Контрольные соскобы на энтеробиоз после лечения делают на 10-й и 30-й дни.

Прогноз при соблюдении всех правил гигиены благоприятный, после лечения наступает полное выздоровление.

Профилактика энтеробиоза заключается в соблюдении санитарно-гигиенических правил. Детям в яслях, детских садах и школах периодически проводится обследование на энтеробиоз.

Аскариды

Вторым по частоте распространения гельминтом из круглых червей является аскарида. Эти паразиты похожи на толстые шнурки розовато-белого цвета и достигают длины от 20 до 40 см.
Ежедневно аскарида откладывает в кишечнике человека до 200 тысяч очень маленьких, видных только под микроскопом яиц, которые выходят с калом. При благоприятных условиях внутри яйца развивается личинка. Такое яйцо, попав ребенку в рот, проходит в желудок, где личинка освобождается из яйца и, пройдя в кишечник, через его стенку проникает в кровь. С током крови она заносится в печень, а затем в легкие. Из легких личинки по бронхам, трахее, гортани попадают в глотку и вновь заглатываются, и вновь попадают в кишечник. Здесь из личинки вылупляются аскариды, которые окончательно поселяются в тонкой кишке на 6—12 месяцев.

Аскариды

Такое «странствование» личинки продолжается 3— 4 недели. В это время наблюдаются аллергические реакции в легких — летучие инфильтраты, в крови увеличивается количество эозинофилов.

При попадании в кишечник личинка растет и развивается во взрослого паразита. От момента заражения до того времени, когда аскарида начинает откладывать яйца, проходит приблизительно около 3 месяцев.

Выделяемые аскаридами в кишечник ребенка ядовитые продукты жизнедеятельности вызывают малокровие, боли в животе, тошноту, рвоту, слюнотечение, общую вялость, слабость. Появляются головные боли, раздражительность, снижается аппетит.

Если аскарид много, они могут спутываться в клубок и закупоривать просвет кишечника, вызывая его непроходимость. Тогда необходима операция. Особенно опасно для детей, когда аскариды идут через рот и могут проникать в трахею, носовые ходы.

Живет аскарида около года, после чего погибает и выделяется с калом.

Заражение аскаридами детей происходит легче и чаще, чем взрослых. Яйца гельминта могут заноситься в жилые помещения с грязной обувью. Маленький ребенок, ползая по полу, немытыми руками заносит яйца аскарид в рот.

Кроме того, яйца аскарид, находящиеся в земле, могут осеменять овощи, ягоды. Давать ребенку немытые овощи и ягоды, даже из своего сада и огорода, нельзя! Яйца аскарид могут проникнуть и в воду. Иногда распространителями глистов являются мухи. На своих лапках они могут переносить яйца аскарид на продукты питания.

Прогноз при этом гельминтозе благоприятный. Если нет осложнений, то после лечения наступает полное выздоровление.

Лечение — декарис, вермокс по назначению врача. На 10-й и 20-й день после лечения производится контроль: сдается кал на яйца глист в лабораторию.

Профилактика аскаридоза состоит в повышении санитарно-гигиенической грамотности, охране почвы огородов и садов от загрязнения фекалиями, тщательном мытье сырых овощей, фруктов, ягод перед употреблением в пищу. Нельзя удобрять огород из сточных ям и туалетов.

Токсокароз — это тяжелое заболевание человека, которое возникает при заражении личинками особых собачьих и кошачьих аскарид. Чаще им болеют дети младшего возраста. Играя на земле или в песочнице, ребенок проглатывает яйца собачьих аскарид. В отличие от человеческих аскарид, эти яйца разносятся с током крови и «застревают» в любом органе, чаще в глазу, мозгу, легких, то есть не покидают организм ребенка. Продуктами своей жизнедеятельности паразитирующие ток-сокары вызывают отравление организма, которое проявляется аллергическими реакциями, чаще кожи и легких. Нередко заболевание протекает с тяжелыми повторами — рецидивами.

Диагноз поставить трудно, требуется проведение сложных серологических анализов. Иногда приходится исследовать кусочки тканей.

Лечение проводится в условиях стационара.

Прогноз при этом заболевании серьезный, выздоровление достигается с трудом.
Профилактика заключается в охране почвы от загрязнения фекалиями собак и кошек, в соблюдении личной гигиены. Собак следует выгуливать в определенных местах, вдали от детских площадок.

Власоглав

Власоглав вызывает заболевание трихоцефалез. Длина этого глиста 3—5 см. Свое название власоглав получил потому, что головной конец его тела вытянут в виде тонкого волоска, остальная часть тела толще.

Чаще всего власоглав обитает в слепой кишке и червеобразном отростке. Своим волосовидным головным концом он внедряется, как бы прокалывает кишечную стенку и травмирует ее. Власоглав питается кровью и способствует развитию воспаления стенки кишечника. Продолжительность жизни гельминта в кишечнике 5—6 лет.

Власоглав

Наиболее частыми жалобами при трихоцефалезе являются схваткообразные боли в правой половине живота, повышение или понижение аппетита, тошнота, рвота, запоры или поносы, слюнотечение. Нередки головные боли, головокружение, беспокойный сон, раздражительность, малокровие (анемия) и другие изменения в крови.

Диагноз ставится на основании обнаружения микроскопических яиц власоглава в кале.
Лечится трихоцефалез вермоксом по назначению врача. Прогноз благоприятный, после лечения наступает полное выздоровление.

Профилактика — охрана почвы огородов, садов от загрязнения человеческими фекалиями. Предупредить заражение можно соблюдением мер личной гигиены, тщательным мытьем свежих овощей, фруктов, ягод перед употреблением.

Трихинелла

Трихинелла — мелкий круглый гельминт, который попадает в организм с зараженным сырым или недостаточно проваренным мясом, это чаще мясо свиней, кабанов, медведей. Заражение им носит название трихинеллез. В последние годы этот гельминтоз стал встречаться чаще. Отмечаются случаи семейного или группового заболевания.

Личинки трихинелл попадают в кишечник, где внедряются в ворсинки слизистой оболочки, размножаются, а затем разносятся по кровеносному руслу и проникают в мышцы. Особенно подвержены поражению трихинеллами мышцы диафрагмы, гортани, языка, глаз, а также межреберные мышцы.

Инкубационный, скрытый, период продолжается 3—45 дней. Заболевание длится от 2—3 дней до 8 недель и более, могут возникать рецидивы. По завершении острого периода болезни трихинелла может жить в мышцах человека до 20—24 лет.

Заболевание проявляется лихорадкой, болями в мышцах, желудочно-кишечными расстройствами, одутловатостью лица, очень характерен отек век. В крови отмечается высокая эозинофилия, свидетельствующая об аллергизации. При трихинеллезе могут возникать осложнения — миокардиты, менингоэнцефалиты, воспаление легких и почек. Прогноз — серьезный. Полного освобождения от трихинеллеза добиться трудно. Лечение проводится в условиях стационара.

Трихинелла

Чтобы избежать заражения, не следует употреблять сырую и плохо проваренную свинину, мясо диких животных — барсуков, медведей, кабанов. Все поступающее в продажу мясо должно проходить обязательный контроль на трихинеллы. Не проверенное мясо без санитарного клейма употреблять не следует.

Анкилостомидоз и стронгилондоз

Эти заболевания, вызываемые кишечными гельминтами, распространены в южных, тропических и субтропических странах (Грузия, Туркмения, Азербайджан).

Зрелые особи гельминта паразитируют в тонком кишечнике, часто в двенадцатиперстной кишке. Личинки паразита внедряются через кожу или проглатываются с загрязненными овощами, фруктами, водой, затем попадают в ток крови, разносятся по органам, проникая в легкие, бронхи, трахею, глотку, проглатываются и вновь во второй раз с пищей или слюной попадают в кишечник.
В организме человека паразит живет 5—8 лет, иногда до 20 лет. Во время путешествия (миграции) личинок по организму могут возникать токсико-аллергичес-кие реакции. После заражения появляются зуд кожи, различные воспаления, астматические явления, лихорадка, эозинофилия в крови. Во взрослом состоянии эти гельминты питаются кровью хозяина, и у больного развивается малокровие. Травмируя стенки кишечника, паразиты вызывают нарушения работы желудочно-кишечного тракта. Затем появляются тошнота, рвота, слюнотечение, боли в животе, запоры или поносы, вздутие живота.

Диагноз ставится на основании жалоб и обнаружения яиц в кале.

Лечение проводится в стационаре. Прогноз чаще благоприятный, после лечения наступает полное выздоровление.

Чтобы не заразиться, в зонах распространения этого гельминта не следует ходить босиком, лежать на земле без подстилки. Необходимо хорошо мыть фрукты, овощи, не пить некипяченую воду.

Стронгилондоз встречается реже анкилостомидоза.

Трихостронгилоидоз

Это заболевание, вызываемое очень мелкими круглыми глистами, которые паразитируют в тонком кишечнике человека и домашних животных. Заражение личинками глистов происходит через загрязненную почву, воду. Заболевание характеризуется тошнотой, болями в животе, неустойчивым стулом, головокружением, головной болью. Иногда развиваются малокровие, истощение.

Диагноз ставится при обнаружении в кале яиц гельминта.

Прогноз благоприятный, после проведенного лечения наступает полное выздоровление.
— соблюдение мер личной гигиены.

ЛЕНТОЧНЫЕ ЧЕРВИ — ЦЕСТОДЫ

Заражение ленточными глистами вызывает заболевания, называемые цестодо-зами. Что надо о них знать?

Эти гельминты имеют своеобразное строение головки, которая снабжена специальными органами прикрепления. Тело паразита уплощено в виде ленты. Для ленточных червей характерно наличие гермафродитизма, то есть в одном глисте сосуществуют женское и мужское начала и в процессе жизнедеятельности происходит самооплодотворение яиц глиста.
Тело гельминта состоит из члеников. Общая длина этих глистов может достигать до 10— 12 метров.

Жизненный цикл гельминта проходит через двух-трех-четырех хозяев.

Бычий цепень

Заражение бычьим цепнем вызывает заболевание, которое врачи называют те-ниарнинхозом. Личинки попадают в организм через говяжье мясо. Через 3 месяца после употребления зараженного мяса в тонкой кишке вырастает взрослый гельминт. Это самый крупный паразит человека, его длина достигает до 5—10 метров. Членики от концевой части гельминта самопроизвольно выделяются из заднего прохода или выходят с калом.

Цепень производит механическое, ток-сико-аллергическое и рефлекторное воздействие на организм хозяина, угнетает процесс пищеварения в кишечнике и желудке. Наиболее частыми являются жалобы на тошноту, рвоту, головокружение, боли в животе, раздражительность, понижение или усиление аппетита, задержку стула, газов, похудание.

Диагноз ставят на основании жалоб, а также по отхождению члеников и обнаружению яиц глиста в кале. Лечение тениар-нинхоза проводит гельминтолог. Прогноз благоприятный, полное выздоровление после лечения.

Бычий цепень

В качестве профилактики тениарнинхоза не следует употреблять сырого мяса, нельзя пробовать мясной фарш.

Свиной цепень

Этот ленточный гельминт может паразитировать у человека как в половозрелой стадии, так и в виде личинки. Паразит может обитать в тонком кишечнике в половозрелой окончательной форме много лет, вызывая заболевание, называемое тениоз.

Свиной цепень

Заражение происходит при употреблении сырого мяса, зараженного личинками —цистицер-ками. Паразит оказывает механическое, токсико-аллергическое и рефлекторное воздействие на организм. Проявления этого гельминтоза такие же, как при зара- жении бычьим цепнем, но, в отличие от бычьего цепня, членики свиного цепня не выходят из заднего прохода.
Диагноз ставится на основании жалоб и обнаружения яиц паразита в кале или соскобе слизи со складок кожи вокруг заднего прохода.

Лечение производит гельминтолог. Прогноз серьезный из-за возможных осложнений.
Профилактика — не употреблять в пищу сырое мясо, не пробовать фарш.

Цистицеркоз — заболевание, при котором яйца свиного цепня с загрязненными продуктами или из кишечника попадают в желудок. Личинки проникают через стенку кишечника в кровь, а затем током крови разносятся по организму. Они оказывают на организм человека в основном механическое действие, зависящее от того, где будет жить цистицерк. Излюбленным местом его обитания являются центральная нервная система, глаза, мышцы.

Диагноз ставится на основании жалоб больного, а также результатов серологического исследования, иногда необходимо исследовать мышцы под микроскопом (биопсия).
Лечение этого гельминтоза осуществляет гельминтолог, иногда требуется хирургическое вмешательство. Прогноз серьезный, выздоровления добиться трудно.

Профилактика — соблюдение правил личной гигиены, выявление и лечение больных.

Эхинококк

Личинки этого ленточного гельминта поражают печень и другие органы и ткани, вызывая хроническое паразитарное заболевание эхинококкоз. Человек при этом является промежуточным хозяином, в его организме проходит личиночная стадия развития паразита. Окончательным хозяином его являются животные, чаще всего собаки.

Эхинококк представляет собой однокамерный пузырь размерами от очень маленького, с просяное зерно, до 15—21 см в диаметре. Пузырь чаще всего «поселяется» в печени, реже — в легких, растет медленно, многие годы. Заражение человека происходит обычно от собак, на шерсти которых могут быть яйца паразита.

Эхинококк оказывает на организм механическое и токсико-аллергическое воздействие. Крупные пузыри смещают и сдавливают органы, в них нарушается кровообращение, возникает расстройство функций.

Эхинококк

При поражении печени возникают боли в правом подреберье, печень становится увеличенной, а ее поверхность — неровной. Иногда появляются крапивница, лихорадка, желтуха, брюшная полость наполняется жидкостью. В крови увеличивается количество эозинофилов, что свидетельствует об аллергизации организма. При локализации эхинококка в легких у больного отмечаются кровохарканье, сухой кашель, одышка. Заболевание длится годами, состояние больного постепенно ухудшается.

К осложнениям заболевания относятся эхинококковое нагноение пузыря, его прорыв с обсеменением других органов.

Диагноз подтверждается данными рентгенологического обследования, УЗИ, серологических реакций.

Лечение эхинококкоза хирургическое. Прогноз серьезный.

Профилактика — соблюдение правил личной гигиены при уходе за собаками, своевременная дегельминтация животных.

Широкий лентец

Это наиболее распространенный в нашем регионе ленточный гельминт. В народе его называют «рыбным» цепнем, так как заражение происходит через сырую, плохо прожаренную или просоленную речную рыбу, особенно икру щуки. Заболевание, вызываемое паразитированием этого гельминта, называется дифиллоботриоз.

Живет паразит в организме человека десятки лет и достигает длины 8— 10 метров. Заболевание протекает так же, как тениарнинхоз. Гельминт вызывает механическое раздражение кишки, в особо больших количествах поглощает витамин В12, что приводит к развитию особой формы малокровия. Нередко происходит выделение обрывков паразита с калом. Для этого гельминтоза очень характерно сильное похудание при повышенном аппетите.

Диагноз ставится на основании жалоб больного и обнаружения яиц ленте-ца в кале, а также отхождения «ленты» паразита.

Широкий лентец

Лечение производит гельминтолог. Прогноз благоприятный, после лечения следует полное выздоровление.

Профилактика заражения состоит в том, чтобы не употреблять в пищу сырую или плохо проваренную рыбу, плохо просоленную икру (особенно щуки), провяленную рыбу.

Карликовый цепень

Это второй контактный гельминт, который чаще встречается в детском возрасте. Длина его 1,5—3 см, тело состоит из множества члеников. Карликовый цепень вызывает гименолепидоз — очень упорное заболевание, так как происходит самозаражение через немытые руки. Карликовый цепень разрушает ворсинки тонкой кишки, в ней возникает воспалительный процесс, иногда на слизистой кишки появляются язвы, выделяется большое количество слизи.

В организме ребенка могут обитать сотни особей гельминта, вызывая тяжелое и даже опасное для жизни забо-Карликовый цепень левание. Дети худеют, становятся вялыми, бледными, жалуются на боли в животе, у них появляются кишечные расстройства, поносы, кал с большим количеством слизи, обмечаются нарушения со стороны нервной системы, вплоть до кратковременных припадков и судорог.

Карликовый цепень

Живет карликовый цепень не более месяца, но из-за самозаражения болезнь может продолжаться в течение долгих лет.

Диагноз ставится на основании жалоб больного и обнаружения яиц в кале. Кал исследуется многократно.

Лечение проводится курсами с промежутками в 4—7 дней и повторяется через месяц (противорецидивное лечение). При лечении необходимо строго соблюдать санитарно-гигиенический режим. При обнаружении яиц карликового цепня должны быть обследованы все члены семьи. Прогноз серьезный из-за возможности самозаражения.

Профилактика состоит в строгом соблюдении гигиены.

Тыквенный цепень

Тыквенный, или собачий, цепень может достигать в длину 20—70 см. Цепень — обычный паразит собак, реже кошек и диких животных.

Гельминтоз, вызываемый тыквенным цепнем, — дипилидиоз. Это очень редкое заболевание встречается только у детей. Заражение происходит при случайном проглатывании личинок собачьих блох, являющихся промежуточным хозяином паразита. Заболевание протекает с болями в животе, тошнотой, рвотой, головной болью, слабостью.

Диагноз ставится на основании жалоб и подтверждается обнаружением яиц в кале, а также исследованием выделившихся члеников.

Лечение такое же, как при гименолепидозе.

Тыквенный цепень

Профилактика состоит в своевременной дегельминтации собак и кошек, которую надо проводить не реже 2 раз в год. При контакте с домашними животными необходимо соблюдать осторожность, особенно это касается детей.

СОСАЛЬЩИКИ — ТРЕМАТОДЫ

Описторхоз

Это название гельминтоза, вызываемого кошачьей, или сибирской, двуусткой. Двуустка паразитирует в желчных протоках, печени, желчном пузыре, а также в протоках поджелудочной железы. В организме человека может жить до 20—40 лет.

Заражение происходит при употреблении в пищу сырой, мороженой, слабо просоленной рыбы карповых пород. Заболевание чаще встречается вдоль течения рек, особенно сибирских, богатых рыбой, и там, где население употребляет в пищу сырую мороженую рыбу — строганину.

Двуустка в результате своей жизнедеятельности оказывает токсическое и нервно-рефлекторное воздействие на организм хозяина, нарушает функции пищеварительных органов, сдавливая протоки желчного пузыря, поджелудочной железы и препятствуя оттоку из них секрета. В печени могут возникать кистозные расширения.

В ранней стадии заболевания преобладают аллергические явления, в крови увеличивается количество эозинофилов. Затем появляются боли в подложечной области, правом подреберье, боли отдают в спину, больного беспокоят тошнота, рвота, обильное слюнотечение, могут возникать головная боль, головокружение, слабость, иногда повышается температура.

Характерно появление желтушности склер и увеличение печени. Нередко отмечается отсутствие аппетита, дети худеют, отстают в физическом развитии.

Кошачья двуустка

Диагноз ставится на основании жалоб больного, а также обнаружения в кале i содержимом двенадцатиперстной кишки яиц двуустки.

Заболевание имеет очаговость. Это бассейны рек Камы, Днепра, Южного Буг; дельта Немана в Калининградской области, Северный Донец. Большая поражен ность гельминтозом отмечается в Сибири, в Тюменской области.

Лечение производит гельминтолог. Прогноз серьезный, добиться полного излс чения бывает трудно.

Профилактика состоит в отказе от употребления сырой, а также плохо провг ренной и прожаренной рыбы.

Слово «микология» происходит от греческих слов mykes — гриб и logos — учение. Так называется наука о грибах. Ранее микология являлась частью ботаники, а грибы рассматривались как низшие растения. К настоящему времени открыто более 100 тысяч видов грибов. Они широко распространены в нашем мире и выделены в отдельное царство, занимающее промежуточное положение между растениями и бактериями.
Микология стала отдельной наукой, она изучает распространение грибов, их биологию и значение для жизнедеятельности человека.

ЗНАЧЕНИЕ ГРИБОВ ДЛЯ МЕДИЦИНЫ

Грибы, в отличие от растений, не могут синтезировать питательные вещества, так как не имеют хлорофилла — зеленого пигмента. Поэтому они питаются готовыми органическими веществами. Грибы-сапрофиты питаются разлагающимися веществами и выполняют в природе роль санитаров. Так, самые известные шляпочные грибы в лесу участвуют в процессе почвообразования. Они насчитывают более 150 видов, многие из них съедобны. Но некоторые грибы ядовиты и при употреблении в пищу вызывают острое отравление. Это явление называется мицетизм. Лечение таких состояний производится в специальных центрах и требует введения противоядий, разных для каждого яда, содержащегося в грибах. В случае отравления грибами следует немедленно вызвать специализированную бригаду «скорой помощи» для проведения детокси-кационных мероприятий.

Грибы-паразиты питаются живыми органическими веществами и в зависимости от своего «любимого блюда» являются предметом изучения разных ветвей микологии:

• сельскохозяйственная микология изучает грибы, вызывающие болезни растений;
• ветеринарная — грибы, являющиеся причиной заболеваний животных;
• медицинская — биологию патогенных для человека грибов.

Некоторые виды грибов используются во многих отраслях промышленности:
в хлебопекарной, в пиво- и виноделии, сыроварении, в фармакологии, например при производстве антибиотиков, ферментов и витаминов. Эти грибы не являются болезнетворными и применяются как продуценты необходимых и полезных для человека продуктов и химических соединений.

Так что грибы играют в нашей жизни и в медицине в частности очень большую роль.

ГРИБЫ-ПАРАЗИТЫ И ЗАБОЛЕВАНИЯ, КОТОРЫЕ ОНИ ВЫЗЫВАЮТ

Из всего многообразия грибов патогенными для человека являются всего лишь около 100 видов. Это микроскопические грибы, размерами больше бактерий. В отличие от бактерий, они хорошо защищены от воздействия факторов внешней среды и хорошо приспосабливаются.

По строению грибы можно разделить на две группы — нитчатые (или плесневые, или мицелиальные) и дрожжевые. Первые имеют строение в виде нитей, вторые — в виде округлых клеток.

Плесневые грибы широко представлены в окружающей среде. Это всем известная плесень на продуктах, например на хлебе, сыре, варенье. Нитчатые, плесневые грибы (Аспергиллы, Пенициллы, Мукор и др.) растут на поверхности питательного субстрата. Они размножаются вегетативно в присутствии кислорода, образуют пленку, а при благоприятных условиях — и «пушок», который является спороносящим элементом гриба.

Споры — это «семена» гриба. Такие споры созревают и выбрасываются в окружающую среду, попадая на другие субстраты. Из одной споры гриба в течение двух недель образуется «точка» плесени, быстро разрастающаяся по окружности, дающая новый «пушок», и цикл повторяется. Растущая плесень берет из субстрата питательные вещества, а в него отдает продукты своей жизнедеятельности — грибные яды — микотоксины. Эти ядовитые, токсические вещества не разрушаются при кипячении или нагревании продукта. Попадая в организм человека и животных, они могут вызвать хроническое отравление — микотоксикоз.

Токсины (яДы) гриба накапливаются в печени и могут вызывать ее поражение. Кроме того, могут пострадать почки и даже генетический аппарат человека. Поэтому не рекомендуется употреблять в пищу заплесневелые продукты питания, а также печень животных, в которой скапливаются не только микотоксины, но и другие токсические вещества.

Следует отметить, что, кроме микотоксинов, в патологии человека важны и другие элементы плесневых грибов — споры. Внешне безобидный «пушок» способен выделять в воздушную среду огромное количество семян-спор. Конечно, большее значение имеют не столько плесневые грибы, растущие на продуктах питания, сколько грибы, живущие на стенах внутри и снаружи домов и на деревьях. Осенью и весной, в теплую, влажную погоду отмечается активное размножение и спороно-шение грибов. Большое количество спор, невидимых для глаза, вместе с частицами пыли попадает в дыхательные пути и в зависимости от размеров спор проникает в носовые пазухи и ходы, в крупные, средние и мелкие бронхи и бронхиолы и даже глубоко в легкие. Споры грибов могут быть причиной микоаллергозов, вызывая у лиц, предрасположенных к аллергическим заболеваниям, насморк, кашель и даже бронхиальную астму. У особо ослабленных людей такие споры могут вызвать и грибной инфекционный процесс — микоз: воспаление уха (отит), придаточных пазух носа (синусит), бронхит, пневмонию. В зависимости от рода грибов патологический инфекционный процесс называется аспергиллезом, пенициллезом, муко-розом.
Таким образом, грибы могут вызвать у человека самую разнообразную патологию — инфекцию (микоз), аллергию (микоаллергоз), хроническое отравление своими токсинами (микотоксикоз) и острое отравление ядовитыми грибами (мице-тизм).

Кроме того, есть еще важное состояние человека, связанное с грибами, — мико-носительство — носительство грибов в организме человека, которое никак не проявляется и не сопровождается инфекционным процессом.

Миконосительство возможно только по отношению к дрожжевым грибам Кандида. Носительство плесневых грибов в организме человека невозможно, их обнаружение у человека свидетельствует о патологическом процессе.

Грибы рода Кандида живут только у человека — на слизистых оболочках полости рта и кишечника. Человек — основной «резервуар» этого вида грибов в природе. Человек и гриб сосуществуют довольно мирно: пока человек имеет сильную систему защиты, гриб «спит», никак себя не проявляя. Это состояние и является «миконосительством», или «кандиданосительством».

Если же в организме человека происходят поломки системы защиты или имеется возрастная физиологическая незрелость иммунитета, гриб может проявиться довольно агрессивно и вызвать инфекционный процесс — «кандидоз» .

ЗАБОЛЕВАНИЯ ДЕТЕЙ, ВЫЗЫВАЕМЫЕ ГРИБАМИ

Первыми из микроскопических грибов, с которыми встречается ребенок при рождении, являются грибы Кандида. Дело в том, что у беременной женщины, готовящейся стать маТерью, слабеют системы защиты, меняется структура покровных тканей: кожи, слизистых оболочек — именно потому, что организм готовится к родам. Кандида сразу проявляет свои агрессивные свойства и вызывает патологический процесс в области родовых путей. Поэтому ребенок, проходя через родовые пути, может уже в родах инфицироваться грибами Кандида: на первой неделе жизни у новорожденного может появиться так называемая молочница — кандидоз слизистых оболочек полости рта — в виде творожистых белых налетов на внутренней поверхности щек, языке, деснах. Этот процесс, как правило, временный и заканчивается в течение первого месяца жизни даже без всякого лечения: так ребенок знакомится с окружающим миром, в том числе и с микромиром, «заселяется» различными микроорганизмами, при этом оставляет только те микроорганизмы, которые будут необходимы в дальнейшей жизни. В случаях, если ребенок родился раньше срока, болел с рождения, получал антибактериальную терапию, процесс нормального «заселения» «полезными» микроорганизмами нарушается и длительная, рецидивирующая молочница может длиться долго и не поддаваться лечению. Она будет отражать слабость защитных сил ребенка.

Следует отметить, что при повреждении кожных покровов у новорожденного ребенка могут развиться очаги поражения грибами Кандида. Чаще микотическое воспаление появляется в местах естественных складок, в области опрелостей и мок-нутия. Здоровая кожа способна «очиститься» от грибов в течение 15 минут, поврежденная этого сделать не может, и гриб будет проявлять свои агрессивные свойства в месте повреждения.

Кандида также участвует и в процессе «заселения» кишечника микроорганизмами.

В течение первого месяца жизни происходит «заселение» стерильного кишечника ребенка теми микробами, с которыми он встречается в окружающем его пространстве. Поэтому очень важна роль грудного вскармливания, так как грудное молоко помогает ребенку «выбрать» и оставить в кишечнике только те микроорганизмы, которые необходимы. Дети, находящиеся на искусственном вскармливании, родившиеся раньше срока либо имеющие на первом месяце жизни различные заболевания, «заселяют» свой кишечник различными условно патогенными микроорганизмами — стафилококками, стрептококками и дрожжевыми грибами. Результатом этого процесса является изменение характера стула — поносы или, наоборот, запоры, появляются слизь и зеленая окраска стула. У ребенка возникают колики, он плачет, сучит ножками, из-за частого и жидкого стула кожа вокруг заднего прохода, на ягодицах и в паховой области поражается. Особенно этому способствуют памперсы. Они создают благоприятную среду для роста грибов. «Парниковый эффект» памперсов — теплая, влажная среда, питательные вещества в каловых массах и поврежденная первоначально кожа. Почему бы грибам Кандида не размножаться?

Таким образом, у детей на первом месяце жизни могут отмечаться кандидоз слизистых оболочек, кожи и кишечника, которые могут иметь как преходящий характер, так и стать постоянным тяжелым заболеванием, требующим лечения у специалиста — врача-миколога.
В грудном возрасте у здорового малыша, особенно находящегося на грудном вскармливании, кандидоз развиться не может. Если же молочница, впервые появившаяся в 2—3 месяца и старше, сразу после лечения вновь и вновь рецидивирует, это следует расценивать как сигнал неблагополучия и повод для обращения к специалисту. Если же быстро обратиться к врачу не представляется возможным, то до обследования такому ребенку нельзя делать прививки. Рецидивирование молочницы, как правило, свидетельствует о незрелости или нарушении системы иммунитета, особенно со стороны местной системы защиты слизистых оболочек. Сделанная без предварительного обследования прививка не даст желаемого результата: иммунитет к прививаемой инфекции не выработается, а кандидоз может распространиться. Такие дети должны обследоваться не только у миколога, но и у иммунолога.

Рецидивирующая молочница полости рта у детей грудного возраста может быть причиной поражения ногтей на руках. Это случается у детишек, которые предпочитают соске свой палец: ногтевая пластинка деформируется, утолщается, околоногтевой валик краснеет, из-под него выделяются белые творожистые массы.

В этом возрасте также может возникнуть особое воспаление кожи, обусловленное грибами Кандида, с типичной локализацией в перианальной области. Возникновение заболевания зависит от ухода за ребенком, ношения памперсов и состояния микрофлоры кишечника.
Для дисбактериоза кишечника с преимущественным ростом грибов Кандида характерны запоры. У детей с этой патологией может развиться также поражение мочевых путей грибами Кандида: у девочек — кандидозный вульвит, у мальчиков — баланопостит (в области отверстия мочеиспускательного канала появляются краснота и белые творожистые налеты). Эти явления могут не беспокоить ребенка, но иногда они сопровождаются зудом и болями при мочеиспускании. В этих случаях также следует обратиться к врачу-микологу.

В более старшем возрасте грибы Кандида реже вызывают инфекционную патологию, но могут быть причиной аллергических заболеваний. Носительство грибов в кишечнике, которое вполне контролируется подросшим и окрепшим организмом ребенка, является причиной так называемой эндогенной (внутренней) сенсибилизации. Кандида представляет собой целый комплекс белковых и углеводных аллергенных субстанций, которые у лиц, предрасположенных к аллергии, могут вызывать или поддерживать аллергическое поражение кожи, слизистых оболочек дыхательных путей и кишечника. Поэтому дети с аллергическими заболеваниями должны проходить комплексное обследование, в том числе и на предмет возможной канди-доаллергии.

С возрастом контакты ребенка с различными аллергизирующими веществами и микроорганизмами расширяются. Контакт с плесневыми грибами может стать причиной экзогенной (внешней) сенсибилизации и явиться основой для развития аллергического заболевания наряду с другими аллергенами (бытовыми, пыльцевыми, пищевыми, эпидермальными и т. д.). Если больной ребенок живет в сыром помещении, где стены покрыты плесенью, или обострения заболевания происходят осенью и весной, когда обсемененность воздуха спорами плесневых грибов наибольшая, необходимо провести обследование и на микоаллергоз.

Если ребенок очень любит животных и возится с кошками и собаками во дворе, нужно помнить о возможных заболеваниях кожи, вызываемых грибами, передающимися от животных. Эти болезни могут передаваться и от больных детей. Это тоже плесневые грибы, но их «резервуаром» являются домашние животные и человек. Они вызывают такие заболевания, как микроспорию, при которой поражаются волосистая часть головы и гладкая кожа, трихофитию, возбудители которой поражают и ногти, и волосы, и гладкую кожу, и эпидермофитию с поражением ногтей и гладкой кожи.

Микроспория — лишай — развивается у ребенка при контакте с больным животным или с больным ребенком. В месте контакта (руки, лицо, ноги) возникает один или несколько округлых очагов, быстро растущих по окружности, четко очерченных, с возвышающимися, шелушащимися краями. Иногда очаги выглядят как несколько колец, вставленных в одно. В области волосистой части головы аналогичные очаги сопровождаются поражением волос и их обломом в виде «пеньков». Очаги сливаются и быстро разрастаются концентрическими кругами.

Трихофития также характеризуется очаговым и более глубоким поражением кожи. Очаги на волосистой части головы сопровождаются обломом волоса у корня. В народе это заболевание называют «стригущий лишай». При трихофитии могут также поражаться кожа стоп и ногти.

Эпидермофития — заболевание с характерным поражением кожи стоп в виде шелушения и мокнутия, сопровождающегося сильным зудом. При заболевании ногтей отмечается краевое вовлечение ногтевой пластинки без повреждения околоногтевого валика. Это отличает эпидермофитию и трихофитию от кандидоза.

Следует отметить, что в зонах с жарким климатом (страны Африки, Северной и Южной Америки, Юго-Восточной Азии) в почве находятся плесневые грибы, относящиеся к особо опасным видам, так как они способны вызвать заболевание при первом же контакте с человеком. По названию грибов и районам их распространения эти заболевания называются североамериканский и южноамериканский бластомикоз, гистоплазмоз и др. Эти грибы размножаются спорами, как и другие мицелиальные (плесневые) грибы. Во время пылевых бурь споры разносятся по воздуху и, попадая в верхние дыхательные пути, вызывают инфекционный процесс. Серьезность заболевания зависит от защитных сил организма: человек с сильным иммунитетом может переболеть в форме острого респираторного заболевания (ОРЗ), у более слабых могут развиться бронхит, пневмония и даже более тяжелые формы болезни. Иногда грибы могут проникнуть через поврежденную кожу стоп из почвы при хождении босиком, вызывая местное поражение кожи и увеличение лимфатических узлов. Иногда споры, находящиеся на листьях растений, могут попасть в полость рта и быть причиной поражения пищеварительного тракта.

Хотя эта проблема для жителей нашей страны в настоящее время и не столь актуальна, однако некоторые семьи с детьми выезжают на отдых в страны с жарким климатом и могут быть инфицированы этими грибами.

С КАКИМИ ЖАЛОБАМИ И КУДА НУЖНО ОБРАЩАТЬСЯ ПРИ ПОДОЗРЕНИИ НА ПАТОЛОГИЮ ВЫЗВАННУЮ ГРИБАМИ

В кожно-венерологических диспансерах (КВД) есть врач-миколог. Это специалист по кожным заболеваниям, вызванным плесневыми (микроспория, трихофития, эпидермофития) и дрожжевыми грибами (кандидоз кожи). К микологу необходимо обращаться при описанных выше изменениях на коже, на волосистой части головы, ногтевых пластинках.
В Санкт-Петербурге существует научно-исследовательский институт медицинской микологии им. П. Н. Кашкина при Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования, в котором осуществляется амбулаторный прием специалистов-микологов: педиатра, терапевта, гинеколога, дерматолога, а также врача-иммунолога и аллерголога с последующим иммунологическим и аллергологическим обследованием. Это важно как для диагностики различных аллергических заболеваний, так и для выявления иммунодефицитного состояния ребенка.

В Москве существует городской центр глубоких микозов при городской клинической больнице (ГКБ) № 81, в других городах аналогичных медицинских подразделений не существует.

ИССЛЕДОВАНИЯ, ПРОВОДИМЫЕ ВРАЧОМ-МИКОЛОГОМ

При повреждении кожи, волос и ногтевых пластинок на исследование берут кожные, ногтевые чешуйки и частички волос. Для этого с места поражения осторожно соскабливают омертвевшие чешуйки кожи и ногтей, что совершенно безболезненно и безопасно.
Собранный материал отправляют в лабораторию, где его изучают под микроскопом, а часть материала засевают на специальные питательные среды.

Под микроскопом в чешуйках кожи и ногтей можно увидеть грибы — плесневые и дрожжевые, но нельзя с точностью сказать, какой именно гриб вызвал поражение. Однако уже это обследование в этот же день может помочь врачу в постановке диагноза: нахождение элементов гриба свидетельствует о его причастности к заболеванию. Характер элементов позволяет судить о принадлежности этих грибов к плесневым или дрожжевым, что оказывает влияние на выбор метода лечения.

На средах из собранного материала в течение 10—14 дней может вырасти гриб в виде одного или нескольких пятен-колоний. Колонии грибов изучаются под микроскопом, могут пересеваться на специальные среды, и по их росту на особых средах, а также по морфологическим признакам устанавливается принадлежность грибов к тому или иному роду и виду. Например, подтверждается заболевание кожи, вызванное дрожжевыми грибами, а именно — Кандида (род) альбиканс (вид).

Такая культуральная диагностика, когда в лаборатории выделяют чистую культуру гриба, позволяет оценить жизнеспособность и агрессивность гриба по его способности к размножению.

Микроскопическая и культуральная диагностика составляют основу микологического обследования. Аналогичному исследованию можно подвергнуть любой биологический объект: соскоб с языка, тампон из зева, носа, ушка, мокроту, мочу, кал и даже кровь и спинномозговую жидкость.

Кроме микологического исследования, врачу-микологу для уточнения характера процесса может потребоваться исследование крови (серологическое обследование). Это исследование сыворотки крови на наличие в ней особых белков — антител, вырабатываемых организмом ребенка против антигенов грибов. Это вспомогательный метод, но определение количества таких антител (так называемый титр антител) к антигенам выделенного культурально гриба может подтвердить и уточнить результаты микологического обследования, помочь врачу определить стадию процесса и силу ответной реакции организма ребенка на внедрение возбудителя. Так, например, если при выраженном поражении кожных покровов грибами выявляется низкое содержание защитных антител к обнаруженному грибу, это может свидетельствовать о слабой собственной защите ребенка от данного возбудителя и подсказать врачу необходимость внесения корректив в лечение.

Иногда врач-миколог назначает исследование на определение специфических аллергических антител в крови. Определяются специфические иммуноглобулины группы Е к Аспергиллам, Пенициллам, Мукору и другим плесневым грибам, а также к грибам Кандида. Постановка кожных проб с аллергенами грибов у детей проводится редко, так как это может спровоцировать обострение или ухудшение аллергического заболевания.

ЛЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ, ВЫЗВАННЫХ ГРИБАМИ

Лечение любых заболеваний должно проводиться только под контролем врача-специалиста, в данном случае — врача-миколога.

Существует большое количество лекарственных препаратов, которые избирательно действуют на грибы, причем одни препараты действуют на дрожжевые грибы, другие — преимущественно на плесневые. Все эти средства имеют те или иные побочные свойства, то есть могут оказывать повреждающий эффект на различные органы человека. Поэтому нельзя заниматься самолечением. Только врач-специалист может подтвердить наличие микотической патологии и грамотно назначить лекарства.

Лечение может быть местным (мази, кремы, примочки и т. д.) или общим (таблетки, свечи, инъекции).

Очень важно контролировать процесс лечения. Поскольку грибы растут в человеческом организме медленно, положительный эффект лечения виден не сразу, а исчезновение всех проявлений болезни не означает полного выздоровления. Оставшиеся элементы гриба могут дать начало новому росту и рецидиву заболевания. В связи с тем, что грибы хорошо приспосабливаются к неблагоприятным воздействиям среды, в том числе и к лечению антимикотическими средствами, при повторе заболевания ранее использовавшийся препарат может оказаться неэффективным.

Кроме того, грибы, вызывая патологию у ребенка, показывают, что в организме не все в порядке, есть поломки в иммунной системе. Здоровый ребенок не должен болеть микозом! Поэтому врач-миколог часто работает в сотрудничестве с врачом-иммунологом. Они вместе подбирают лечение в соответствии с выявленными нарушениями.

Ни в коем случае не занимайтесь самолечением грибковых заболеваний!

ПРОФИЛАКТИКА ГРИБКОВЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

К сожалению, не всегда возможно предупредить развитие микотической патологии профилактическими мероприятиями. Так, например, предрасположенность к аллергическим заболеваниям передается по наследству: ребенок рождается со склонностью давать аллергические реакции на самые обычные раздражители. В то же время споры плесневых грибов, так широко распространенные в природе, далеко не у всех предрасположенных к аллергии лиц вызывают заболевание.

Рекомендации переехать жить в другое место с более сухим климатом или переселиться в новый дом, где нет плесени на стенах, не всегда выполнимы. Но если у ребенка с бронхиальной астмой врач подтверждает микогенную сенсибилизацию, а обследование доказывает связь заболевания с грибами, растущими в доме, то, конечно, во избежание обострений лучше переехать с ребенком в другое, сухое помещение.

Развитие кожного поражения можно предупредить, соблюдая обычные гигиенические мероприятия: правильно ухаживать за кожей ребенка, не допускать развитие потницы, потертостей, опрелостей, следить за состоянием ногтей и околоногтевых валиков. Не следует держать ребенка круглосуточно в памперсах, их можно использовать только во время прогулок. Недопустимо оставлять памперсы на ребенке на всю ночь!

При рецидивировавши молочницы в полости рта или в области наружных половых органов необходимо сразу обращаться к участковому врачу. При расстройстве стула (поносах или запорах) также следует проконсультироваться с доктором. Иногда бывает необходима помощь специалиста-миколога.

Более старшим детям необходимо объяснить, что незнакомая собака или кошка может быть источником заразного заболевания, от которого придется избавляться очень долго (даже в течение нескольких месяцев), нельзя будет ходить в школу и общаться с друзьями, так как это заболевание заразно для других детей, и даже может потребоваться лечение в больнице. При заболевании микроспорией или трихофитией может поражаться не только кожа, но и волосы: они будут ломаться, выпадать, может развиться облысение. Но это не значит, что нужно совсем отказаться от дружбы с животными. Домашних животных необходимо периодически проверять, тогда они не будут представлять никакой опасности. А тем животным, которые живут на улице, можно помогать — приносить еду, но нельзя их гладить и обнимать.

Опасно ли для ребенка, если в семье кто-то из взрослых болен микозом стоп?

Микоз кистей и стоп с поражением ногтей (онихомикоз) вызывают грибы, объединенные в группу дерматофитов (любителей кожи — дермы) — эпидермо-фиты и трихофиты. Пораженность кожи этими грибами очень велика, и среди взрослого населения нашей планеты микозами стоп страдают около 80 процентов людей.

Грибы-дерматофиты вызывают заболевание только в том случае, если есть какое-либо первичное повреждение кожи кистей и стоп, например трещины, потертости, мозоли, повышенная потливость, плоскостопие и т. п.

У детей таких проблем бывает значительно меньше, поэтому даже если в окружении ребенка кто-то из взрослых болен микозом стоп, то совсем не обязательно, что ребенок заболеет. Однако, если у него повышенная влажность стоп, плоскостопие, он носит неудобную обувь, вызывающую потертости, то заболевание возможно. А так как первопричину бывает очень трудно ликвидировать, то и грибы с удовольствием живут и здравствуют на такой измененной коже стопы, несмотря на все лечебные мероприятия.

Поэтому крайне важно соблюдать правила личной гигиены в семье: не надевать обувь родителей, особенно на босую ногу, регулярно мыть ноги, вытирая их насухо. При повышенной потливости ног следует делать контрастные ванночки, меняя прохладную и горячую воду, летом ходить босиком, предупреждать развитие плоскостопия.

В заключение хочется сказать, что грибы, как и другие живые организмы, — часть природы. Они вступают во взаимодействие с человеком, и не всегда это взаимодействие оказывается нейтральным, иногда оно приводит к болезни. Но это неблагоприятное воздействие можно предупредить, поэтому не нужно бояться грибов. А если заболевание возникнет, то следует вовремя обратиться к специалисту — врачу-микологу.

ОСТРЫЕ РЕСПИРАТОРНЫЕ ВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ

Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) представляют собой большую группу заболеваний, характеризующихся поражением преимущественно дыхательной системы и общими расстройствами. Проявление этих заболеваний однотипно: повышается температура, появляются кашель и насморк. Это самые частые заболевания, ими болеют и дети, и взрослые, иногда несколько раз в год. Возбудителями ОРВИ являются многие вирусы, нестойкие в окружающей среде: вирусы гриппа А, В, парагриппа, риновирусы, аденовирусы, респираторно-сиицитиальные вирусы и др. Эти вирусы имеют сложную структуру и множество разновидностей, отличаются большой изменчивостью, с чем связана трудность выработки невосприимчивости — иммунитета при ОРВИ. Знать о гриппе и ОРВИ полезно каждой матери.

Заболеваемость ОРВИ постоянно высокая, в зимнее время дети болеют чаще. Почти ежегодно отмечается подъем заболеваемости гриппом, который называют эпидемией.

Настоящие эпидемии возникают периодически через 3-4 года, когда появляется такая разновидность возбудителя, против которой большинство людей не имеет иммунитета.

Для подавляющего большинства больных опасность для жизни представляют лишь тяжелые формы заболевания и осложнения, легко возникающие у детей (пневмонии). Самым тяжелым среди всех ОРВИ является грипп. ОРВИ и грипп закапчиваются выздоровлением.

Заражаются дети от больных, которые выделяют вирусы в течение всей болезни (7-10 дней) и вирусоносителей.

Передаются ОРВИ воздушно-капельным путем: капельки мокроты, содержащие вирусы, при чихании и кашле больного заражают окружающий воздух, а также предметы и вещи. Заражению способствуют близкое общение с больным, плохое проветривание помещения, нарушения санитарно-гигиенических норм.

Восприимчивость к ОРВИ и гриппу высокая у детей всех возрастов, включая новорожденных. Особенно часто болеют дети в яслях, детских садах, школах. Частые повторные заболевания возникают из-за того, что иммунитет после перенесенного ОРВИ вырабатывается только против одного вируса, то есть соответствует каждому возбудителю. Заражение другим типом вируса приводит к новому заболеванию, даже если ребенок еще не поправился от предыдущего.

Заболевание начинается внезапно: значительно нарушается общее состояние, повышается температура тела, ребенок жалуется на головную боль, нередко болят мышцы ног, рук, туловища, иногда бывают рвота, бред и судороги. Эти симптомы интоксикации наиболее сильно выражены при гриппе. Вирус гриппа сильно действует на нервную систему. Вскоре появляются чихание или заложенность носа, насморк, кашель. При некоторых ОРВИ поражаются и глаза, возникают слезотечение, конъюнктивит. Кашель появляется, как правило, с первых дней болезни. По характеру кашля можно судить о том, на каком участке дыхательной системы произошли наиболее значительные нарушения. Для гриппа характерен трахеит, кашель при этом сухой громкий, иногда болезненный (за грудиной). При поражении гортани кашель грубый, лающий, изменяется голос, он становится осипшим, хриплым, а иногда почти совсем исчезает. Такие больные требуют очень серьезного внимания, особенно при появлении одышки — шумного дыхания с затрудненным вдохом, так как поражение гортани может привести к сужению дыхательных путей (стенозу) — крупу. В таких случаях следует срочно вызвать врача или положить ребенка в больницу.

Среди наиболее серьезных осложнений ОРВИ следует отметить обструктив-ный бронхит, возникающий из-за сужения мелких бронхов, воспаление легких — пневмонию, отит, воспаление придаточных пазух носа — синусит, ангину и др. Эти осложнения часто вызываются наслоением микробной инфекции и требуют более активного лечения и назначения антибактериальных препаратов. Осложнения при ОРВИ могут проявиться как в самом начале болезни, так и через несколько дней. При этом часто поднимается температура тела, ухудшается самочувствие. В таких случаях необходимо повторно вызвать врача, чтобы уточнить диагноз и оценить эффективность проводимого лечения.

Диагностика ОРВИ и гриппа

Постановка диагноза ОРВИ и гриппа не вызывает, как правило, больших затруднений, однако и в этих случаях не следует рисковать и оставлять ребенка без медицинского наблюдения. Помимо ОРВИ существует огромное количество заболеваний, которые имеют аналогичные или очень похожие проявления. В стационаре возможно проведение современной вирусологической лабораторной диагностики, позволяющей установить, каким именно вирусом вызвано данное заболевание. В простом анализе крови также выявляются характерные для ОРВИ изменения.

Изучение причин так называемых простудных заболеваний дыхательной системы приводит к выводу, что возбудителями сходных по признакам болезней с кашлем, насморком на фоне подъема температуры и недомогания могут быть не только вирусы, но и многие микробы, простейшие, способные обитать в полости рта и носа, не вызывая заболеваний. Это стрептококки. Среди них можно назвать таких болезнетворных микробов, как гемолитический стрептококк, стафилококк, пневмококк, микоплазма, хламидия и др. Все они также могут вызывать воспаление дыхательных путей, очень сходное с ОРВИ, но эти же микробы способны приводить к опасному для жизни воспалению легких, мозговых оболочек, сосудов, почек и пр. Именно поэтому при обнаружении при лабораторных исследованиях этих микроорганизмов, особенно гемолитического стрептококка, необходимо проводить специальное лечение, чтобы очистить (санировать) организм ребенка от болезнетворных микробов.

Порой даже врачу бывает трудно понять, какой микроорганизм вызвал воспаление верхних дыхательных путей. Разобраться в этом поможет анализ крови, в котором обнаруживаются изменения, характерные для вирусной или бактериальной инфекции.

В больнице делаются бактериологические исследования — посевы слизи из носоглотки, выявляется возбудитель заболевания и определяется, какие антибиотики наиболее эффективны в отношении выявленного микроба.

Если ОРЗ следуют одно за другим, не давая ребенку передохнуть, или заболевания тянутся очень долго, инфекция может принимать хроническое течение и локализоваться в миндалинах, аденоидах, придаточных пазухах носа и пр.

Обычно ОРВИ и ОРЗ поражают только дыхательные пути, но среди респираторных вирусов есть и такие, которые вызывают воспаление слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, проявляющиеся рвотой, болями в животе, жидким стулом. Это рео-вирусы, рота-вирусы, аденовирусы.

Лечение ОРВИ и гриппа

Лечение больных чаще проводится в домашних условиях под контролем врача. Имеется много разнообразных так называемых домашних средств для лечения гриппа и ОРВИ, которые рекомендуются и широко используются официальной медициной.

Режим при ОРВИ и гриппе постельный на весь период повышенной температуры и недомогания или домашний, если ребенок чувствует себя неплохо.

Диета должна соответствовать возрасту ребенка. В первые дни болезни, когда аппетит снижен, следует давать легкую полужидкую пищу: каши, омлеты, овощные пюре на молоке. Полезны зеленый и репчатый лук и чеснок, свежие ягоды и фрукты, содержащие большое количество витамина С. Рекомендуется обильное питье: клюквенный, лимонный, черносмородиновый морс, чай с лимоном, малиновым вареньем. При ОРВИ и гриппе эффективны отвары трав с потогонным и жаропонижающим действием: лист и плоды малины, цветы ромашки, лист брусники, цветы липы, лист и почки березы.

В начале болезни полезно использовать противовирусные средства, такие как интерферон в виде капель или мази в нос, чигаин, оксолиновую мазь, виферон, а также гомеопатические препараты афлубин, пневмодорон, агри и др. Детям старше 5-7 лет и взрослым при гриппе полезно применять ремантадин, а детям после года с первых дней болезни рекомендуется прием нового противовирусного препарата альгирем. Новорожденным и детям первых месяцев жизни при гриппе назначают чигаин, приготовленный из молозива, в виде капель в нос. Если ребенок получает грудное вскармливание, то после предварительной очистки носа можно закапывать материнское молоко.

Жаропонижающие средства следует давать ребенку только при температуре выше 38,5 градусов. Как правило, дети хорошо переносят высокую температуру, поэтому можно обойтись без лекарств, а снизить температуру физическим охлаждением — дать ребенку прохладное питье, сменить одежду на более легкую, поставить клизму с водой комнатной температуры. Если общее состояние ребенка тяжелое, кожные покровы бледные, руки и ноги холодные, его знобит, а жаропонижающие препараты не оказали эффекта,необходимо срочно вызвать врача. Такое тяжелое состояние, обусловленное высокой температурой (гипертермия), требует применения специальных жаропонижающих лекарств. Обычно рекомендуется дать ребенку препарат, содержащий парацетамол, лучше в сиропе или свечах. Не рекомендуется применять аспирин, так как одним из его побочных действий является увеличение проницаемости кровеносных сосудов, а вирусы гриппа повреждают прежде всего сосудистую стенку, и все это вместе может привести к кровоизлияниям и кровотечениям. При снижении температуры ниже 37,5 градусов давать жаропонижающие препараты не следует.

Однако тяжесть состояния больного определяет не только высота температуры тела. Нарушения со стороны органов дыхания (проявляются насморком, кашлем, при поражении гортани и легких может возникать затруднение дыхания — одышка) также требуют серьезного внимания. При малейших подозрениях на ларингит с развитием стеноза гортани необходимо закапать в нос детский раствор нафтизина, постараться успокоить ребенка и вызвать врача.

Существует множество разнообразных простых и сложных средств, применяемых при насморке и кашле. Начинать всегда следует с домашних средств, безвредных и испытанных временем. Прежде всего это тепловые процедуры: теплая повязка на шею, теплое питье: молоко с медом, чай с малиновым вареньем и т. п., горячие ванны для ног, горчичники к стопам, горячее обертывание, паровые ингаляции и пр. Лечение травами в виде отваров для питья, ингаляций, полосканий, промываний. Есть готовые фитопрепараты от кашля для детей — пертуссин, нашатырно-анисо-вые капли, сироп солодки. При сухом кашле отхаркивающие средства могут смягчить кашель и дать облегчение. Назначение этих препаратов лучше обсудить с врачом. Не следует при ОРЗ подавлять кашель препаратами, содержащими кодеин. Растирания грудной клетки, горчичники, тепловые компрессы, банки обычно применяют при осложнениях — бронхите, пневмонии.

Затруднение носового дыхания при ОРВИ и гриппе вызывает беспокойство ребенка, у младенцев мешает сосанию, нарушает сон. У маленьких детей, не умеющих сморкаться, проще всего удалять слизь из носовых ходов с помощью резинового баллона, однако это требует осторожности и умения, можно прочищать нос мягкими ватными тампонами, смоченными грудным молоком, стерильным растительным маслом или кипяченой водой. Если ребенок умеет сморкаться, то очищать надо по очереди каждую ноздрю, зажимая другую, иначе инфекция может попасть

в глаза и уши. Слабый эффект медикаментозных средств от насморка связан чаще всего, с одной стороны, с тем, что используется неподходящее лекарство, а с другой — что ожидание результата сразу после первого введения преждевременно. Капли в нос по механизму местного действия относятся к сосудосуживающим средствам, которые снимают отек воспаленной слизистой и тем самым улучшают прохождение воздуха через нос, поэтому такие капли следует использовать только при заложенном носовом дыхании. Нафтизин или галазолин, наиболее часто применяемые с этой целью, имеют детские формы, но требуют осторожности и строго контролируемого дозирования, так как частое закапывание этих лекарств приводит к раздражению эпителия верхних дыхательных путей и даже атрофии слизистой оболочки.

Другая группа местных средств, применяемых для лечения ринита, оказывает губительное воздействие на возбудителя заболевания — вирусы и микробы. Это различные спреи, раствор протаргола, большое количество сложных капель и мазей, обладающих комбинированным — сосудорасширяющим, противоотечным и дезинфицирующим действием.

У ребенка с нормальной адекватной реакцией на возбудитель, вызвавший ОРВИ, болезнь постепенно проходит, и через 7-10 дней наступает выздоровление. Новое заражение через короткое время может привести к более тяжелым проявлениям болезни и осложнениям.

Применение антимикробных препаратов при ОРВИ и гриппе не требуется, однако при наличии осложнений у детей с сопутствующей патологией врачу нередко приходится назначать противомикробные препараты — сульфаниламиды, антибиотики.

Профилактика

Профилактика гриппа проводится с помощью специфической вакцинопрофи-лактики. Время прививки должно предшествовать началу эпидемии гриппа, поскольку вакцины создаются с учетом циркулирующих вирусов гриппа в данный сезон. Применяются специальные вакцины для детей раннего возраста, для школьников, взрослых и пожилых людей. Редко возникает реакция на вакцину в виде кратковременного недомогания, повышения температуры. Она протекает значительно легче болезни, и бояться ее не следует. Иммунитет формируется только против гриппа, поэтому вакцинированный ребенок вполне может заболеть другим вирусным заболеванием.

Всех заболевших гриппом следует изолировать от здоровых. Хорошо проветрить помещение, где находился больной, регулярно проводить влажную уборку. Всем, кто контактирует с больным гриппом, в течение недели рекомендуется закапывать в нос интерферон, можно давать афлубин, аскорбиновую кислоту или дибазол. Взрослым рекомендуется принимать ремантадин в профилактической дозе. Детям старше 1 года полезно назначать альгирем.

Все это можно проводить, предварительно посоветовавшись с врачом.

К разряду профилактических мер относятся также закаливание, общеукрепляющие процедуры, полноценный летний отдых, здоровый образ жизни: соблюдение режима дня, регулярные прогулки, соответствующий возрасту сон, употребление свежих фруктов, чеснока и лука.

Следует обратить внимание, что курение родителей вредит ребенку, так как табачный дым, который ребенок вдыхает, оказывает вредное воздействие на слизистую оболочку дыхательных путей и способствует воспалению.

КОКЛЮШ

Коклюш — заразная болезнь, характеризующаяся своеобразным длительным приступообразным кашлем, чаще встречается у детей, но могут заболеть и взрослые. Эта болезнь особенно опасна для новорожденных и детей первых месяцев жизни.

Возбудителем является коклюшная палочка (Борде—Жангу), названная по имени микробиологов, которые ее открыли. Микроб быстро погибает под действием ультрафиолетовых лучей, высоких и низких температур, при высушивании. Специальной обработки вещей и помещения, если в комнате находился больной коклюшем, не требуется, достаточно проветривания после ухода больного, так как возбудитель самостоятельно быстро погибает. Для обработки игрушек, посуды, вещей достаточно мытья с мылом. При кашле, разговоре, крике коклюшная палочка вместе с капельками мокроты может разлетаться и заразить человека, находящегося на расстоянии 2-3 метров от больного.

Заболеваемость коклюшем довольно высокая. В последние годы отмечается увеличение случаев болезни в связи с тем, что многие дети не привиты против коклюша.

Особенно тяжело переносят коклюш дети раннего возраста.

Заражение происходит от больных и бактерионосителей. Наибольшую роль в качестве источника заражения играют больные легкими формами коклюша. Чаще всего это дети старшего возраста, привитые от коклюша, и взрослые.

Передается коклюш воздушно-капельным путем, заражению способствуют близкие контакты ребенка с заболевшим.

Восприимчивость к коклюшу высокая. Коклюшем может заболеть даже новорожденный, так как он не имеет иммунитета против этого заболевания. Активная иммунизация (прививка АКДС) проводится трехкратно начиная с трехмесячного возраста с интервалом в 1 месяц и ревакцинацией в 1,5 года. Иммунитет после прививки сохраняется непродолжительно. Привитой ребенок может заболеть, но болеет легко. После перенесенного заболевания возникает стойкий пожизненный иммунитет. Взрослые, не болевшие коклюшем в детстве, могут заболеть в любом возрасте.

Периоды заболевания

Выделяются следующие периоды болезни:

• инкубационный (скрытый) период — от 3 до 14 дней;
• катаральный (продромальный, или предсудорожный) — 7-10 дней;
• период разгара болезни (период судорожного кашля) — 3-6 недель;
• период выздоровления (период остаточных явлений) — 2-3 недели.

Катаральный период. Характерным ранним и самым главным симптомом болезни является кашель, который в первые дни заболевания обычно легкий, сухой, короткий. Это не привлекает внимания родителей, так как ребенок кашляет редко, температура при этом нормальная, аппетит и сон не нарушены. Иногда заболевание

начинается с подъема температуры, чихания, беспокойства, нарушения сна, снижения аппетита. Такие явления даже при внимательном осмотре врачом трудно отличить от легкой формы ОРВИ (ринофарингита, трахеобронхита), тем более что возможно сочетание коклюша и респираторной вирусной инфекции. К концу недели кашель постепенно изменяет свой характер — усиливается, учащается, становится приступообразным и мучительным, приступы кашля возникают чаще ночью.

Период судорожного кашля. Это разгар болезни. Приступы кашля начинаются внезапно, иногда перед кашлем ребенок беспокоится, короткие кашлевые толчки следуют один за другим, прерываясь глубокими свистящими вдохами — репризами, которые напоминают «кукареканье петуха». Такой типичный коклюшный кашель принято называть судорожным. Лицо при кашле краснеет, а иногда и синеет, набухают кровеносные сосуды головы, что особенно заметно у детей первых месяцев жизни, из глаз текут слезы, язык сильно высовывается, иногда в виде трубочки. Ребенок «давится» до рвоты. Во время кашля ребенок сгибается вперед, наклоняет голову вниз. Приступ может продолжаться долго, до нескольких минут. В конце приступа нередко выделяется тягучая густая прозрачная мокрота. Иногда приступы следуют один за другим. После такого мучительного кашля ребенок выглядит усталым, лицо одутловатое, особенно веки, глазные щели узкие, кожные покровы бледные, иногда с кровоизлияниями. Это типичный коклюшный кашель, услышав который, врач ставит диагноз «коклюш». Такие характерные приступы кашля, начиная с 7-10-го дня болезни, могут продолжаться от 2 до 8 недель. Кашель чаще возникает ночью или рано утром, продолжается подолгу, может сопровождаться непроизвольным мочеиспусканием и дефекацией. Длительные мучительные приступы кашля до рвоты изнуряют больного, мешают нормальному сну, кормлению, нарушают ритм жизни всей семьи. У детей грудного возраста коклюшный кашель может привести к задержке или остановке дыхания — опасному для жизни состоянию. Именно поэтому даже при подозрении на коклюш детей в возрасте до одного года лучше госпитализировать.

Наиболее частое осложнение коклюша — пневмония (воспаление легких) — также встречается чаще у самых маленьких. Подтвердить диагноз может бактериологическое обследование — посев мокроты на специальные среды для выделения коклюшной палочки. Чем раньше от начала болезни проводится это исследование, тем больше шансов получить положительный результат. Выделение коклюшного микроба требует длительного времени — 5-7 дней. Диагностировать коклюш врачу помогает простой анализ крови, в котором отмечаются характерные для коклюша отклонения: увеличение количества лейкоцитов за счет лимфоцитов, СОЭ не повышена. Если в первые дни болезни в анализе крови патологические сдвиги не обнаруживаются, то анализ крови надо повторить.

Выздоровление наступает постепенно, кашель становится более редким. Наслоение нового ОРЗ может проявиться возвратом приступов коклюшного кашля.

Лечение коклюша

Режим больного коклюшем требует обязательного продолжительного пребывания ребенка на свежем воздухе, так как на улице дети кашляют реже, однако требуется постоянное бдительное наблюдение за ребенком. Детям старшего возраста не рекомендуются подвижные игры, поскольку физическая нагрузка усиливает кашель.

Диета больного зависит от возраста и тяжести заболевания. Аппетит при коклюше, как правило, не нарушается, но перекорм ребенка может спровоцировать приступ кашля и рвоту. Рекомендуется кормить детей часто, небольшими порциями. Если возникла рвота, то через некоторое время ребенка следует покормить еще раз. Сухая пища, например, печенье, орехи и т. п., может раздражать глотку и вызывать кашель, поэтому их давать не следует. Ребенок должен получать достаточное количество жидкости.

Если коклюш выявлен в самом начале болезни, в катаральном периоде, врач назначает лечение антибактериальными препаратами, действующими на возбудитель заболевания. Это эритромицин, сумамед, рулид и др. Длительность курса лечения составляет 5-7 дней. Чем быстрее ребенок очистится от коклюшной палочки, тем скорее прекратится кашель и наступит выздоровление. При рано проведенном лечении приступы типичного коклюшного кашля могут даже и не сформироваться.

Лечение больного коклюшем в разгаре болезни, в периоде судорожного кашля, зависит от возраста ребенка, тяжести частоты приступов кашля, наличия осложнений, выраженности кислородной недостаточности, сопутствующей патологии.

Самая главная и очень трудная задача при лечении больного коклюшем — это добиться урежения и ослабления приступов кашля. Следует помнить, что ребенка, особенно раннего возраста, нельзя оставлять без присмотра из-за возможности возникновения остановок дыхания. При каждом приступе кашля надо взять младенца на руки, поднести его к открытому окну. Если произошла остановка дыхания, необходимо срочно очистить рот ребенка от слизистой мокроты марлей или платком, постараться вытянуть язык и начать искусственное дыхание ротп в рот, осторожно выдыхать воздух и таким образом сделать выдох прямо в ротик ребенку, после этого нужно сжать грудную клетку с боков. Такая реанимационная помощь должна продолжаться до тех пор, пока ребенок не начнет дышать самостоятельно.

Если возникла остановка дыхания, необходимо немедленно вызвать «скорую помощь». Госпитализируют детей первых месяцев жизни, больных с тяжелыми, частыми приступами кашля, если возникают остановки дыхания, судороги.

Большую роль в лечении больных коклюшем в разгаре болезни играют так называемые патогенетические средства, то есть лекарства, которые успокаивают, — настойка валерьяны, пустырника и др., в больнице назначают и другие, более сильные препараты. Приступы кашля у детей возникают рефлекторно, их может спровоцировать сухая пища, насильное кормление, осмотр полости рта и другие неприятные раздражители, поэтому при уходе за больным коклюшем необходимо избегать всего того, что вызывает кашель, занимать внимание ребенка интересными играми, то есть отвлекать его от кашля.

Отхаркивающие микстуры при коклюше обычно не помогают, поэтому назначают лишь средства, подавляющие кашель, — микстура, включающая экстракт белладонны и глюконат кальция, синекод, неокафион, кодипроний.

Тепловые процедуры, особенно горчичники, нередко провоцируют усиление приступов кашля, а у детей с повышенной чувствительностью к горчице может возникнуть аллергическая реакция. Однако при сочетании коклюша с О РВИ, развитии бронхита или пневмонии — осложнений коклюша домашние тепловые процедуры полезны.

После перенесенного заболевания у некоторых детей на фоне простудных заболеваний, которые учащаются после коклюша, а также при интенсивной физической нагрузке или стрессе вновь могут возникать приступы коклюшного кашля. Дети с такими своеобразными «рецидивами» не заразны, но иногда им приходится назначать успокаивающие средства повторно.

Детей, переболевших коклюшем, должны наблюдать педиатр, пульмонолог, а некоторых и невропатолог. Посещать детские учреждения после болезни не рекомендуется как можно дольше, поскольку защитные свойства организма ребенка ослаблены. Больной коклюшем изолируется от детей на 25 дней от начала болезни.

Профилактика

На детей до 7 лет, бывших в контакте с больным коклюшем, после изоляции от больного накладывается карантин на 14 дней. Особенно внимательно необходимо наблюдать за новорожденными и детьми первых месяцев жизни, так как риск заражения очень велик. Им проводится профилактическое лечение эритромицином или другим антибиотиком, губительно действующим на коклюшный микроб, а также внутримышечно вводится человеческий иммуноглобулин. Всех контактных, в том числе и взрослых, нужно обследовать бактериологически — сделать посев на коклюшную палочку. У контактных детей особое внимание надо обращать на кашель, так как даже самое незначительное покашливание без повышения температуры и других нарушений — признак начинающегося коклюша.

Предотвратить заболевание коклюшем можно, сделав профилактические прививки, благодаря которым у ребенка создается иммунитет — невосприимчивость к коклюшу. Болезнь привитых в легкой атипичной форме приводит к созданию стойкого иммунитета к коклюшу на всю жизнь.

ДИФТЕРИЯ

Дифтерия — это острое инфекционное заболевание, вызываемое палочкой Леф-флера, названной так по имени открывшего их ученого. Дифтерийная палочка очень устойчива во внешней среде, хорошо переносит высушивание. На постельном белье, носовых платках, игрушках, одежде, продуктах питания микробы сохраняются в течение длительного времени и погибают только при кипячении, а также под действием дезинфицирующих растворов.

После резкого подъема заболеваемости дифтерией в 1990-1993 гг. в последние годы вновь наблюдается ее снижение.

Болеют дети всех возрастов, включая новорожденных, но в последние годы чаще — взрослые и дети старшего возраста.

Смертельные исходы заболевания бывают при тяжелых, токсических и комбинированных формах, преимущественно у не привитых детей.

Заражаются дифтерией от больных, а также от бактерионосителей.

Передается инфекция воздушно-капельным путем, однако возможно инфицирование через предметы ухода, посуду, игрушки, бывшие в употреблении, реже — через пищу, в частности через молоко и молочные продукты.

Иммунитет после перенесенной дифтерии нестойкий, возможны повторные случаи заболевания. Несмотря на перенесенное заболевание, ребенку необходимо делать прививки против дифтерии согласно календарю профилактических прививок.

Иммунитет после вакцинации, хотя и не полностью, предотвращает дифтерию. Если ребенок все же заболевает, болезнь протекает в более легкой, неопасной для жизни форме.

Периоды и формы болезни

Выделяют следующие периоды заболевания:

• инкубационный (скрытый) период — 2-7 дней;
• период разгара;
• период выздоровления.

Длительность болезни зависит от локализации, тяжести заболевания и наличия осложнений.

По локализации процесса выделяются часто встречающиеся формы: дифтерия зева (ротоглотки), гортани, носа.

Редкие локализации процесса: дифтерия глаз, уха, половых органов, поврежденной кожи.

Дифтерия зева (ротоглотки)

Заболевание, как правило, начинается с умеренного подъема температуры, возможны жалобы на небольшую боль при глотании. В первые часы заболевания на поверхности миндалин появляются рыхлые налеты в виде паутинки или сеточки, легко снимающиеся, через 1-2 дня они становятся плотными, пленчатыми, серовато-белого цвета, блестящими, плотно спаянными с подлежащими тканями. Налеты могут быть в виде островков, полосочек или покрывать почти всю поверхность миндалин. Иногда налеты выходят за пределы миндалин, на дужки, язычок, заднюю стенку глотки. Слизистая миндалин, дужек, мягкого неба красные, иногда с синюшным оттенком. Лимфатические узлы шеи увеличиваются умеренно, мало болезненные, а повышение температуры бывает небольшим — 37,5-38,5° и не является ведущим симптомом. Лишь при токсических формах температура тела более высокая. Температура нормализуется через 2-3 дня.

Дифтерия зева может протекать в легкой форме, среднетяжелой и тяжелой.

Тяжелая, токсическая форма дифтерии зева чаще всего начинается остро. Но в то же время она может развиваться из других форм. Такое случается при позднем обращении к врачу и отсутствии своевременного лечения. Температура повышается до 39-40°, выражен синдром интоксикации: вялость, слабость, головная боль, повторная рвота, боли в животе. Ребенок жалуется на боль при глотании, нередко сильную. При осмотре зева слизистая оболочка выглядит темно-красной, отечной в области нёбных миндалин, дужек, мягкого нёба, язычка. В конце первых суток заболевания появляется отек шеи вначале вокруг лимфоузлов, затем спускается вниз, иногда на плечи и заднюю поверхность шеи, а также может подниматься на лицо. Лимфоузлы сильно увеличиваются, становятся болезненными, прощупываются в отечных тканях, как «камешки в подушке». Налеты плотные, толстые, становятся складчатыми, распространяются за пределы миндалин, покрывают дужки, мягкое нёбо, в тяжелых случаях и твердое нёбо. Отек и налеты затрудняют дыхание,

оно становится шумным, храпящим («стеноз» глотки), голос приобретает носовой оттенок, речь невнятная, появляется специфический сладковато-приторный запах изо рта. Больной ребенок выглядит очень бледным, лицо одутловатое, рот полуоткрыт, губы сухие, в трещинах.

Течение и исход дифтерии, особенно токсической, зависит от своевременного обращения к врачу и от правильно начатого лечения. При своевременном введении противодифтерийной сыворотки и рациональной терапии интоксикация постепенно исчезает, температура нормализуется в течение 3-5 дней. В течение недели от начала лечения налеты становятся рыхлыми и постепенно исчезают, одновременно проходит и отек.

Токсические формы дифтерии зева опасны развитием тяжелых осложнений, которые могут привести к смертельному исходу: в первые дни болезни — от инфекционного токсического шока; на второй-третьей неделе болезни — от тяжелого поражения сердца — миокардита; в конце первого месяца — от паралича дыхательной мускулатуры.

Необходимо помнить, что токсическая дифтерия с тяжелыми осложнениями наблюдается преимущественно у не привитых против дифтерии детей.

Дифтерия гортани

Дифтерия гортани чаще возникает в результате распространения процесса из зева и носоглотки. В течение дифтерии гортани выделяют два периода: дисфониче-ский и стенотический.

Дисфонический период. Его еще называют катаральным, продромальным, пред-стенотическим, стадией крупозного кашля. Симптомы заболевания, как правило, не выражены. Начинается болезнь постепенно, температура нормальная или незначительно повышена, состояние ребенка почти не нарушено. Основными проявлениями заболевания являются сухой, грубый «лающий» кашель и осиплый голос; насморка, конъюнктивита нет. Этот период длится 1-3 дня. Только внимательное наблюдение за ребенком позволяет родителям заметить развитие болезни: постепенно голос теряет свою звучность, а кашель из грубого, лающего становится беззвучным, голос — неслышным и может пропасть совсем. Появляется шумное затрудненное дыхание — стеноз гортани, и болезнь переходит в стенотический период.

Все более затрудняется вдох, во время которого видно втяжение ямки на шее, межреберных промежутков. В акте дыхания начинает участвовать вспомогательная мускулатура. Вскоре появляется и нарастает кислородная недостаточность: кожа бледнеет и синеет. При несвоевременном обращении к врачу, при отсутствии правильного лечения возможно развитие удушья (асфиксии), особенно у маленьких детей, что может стать причиной гибели ребенка.

Из осложнений наиболее часты пневмонии, также ухудшающие исход заболевания.

Дифтерия носа

Дифтерия носа часто возникает у детей раннего возраста от 2 месяцев до 3 лет, преимущественно не привитых. Заболевание начинается постепенно, температура остается нормальной или слегка повышенной. Возникают затруднения носового дыхания, а у детей грудного возраста — и сосания. Появляются негнойные выделе-

ния: сначала из одной половины носа и только через 3-4 дня — из второй половины. При этих признаках необходимо обращаться к врачу. Увидеть изменения слизистой и наличие пленчатого налета, позволяющие заподозрить дифтерию, можно только при проведении специального обследования (риноскопии), которое выполняет ЛОР-врач. Без своевременного специфического лечения возможно развитие более тяжелых форм заболевания, с переходом процесса в рот, носоглотку и гортань.

Дифтерия редкой локализации

Дифтерия редкой локализации может выявляться на конъюнктиве глаз, коже, половых органах. Пленки имеют характерный вид. Диагноз дифтерии подтверждается при лабораторном обследовании.

Родители могут оказать большую помощь для своевременного выявления заболевания, сообщив врачу о контактах с больным дифтерией или бактерионосителем в детском учреждении или семье, о проведенных прививках против дифтерии, о первых признаках заболевания.

Только при раннем обращении к врачу и проведении своевременного правильного лечения можно гарантировать благоприятный исход заболевания.

Лечение дифтерии

Лечение любых форм дифтерии, даже легких, проводится только в больнице. При токсических формах зева и дифтерии гортани нужна срочная госпитализация, так как необходимо ежечасное врачебное наблюдение за состоянием больного.

Лечение дифтерии проводится введением специальной противодифтерийной сыворотки по особой схеме. Чтобы случайно не пропустить опасную для жизни ребенка дифтерию, необходимо госпитализировать всех детей с ангиной, не привитых против дифтерии, а также бактерионосителей токсигенных штаммов дифтерийной палочки.

Выздоровление от дифтерии должно быть подтверждено двумя отрицательными посевами слизи из зева и носа на дифтерийную палочку.

Наблюдение после выздоровления проводится педиатром, а при необходимости — также кардиологом, невропатологом и ЛОР-врачом от 3 месяцев до 2 лет в зависимости от формы перенесенной дифтерии, характера и тяжести осложнений.

Профилактика

Самым эффективным средством специфической профилактики дифтерии является вакцинация (см. раздел «Специфическая профилактика»). Каждыйребе-нок должен быть привит против дифтерии. Абсолютных противопоказаний к проведению прививок нет.

Больной изолируется в стационаре до полного выздоровления и бактериологического очищения.

После госпитализации больного ребенка следует провести обработку помещения, белья, игрушек, посуды дезинфицирующими растворами.

На всех контактных с больным или бактерионосителем накладывается карантин на 7 дней, в течение которых все контактные дети и взрослые ежедневно осматриваются врачом, измеряется температура, а также проводятся посевы слизи из зева па дифтерийную палочку.

Всех детей и взрослых, контактных с больным дифтерией, необходимо немедленно вакцинировать.

ЭПИДЕМИЧЕСКИЙ ПАРОТИТ (СВИНКА)

Эпидемический паротит в народе называют свинкой или заушницей. Это вирусное заболевание, характеризующееся поражением слюнных желез, поджелудочной железы, яичек, яичников, а также мозговых оболочек и др.

Возбудителем эпидемического паротита является неустойчивый во внешней среде вирус.

Заболеваемость эпидемическим паротитом невысокая благодаря проведению прививок.

Летальных исходов при эпидемическом паротите не отмечено, однако возможны отдаленные последствия: может развиться диабет, а поражения половых желез иногда приводят к бесплодию.

Заражение происходит от больного человека, который заразен в течение 10 дней от появления первых признаков болезни. Заразный период может быть и более длительным при комбинированных формах эпидемического паротита.

Передается инфекция в основном воздушно-капельным путем, но возможно и заражение при контакте через инфицированную слюной больного посуду и игрушки.

Восприимчивость к паротитной инфекции высокая. Чаще болеют дети в возрасте старше года, утратившие иммунитет после прививки, и взрослые, не болевшие паротитом в детстве. После перенесенного заболевания возникает стойкий, пожизненный иммунитет, поэтому повторные заболевания отмечаются исключительно редко.

Периоды болезни

Отмечаются следующие периоды заболевания:

• инкубационный — от момента заражения до появления первых симптомов заболевания, который продолжается с 11 до 21 дня, чаще 13-18 дней;
• разгар болезни — 5-7 дней;
• период выздоровления, длительность которого зависит от формы и течения инфекции.

Болезнь начинается остро, с повышения температуры тела до 38-39° и более, появления припухлости вначале за углом нижней челюсти и болезненности околоушных желез, особенно при жевании и открывании рта. Поражение слюнных желез может быть с самого начала как односторонним, так и двусторонним. В патологический процесс последовательно могут вовлекаться не только околоушные, но и подчелюстные и подъязычные слюнные железы.

При поражении подчелюстных слюнных желез припухлость может быть значительных размеров, располагаясь главным образом в подчелюстной области. Вид больного оправдывает общепринятое народное название болезни — свинка. Увеличенные слюнные железы обычно мягковато-тестоватой консистенции, мало болезненные. Цвет кожи над ними не изменен. На слизистой оболочке щеки в области выводного протока околоушной слюнной железы часто можно увидеть небольшое покраснение и отечность.

При поражении поджелудочной железы — панкреатите — у ребенка появляются боли в животе, тошнота, рвота, снижается аппетит.

При вовлечении в процесс мозговых оболочек (менингит) характерно внезапное ухудшение состояния, подъем температуры тела до высоких цифр (39° и выше), появление сильной головной боли, повторной рвоты, головокружения, иногда судорог и помрачения сознания.

Поражение половых желез чаще бывает у подростков и взрослых. Обычно поражение яичка возникает с одной стороны (орхит), начинается с подъема температуры до высоких цифр. Яичко увеличивается в размерах, отмечается сильная боль, покраснение кожи мошонки. Возможно и двустороннее поражение яичек, что нередко приводит к последующему бесплодию. У девочек подросткового возраста при эпидемическом паротите также возможно поражение яичников, о чем может свидетельствовать появление болей внизу живота, что также опасно из-за возможного развития женского бесплодия.

При эпидемическом паротите имеются характерные изменения в анализе крови, что помогает врачу правильно диагностировать заболевание. Достоверно диагностировать заболевание можно с помощью специального исследования — определения специфических антител в крови, которое проводится в больнице.

Лечение паротита

Лечение больных эпидемическим паротитом обычно проводится дома. Необходимо внимательно наблюдать за развитием заболевания, так как вовлечение в патологический процесс других органов может произойти в течение первых двух недель болезни. Следует ежедневно измерять температуру тела, следить за появлением новых жалоб детей, а при подозрении на поражение нервной системы, поджелудочной железы или половых желез ребенка необходимо срочно госпитализировать.

Тяжелые формы болезни следует лечить в больнице.

Рекомендуется помещать в стационар всех больных эпидемическим паротитом мальчиков старше 12 лет.

Все больные должны соблюдать постельный режим до исчезновения всех признаков болезни, обычно не менее 7 дней.

Диета щадящая, мелочно-растительная, с учетом боли при жевании и возможного поражения поджелудочной железы. В первые дни болезни пища должна быть протертой, ограничиваются сладости, полностью исключается жирная пища и острые блюда, ограничивается соль.

Лекарства, действующие на возбудитель эпидемического паротита, в домашних условиях обычно не применяются, по при тяжелых комбинированных формах заболевания могут рекомендоваться препараты интерферона и др.

На припухшие железы накладывают сухие утепляющие ватно-марлевые повязки. Компрессы делать не следует.

При необходимости применяют жаропонижающие, обезболивающие средства, витаминные препараты.

Выздоровление наступает постепенно, не ранее 10-12 дней от начала заболевания. При комбинированных формах паротита с менингитом или орхитом выздоровление наступает позднее, примерно через 1 месяц после полной нормализации состояния ребенка.

После выздоровления за детьми, перенесшими эпидемический паротит с менингитом, наблюдают педиатр и невропатолог в течение 1 года, а после панкреатита — эндокринолог.

Профилактика

При подозрении на заболевание больного надо изолировать, а помещение, где находился больной эпидемическим паротитом, следует хорошо проветрить и сделать влажную уборку.

Наблюдение за контактными, особенно за не привитыми детьми до 10-летнего возраста, осуществляется с 11 -го дня от дня первого контакта до 21 -го дня после дня последнего контакта с заболевшим. Следует измерять температуру тела, следить за состоянием слюнных желез и жалобами ребенка. Для предотвращения заболевания не привитому ребенку или привитому более 6 лет тому назад рекомендуется не позднее 3-4-го дня от контакта сделать прививку.

Об активной иммунизации см. раздел «Специфическая профилактика». Если ребенок не был привит и не болел свинкой, прививку можно делать в любом возрасте.

СТРЕПТОКОККОВАЯ ИНФЕКЦИЯ

Стрептококковая инфекция проявляется инфекционными заболеваниями, вызываемыми гемолитическим стрептококком: фарингитом, ринитом, тонзиллитом и др. В эту группу также входят скарлатина и рожа. Гемолитический стрептококк по своей структуре имеет более 80 разновидностей, поэтому иммунитет вырабатывается только к тому типу стрептококка, который вызвал заболевание. Именно с этим связано широкое распространение стрептококковых заболеваний.

Стрептококк устойчив во внешней среде, не погибает при замораживании; в сухом состоянии может сохраняться месяцами, однако быстро погибает под действием дезинфицирующих растворов, антибиотиков, особенно пенициллина.

Заболеваемость стрептококковой инфекцией очень высока. Особенно часты поражения носоглотки, миндалин (ангина), кожи.

Смертельные исходы заболевания чрезвычайно редки, но возможны при тяжелых, септических формах стрептококковой инфекции.

Заражение происходит как от больного человека любой формой стрептококковой инфекции, так и от бактерионосителя. Причем при контакте с больным одной формой заболевания у заразившегося может возникнуть любая другая форма.

Чаще всего инфекция передается воздушно-капельным путем, при кашле и чихании, однако возможно заражение и через предметы ухода, одежду, посуду, при несоблюдении личной гигиены, через загрязненный перевязочный материал, а также через молочные продукты. Восприимчивость к стрептококковой инфекции высокая.

Скарлатина

Скарлатина — острое инфекционное заболевание, вызывается стрептококком группы А. Встречается почти исключительно у детей.

Заболеваемость скарлатиной невысока. Чаще дети болеют в весенне-зимние месяцы.

Заражение происходит преимущественно воздушно-капельным путем, особенно при кашле, чихании. Наибольший риск заражения возникает при тесном и длительном контакте с больным. Возможно заражение через игрушки, предметы и вещи, бывшие в употреблении больного, редко — через инфицированные продукты.

Болеют дети преимущественно от 1 года до 9 лет.

После перенесенной скарлатины вырабатывается стойкий иммунитет, повторные заболевания бывают исключительно редко.

Периоды болезни

• инкубационный, скрытый период — от 1 до 7 дней;
• начальный период — от нескольких часов до одних суток;
• период разгара —4-5 дней;
• период выздоровления — 1-2 недели.

В начальном периоде проявляются первые симптомы заболевания: нарушение общего состояния, иногда рвота, головная боль, повышение температуры. Ребенок жалуется на боль в горле. Язык обложен белым налетом. При осмотре выявляется яркая ограниченная краснота по дужкам в зеве, иногда — мелкоточечная сыпь на мягком нёбе и язычке — энантема. Увеличиваются верхне-переднешейные лимфоузлы. При обращении к врачу в этот период, как правило, диагностируется катаральная ангина.

Типичные признаки скарлатины появляются лишь в периоде разгара при возникновении характерной сыпи на коже — экзантемы. Скарлатинозная сыпь появляется на 1-2-е сутки, мелкоточечная, размером 1-2 мм, располагается на гипереми-рованном фоне кожи. Элементы сыпи имеют цвет от бледно-розового до насыщенно-красного, располагаются преимущественно на сгибательных поверхностях конечностей, боковых областях туловища, груди, животе, на внутренних и задних поверхностях бедер и голеней. Сыпь сгущается в местах естественных складок — подмышечных, паховых, подколенных областях, здесь она более яркая и сохраняется длительное время. Кожа горячая, сухая, шероховатая на ощупь. Характерен внешний вид лица больного скарлатиной: ярко-розовые щеки, яркие сухие губы и бледный носогубный треугольник.

В период разгара ангина достигает максимального расцвета и нередко принимает гнойный лакунарный или фолликулярный характер.

Язык, обложенный в начале заболевания, ко 2-5-му дню очищается, становится красным, с рельефно выступающими сосочками, что обозначается как симптом «малинового языка».

При правильном лечении на 2-4-и день болезни температура снижается до нормы, к 5-6-му дню изменения в зеве исчезают, постепенно уменьшаются в размерах лимфоузлы. Сыпь угасает в течение 2-5 дней: вначале исчезает розовый фон, бледнеет окраска элементов сыпи, а затем они полностью исчезают. Довольно долго, до 10-12-го дня болезни, сохраняются изменения на языке.

В периоде выздоровления, начинающемуся со второй недели, на коже появляется шелушение — крупное, пластинчатое на ладонях и подошвах и мелкое, отрубе-видное на туловище. Шелушение исчезает в течение 2-4 недель.

Скарлатина может протекать в тяжелой, среднетяжелой и легкой формах. Чаще встречаются легкие формы.

Осложнения наблюдаются у одного-двух из десяти больных, по характеру бывают септическими и аллергическими. Септические осложнения проявляются в виде некротической ангины, гнойного лимфаденита, гайморита, отита, пневмонии, сепсиса, аллергические — в виде гломерулонефрита, миокардита, артрита, ревматизма.

При постановке диагноза скарлатины большую помощь врачу могут оказать родители, рассказав о контактах с больными детьми, карантинах в детских учреждениях, времени появления и характере развития данного заболевания. Раннее обращение к врачу является залогом своевременной диагностики скарлатины и назначения правильного лечения. Последнее предупреждает развитие осложнений.

Лечение скарлатины

Лечение, как правило, проводится в домашних условиях. Госпитализируются только дети с тяжелыми и среднетяжелыми формами заболевания, при наличии осложнений или серьезной сопутствующей патологии, а также дети раннего возраста. Некоторых детей приходится помещать в больницу, чтобы ограничить возможность заражения других детей.

Дома ребенка необходимо уложить в отдельной комнате, выделить для него отдельное полотенце, мыло, посуду. Постельный режим должен соблюдаться не менее 5-6 дней с дальнейшим переходом на домашний. Прогулки разрешаются после выздоровления, но не ранее 10-го дня от начала заболевания.

Диета щадящая, преимущественно молочно-растительная. В течение месяца из рациона следует исключить острые, копченые продукты, экстрактивные блюда, жирное, соленое. Пища должна быть обогащена витаминами А, В, С (сливочное масло, творог, овощи, фрукты). Следует позаботиться, чтобы ребенок пил больше обычного, и лучше соки, морсы, отвары трав.

Антибактериальную терапию всем больным скарлатиной назначает врач. Как правило, лечение проводится пенициллином внутримышечно или через рот в течение 5—7 дней. При непереносимости пенициллина врач может назначить эритромицин, азитромицин (сумамед), рулид, макропен. Строгое выполнение назначенной врачом антибиотикотерапии является залогом своевременного выздоровления и предупреждения осложнений.

Выздоровление после скарлатины у детей старше 10 лет констатируется не ранее 10-го дня после исчезновения всех клинических симптомов заболевания и при отсутствии высева стрептококка из слизи зева и носа, взятой после окончания лечения антибиотиком, при нормальном анализе крови и при двух нормальных анализах мочи.

Дети до 10 лет после выздоровления наблюдаются дополнительно в течение 12 дней. В этот период им разрешены индивидуальные прогулки. Ребенок до 10 лет допускается в детское дошкольное учреждение или в начальную школу не ранее 23-го дня болезни.

Больной скарлатиной изолируется до полного выздоровления и бактериологического очищения от стрептококка.

Дезинфекция дома проводится на протяжении всего периода заболевания: тщательное мытье посуды, предметов ухода, игрушек с использованием моющих средств; одежду, носовые платки и постельное белье необходимо часто менять и кипятить в мыльно-содовом растворе.

Если рядом с больным находятся дети дошкольного и младшего школьного возраста, то и они не допускаются в детские учреждения в течение 17 дней. Если больной изолирован, то на контактных детей до 10 лет накладывается карантин на 7 дней, во время которого проводится наблюдение за контактным ребенком с целью выявления первых признаков возможного заболевания, своевременного обращения к врачу и начала лечения.

Ангина

Одной из самых частых форм стрептококковой инфекции является тонзиллит (ангина). Это серьезное заболевание, так как после ангины могут возникнуть тяжелые осложнения. Поэтому к лечению ангины у ребенка следует относиться очень серьезно.

Периоды болезни:

• инкубационный (период скрытого развития болезни) — от нескольких часов до 7 дней;
• период острых проявлений — 3-4 дня;
• выздоровление—10-12 дней.

Чаще всего заболевание начинается остро, с подъема температуры до 38° и выше, дети жалуются на слабость, вялость, головную боль, боль при глотании. При осмотре зева выявляется яркая краснота — гиперемия с четкой границей по дужкам и язычку. Миндалины увеличены, отечны. На слизистой мягкого нёба иногда можно увидеть мелкие точечные кровоизлияния. Картина воспаления миндалин бывает самой разнообразной: от простого покраснения с отечностью (катаральная ангина) до гнойных форм с выделениями из лакун (лакунарная ангина) или гнойничками-фолликулами на поверхности миндалин (фолликулярная форма). Очень редко встречается тяжелая некротическая ангина. Как правило, увеличиваются и становятся болезненными верхпе-передиешейные (тонзиллярные) лимфатические узлы. К 4-му дню болезни язык становится ярким, с гипертрофированными сосочками, похожими на малину.

При бактериологическом исследовании слизи из зева выделяется гемолитический стрептококк, что подтверждает стрептококковый характер заболевания. При распространении гнойного процесса возможны осложнения — лимфаденит, отит, поражения придаточных пазух и др. Однако наиболее опасными являются осложнения, возникающие в поздние сроки заболевания. Они носят аллергический характер и чаще развиваются у детей старшего возраста в виде поражения суставов (артриты, сиповиты), сердца (миокардит), почек (нефриты). При частых ангинах или несвоевременном их лечении возможно развитие ревматизма.

Ангина может вызываться и другими микробами — стафилококком, пневмококком, иерсиниями, грибками, спирохетами, вирусами и др.

Ангина, протекающая даже в нетяжелой форме, может дать осложнения. Для своевременного выявления осложнений каждому ребенку по окончании лечения заболевания обязательно нужно сделать анализы крови и мочи.

Лечение — см. раздел «Скарлатина».

Рожа

Рожа — форма стрептококковой инфекции, при которой поражается лимфатическая и кровеносная система кожи, реже —слизистых оболочек. Периоды болезни:

• инкубационный, скрытый период — от нескольких часов до 7 дней;
• период разгара — 7-10 дней;
• период выздоровления — 10-14 дней.

Заболевание чаще всего начинается остро, с повышения температуры, иногда с ознобом.

На пораженном участке кожи появляется ярко-красное пятно, быстро увеличивающееся в размерах. Пятно немного возвышается, окружено валиком, который четко отграничивает воспаленный участок от неизмененной кожи. В месте поражения кожа уплотнена и резко болезненна, пятно может увеличиваться, как бы «расплываться».

Рожистое воспаление возможно на любом участке кожи, но чаще — на лице, голенях, стопах, а у маленьких детей — в области пупочной ранки.

По характеру изменений рожа бывает эритематозной, проявляется только покраснением, буллезной — с наличием вялых обширных пузырей, реже — геморрагической, с мелкими кровоизлияниями на поверхности, и крайне редко — некротической с некрозами в месте воспаления. Лимфоузлы вблизи места поражения увеличены и также болезненны.

Изменения кожи держатся 5-15 дней. После исчезновения отека и гиперемии на коже появляется шелушение.

Выделяют первичную, повторную и рецидивирующую рожу.

Возможна индивидуальная восприимчивость или предрасположенность к заболеванию рожей. Такие люди болеют рожей многократно. Иммунитет после перенесенного заболевания у них не развивается.

При лечении рожи особое внимание необходимо уделять местным процедурам Пораженный участок кожи следует держать открытым. Хороший эффект оказывает ультрафиолетовое облучение. Больным рожистым воспалением обязательно про водится курс лечения пенициллином.

Больной рожей может заразить здоровых, при этом могут возникнуть различ ные формы стрептококковой инфекции, в том числе ангина и скарлатина.

КОРЬ

Корь — острое инфекционное заболевание, вызываемое вирусом кори. Виру< кори нестоек во внешней среде, вне человеческого организма быстро погибает, осо бенно под действием солнечного света и УФ-лучей; очень летуч.

Заболеваемость корью встречается повсеместно, наблюдается круглый год, с мак симальным подъемом в осенне-зимний и весенний периоды. В связи с массовой ак тивной иммунизацией заболеваемость корью в последнее время резко снизилась.

Болеть корью можно в любом возрасте, однако чаще заболевание возникае у детей в возрасте от 1 года до 4-5 лет. Дети первого полугодия жизни крайне редко болеют корью, так как получают иммунитет от матери, если мать переболела корью или была привита. Заболеть корью могут и дети старшего возраста, и взрослые.

Летальность при кори очень низкая, единичные случаи наблюдаются, как правило, у детей раннего возраста с тяжелыми бактериальными осложнениями. Заражение корью происходит от больного, в основном в катаральный период и в первые два дня сыпи. Больной считается не заразным с 5-го дня после начала высыпания.

Передается инфекция воздушно-капельным путем, при кашле, чихании вирус кори выделяется с капельками слизи и распространяется на большие расстояния — в коридоры, соседние комнаты и через системы вентиляции даже в другие квартиры и на другие этажи.

Восприимчивость к кори очень высока, заражаются и заболевают почти все контактные дети и взрослые, не имеющие иммунитета против кори. Для заражения достаточно кратковременного и даже отдаленного контакта с больным.

Стойкий иммунитет возникает как после перенесенной кори, так и после прививки.

Периоды заболевания

Отмечаются следующие периоды болезни:

• инкубационный, скрытый — от 9-17 дней. Если ребенку вводился иммуноглобулин или препараты крови до или после контакта с больным корью, инкубационный период может удлиняться до 21 дня;
• катаральный (начальный, продромальный) период — 3-4 дня;
• период высыпания — 3-4 дня;
• период пигментации — 7-14 дней.

В катаральный период температура постепенно нарастает и достигает к 4-6-му дню болезни 38,5-39 градусов и выше. Самочувствие ребенка нарушается, появляются слабость, вялость, плаксивость, обильные выделения из носа, снижается аппетит. Насморк вначале слизистый, затем слизисто-гнойный. Голос становится сиплым или охриплым. Появляется навязчивый влажный кашель. Глаза краснеют, веки отекают, наблюдаются слезотечение и светобоязнь. На слизистой губ и щек в первые 1-2 дня заболевания можно увидеть характерные только для кори пятна Вельского— Филатого—Коплика. Это белесовато-сероватые точки, напоминающие «манную крупу», окруженные красным венчиком. На слизистой мягкого и твердого нёба также можно увидеть сыпь в виде красных пятен. На коже в этот период сыпи нет.

Период высыпания начинается с 4-5-го дня болезни. На фоне максимального повышения температуры и катаральных проявлений появляется сыпь — экзантема. Она возникает этапно: первые элементы сыпи наблюдаются за ушами, на лице. Это мелко-розовые пятна, которые быстро увеличиваются в размерах, сливаются, становятся крупными, неправильной формы. Элементы сыпи могут приподниматься над поверхностью кожи. В течение первых суток сыпь быстро распространяется на лице, шее, отдельные элементы появляются на верхней части туловища. На 2-е сутки сыпь полностью покрывает туловище и плечи, а на 3-е — предплечья, кисти, бедра, голени, стопы и ноги. Фон кожи не измененный.

Внешний вид больного в периоде высыпания очень характерен; лицо одутловатое, веки, нос и верхняя губа отечны, глаза красные, слезятся, из носа обильные выделения.

При неосложненном течении кори на 4-5-й день от начала высыпания температура нормализуется, состояние улучшается.

Период пигментации. В этом периоде сыпь угасает, становится коричневой — пигментируется. Пигментация, как и сыпь, происходит также этапно: вначале на лице, затем на туловище и конечностях и держится в течение 1-2 недель. После исчезновения сыпи возможно мелкое отрубевидное шелушение. Общее состояние больного улучшается, температура нормализуется, катаральные явления исчезают. Однако этот период опасен возникновением осложнений, так как у ребенка резко снижается иммунитет. Сниженный иммунитет сохраняется в течение 3-4 недель.

Корь протекает в легкой, среднетяжелой и тяжелой формах. Осложнения могут проявиться в любом периоде болезни, чаще всего они связаны с присоединением бактериальных инфекций. Наиболее часты ларингиты, ларинготрахеиты, пневмонии, отиты, стоматиты, энтероколиты. Пневмонии чаще возникают и тяжело протекают у детей до двухлетнего возраста, что и является причиной летальных исходов в этом возрасте. Очень редким осложнением являются энцефалит и энцефаломиелит, характеризующиеся тяжелым течением и высокой летальностью. Тяжелые и опасные для жизни осложнения при кори возникают чаще у детей первых лет жизни.

Диагностика

Мама может помочь врачу поставить диагноз, указав на наличие контакта ребенка с больным корью, а также сообщив данные о проведенной вакцинации против кори и о введении иммуноглобулина. Внимательное наблюдение матери за ребенком и полное изложение симптомов заболевания также может помочь врачу в своевременной диагностике кори.

В больнице диагноз кори подтверждается результатами дополнительных лабораторных методов серологической диагностики.

Лечение

Лечение чаще всего проводится в домашних условиях. Госпитализируются только дети раннего возраста в связи с высоким риском развития бактериальных осложнений, а также больные старшего возраста с тяжелыми и осложненными формами кори и с серьезными сопутствующими заболеваниями.

Постельный режим необходимо соблюдать в течение первых 7-10 дней заболевания. Комната должна хорошо проветриваться. Свет в комнате больного следует приглушить. По возможности нужно ограничить общение ребенка с другими членами семьи, особенно если они больны ОРЗ, ангиной и др. Необходимо часто умывать ребенка, 1-2 раза в день промывать глаза. Для предупреждения стоматита после каждого приема пищи следует обязательно полоскать рот. Маленьким детям, не умеющим полоскать рот, следует чаще давать пить.

В острый период болезни рекомендуется молочно-растительиая диета, механически и химически щадящая, теплая. С 5-6-го дня болезни можно добавлять мясные блюда в виде паровых котлет, фрикаделек, запеканок. Необходимо чаще поить больного клюквенным морсом, отваром шиповника или изюма, теплым молоком или чаем с медом, разведенными соками.

Детям раннего возраста, а также ослабленным детям по назначению врача вводится донорский иммуноглобулин — средство, влияющее на вирус кори (РНК-аза, рекомбинантные интерфероны).

Для смягчения кашля можно давать ребенку пить теплое молоко с содой или боржоми, отхаркивающие микстуры. При гнойном конъюнктивите следует промывать глаза, после чего закапывать 30%-ный раствор альбуцида 3-4 раза в день. При заложенности носа, наличии серозных, слизистых выделений после промывания и туалета носа закапывать детский нафтизин, а затем раствор протаргола, при гнойных выделениях — закладывать в нос мази с антибиотиками.

Антибактериальная терапия проводится только по назначению врача детям первых трех лет жизни, более старшим — при тяжелых формах болезни, возникновении бактериальных осложнений, а также если у ребенка имеются хронические очаги инфекции.

Больной корью перестает быть заразным через 4 дня после начала высыпания, однако выздоровление при нетяжелых формах кори и отсутствии осложнений наступает не ранее 10-го дня болезни. Выздоравливающему ребенку в связи со снижением иммунитета и высокой восприимчивостью к бактериальным и вирусным инфекциям после кори не рекомендуется посещать детские учреждения в течение одного месяца.

Профилактика

Наиболее эффективным методом предупреждения кори является иммунизация (см. раздел «Специфическая профилактика). Каждая мать должна помнить о необходимости вакцинации ребенка против кори с целью профилактики заболевания!

Больной корью изолируется на весь заразный период до 5-го дня с момента появления сыпи.

Дезинфекция не проводится. В помещении следует делать влажную уборку и проветривание не менее получаса.

На контактных с больным корью детей, не болевших ранее корью и не привитых, а также на школьников первых-вторых классов накладывается карантин на 17 дней от момента разобщения с больным. Дети, получившие с профилактической целью инъекцию иммуноглобулина, изолируются на 21 день. Не привитым контактным детям старше 12 месяцев при отсутствии противопоказаний проводится активная иммунизация коревой вакциной по назначению врача. Контактным больным и ослабленным детям для предотвращения кори вводят противокоревой донорский иммуноглобулин.

КРАСНУХА

Краснуха — острое инфекционное вирусное заболевание. Вирус краснухи не стоек во внешней среде, быстро погибает.

Заболеваемость краснухой довольно высока, максимальна в холодное время года.

От краснухи дети не умирают.

Заражаются краснухой от больного человека с начала заболевания и до 5-го дня от начала высыпания. Однако иногда выделение вируса в окружающую среду из носоглотки может продолжаться до 2 недель после высыпания.

Передается инфекция воздушно-капельным путем и внутриутробно через плаценту.

Восприимчивость к инфекции у детей, не имеющих иммунитета к краснухе, высока. Чаще всего болеют дети от 1 до 7 лет, до 6 месяцев болеют очень редко благодаря иммунитету, передаваемому от матери.

После перенесенного заболевания формируется стойкий пожизненный иммунитет. По времени заражения краснуха подразделяется на приобретенную и врожденную.

Периоды заболевания при приобретенной краснухе

При краснухе выделяют следующие периоды:

• инкубационный, скрытый период — 11 — 21 день;
• продромальный, период предвестников заболевания — от нескольких часов до суток;
• период высыпания — 2-3 дня;
• период выздоровления — 1-2 недели.

Продромальный период начинается с незначительного повышения температуры, сохраняющегося в течение 1-3 дней, недомогания. Умеренно или слабо выражены катаральные проявления — заложенность носа, насморк, першение в горле, сухой кашель. Главным признаком этого периода является увеличение лимфатических затылочных и заднешейных лимфоузлов (лимфоаденопатия) с незначительной болезненностью. Продромальный период в некоторых случаях может отсутствовать, особенно у маленьких детей.

Период высыпания имеет более яркую клиническую симптоматику. Главным признаком заболевания является сыпь (экзантема), которая появляется с первого дня болезни — вначале на лице, а затем, в течение нескольких часов, распространяется по всему телу. Сыпь выглядит в виде розовых пятен размером 5-10 мм, иногда эти пятна немного возвышаются над поверхностью кожи (папулы), никогда не сливаются. Сыпь располагается преимущественно на разгибательных поверхностях рук и ног, на спине, ягодицах. Исчезает бесследно через 2-3 дня, не оставляя после себя пигментации и шелушения.

В течение всего периода заболевания сохраняется увеличение лимфоузлов, особенно затылочных и заднешейных, они достигают 1-2 см в диаметре. Лимфоузлы плотноватые, умеренно болезненные при пальпации, не спаянные друг с другом.

Катаральные проявления: насморк, кашель — выражены незначительно.

Период выздоровления (реконвалесценции) протекает без каких-либо патологических проявлений.

Осложнения при краснухе редки. У подростков, чаще у девочек, возможно появление болей в суставах; крайне редко поражается нервная система (энцефалиты).

Врожденная краснуха

Весьма опасным является заболевание краснухой беременных женщин, особенно в первые три месяца беременности. При этом может произойти прерывание беременности или развитие у ребенка (от 10 до 50%) хронической краснушной инфекции, в результате чего могут возникать пороки развития и другие поражения различных органов. Наиболее часто встречается «малый краснушный синдром», характеризующийся глухотой, катарактой, пороками сердца (триада Грега). Также выделяется «большой краснушный синдром», дающий такие аномалии развития новорожденного, как гепатит, тромбопеническая пурпура, гемолитическая анемия, интерстициаль-ная пневмония, поражение трубчатых костей. Нередко у ребенка возникают поражения центральной нервной системы, не всегда замечаемые в первые годы жизни и приводящие к снижению интеллекта. Дети с врожденной краснухой имеют низкий вес, малый рост при рождении и в дальнейшем отстают в физическом развитии.

Для предупреждения краснухи во внутриутробном периоде развития ребенка необходимо всем не болевшим краснухой девочкам проводить прививки краснушной вакциной. Стойкий иммунитет у матери дает гарантию защиты от внутриутробной краснухи.

Диагностика приобретенной краснухи

Диагноз краснухи ставится на основании эпидемиологических и клинических данных. Большую помощь врачу окажет указание родителей на контакт с больным краснухой за 11 -21 день до заболевания, а также рассказ мамы о развитии симптомов заболевания, выявленных у больного, особенно сроки появления и характер сыпи, изменения лимфоузлов.

В анализе крови уменьшено количество лейкоцитов, может быть увеличение лимфоцитов и моноцитов, появляются плазматические клетки. Для подтверждения диагноза краснухи проводится определение качественного и количественного содержания в сыворотке крови специфических антител (иммуноглобулинов классов М и G).

Лечение краснухи

Лечение краснухи проводится дома. Желательно соблюдение постельного режима в течение 4-5 дней.

Диета молочно-растительная, обогащенная витаминами.

При необходимости врач назначает симптоматические и общеукрепляющие средства.

Выздоровление наступает не ранее 5-го дня от момента появления сыпи, после исчезновения всех симптомов заболевания.

Профилактика

С целью предупреждения краснухи проводятся профилактические прививки (см. раздел «Специфическая профилактика). Особенно важно прививать девочек. Иммунитет у всех привитых сохраняется до 20 лет.

Больной краснухой изолируется до полного выздоровления, но не менее 4 дней от момента появления сыпи, после чего он может посещать детское учреждение. Дезинфекция не проводится, достаточно влажной уборки и проветривания помещения, где находился больной.

Изолировать детей, контактных с больным краснухой, нет необходимости, но следует наблюдать за ними до 21 дня после разобщения с больным.

При контакте с больным краснухой беременной женщине нужно немедленно обратиться к врачу для выработки плана дальнейшего наблюдения за беременной и проведения серологического обследования на наличие противокраснушных антител в крови матери.

ГЕРПЕТИЧЕСКИЕ ВИРУСЫ

Герпетическая инфекция

Герпетическая инфекция — вирусное заболевание, при котором могут поражаться не только кожа, но и слизистые оболочки, глаза, центральная нервная система, на коже и слизистых появляются типичные множественные мелкие пузырьковые высыпания. Заболевание нередко имеет длительное латентное течение.

Возбудитель инфекции — вирус простого герпеса — длительно сохраняется в высушенном состоянии, но погибает при нагревании до температуры +50° и выше через 30 минут, а также под действием ультрафиолетовых лучей. Вирус в организме человека, попав в него однажды, находится в течение всей жизни. При перегревании, переохлаждении, каком-либо заболевании или стрессе герпетическая инфекция обостряется, и возникает рецидив. У некоторых больных рецидивы могут следовать один за другим.

Заболеваемость герпетической инфекцией очень высокая, так как вирусом герпеса заражены почти все дети и взрослые.

Неблагоприятное течение герпетической инфекции отмечается при тяжелых сопутствующих заболеваниях, а также в случаях генерализованных форм болезни с поражением центральной нервной системы.

Заражение герпесом происходит от больных, которые особенно заразны в момент обострения инфекции, то есть при наличии свежих высыпаний на коже и слизистых оболочках.

Передается заболевание преимущественно воздушно-капельным и контактным путями. Дети инфицируются от взрослых при поцелуях, через посуду, предметы ухода, носовые платки, белье и пр. У взрослых возможна передача вируса половым путем. Если герпетическая инфекция возникает у беременной, заражение плода может произойти через плаценту или во время родов.

Восприимчивость к герпесу очень высокая. Многие переносят бессимптомные формы заболевания, и к 3-4 годам почти все дети имеют иммунитет против вируса герпеса.

Периоды и формы заболевания

Отмечаются следующие периоды болезни:

• инкубационный, скрытый период — 2-15 дней;
• период разгара — от 5 до 15 и более дней;
• период обратного развития болезни — до 2 недель;
• период ремиссии или перехода в латентную фазу — от нескольких недель до нескольких лет.

Проявления заболевания могут быть разнообразны: герпетическое поражение слизистых оболочек рта — стоматит, гингивит, кожи — губ, носа, щек, глаз — конъюнктивит, кератит, нервной системы — энцефалит, менингоэнцефалит, неврит, внутренних органов — печени, легких. В тяжелых случаях вирус герпеса поражает многие органы и системы, вызывая генерализованную форму болезни, что чаще бывает у новорожденных и при ВИЧ-инфекции.

Течение болезни острое или хроническое, с рецидивами.

Одно из наиболее частых проявлений герпетической инфекции —острый герпетический стоматит, который чаще возникает у детей первых трех лет жизни. Заболевание начинается с высокой лихорадки, нарушения общего состояния. На слизистых оболочках щек, десен, губ появляются множественные мелкие пузырьки, которые быстро лопаются, образуя мелкие поверхностные язвочки — эрозии. Слизистая ярко гиперемирована, отечная, легко ранимая, в углах рта образуются болезненные трещины. Наблюдается сильное слюнотечение. Из-за боли ребенок отказывается от еды.

Герпес на коже в виде локализованного поражения часто возникает на фоне каких-либо других заболеваний — ОРВИ, пневмонии и пр. Подъем температуры и другие симптомы могут быть невыраженными, а иногда связаны с сопутствующими заболеваниями.

Высыпания на коже чаще располагаются на небольших участках — на губах и вокруг рта, на крыльях носа, щеках, ушных раковинах. Кожа на месте будущего высыпания воспалена (отек и краснота), дети старшего возраста жалуются на ощущение жара, жжения или зуда. На этом фоне появляются мелкие одиночные или сливающиеся пузырьки, наполненные прозрачным, иногда желтоватым содержимым. Пузырьки через 1-3 дня вскрываются, образуя мелкие поверхностные язвочки — эрозии, которые вскоре подсыхают, образуя корочки, и постепенно отпадают, а кожа в месте поражения приобретает нормальный вид. Однако при рецидивирующей форме заболевания на месте герпеса в течение длительного времени остаются краснота и шелушение.

Редко случается распространенное герпетическое поражение кожи, покрывающее одновременно несколько участков — область лица, конечностей, туловища. Это сопровождается высокой лихорадкой, нарушением состояния ребенка, увеличением лимфатических узлов, печени и селезенки. Такая тяжелая, представляющая опасность для жизни форма болезни бывает у детей раннего возраста на фоне экземы или нейродермита и называется экземой Капоши.

Поражение глаз — наиболее тяжелая форма герпетической инфекции, иногда сопровождает герпес кожи и слизистых оболочек полости рта. На слизистой глаз и коже век появляются мелкие изъязвляющиеся пузырьки. Если процесс распространяется на роговицу, может произойти помутнение прозрачных сред глаза — образование бельма.

К тяжелым формам герпетической инфекции относят поражения нервной системы в виде менингита, энцефалита и пр. Энцефалит протекает очень тяжело, может привести к летальному исходу или серьезным остаточным изменениям, а в результате — к инвалидности ребенка.

Генитальный герпес у детей возникает редко. Вирус переносится из других очагов герпетической инфекции на половые органы.

У взрослых генитальный герпес передается половым путем, последнее время он получил широкое распространение. Генитальный герпес у беременной может быть опасен для ребенка, поскольку создает риск генерализованной формы врожденной инфекции.

Врожденная герпетическая инфекция в результате внутриутробного заражения протекает тяжело. Помимо кожи, слизистых оболочек, глаз, мозга происходит поражение печени, легких. К основному герпетическому процессу быстро присоединяется бактериальная инфекция, что еще больше утяжеляет состояние новорожденного и может привести к летальному исходу. Однако не во всех случаях генитального герпеса происходит заражение ребенка с последующим заболеванием. Тем не менее, если до или во время беременности обнаружен герпес, до родов следует пройти курс лечения, чтобы свести к минимуму опасность заражения ребенка.

Лечение

При локализованной форме герпетической инфекции кожи и слизистых оболочек назначаются противогерпетические мази или кремы (5% зовиракс, 50% ин-терфероновая мазь, 0,5% мазь флореналя, мазь пинолайф и пр.). При тяжелых генерализованных формах противовирусные препараты назначаются внутрь (ацикловир, рибовирин и др.), применяются препараты интерферона. Лечение больных с тяжелыми формами заболевания проводится в условиях стационара.

Особенно трудно поддаются лечению больные с рецидивирующим течением болезни, имеющие тяжелые сопутствующие заболевания, приводящие к иммунодефициту. В этих случаях комплексное лечение, кроме противовирусных препаратов, включает антибактериальную, общеукрепляющую и стимулирующую терапии.

Профилактика

Профилактика простого герпеса заключается в ограничении контакта детей с больными острой формой болезни. Для обеззараживания предметов обихода, посуды, белья, которым пользовался больной герпесом, используются мытье с мылом и кипячение. Особенно следует оберегать от контакта с герпетическим больным ослабленных детей, имеющих тяжелые сопутствующие заболевания.

Для предупреждения хронического рецидивирующего течения герпеса применяются многочисленные стимулирующие иммунитет неспецифические средства — дибазол, метилурацил, витамины, женьшень и др.

Активная иммунизация детей против герпетической инфекции находится в стадии разработки. Разработанная герпетическая вакцина применяется только у взрослых.

Ветряная оспа

Ветряная оспа — острое инфекционное заболевание, вызываемое вирусом, принадлежащим к группе герпетических вирусов, способных вызвать и ветряную оспу, и опоясывающий лишай.

Вирус неустойчив во внешней среде, быстро погибает вне человеческого организма, очень летуч.

Заболеваемость ветряной оспой высокая, почти все люди в детстве переносят данную инфекцию. Наиболее часто болеют дети в осенне-зимнее время.

От ветряной оспы практически не умирают.

Заразиться ветряной оспой ребенок может от больного как ветряной оспой, так и опоясывающим лишаем. Больной заразен с начала заболевания и до 4-го дня после появления последних свежих высыпаний. В стадии образования и отпадения корочек больной не заразен.

Заболевание передается воздушно-капельным путем. Вирус с током воздуха через коридоры, лестничные клетки, вентиляционные отверстия и т. д. может распространяться на большие расстояния.

Возможна передача инфекции от матери к плоду, что может повлечь за собой внутриутробное поражение ребенка. Однако поражение ребенка вирусом ветряной оспы при заболевании матери происходит редко. Тем не менее по возможности беременной женщине следует избегать контактов с больными ветрянкой.

Иммунитет после перенесенного заболевания стойкий, пожизненный, повторно ветряной оспой не болеют.

Периоды заболевания

Выделяются следующие периоды заболевания:

• инкубационный (скрытый) период — от 11 до 21 дня;
• начальный (продромальный) — от нескольких часов до суток;
• период высыпания — от 4 до 7 дней;
• период выздоровления.

В начальном периоде может наблюдаться ухудшение состояния, незначительное повышение температуры. Возможно появление мелкоточечной (скарлатино-подобной) или пятнистой (кореподобной) сыпи. Этот период часто отсутствует, и заболевание начинается сразу с появления типичной ветряночной сыпи.

В период высыпания повышается температура, нарушается самочувствие, снижается аппетит, нарушается сон.

Сыпь появляется с 1 -2-го дня болезни и подсыпает в течение 3-5 дней. Каждое новое подсыпание сопровождается подъемом температуры.

Сыпь начинается с первичного элемента — мелкого пятнышка, которое через несколько часов превращается в пузырек (везикулу) с нежным венчиком покраснения вокруг него. Пузырьки вскрываются через 1-2 дня, на их месте образуются корочки, после отпадения которых рубцов, как правило, не образуется. Ветряноч-ные элементы возникают не одномоментно, а как бы толчкообразно с промежутком 1-2 дня, поэтому на коже можно видеть элементы на разных стадиях развития (пятно — пузырек — корочка). Ветряночные пузырьки образуются не только на различных участках кожи, волосистой части головы, половых органов, но и на слизистых оболочках рта и внутренних органов.

В периоде выздоровления температура нормализуется, а корочки отпадают в течение 1-2 недель.

Заболевание протекает, как правило, в легкой и в среднетяжелой формах. Тяжелые формы заболевания встречаются крайне редко, преимущественно у детей, ослабленных другими тяжелыми заболеваниями.

Осложнения при ветряной оспе развиваются крайне редко.

Диагностика заболевания

В диагнозе ветряной оспы врачу могут помочь указание родителей на контакт ребенка с больным ветряной оспой или опоясывающим лишаем, а также подробный рассказ о начале заболевания.

Лечение ветряной оспы

Больные с ветряной оспой лечатся дома, очень редко — в больнице при тяжелых формах заболевания и при развитии осложнений.

Дома больной ребенок должен находиться по возможности на постельном режиме в течение 7 дней.

Диета молочно-растительная, обогащенная витаминами. Особое внимание уделяется уходу за ребенком: следует менять постельное белье через 1-2 дня, нательное — ежедневно, коротко стричь ногти, чаще мыть руки. Купать ребенка можно, но после мытья кожу нужно осторожно промокнуть простыней или полотенцем, чтобы не повредить ветряночные пузырьки и не содрать корочки. После каждого приема пищи обязательно полоскать рот.

Элементы ветряной оспы на коже необходимо обрабатывать 1 %-ным спиртовым раствором бриллиантового зеленого или метиленового синего, краской Кастелляни, 1-2%-ным раствором марганцовокислого калия. Такая обработка уменьшает зуд, предупреждает нагноение пузырьков, способствует быстрому подсыханию элементов и образованию корочек. Слизистая оболочка полости рта обрабатывается водными красками. При поражении слизистой половых органов девочек необходимо часто подмывать, ежедневно делать сидячие ванночки со слаборозовым раствором марганцовокислого калия, после чего между половыми губами закладывать марлевые полоски с противовирусными мазями или смоченные облепиховым маслом.

При тяжелых формах ветряной оспы назначаются такие противогерпетические препараты, как ацикловир, зовиракс и другие в виде таблеток и инъекций. Также местно можно применять противовирусные мази — теоброфеновую, гелиомицино-вую, флореналевую, пинолайф и др.

Антибактериальные препараты применяются только по назначению врача для лечения бактериальных осложнений герпетической инфекции.

Выздоровление наступает не ранее 10-го дня от начала заболевания, после чего ребенок может посещать детские учреждения. Однако, если есть возможность, после выздоровления в течение 1,5-2 недель ребенка желательно оставлять дома, так как в этот период из-за снижения иммунитета дети особенно подвержены заражению вирусными и бактериальными инфекциями.

Профилактика

Вакцины против ветряной оспы не разработаны, поэтому активная иммунизация не проводится.

Больной ребенок должен быть изолирован от детского коллектива.

Для предупреждения распространения ветряной оспы на детей, которые были в контакте с больным, накладывается карантин на 21 день — максимальный срок инкубационного периода.

Дезинфекция не проводится, достаточно делать влажную уборку и хорошо проветривать помещение, где находится больной.

Опоясывающий лишай (герпес-зостер)

Болеют преимущественно дети старшего возраста и взрослые, перенесшие ветряную оспу, чаще весной и осенью.

Заболевание начинается остро, с подъема температуры, появления чувства жжения, зуда, покалывания и сильной боли на ограниченном участке кожи по ходу пораженных чувствительных нервов. К концу первых-вторых суток появляются группы тесно расположенных пузырьков, величиной 0,3-0,5 см с прозрачным содержимым, пузырьки имеют наклонность к слиянию, через несколько дней их содержимое мутнеет. К концу первой—началу второй недели пузырьки подсыхают, образуются корочки, которые через несколько дней отпадают, оставляя легкую пигментацию. Возможно увеличение лимфатических узлов, расположенных близко к месту поражения. Чаще поражаются участки кожи груди по ходу межреберных нервов, на лице, реже поражаются конечности.

Лечение проводится сухим теплом, помогает физиотерапия — ультразвук, УВЧ, УФО, электрофорез с новокаином. Компрессы противопоказаны.

Противогерпетические препараты применяются при тяжелых формах заболевания только по назначению врача.

ИНФЕКЦИОННЫЙ МОНОНУКЛЕОЗ

Инфекционный мононуклеоз — острое инфекционное заболевание, вызываемое особым вирусом Эпштейна—Барр, относительно устойчивым во внешней среде.

Заболеваемость инфекционным мононуклеозом довольно высока, так как инфицировано практически все человечество. Дети первого полугодия жизни инфекционным мононуклеозом не болеют благодаря иммунитету, переданному от матери, в первые три года жизни переносят заболевание в скрытой форме либо со слабо выраженными клиническими проявлениями. В более старшем возрасте заболевание обычно протекает с очень характерными признаками. Наиболее часто заболевание встречается весной, небольшой подъем заболеваемости регистрируется также и осенью.

Заражение инфекционным мононуклеозом происходит и от больных, и от ви-русоносителей.

Инфекция передается воздушно-капельным путем, заражение происходит через инфицированную слюну, в связи с чем инфекционный мононуклеоз был назван «болезнью поцелуев» или «болезнью заласканных детей».

Хотя заболевание иногда протекает тяжело, смертельных исходов не бывает.

Инфекционный мононуклеоз оставляет после себя стойкий, пожизненный иммунитет.

Периоды заболевания

Выделяются следующие периоды болезни:

• инкубационный, скрытый период — 2-3 недели, иногда может удлиняться до 2 месяцев;
• начальный период — 1-5 дней;
• разгар заболевания;
• период обратного развития;
• период выздоровления.

Начальный период длится 1-5 дней от первых признаков заболевания до максимально выраженных проявлений. Начало обычно острое, с повышением температуры тела до высоких цифр, наблюдается небольшое увеличение лимфоузлов, являющееся иногда первым признаком болезни, покраснение слизистой зева, затруднение носового дыхания.

Постепенно болезнь переходит в период разгара. Температура повышается до 38-40° и сохраняется в течение 10 и более дней. Нормализация температуры тела совпадает с улучшением общего состояния и исчезновением других признаков болезни.

Значительно увеличиваются в размерах лимфатические узлы во всех группах, но преимущественно верхне-, передне- и заднешейных: они становятся видны на глаз, при ощупывании плотные, эластичные, не спаянные между собой, малоболезненные, кожа над ними не изменена. Увеличение может быть разным — от горошины до ореха или даже до размеров куриного яйца.

Очень характерно для мононуклеоза поражение ротоглотки и носоглотки, проявляющееся затруднением носового дыхания (из-за поражения носоглоточных миндалин — аденоидных), сдавленный голос с носовым оттенком, при этом выделений из полости носа не бывает — «сухой» ринит.

Типичен внешний вид больного: одутловатость верхней половины лица и век, ребенок дышит приоткрытым ртом, «храпит», особенно во время сна.

Через 3-4 дня от начала болезни на миндалинах появляются налеты в виде островков и полосок, иногда сплошь покрывающие миндалины, грязно-желтого цвета, легко снимаются с миндалин.

У всех детей с мононуклеозом наблюдается увеличение печени и селезенки. Печень может увеличиваться значительно, достигает максимальных размеров к 4-10-му дню болезни; поверхность ее плотная, слегка болезненная. Возможно появление небольшой желтушности склер и кожи, повышение в крови показателей билирубина и печеночного фермента, что говорит о поражении печени. Уменьшение размеров печени происходит медленно, иногда через 1-3 месяца. То же происходит и с размерами селезенки, однако ее сокращение завершается раньше печени — к 3-4-й неделе.

Иногда в разгар болезни появляется пятнисто-папулезная сыпь, похожая на коревую, как правило, она носит аллергический характер. Это связано с применением ампициллина.

Заболевание заканчивается выздоровлением через 2-8 недель.

Осложнения цри инфекционном мононуклеозе довольно редки.

В диагностике врачу помогает анализ крови, выявляющий очень характерные изменения картины крови: появление особых очень крупных клеток — мононукле-аров. Есть и другие более сложные способы лабораторного подтверждения мононуклеоза.

Госпитализация необходима при тяжелых и среднетяжелых формах заболевания, при наличии осложнений, а также при заболевании у детей раннего возраста.

Лечение

Лечение проводится в домашних условиях. Постельный режим необходимо соблюдать в течение всего периода повышенной температуры тела.

Диета молочно-растительная, обильное питье. Рекомендуется тщательно соблюдать гигиену полости рта: полоскать рот после каждого приема пищи, чаще чистить зубы.

Антибиотики применяются только по назначению врача. Категорически запрещено применять ампициллин.

Больным инфекционным нуклеозом нельзя проводить физиотерапевтическое лечение и загорать на солнце в течение года.

При необходимости применяются жаропонижающие средства, при затруднении носового дыхания — сосудосуживающие капли в нос.

О выздоровлении свидетельствует нормализация температуры, исчезновение воспалительного процесса в носоглотке, сокращение лимфатических узлов, печени, селезенки до нормальных размеров, что наступает не ранее чем через 3-4 недели от начала заболевания. Врачебное наблюдение за детьми, перенесшими инфекционный мононуклеоз, проводится в течение полугода. Ребенок осматривается врачом через 1-3-6 месяцев после выздоровления, делаются контрольные анализы крови, проводится биохимическое обследование. В течение полугода не рекомендуются поездки на юг, длительное пребывание на солнце.

Профилактика

Больной инфекционным мононуклеозом изолируется до выздоровления.

Дезинфекция не проводится, достаточно проветривания помещения и влажной уборки. Учитывая возможность контактной передачи вируса, больному ребенку необходимо выделить отдельную посуду и предметы ухода.

Карантин на окружающих не накладывается, но проводится наблюдение, так как около больного могут оказаться больные со стертыми и атипичными формами инфекционного мононуклеоза.

Вакцина не разработана, поэтому активная иммунизация против инфекционного мононуклеоза не проводится.

ЭНТЕРОВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ

Энтеровирусная инфекция вызывается многочисленной группой вирусов из семейства пикорнавирусов. Вирусы устойчивы во внешней среде, длительное время сохраняются^ почве, воде, на инфицированных предметах, но быстро погибают при кипячении, под действием дезинфицирующих растворов и ультрафиолетового облучения.

Чаще болеют в осенне-летний период.

Заражение происходит от больных энтеровирусной инфекцией и вирусоноси-телей, которыми чаще всего являются дети дошкольного возраста.

Передается инфекция как воздушно-капельным путем при кашле, чихании, так и контактным — при пользовании предметами, загрязненными выделениями

больного. Возможно заражение через инфицированные продукты и воду. Распространению инфекции способствуют скученность и антисанитарные условия.

Болеют чаще дети в возрасте 3-10 лет. Дети, находящиеся на грудном вскармливании, болеют редко, так как получают иммунитет от матери. После перенесенной энтеровирусной инфекции возможны повторные случаи заболевания из-за многообразия возбудителя.

Периоды и формы болезни

Выделяются следующие периоды заболевания:

• инкубационный, скрытый период — от 2 до 10 дней;
• период выраженных проявлений болезни;
• период выздоровления.

Длительность болезни может быть различна в зависимости от ее формы и тяжести.

Для энтеровирусной инфекции характерны общие симптомы, которые выявляются у всех больных.

Начало заболевания острое: ухудшается состояние, появляются слабость, вялость, головная боль, иногда рвота. Температура повышается, иногда до 39-40°. Может быть покраснение кожи верхней половины туловища, особенно лица и шеи, покраснение глаз — склерит. В зеве видно покраснение мягкого неба, дужек, зернистость задней стенки глотки. Язык обложен белым налетом. На коже туловища может появиться сыпь различного характера. Увеличиваются шейные и подмышечные лимфатические узлы, возможно увеличение печени и селезенки.

Помимо таких общих признаков, энтеровирусная инфекция может иметь различные формы. На фоне общих симптомов заболевания возникает ведущий признак, который и определяет форму энтеровирусной инфекции.

Одной из часто встречающихся форм является герпетическая ангина. Она чаще возникает у детей раннего возраста. На фоне повышенной температуры, которая держится 1 -3 дня, на слизистой полости рта, в зеве появляются мелкие возвышающиеся пятнышки (папулы), быстро превращающиеся в пузырьки (везикулы), которые держатся в течение 24-48 часов, после чего вскрываются, образуя эрозии с белым налетом. Нередко увеличиваются верхне-переднешейные лимфатические узлы.

Эпидемическая миалгия (болезнь Борнхольма, «дьявольская болезнь») — наиболее яркая форма энтеровирусной инфекции, позволяющая поставить диагноз на основании выраженной интоксикации и болей в мышцах грудной клетки, живота, поясницы и ног приступообразного характера, продолжительностью от нескольких минут до часа. Заболевание нередко имеет волнообразное течение, иногда температура снижается на 1-3 дня, а затем опять повышается. Увеличивается печень; у мальчиков, особенно в подростковом возрасте, в процесс могут вовлекаться яички.

Энтеровирусная экзантема характеризуется сыпью, появляющейся через 2-3 дня после снижения температуры. Сыпь может быть разнообразной — мелкоточечной, пятнистой, с мелкими кровоизлияниями. Она появляется одномоментно, располагается на туловище, реже на голенях и стопах, держится 2-3 дня, после чего бесследно исчезает.

Как и при других формах заболевания, возможно сочетание сыпи с изменениями в зеве, болями в мышцах, увеличением лимфатических узлов.

При энтеровирусной инфекции может поражаться нервная система: мозговые оболочки (серозный менингит), ткани головного (энцефалит) и спинного мозга (миелит). Для этих форм характерны проявления интоксикации, головная боль, рвота, судороги, возможны даже потеря сознания и паралич. В таких случаях следует немедленно обратиться к врачу и госпитализировать больного.

Очень редко встречаются тяжелые формы инфекции у новорожденных с поражением сердца и головного мозга. Возможно поражение сердца и у детей старшего возраста.

Энтеровирусная диарея — одна из форм энтеровирусной инфекции, возникает чаще у детей первых лет жизни. В течение 2-3 дней на фоне умеренно повышенной температуры и интоксикации появляется жидкий стул, иногда с примесью слизи.

При энтеровирусной инфекции возможно также поражение глаз в виде геморрагического конъюнктивита и воспаления слизистой оболочки глаза — увеита. При геморрагическом конъюнктивите наблюдаются светобоязнь, слезотечение, отек век, покраснение и точечные кровоизлияния на конъюнктиве одного или обоих глаз.

Перечисленные формы не исчерпывают всего многообразия клинических проявлений энтеровирусной инфекции. При этой болезни возможно поражение почек, желчевыводящей системы, печени, легких, поджелудочной железы. Часто наблюдаются сочетанные формы энтеровирусной инфекции, например герпангина и миалгия, и др.

Лечение

Больные с энтеровирусной инфекцией могут лечиться дома, госпитализируются дети со среднетяжелыми и тяжелыми формами заболевания, с поражением ЦНС, глаз, сердца, печени, а также дети раннего возраста.

При лечении на дому назначается постельный режим в течение 5-7 дней.

Диета должна соответствовать возрасту больного, необходимо обильное питье.

Медикаментозное лечение проводится по назначению врача.

Ребенок считается здоровым после нормализации температуры и исчезновения всех проявлений заболевания, что обычно происходит не ранее 10-12 дней. Наблюдение после выздоровления в зависимости от перенесенной формы и тяжести заболевания проводится педиатром, невропатологом, кардиологом, окулистом.

Профилактика

Вакцина против энтеровирусов не разработана.

Больной с энтеровирусной инфекцией изолируется не менее чем на 10 дней от начала заболевания.

За контактными детьми наблюдают в течение 7 дней. Помещение и вещи больного следует мыть и дезинфицировать.

ПОЛИОМИЕЛИТ

Полиомиелит — острое инфекционное заболевание, поражающее нервную систему, главным образом серое вещество спинного мозга.

Возбудитель полиомиелита относится к роду энтеровирусов, устойчив в окружающей среде. Вирусы могут длительное время сохраняться при низкой температуре и в воде, погибают при кипячении, под влиянием ультрафиолетовых лучей и при обработке дезинфицирующими веществами.

Большую роль в распространении болезни играют сточные воды и загрязненная питьевая вода.

В наше время полиомиелит практически не встречается благодаря применению активной иммунизации, но еще в недавнем прошлом это заболевание приносило немало бед и даже смертей.

Заражение происходит от больных и вирусоносителей.

Передача инфекции осуществляется преимущественно фекально-оральным и — реже — воздушно-капельным путем. Поскольку возбудитель может длительное время сохраняться во внешней среде, заражение легко происходит через инфицированную воду, продукты питания.

Восприимчивость к полиомиелиту высокая, особенно у детей первых четырех лет жизни.

Иммунитет после перенесенного заболевания сохраняется в течение всей жизни, поэтому повторные заболевания встречаются крайне редко. Вакцинные препараты против полиомиелита также создают надежный иммунитет у детей.

Периоды болезни

Выделяют следующие периоды заболевания:

• инкубационный, скрытый — от 1 до 3 недель;
• препаралитический — от 2 до 5 дней;
• паралитический — 5-7 дней;
• восстановительный — до 2 месяцев;
• период остаточных явлений, длящийся годами.

После перенесенного полиомиелита остаются вялые параличи с последующей атрофией мышц и деформацией суставов, конечностей, приводящие к инвалидности.

Препаралитический период начинается с кратковременного, в течение 1 -3 дней, подъема температуры, иногда отмечаются насморк, кашель. У детей раннего возраста нередко появляется жидкий стул, чередующийся с запором, иногда рвотой. Дети более старшего возраста жалуются на боли в животе. Уже в этом периоде могут быть признаки поражения нервной системы: выраженная вялость и малоподвижность больного, повышенная чувствительность кожи, из-за чего ребенок не дает до себя дотронуться, взять на руки, укрыть одеялом, просит снять одежду. Появляются боли при сгибании конечностей, поворотах туловища, ребенок не способен сидеть без поддержки, из-за выраженной мышечной слабости, болезненно реагирует на высаживание на горшок. Перед появлением параличей боли и адинамия усиливаются, в ответ на просьбу выполнить какое-либо движение ребенок отказывается или делает это с трудом. Иногда отмечается сильная потливость. В конце этого периода температура нормализуется.

В паралитическом периоде может наблюдаться второй подъем температуры. Самый главный признак — появление вялых параличей — появляется чаще в нижних конечностях, выражена слабость, отсутствуют самостоятельные движения. Реже поражаются верхние конечности. Характерно появление параличей утром. В парализованных конечностях довольно быстро развивается атрофия мышц, больные конечности бледные, синюшные, холодные. Иногда в патологический процесс вовлекается головной мозг, что проявляется внезапным развитием пареза лицевого нерва: возникает сглаженность носогубной складки, отсутствует мимика в одной половине лица. Очень грозным и опасным для жизни признаком является нарушение речи, глотания, дыхания. В некоторых случаях возможно воспаление мозговых оболочек, которое проявляется головной болью, рвотой, напряжением мышц шеи и другими признаками. При поражении ткани мозга появляются судороги и потеря сознания.

Паралитический период длится не более 2 недель. К счастью, в благоприятных случаях многие, даже тяжелые расстройства полностью исчезают или сохраняются незначительные нарушения. В тяжелых случаях остаются довольно стойкие парезы и параличи, которые очень трудно поддаются лечению и чаще всего приводят к тяжелой инвалидности.

Полиомиелит может протекать не типично. При этом наблюдаются лихорадка, умеренно выраженная интоксикация, иногда потливость, повышенная чувствительность кожи, а признаки поражения нервной системы отсутствуют. Диагностика таких форм болезни сложна и требует обязательного специального обследования. Примером нетипичного течения полиомиелита является полиомиелит у привитых детей.

Многолетняя вакцинопрофилактика полиомиелита живой вакциной существенно изменила клинические проявления болезни. Типичные тяжелые паралитические формы в настоящее время возникают только у не привитых или неправильно привитых детей. Привитые дети могут заразиться полиомиелитом, но у них преобладает спинальная форма заболевания, болезнь протекает в виде легких парезов, как правило, заканчивающихся полным выздоровлением. Развитию вялых парезов у некоторых детей предшествует катаральный, или диспепсический, синдром. Однако чаще всего парезы возникают на фоне полного здоровья. Иногда это проявляется внезапным нарушением походки, ребенок начинает прихрамывать или подволакивать ногу, в ноге обнаруживается мышечная слабость, а впоследствии и гипотрофия мышц. В редких случаях развившиеся нарушения сохраняются длительное время.

Диагностика

В постановке правильного диагноза врачу очень могут помочь родители, сообщив о первых признаках болезни, контактах и проведенных профилактических про-тивополиомиелитных прививках. Для точной постановки диагноза большое значение имеют результаты специального лабораторного исследования, выявляющего нарастание в крдви защитных антител к вирусу полиомиелита.

Лечение

Больных полиомиелитом и даже с подозрением на полиомиелит необходимо срочно госпитализировать. Назначается строгий постельный режим на весь острый период. При болях применяют обезболивающие, тепловые процедуры.

К сожалению, лекарств, убивающих вирус полиомиелита, нет, поэтому для лечения в основном используются средства, способствующие скорейшему восстановлению нарушенных функций, — прозерин, дибазол, галантамин, а также массаж, лечебная гимнастика.

После выписки из больницы восстановительное лечение проводится в восстановительных центрах, санаториях и в поликлиниках под наблюдением невропатолога, ортопеда и других специалистов.

Профилактика

Больные полиомиелитом изолируются от окружающих не менее чем на 21 день, при тяжелых формах — до 40 дней и более.

После изоляции больного помещение, в котором он находился, и его вещи необходимо обработать дезинфицирующими средствами.

Детям, имевшим тесный контакт с больным полиомиелитом, необходимо провести немедленную однократную иммунизацию полиомиелитной вакциной. За контактными детьми наблюдают в течение 21 дня.

Активная иммунизация живой вакциной (см. раздел «Специфическая профилактика») является самым надежным для предотвращения этой тяжелой, часто инвалидизирующей детей болезни. Вакцинация против полиомиелита почти не имеет противопоказаний.

ЗАБОЛЕВАНИЯ, ПЕРЕДАЮЩИЕСЯ ЧЕРЕЗ УКУС КЛЕЩА

К этим природно-очаговым заболеваниям относятся клещевой энцефалит и клещевой боррелиоз.

Переносчиками этих инфекций являются клещи, передающие возбудителя человеку или животным при укусе. Существует несколько видов клещей, которые могут стать переносчиками как вируса, вызывающего клещевой энцефалит, так и спирохет-боррелий, вызывающих боррелиоз. При укусе человека инфицированными клещами возможно заражение одной или сразу двумя инфекциями. На территории России наиболее опасными по заражению клещевыми заболеваниями являются Ленинградская, Костромская, Ярославская, Московская, Тверская, Свердловская и другие области.

Заболеваемость имеет четкую сезонность. Заражение возможно в весенне-летнее и осеннее время — с конца апреля до октября, что связано с периодом активности клещей.

Источником инфекции являются инфицированные дикие и домашние животные, особенно мелкие грызуны, собаки, лошади, птицы; при клещевом энцефалите — козы, коровы, овцы, свиньи. В их крови содержатся вирусы и боррелии. Иксодовые клещи являются лишь переносчиками этих инфекций.

Заражение возможно при посещении детьми лесов, парков, садово-дачных участков. Клещи могут быть занесены в квартиры с цветами, ветками, в рюкзаках, корзинах с грибами и ягодами, на одежде взрослых, на шерсти домашних животных. Возможно также заражение через пищу при употреблении сырого молока инфицированных животных — коров и коз или при приготовлении из него продуктов (масло, сметана, творог).

Клещевой энцефалит

Возбудитель клещевого энцефалита — вирус, относительно устойчивый во внешней среде. Он сохраняется при замораживании, высушивании, но очень быстро погибает при кипячении, а также под действием дезинфицирующих растворов и УФ-облучения. В некипяченом молоке вирус сохраняется довольно долго, погибает при кипячении, поэтому в пищу необходимо употреблять только кипяченое молоко.

Инкубационный период продолжается от 4 до 14 дней; у детей, получивших инъекции иммуноглобулина, может увеличиваться до 30 дней.

Начало заболевания острое, характерны подъем температуры тела до 39-40°, озноб, тошнота, рвота. Больные жалуются на сильную головную боль, боль в глазных яблоках, реже — боль в животе, мышцах. Возможно появление жидкого стула. Характерен внешний вид больного — покрасневшие лицо, грудь и глаза.

При клещевом энцефалите вирус больше всего поражает нервную систему — вещество головного и спинного мозга, мозговые оболочки, поэтому врачи выделяют энцефалитическую, миелитную и менингеальную формы.

Признаки поражения нервной системы — усиление головной боли, рвота, повышенная чувствительность кожи, возможна различная глубина нарушения сознания, судороги.

Иногда нарушается мимика, возникает косоглазие, ребенок не может удерживать голову. Опасными для жизни признаками являются поперхивание, попадание жидкой пищи в нос, гнусавый оттенок голоса, нарушение глотания. Могут быть параличи конечностей.

При осмотре невропатологом выявляются множественные симптомы поражения центральной нервной системы.

Если заражение происходит через инфицированное молоко коз или коров, то развивается особая форма заболевания, получившая название «двухволновой молочной лихорадки». Заболевание начинается остро, с подъема температуры тела до 39-40°, возможны озноб, головная боль, головокружение, рвота. Спустя несколько дней температура тела снижается, а через 7-10 дней вновь повышается в виде второй волны и держится от 4 до 14 дней. Второй подъем температуры сопровождается появлением параличей, нарушением походки. Все это развивается на фоне слабости, недомогания, снижения аппетита.

Прогноз при тяжелых формах клещевого энцефалита очень серьезен. Возможно развитие остаточных явлений, требующих длительного лечения. К счастью, болезнь чаще протекает в легких формах, не оставляя после выздоровления тяжелых последствий.

Все больные клещевым энцефалитом и даже с минимальными подозрениями на данную инфекцию немедленно госпитализируются.

Заключение о выздоровлении дается после исчезновения всех симптомов заболевания и нормализации результатов исследования спинномозговой жидкости.

Дети, переболевшие клещевым энцефалитом, должны находиться под наблюдением врачей — педиатра и невропатолога — не менее 2 лет.

Профилактика клещевого энцефалита проводится с помощью прививок взрослым и детям с 4 лет. Особое внимание прививкам уделяется в очагах распространения клещей-переносчиков.

Больной клещевым энцефалитом не опасен для окружающих.

Карантин на контактных не накладывается. Детей, проживающих или приезжающих из эпидемиологически опасных мест, следует ежедневно осматривать для выявления укусов клещей. Молоко обязательно кипятить.

Дезинфекция не проводится.

Клещевой боррелиоз

Клещевой боррелиоз, или болезнь Лайма, вызывается спирохетой из рода бор-релия, напоминающей штопорообразную извитую спираль.

Инкубационный период длится от 2 до 30 дней. В течение заболевания условно выделяют ранний и поздний периоды.

Заболевание начинается остро: с головной боли, слабости, тошноты, иногда рвоты. Иногда отмечаются боль и скованность в области шеи, боли в суставах, мышцах. Очень характерным для боррелиоза признаком является кольцевидная эритема, локализующаяся у детей в околоушной области, на лице, волосистой части головы, верхней половине туловища. Вначале в месте укуса клеща отмечаются незначительный зуд, боль, покраснение в виде красного пятна (эритема), которое быстро увеличивается в размерах и может достигать 15-20 см в диаметре и более. Форма эритемы округлая или овальная, центр ее постепенно бледнеет, а наружный край имеет неправильную форму, она ярко-розовая, возвышающаяся над уровнем кожи. Эритематозные пятна постепенно приобретают вид колец с бледным центром и ярким покраснением по периферии. Отмечается увеличение лимфатических узлов, близких к зоне эритемы. После основного очага эритемы иногда развиваются вторичные эритемы на других участках кожи, они светлее первичной эритемы, могут сливаться, не имеют четких границ. Иногда отмечаются конъюнктивит, катаральные явления, увеличение печени, селезенки. Эритема сохраняется в течение нескольких дней, реже — недель, затем постепенно исчезает, оставляя пигментацию.

У некоторых больных через 2-3 недели наступает вторая стадия, связанная с распространением боррелий в различные органы с преимущественным поражением нервной системы, сердца, суставов. Наиболее часто эта стадия проявляется серозным менингитом, невритами черепных нервов — лицевого, глазодвигательного, слухового. Могут возникать парезы и параличи конечностей. Неврологические симптомы носят обратимый характер и обычно исчезают через 1-2 месяца.

Иногда через 1-2 месяца от начала заболевания возникает поражение сердца (Лайм-кардит) в виде миокардита, перикардита, панкардита. Течение, как правило, благоприятное, клиническая симптоматика исчезает через несколько дней или недель.

В этой стадии также может отмечаться поражение кожи, характеризующееся вторичными кольцевидными элементами, различной сыпью.

Возможно поражение печени, глаз и других органов.

Иногда болезнь принимает хроническую форму, возникающую в сроки от нескольких месяцев до нескольких лет от начала заболевания. Для этой формы характерно также поражение центральной нервной системы, суставов, кожи.

Лечение проводится только в стационаре.

Критерии выздоровления и врачебное наблюдение такие же, как при клещевом энцефалите.

Вакцина против боррелиоза не разработана. После укуса клеща с профилактической целью рекомендуется назначение антибиотиков —макролидов, которые оказывают губительное влияние на боррелии.

Профилактика заболеваний, передаваемых через укус клеща

Для профилактики заболеваний, передаваемых через укус клеща, следует предпринимать меры предосторожности, защищая ребенка от клещей при прогулках в местах возможного обитания клещей.

Не рекомендуется давать ребенку некипяченое молоко и молочные продукты из сырого молока.

После каждого посещения леса или парка необходимо тщательно осматривать ребенка, особенно волосистую часть головы, уши. Если обнаружен присосавшийся клещ, его следует аккуратно удалить. Для этого необходимо нанести на клеща каплю растительного или вазелинового масла, накинуть на него петлю из нитки и, осторожно раскачивая из стороны в сторону, извлечь клеща с головкой, а ранку обработать йодом.

Если клещ удален поздно, его голова может остаться в коже, — ее необходимо извлечь стерильной иглой или хирургическим путем. Удаленного клеща помещают в баночку с плотной крышкой и отправляют в вирусологическую лабораторию для обследования на инфицированность клеща вирусом.

Не позднее 48 часов от момента укуса клеща ребенку необходимо ввести иммуноглобулин против вируса клещевого энцефалита. Если за медицинской помощью обратились в более поздние сроки, то клеща также обязательно удаляют, но иммуноглобулин не вводят, а за ребенком наблюдают в течение 30 дней.

При появлении первых симптомов заболевания необходима срочная госпитализация. Для уменьшения риска развития заболеваний клещевым боррелио-зом рекомендуется провести 5-дневный курс антибиотикотерапии по назначению врача.

ОСТРЫЕ КИШЕЧНЫЕ ИНФЕКЦИИ

Острые кишечные инфекции — обширная группа инфекционных заболеваний, которые вызываются многими микробами, вирусами, простейшими, встречаются очень часто и повсеместно.

Ребенок рождается со стерильным кишечником, и с первыми глотками молока его кишечник начинает заселяться различными микроорганизмами. Если мать и ребенок здоровы, а ребенок получает только грудное молоко, то кишечник заселяется нормальной физиологической микробной флорой без заметных нарушений, параллельно с другими процессами адаптации. По мере роста младенца, расширения диеты, введения прикормов микробный пейзаж постепенно меняется, при этом совершенствуется и функция желудочно-кишечного тракта. К 2-3 годам у ребенка формируется такой же состав микрофлоры, как и у взрослого человека.

Состав, количество и свойства кишечной флоры зависят от возраста человека, пищи, которой он питается, и, конечно, от состояния здоровья. При любом, даже самом незначительном заболевании возникают чаще незаметные, а иногда и выраженные изменения в микробной кишечной флоре с последующими нарушениями пищеварения. Эти расстройства усиливаются в связи с приемом некоторых лекарств. На таком измененном фоне кишечной флоры легко происходит инфицирование болезнетворными бактериями, вызывающими острые кишечные инфекции.

Заболеваемость острыми кишечными инфекциями высокая и после ОРВИ занимает второе место. Острые кишечные инфекции чаще возникают в летне-осенний период. Болеют взрослые и дети, чаще всего в возрасте 1-7 лет. Среди бактериальных острых кишечных инфекций на первом месте по частоте стоят дизентерия и сальмонеллез, а в зимнее время у детей раннего возраста — ротавирусная инфекция. Уровень заболеваемости острыми кишечными инфекциями нередко напрямую связан с санитарно-гигиеническими условиями жизни, четкостью работы водопроводной и канализационной систем и соблюдением личной гигиены.

Некоторые разновидности особо патогенных дизентерийных палочек способны вызывать тяжелейшие формы болезни и привести к гибели ребенка.

Возбудители острых кишечных инфекций представляют собой очень многочисленную группу бактерий и вирусов: дизентерийные палочки — шигеллы, сальмонеллы, патогенные кишечные палочки — эшерихии, стафилококки, клебсиеллы, протей, кампилобактерии, иерсинии, синегнойная палочка, брюшнотифозная палочка, холерный вибрион и другие, а также вирусы, наибольшее значение из которых имеют ротавирусы, энтеровирусы, коронавирусы и пр. Многие из них недостаточно изучены. Данный список возбудителей острых кишечных инфекций далеко не полон, постоянно обнаруживаются новые виды микроорганизмов и вирусов.

Возбудители острых кишечных инфекций устойчивы во внешней среде, длительное время сохраняются на руках, игрушках, посуде, предметах обихода, а также в почве и воде, инфицированных фекалиями больных. Так, дизентерийные палочки, попавшие на пищевые продукты, в воду, почву, а также на посуду, предметы ухода, могут сохраняться там от нескольких дней до 2-3 месяцев. Некоторые возбудители кишечных инфекций способны размножаться даже при низких температурах и погибают только при кипячении и обработке хлорсодержащими дезинфицирующими веществами.

Источник заражения — больной человек или бактерионоситель.

Заражение происходит через загрязненные фекалиями или рвотными массами грязную посуду, белье, игрушки и особенно горшок больного ребенка. При несоблюдении личной гигиены острые кишечные инфекции, особенно дизентерия, распространяется среди других членов семьи. Эту болезнь справедливо называют «болезнью грязных рук». Передача инфекции может осуществляться и мухами. Большие вспышки дизентерии, сальмонеллеза, эшерихиоза возникают, если пищу готовит больной кишечной инфекцией или бактерионоситель. Через зараженные готовые продукты заболевает большое число людей, в том числе дети.

Восприимчивость к острым кишечным инфекциям высокая, ими болеют в любом возрасте, но особенно им подвержены дети, чаще дошкольного возраста, посещающие детские учреждения.

Периоды и формы болезни

Выделяют следующие периоды заболевания:

• инкубационный;
• начальный;
• разгар болезни;
• выздоровление.

Инкубационный, скрытый период при дизентерии, сальмонеллезе и при многих других острых кишечных инфекциях колеблется от нескольких часов до недели.

Дизентерия — одна из наиболее часто встречающихся острых кишечных инфекций. Восприимчивость к дизентерии высокая, особенно у детей дошкольного и младшего школьного возраста. Заболевание чаще проявляется в легкой, слабо выраженной форме, без высокой температуры и рвоты. Стул бывает нечастым, иногда 1-2 раза в сутки и не имеет заметных патологических изменений. Боли в животе может и не быть. Особенностью современной дизентерии является склонность к очень длительному выделению возбудителей и трудностью достижения эффекта от применяемой терапии.

Наиболее тяжелые формы заболевания вызывают высокотоксигенные дизентерийные палочки Флекснера. Для типичных форм болезни характерно острое начало с подъемом температуры до высоких цифр, головной болью, рвотой, значительным нарушением общего состояния. Расстройство стула появляется спустя несколько часов, а иногда через сутки после начала заболевания. Вначале 2-3 раза стул жидкий, каловый, затем вскоре испражнения становятся скудными, теряют каловый характер, появляется мутная слизь желтовато-зеленого цвета, иногда с примесью крови в виде единичных прожилок, или окрашивает весь стул. Безрезультатные позывы к дефекации, нередко сопровождаемые сильной мучительной болью, называются тенезмы.

У детей раннего возраста дизентерия протекает нетипично, воспалительный процесс распространяется по всей длине кишечника, при этом значительно нарушается пищеварение, возможно развитие обезвоживания, страдают все виды обмена веществ. Дизентерия у детей первого года жизни может вызвать тяжелые обменные нарушения, опасные для жизни ребенка. В течение длительного времени после дизентерии сохраняется дисбактериоз кишечника, нормализация процессов пищеварения происходит медленно, часто возникают повторные кишечные заболевания. Длительное нарушение пищеварения и усвоения пищи может привести к отставанию физического и психомоторного развития.

Ранняя диагностика дизентерии, своевременное обращение к врачу и лабораторное обследование — посевы кала для выделения возбудителя — способствуют правильному лечению и быстрому выздоровлению ребенка. При дизентерии чаще, чем при других кишечных инфекциях, врачу приходится назначать современные антибактериальные препараты. При тяжелом течении заболевания, а также маленьких и ослабленных детей с дизентерией необходимо госпитализировать.

После выздоровления от дизентерии необходимо наблюдение врача, продолжительность наблюдения зависит от тяжести перенесенной острой кишечной инфекции. Восстановительное лечение в период выздоровления позволяет быстрее добиться полного выздоровления, избежать формирования хронической патологии желудочно-кишечного тракта.

Профилактика дизентерии заключается в своевременной диагностике и изоляции больных. Стертые, слабо выраженные формы дизентерии представляют большую опасность для заражения окружающих. За детьми, имевшими контакт с больными, необходимо наблюдать в течение недели: измерять температуру, следить за аппетитом, общим состоянием и обязательно осматривать стул. «Организованных» детей обследуют бактериологически. В некоторых случаях врач с профилактической целью контактным назначает дизентерийный бактериофаг.

Клиническая картина

Клиническая картина острых кишечных инфекций не зависит от вида возбудителя и не имеет каких-либо характерных признаков, и диагноз, который ставит врач, отражает место наибольшего поражения желудочно-кишечного тракта: при поражении желудка и тонкого кишечника ставится диагноз — гастроэнтерит, толстого кишечника — колит. Это помогает врачу ориентировочно определить возможную причину болезни, правильно назначить лечение.

Особенностью острых кишечных инфекций у детей первых месяцев жизни является то, что состояние больных может очень быстро значительно ухудшиться, при этом температура не всегда достигает высоких цифр, ребенок начинает часто срыгивать, появляются рвота и понос. Частый стул содержит большое количество воды, при этом примесь слизи не всегда заметна, а прожилки крови не определяются. Тяжесть болезни зависит от развивающегося обезвоживания организма ребенка, большой потери минеральных солей и нарушений всех видов обмена веществ.

Исход болезни, как правило, благоприятный, так как тяжелые формы острых кишечных инфекций встречаются у детей нечасто. Однако перенесенная в раннем возрасте кишечная инфекция: дизентерия, сальмонеллез или эшерихиоз — может привести к длительному расстройству питания и отразиться на развитии ребенка. Острые кишечные инфекции являются одной из важных причин дисбактериоза и различных функциональных нарушений желудочно-кишечного тракта у детей.

Лечение

Чем меньше возраст ребенка и тяжелее состояние больного, тем быстрее следует обратиться к врачу, не занимаясь самолечением.

Если заболевание началось как пищевое отравление, если установлен недоброкачественный продукт, послуживший причиной острой кишечной инфекции, и прошло несколько часов с момента начала болезни, может помочь промывание желудка. Для этого следует настоятельно предложить ребенку выпить в зависимости от возраста от 300 до 1500 мл теплой кипяченой воды или 1 %-ного раствора питьевой соды, а затем рефлекторным путем вызвать рвоту, нажав на корень языка ложкой или пальцем.

Режим больного в первые дни болезни — постельный, в дальнейшем — домашний.

Диета — один из главных факторов лечения. С первых часов заболевания необходимо обеспечить ребенку физиологическое питание, соответствующее его возрасту. Кормление детей раннего возраста имеет важное значение для предупреждения последствий голодания, а поскольку значительная часть кишечника сохраняет способность переваривания и всасывания, прием пищи лучше не прекращать.

Основной принцип диетотерапии — кормление небольшими порциями, более часто, до 7-8 раз в сутки. Если аппетит у ребенка не нарушен, то режим питания нужно сохранить таким же, каким он был до болезни. Очень важно позаботиться о том, чтобы больной ребенок пил достаточное количество жидкости в виде чая, овощного или рисового отвара, компота из сухофруктов, черничного киселя и т. п., или поить его солевыми растворами — регидроном или цитроглюкосоланом (это готовые порошки, которые по инструкции разводятся кипяченой водой).

В домашних условиях можно легко приготовить солевой раствор для лечения больного острой кишечной инфекцией. Смешать 1 чайную ложку поваренной соли (без верха), 4 чайных ложки сахарного песка и 1,5 чайных ложки питьевой соды, залить 1 л воды. Раствор прокипятить в течение 2-3 минут, остудить, после чего смесь готова к употреблению.

Поить солевым раствором маленьких детей нужно небольшими порциями по 2-3 чайных ложки каждые 3-5 минут, но не более 300 мл в час. Старшим детям можно понемногу пить раствор из чашки или давать по 1-2 столовых ложки через каждые 3-5 минут. Выпитый сразу большой объем жидкости может вызвать рвоту. Если рвота повторяется, то надо сделать перерыв в течение 10-15 минут, а затем продолжать поить, но более медленно. При перепаивании у ребенка могут появиться отеки на веках, в таких случаях следует уменьшить объем жидкости и замедлить темп отпаивания.

Помимо солевых растворов, необходимо проводить лечение энтеросорбента-ми — активированным углем, смектой, энтеродезом, полифепаном и др. Раннее назначение этих препаратов позволяет быстро добиться успеха в лечении.

Мягким сорбирующим действием обладает пектин некоторых фруктов. При острых кишечных инфекциях очень полезно давать больному ребенку пюре из печеных яблок, вареной на пару моркови, тыквы, кабачков, а также тертые сырые спелые некислые яблоки, бананы. Рисовая каша-размазня готовится на воде или на овощном отваре, а при улучшении стула — на разбавленном молоке (1:2). Уже со 2-3-го дня болезни можно давать хорошо проваренное мясо в виде суфле, кнелей, паровых котлет, фрикаделек. Спустя 3-4 дня в диету вводится овощной суп, а затем некрепкий мясной бульон.

Из рациона исключаются продукты, богатые грубой клетчаткой и легко усваиваемыми углеводами, вызывающими газообразование и вздутие кишечника: горох, свекла, огурцы, капуста, ржаной хлеб, виноград. Запрещаются жирные, копченые продукты, жареные блюда, острые приправы, пряности, цельное молоко.

Полезно давать ребенку нежирные кисломолочные продукты — творог, кефир, ацидофилин.

Грудного ребенка при заболевании следует продолжать кормить грудью. Если состояние ребенка тяжелое, и ему тяжело сосать грудь, надо кормить его сцеженным грудным молоком — по 10-20 мл с интервалом 2 часа, а в промежутках поить регидроном.

Важными показателями эффективности лечения являются улучшение состояния ребенка, уменьшение жажды, прекращение рвоты, урежение стула, учащение мочеиспускания. При отсутствии эффекта от лечения больного следует госпитализировать для введения жидкости внутривенно капельно и проведения всего комплекса терапии, который в домашних условиях невозможен.

В остром периоде острой кишечной инфекции и особенно в периоде выздоровления целесообразно применять биологические препараты: бактисубтил, линекс, бифидобактерин, лактобактерин, а также ферментные препараты. Решение о назначении антибактериальных препаратов принимает врач.

Самолечение острых кишечных инфекций чревато опасными последствиями.

Такие лекарственные препараты, как церукал, имодиум, рекомендуемые при рвоте и поносе, детям следует давать с особой осторожностью, так как это может привести к усилению интоксикации.

После улучшения состояния ребенка, снижения температуры и прекращения поноса необходимо продолжать прием биологических препаратов и ферментов. Однако самое главное — соблюдать диету, избегать переедания, особенно если аппетит у ребенка улучшился. При нарушении этих простых правил стул может вновь ухудшиться.

Разрешение посещать детское учреждение дается только после получения отрицательно го контрольного посева испражнений на выявление патогенных микробов. После перенесенных дизентерии и сальмонеллеза необходимо наблюдение врача и повторное бактериологическое обследование.

Профилактика

Профилактика острых кишечных инфекций должна быть постоянной. Это строгий контроль за качеством питьевой воды и продуктов питания, за сроками их реализации и правилами хранения готовой пищи. В детских учреждениях персонал пищеблока должен проходить регулярное бактериологическое обследование.

Больного надо немедленно изолировать на весь период заболевания до полного клинико-бактериологического выздоровления, а если состояние тяжелое — госпитализировать. Больной удаляется из детского коллектива.

Если больной находится дома, то необходимо проводить текущую дезинфекцию посуды, белья, предметов ухода, горшка хлорсодержащими растворами в течение всей болезни до полного выздоровления ребенка.

Посуда, предметы ухода, игрушки должны быть закреплены за больным, храниться и мыться отдельно от предметов других членов семьи. Выделения (кал и моча) больного засыпают сухой хлорной известью, перемешивают и оставляют на 1 час, после чего сливают в унитаз. Горшок следует обрабатывать, замачивая его в 3%-ном растворе хлорной извести. Посуду нужно мыть теплой водой с мылом и затем кипятить в течение 15-20 минут. Игрушки и предметы ухода также необходимо дезинфицировать, замачивая их на 30-60 минут в 1%-ном осветленном растворе хлорной извести или в 3%-ном растворе хлорамина, а затем мыть и кипятить. Дорогостоящие и мягкие игрушки и книжки на время болезни следует убрать, так как трудно проводить дезинфекцию без риска их испортить. Постельное и нижнее белье ребенка обеззараживают, кипятя в течение 30 минут в мыльном растворе или замачивая на 1 час в 0,5%-ном растворе хлорамина. В помещении 2-3 раза в день следует проводить влажную уборку, добавляя в воду 1 %-ный раствор хлорной извести или 3%-ный раствор хлорамина.

Ухаживающие за больным ребенком взрослые должны строго соблюдать правила личной гигиены, тщательно мыть руки теплой водой с мылом п щеткой или обрабатывать руки 0,2%-ным раствором хлорамина или другими дезинфицирующими препаратами, которые можно приобрести в аптеках.

Наблюдение за контактными детьми проводится в течение 7 дней: следят за их самочувствием, аппетитом, температурой тела, осматривают стул. Всем контактным, включая взрослых, в первые 3 дня после разобщения с больным следует сделать посев кала. Особенно важно организовать это в дошкольных детских учреждениях. В течение всего карантина необходимо проводить текущую дезинфекцию.

ПСЕВДОТУБЕРКУЛЕЗ

Заболевание вызывается палочкой псевдотуберкулеза из рода иерсиний, устойчивой во внешней среде, особенно при низких температурах. Микроб длительно сохраняется на сырых овощах — капусте, луке, моркови, продуктах питания, в почве, воде, быстро погибает при кипячении, обработке дезинфицирующими средствами.

Заболеваемость псевдотуберкулезом высокая; болеют круглый год, но максимальный подъем заболевания отмечается в зимне-весенние месяцы — в феврале-мае. Болеют дети и взрослые. Отмечаются очаговые вспышки в дошкольных и школьных детских учреждениях.

Источников инфекции чрезвычайно много. Это дикие, обитающие вблизи человека грызуны, чаще мыши, крысы, суслики, зайцы и др.; домашние животные — кошки, собаки, коровы, лошади; птицы — куры, индейки, ласточки, вороны, голуби и др.

Заражение происходит при употреблении зараженных испражнениями животных продуктов, особенно овощей и корнеплодов. Заражение происходит в почве, овощехранилищах, где оптимальная температура и влажность способствуют размножению и накоплению микробов. Возбудитель псевдотуберкулеза обнаруживают не только на поверхностных листьях капусты, но и в глубоких слоях кочана; легко обсеменяются морковь, свекла, репчатый лук. При несоблюдении правил хранения продуктов питания возможно заражение палочкой псевдотуберкулеза печенья, молочных продуктов и др. Не исключена возможность заражения при употреблении в пищу кроличьего и куриного мяса больных псевдотуберкулезом животных, не подвергшегося достаточной термической обработке. Возможно заражение при тесном контакте детей с больными животными — кошками, собаками, морскими свинками, хомяками, белыми крысами и мышами.

Периоды болезни

Выделяют следующие периоды заболевания:

• инкубационный, скрытый период — от 3 до 21 дня;
• начальный период — от 1 до 6 дней;
• период разгара — от 1 до 3 недель;
• период выздоровления.

Длительность периодов зависит от тяжести болезни и наличия осложнений.

В начальном периоде болезни появляются головная боль, слабость, снижается аппетит, иногда возникают боли в животе, возможно появление жидкого стула. У больных характерный вид: одутловатое покрасневшее лицо с бледным носогубным

треугольником. При осмотре полости рта можно увидеть покраснение слизистой оболочки зева, обложенный язык. Иногда отмечается увеличение печени и селезенки.

В период разгара все симптомы проявляются максимально: температура может подниматься до 39,0-40,0°, особенно к вечеру, при этом прием жаропонижающих средств температуры не снижает; у некоторых больных наблюдается очень выраженное покраснение шеи и лица — симптом «капюшона», отграниченная розово-синюшная окраска кистей и стоп — симптом «перчаток и носков».

Характерно появление сыпи уже с 1 дня болезни или в период разгара. Высыпание происходит одномоментно, фон кожи нередко гиперемирован. Сыпь бывает мелкоточечной, до 1-2 мм, как при скарлатине, но может быть и более крупной. Крупные высыпания нередко располагаются вокруг суставов. Сыпь держится около 3-7 дней. У части больных после исчезновения сыпи на кистях и стопах появляется крупное пластинчатое шелушение и мелкое отрубевидное на шее, спине, груди.

Возможно поражение крупных суставов — коленных, локтевых, реже в процесс вовлекаются мелкие суставы — лучезапястные, межфаланговые; определяются их припухлость и болезненность.

Часто наблюдаются изменения органов пищеварения — снижение аппетита, тошнота, обложенность языка, иногда рвота, боли в животе, может быть кратковременное расстройство стула. К 5-7-му дню болезни язык очищается от налета, становится ярким, с выраженными сосочками, «малиновым», как при скарлатине.

При возникновении упорных болей в животе нужно немедленно обратиться к врачу, чтобы исключить аппендицит.

В разгаре псевдотуберкулеза нередко увеличиваются печень и селезенка, может появиться желтушное окрашивание кожи и склер. В анализе крови отмечаются характерные изменения, помогающие врачу поставить правильный диагноз.

В периоде выздоровления постепенно исчезают все симптомы заболевания.

Диагноз псевдотуберкулеза может быть подтвержден многочисленными лабораторными исследованиями кала, крови и мочи.

Лечение

Лечение проводится как дома, так и в больнице.

Госпитализируются больные со среднетяжелыми, тяжелыми формами заболевания, с осложнениями и дети раннего возраста.

Рекомендуется постельный режим не менее недели на весь лихорадочный период. В диете нужно отдавать предпочтение молочно-растительным продуктам, ежедневно давать фрукты, обильное питье. Следует исключить из питания жирные бульоны, жареные и копченые продукты, шоколад.

Обязательным при лечении псевдотуберкулеза является назначение антибиотиков, которое делает врач.

Больной псевдотуберкулезом не заразен для окружающих.

Профилактика

Вакцина против псевдотуберкулеза отсутствует. Предупредить возникновение заболевания можно только при хороших условиях хранения овощей, соблюдении правил торговли, уничтожении грызунов. Необходимо особое внимание обращать на качество покупаемых овощей — они должны быть целыми (без разрезов, расколов и следов грызунов). Овощи и фрукты перед употреблением следует тщательно мыть со щеткой, ополаскивать кипяченой водой. С кочанов капусты, особенно весной, необходимо снимать первые 3-4 листа. Весной овощи рекомендуется употреблять только после термической обработки. Молоко обязательно кипятить.

В холодильнике следует отвести отдельную полку для сырых овощей, держать их в отдельных полиэтиленовых пакетах, не хранить там продукты, не подвергающиеся термической обработке.

Псевдотуберкулез называют «болезнью холодильников», поэтому для предупреждения заражения необходимо содержать холодильники в чистоте, раз в неделю мыть их стенки и полки теплой водой с моющими средствами.

Наблюдение после перенесенного псевдотуберкулеза проводится врачом поликлиники в зависимости от тяжести перенесенного заболевания в течение 1-6 месяцев.

МЕНИНГОКОККОВАЯ ИНФЕКЦИЯ

Возбудитель болезни — менингококк — микроб, имеющий сложную структуру, неустойчивый в окружающей среде, быстро погибает как при охлаждении, так и при температуре выше 42°, под действием прямых солнечных лучей и при высыхании.

Заболеваемость невысокая, волнообразно меняется. Менингококковая инфекция встречается только у человека, болеют преимущественно дети дошкольного возраста. У взрослых заболевание встречается очень редко.

Болезнь может протекать по-разному, от легчайших форм до тяжелых. Именно эти тяжелейшие формы: менингококцемия, менингит, менингоэнцефалит — могут закончиться гибелью больного.

Источник заражения менингококковой инфекцией — больные легкими формами болезни или бактерионосители менингококка, то есть практически здоровые люди.

Заражение происходит воздушно-капельным путем, этому способствует близость контакта, плохое проветривание помещения.

Восприимчивость к менингококковой инфекции высокая. Заболевание чаще всего протекает в легкой или даже бессимптомной форме. Тяжелые генерализованные формы менингококковой инфекции встречаются редко, преимущественно у детей раннего возраста.

Наиболее распространенную форму болезни — назофарингит — без специальных лабораторных тестов распознать очень трудно, так как симптомы болезни неотличимы от обычных ОРЗ, вызванных различными микробами или вирусами. У ребенка повышается температура тела, ухудшаются самочувствие и аппетит, нарушается сон, появляются заложенность носа, а затем насморк и кашель. Точный диагноз менингококковой инфекции — назофарингит — можно поставить только в случае бактериологического обследования, и для обнаружения возбудителя берется посев слизи из носоглотки.

Генерализованные формы менингококковой инфекции необходимо диагностировать как можно раньше. Наиболее опасной формой является менингококковый сепсис — менингококцемия, главными симптомами которого являются особая геморрагическая сыпь, представляющая собой кровоизлияния в кожу и слизистые, и быстро нарастающее ухудшение состояния — интоксикация вплоть до инфекци-онно-токсического шока. Сыпь возникает с первых часов заболевания и служит самым важным диагностическим признаком менингококкового сепсиса.

Менингококцемия начинается остро. Родители часто точно указывают время начала болезни: резко ухудшается состояние, температура поднимается до 39-40°, появляется беспокойство или вялость, нередко возникает рвота. Дети старшего возраста жалуются на головную боль, боль в конечностях, а иногда не предъявляют конкретных жалоб. Кожные покровы бледные. Сыпь может появиться на любых участках кожи, чаще всего на коже стоп, голеней, бедер, ягодиц. Количество элементов сыпи быстро нарастает в течение нескольких часов. Они увеличиваются в размерах, сливаются, появляются новые в самых разных местах туловища и лица. Вначале сыпь бывает мелко-пятнистой, бледно-розового цвета, в небольшом количестве. Довольно быстро, буквально на глазах, количество сыпи увеличивается, в элементы сыпи происходит кровоизлияние, в связи с чем сыпь приобретает багрово-синюшный цвет. Типичную для менингококцемии сыпь называют «звездчатой», так как она яркая, неправильной формы, располагается на фоне бледной кожи. Характерной особенностью ее геморрагического характера является то, что сыпь не исчезает при растягивании кожи. В тяжелых случаях в центре элементов образуется некроз. Наряду с кровоизлияниями появляются кровоточивость из мест инъекций, носовые кровотечения, кровь в моче, связанные с выраженными нарушениями свертываемости крови.

Угрозу для жизни ребенка представляет инфекционно-токсический шок, проявляющийся похолоданием конечностей, сишошностыо носогубного треугольника, «мраморностыо» кожи на фоне очень высокой температуры, задержкой мочеиспускания.

При малейшем подозрении на менингококцемию ребенку необходима срочная медицинская помощь, так как заболевание может иметь молниеносное течение и очень быстро привести к гибели больного.

Менингит, менингоэнцефалит — воспаление мозговых оболочек и головного мозга менингококковой этиологии также являются очень тяжелыми формами болезни.

Менингит начинается внезапно с резкого подъема температуры, выраженных симптомов интоксикации, головной боли, повторной рвоты, отмечаются повышенная чувствительность кожи, болезненное напряжение шейных мышц и других типичных для менингита симптомов. У детей раннего возраста отмечается выбухание большого родничка, часто возникают судороги, возможна потеря сознания. Наиболее тяжело протекает менингококковая инфекция при сочетании менингококцемии и поражения оболочек мозга.

Ребенка необходимо срочно госпитализировать. При поступлении больному производят спинномозговую пункцию, которая оказывает лечебный эффект и приносит облегчение, в то же время исследование мозговой жидкости имеет большое диагностическое значение.

Лечение генерализованных форм менингококковой инфекции проводится антибиотиками, чаще всего применяются пенициллин и левомицетин, а также назначаются патогенетические средства и симптоматическое лечение, облегчающее состояние больного. Эффект лечебных мероприятий у больных тяжелыми формами менингококковой инфекции во многом зависит от времени постановки диагноза, своевременности и правильности начатого лечения. Однако у некоторых больных развитие инфекционно-токсического шока происходит настолько быстро, что даже самая совершенная реанимационная помощь не может предотвратить смертельного исхода.

Больные менингококковой инфекцией заразны, поэтому контакт с другими детьми недопустим до полного их выздоровления, а также до получения двух отрицательных результатов бактериологического обследования посевов слизи из носоглотки на менингококк после законченного лечения.

За всеми контактными с больным проводится наблюдение в течение 10 дней: два раза в день измеряется температура тела, осматриваются кожа и зев. Проводится однократное бактериологическое обследование на менингококк. Детям раннего возраста вводится человеческий нормальный донорский иммуноглобулин, а при тесном контакте с больным в некоторых случаях для профилактики назначают антибиотик.

В отечественный календарь прививок вакцинация против менингококковой инфекции не включена, однако привить ребенка от менингококковой инфекции возможно. Для активной иммунизации применяют комбинированные зарубежные вакцины.

ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ

Вирусные гепатиты — вирусные инфекционные заболевания, поражающие печень, в типичных случаях сопровождающиеся желтухой.

Известно пять разновидностей вирусов, вызывающих гепатит: А, В, С, D и Е, в стадии открытия и другие вирусы — F, G.

Условно вирусные гепатиты делят на две группы:

— с фекально-оральным механизмом передачи (А и Е), когда заражение происходит через рот;
- с гемо-контактным механизмом передачи (В, С и D), при которых заражение происходит через кровь и половые контакты.

Вирусные гепатиты А и Е

Возбудитель вирусного гепатита А устойчив во внешней среде; в почве, воде, фекалиях может сохраняться в течение нескольких лет; быстро погибает при кипячении, действии дезинфицирующих растворов, ультрафиолетовом облучении.

Заболеваемость вирусным гепатитом А очень высока.

Болезнь встречается повсеместно, характерна четкая сезонность с максимальным подъемом в осенне-зимний период. Иногда болезнь протекает в виде групповых вспышек, особенно в детских учреждениях.

От гепатита А дети не умирают.

Заражение происходит от больных с различными формами заболевания, при этом наибольшую опасность представляют больные, у которых гепатит протекает в безжелтушной, стертой, бессимптомной форме. Больные вирусным гепатитом А

заразны для окружающих с конца инкубационного периода и весь преджелтушный период: они выделяют вирус с фекалиями и мочой. С появлением желтухи больной перестает быть заразным.

Передается заболевание через зараженные вирусом пищу, воду, предметы — игрушки, посуду, полотенца и др.

Болеют взрослые и дети, преимущественно в возрасте 3-14 лет, чаще — посещающие детские учреждения. Дети первого года жизни заболевают очень редко, так как имеют иммунитет от матери, имеет значение также ограниченность контактов с больными.

Вирус гепатита Е также широко распространен, особенно в местах с плохим снабжением доброкачественной водой. Отмечаются крупные вспышки в пределах города, района, области, особенно в местностях с теплым климатом. Подъем заболеваемости приходится на май-июль.

Болеют преимущественно взрослые, дети — значительно реже. Тяжело протекает вирусный гепатит Е у беременных, иногда создает угрозу для жизни.

Вирусные гепатиты В, С и D

Возбудители гемо-контактных гепатитов представлены тремя различными вирусами — В, С, D. Восприимчивость человека к этим вирусам высокая.

Вирус гепатита В (частица Дейна) сохраняет свою активность в высушенном виде до 7 суток, после обработки спиртом или эфиром — несколько часов.

Заражение вирусом гепатита В приводит не только к поражению печени, он повреждает иммунную систему организма, и, как следствие этого, может развиться иммунодефицитное состояние.

Вирус гепатита D вызывает заболевание — суперинфекцию — только у больных гепатитом В, что связано с особенностями строения вируса. Сочетанное заражение вирусами В и D приводит к тяжелому течению гепатита, нередко со смертельным исходом.

Вирус гепатита С также очень стоек в окружающей среде, часто является причиной формирования хронических форм гепатита, нередко с развитием цирроза или рака печени.

Заболеваемость вирусными гепатитами с заражением через кровь постоянно растет, преимущественно за счет молодежи, употребляющей инъекционные наркотики.

Исход заболевания гепатитами В, С, D может быть очень серьезным, часты смертельные исходы, особенно при гепатитах В и С.

Заражаются этими гепатитами от больных острой или хронической формой. Больные остаются заразными практически всю жизнь, но наиболее опасны в остром периоде, когда вирус обнаруживается не только в крови, но и в моче, слюне, вагинальном содержимом, в сперме.

Вирусы гепатитов В, С и D проникают в организм человека через кровь, при этом для заражения достаточно ничтожно малого количества крови, содержащей вирус. При плохой обработке шприцов и других инструментов многоразового использования легко может произойти заражение, особенно среди пациентов стационаров и поликлиник.

Передача вируса чаще всего происходит при переливании крови или ее препаратов, а также при проведении любых инъекций многоразовыми шприцами, при проведении различных лечебных или диагностических манипуляций.

Вирус гепатита В, С может попасть от матери к ребенку через плаценту при прохождении через родовые пути, то есть возможно рождение ребенка, больного гепатитом.

Передача вирусов гепатита В и С может произойти при использовании зараженных колющих и режущих предметов — ножниц, зубных щеток, мочалок и др., загрязненных кровью или выделениями больного, через микротравмы кожи и слизистых.

У взрослых доказана также передача этих вирусов и половым путем.

Периоды и особенности течения гепатита

В клинической картине вирусного гепатита вне зависимости от возбудителя различают следующие периоды:

• инкубационный, или скрытый;
• начальный, или преджелтушный;
• желтушный;
• послежелтушный;
• период выздоровления.

Инкубационный период при вирусных гепатитах А и Е продолжается от 15 до 35 дней; при вирусных гепатитах В, С, D — от 6 недель до 6 месяцев.

Преджелтушный период. При вирусных гепатитах А и Е начало болезни возможно с повышения температуры до 38-39°, недомогания, слабости, вялости, головной боли, тошноты, рвоты, снижения аппетита. Дети часто жалуются на боли в животе. Температура держится 1-3 дня. К концу преджелтушного периода самочувствие ребенка улучшается, но постепенно появляются симптомы, связанные с нарушением функции печени.

В отличие от гепатитов А и Е, при гепатитах В и С болезнь начинается постепенно, незначительное повышение температуры отмечается не у всех больных, но появляются жалобы на недомогание, снижение работоспособности, ухудшение аппетита, тошноту. Иногда наблюдаются выраженная слабость, сонливость, головокружение, боли в животе, рвота. Дети старшего возраста часто жалуются на боли в области печени, чувство тяжести в правом подреберье.

При всех гепатитах в конце преджелтушного периода увеличивается и становится болезненной печень, увеличивается селезенка. Цвет мочи становится похожим на крепкий чай, моча пенится, пена желтая, осветленный стул при стоянии не темнеет. Преджелтушный период продолжается обычно не более 10-12 дней.

Желтушный период начинается с появления желтухи. Для обнаружения желтухи ребенка надо осматривать при хорошем дневном освещении, так как при электрическом свете желтуха не видна. Необходимо обращать внимание на цвет склер, слизистой полости рта, особенно под языком; ушей; кожи волосистой части головы, так как в этих областях легче заметить желтуху на первых этапах ее развития. Вскоре желтуха становится хорошо заметной на всем теле.

Появление желтухи при гепатитах А и Е сопровождается улучшением самочувствия ребенка, жалобы уменьшаются.

В отличие от гепатита А, при появлении желтухи при гепатитах В, С и D состояние ребенка не улучшается, а напротив, симптомы интоксикации нарастают, может появиться зуд, а при тяжелых формах —геморрагическая сыпь.

В желтушном периоде при всех гепатитах печень и селезенка достигают максимальных размеров, наблюдаются выраженные изменения лабораторных биохимических показателей, характеризующих функцию печени, — билирубин, ферменты, белки, осадочные пробы и др.

Желтушный период может продолжаться от недели до месяца, при этом его наибольшая длительность отмечается при гепатитах В и С.

Послежелтушный период начинается с момента исчезновения желтухи и нормализации показателей билирубина. Постепенно нормализуются размеры печени и селезенки, приходят к норме остальные биохимические показатели — активность ферментов, осадочные пробы.

Период выздоровления характеризуется полным исчезновением всех патологических проявлений болезни, происходит полное выздоровление организма после болезни.

Вирусные гепатиты могут протекать как типично, с выраженной клинической симптоматикой и желтухой, так и атипично — в виде безжелтушных, стертых и бессимптомных форм. Атипичные, безжелтушные формы наиболее часты при гепатите С, при этом первые симптомы заболевания выражены незначительно — слабость, снижение аппетита, боли в животе на фоне нормальной температуры тела. Больной как бы медленно «вползает» в болезнь, в связи с чем заболевание диагностируется поздно.

У некоторых больных, особенно при гепатитах В, С, D, в течение длительного времени сохраняются остаточные явления в виде увеличенной печени, поражения желчевыделительной системы, повышенного уровня билирубина в крови и пр.

Вирусные гепатиты могут иметь острое, затяжное или хроническое течение. Затяжное и хроническое течение, как правило, свойственно гепатитам, передающимся через кровь.

Исход заболевания при гепатитах А и Е у детей благоприятный, при гепатите В также часто наступает выздоровление.

Большую помощь в диагностике гепатитов оказывают результаты лабораторных исследований крови, У ЗИ печени, позволяющие решить вопрос об активности патологического процесса и назначить наиболее правильное лечение.

Лечение гепатита

Лечение больных гепатитами должно проводиться в условиях стационара.

На протяжении всего желтушного периода назначается постельный режим.

Диета щадящая, в остром периоде при отсутствии аппетита назначаются сахарно-фруктовые дни — сладкие фрукты, арбуз в сочетании с обильным питьем 5%-ного раствора глюкозы или фруктозы, сладкого чая, соков, киселя. Очень полезны мед, варенье. Не рекомендуется давать ребенку дыни и цитрусовые. Нужно ограничить прием мяса, рыбы, а также жиров.

Правильно организованные режим и диета являются основой лечения гепатита, что в большинстве случаев бывает достаточно при легкой и среднетяжелой формах.

Противовирусное лечение больным с тяжелыми формами заболевания проводится препаратами интерферона (виферон, реоферон, интрон и др.). Применяются также средства, улучшающие функцию печени, так называемые гепатопротекторы — карсил, легален и др., дезинтоксикационные препараты, желчегонные и витамины.

Лечение, начатое в стационаре, должно продолжаться по рекомендации врача и после выписки. Врачебное наблюдение за детьми, выписанными из больницы, осуществляется до полного выздоровления. Помимо осмотра ребенка, необходимо проводить биохимическое обследование с повторным определением маркеров гепатитов, УЗИ печени. При необходимости больной госпитализируется повторно.

Профилактика гепатитов

Профилактика гепатитов состоит из целого комплекса мероприятий, направленных на все три звена эпидемической цепи. Это раннее выявление больного и своевременное установление типа вируса, вызвавшего гепатит.

Больные вирусными гепатитами изолируются до исчезновения клинических проявлений и нормализации биохимических показателей. Проводится дезинфекция хлорсодержащими растворами.

Для профилактики вирусных гепатитов с гемо-контактным путем передачи необходимо использовать только одноразовые шприцы и инструменты, а при необходимости использования многоразовых инструментов применять самые надежные и проверенные способы стерилизации. Также необходим строжайший контроль за всеми используемыми препаратами крови, и в первую очередь следует проводить профилактическое обследование доноров.

В очаге гепатита А необходимо наблюдение за контактными в течение 35 дней: проводится ежедневный осмотр кожи, слизистых, измерение температуры, наблюдение за изменением цвета мочи и кала, биохимическое обследование. В некоторых случаях контактным детям рекомендуется введение иммуноглобулина.

В последние годы стало возможным применение активной иммунизации против гепатитов А и В (см. раздел «Специфическая профилактика»). Вакцинацию необходимо проводить новорожденным, матери которых болеют гепатитом В, а также если есть контакт с больными гепатитом В в семье.

Вакцины против гепатита С и Е разрабатываются.

ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ

ВИЧ-инфекция стала известна недавно, но распространение болезни и ее исход без преувеличения позволяют называть эту болезнь «чумой XX века».

ВИЧ-инфекция — это вирусное заболевание, протекающее с различными по характеру и тяжести клиническими проявлениями, при этом исход болезни напрямую зависит от степени поражения иммунной системы ребенка, сроков развития синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИД).

Вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) неустойчив во внешней среде, погибает при кипячении через 1-5 минут, а также при действии дезинфицирующих средств. Вместе с тем устойчив к ультрафиолетовым лучам и ионизирующему излучению.

Вирус после заражения существует длительно в организме в латентном виде, не вызывая никаких признаков болезни. ВИЧ поражает множество клеток, ответственных за иммунитет, в результате чего организм становится беззащитным, и самые безобидные микробы, вирусы, простейшие могут вызвать смертельное заболевание. Наиболее опасными для больных ВИЧ-инфекцией являются вирусы простого герпеса, вирус Эпштейна—Барр, цитомегаловирус, микоплазма, токсоплазма, пнев-моцисты, различные грибы, большинство из которых у здоровых людей длительно, а иногда пожизненно присутствуют в организме, не причиняя вреда, или болезнь протекает в легкой форме с последующим полным выздоровлением. При ВИЧ-инфекции эти микроорганизмы вызывают разнообразные заболевания, протекающие в самых тяжелых формах.

Заболеваемость ВИЧ-инфекцией постоянно возрастает, начинает приобретать характер эпидемии. К группе риска по заражению ВИЧ-инфекцией относятся дети наркоманов, проституток, людей с бисексуальной ориентацией.

ВИЧ-инфекция у детей имеет существенные отличия. Прогноз у детей неблагоприятный, заболевание заканчивается летально, продолжительность жизни у заболевших составляет от нескольких месяцев до 3-4 лет.

Заражение ВИЧ-инфекцией происходит от больного человека. Наибольшую опасность представляют носители ВИЧ, у которых нет выраженных клинических проявлений болезни. Вирус может находиться в крови, в грудном молоке, сперме, вагинальном секрете. Самая большая концентрация вируса определяется в сперме и крови, в связи с чем эти субстраты наиболее опасны для заражения.

Инфекция у детей передается через кровь, что чаще всего происходит внутриутробно через плаценту или чаще во время родов от больной матери. Заражение может произойти и после родов через грудное молоко. Заражение ВИЧ-инфекцией может произойти также при переливании зараженной крови, через многоразовые шприцы и при других манипуляциях. Подростки могут заразиться ВИЧ-инфекцией и половым путем. Особенно распространено заражение ВИЧ-инфекцией при внутривенном введении наркотиков. Передача возбудителя воздушно-капельным и контактно-бытовым путем, в том числе через слюну и поцелуи, не доказана.

Восприимчивость к ВИЧ высокая, вероятность внутриутробной передачи инфекции ребенку от больной матери, по данным разных ученых, составляет 20-65%.

Периоды болезни

В течении заболевания выделяются следующие периоды:

• инкубационный, скрытый период — от 3 недель до 3-12 месяцев, у взрослых может быть и более длительным — до нескольких лет;
• период клинически выраженных проявлений. Его делят на две стадии — первичных и вторичных заболеваний, длительность которых может быть различна и зависит от многих причин;
• терминальный период.

Врачи определяют период, стадию и клиническую форму болезни, их точная диагностика очень важна для выбора эффективного лечения.

Признаки ВИЧ-инфекции в периоде первичных заболеваний (острая стадия) у детей раннего возраста многообразны: часто наблюдается длительная, до нескольких месяцев, лихорадка, увеличение многих лимфатических узлов, задержка психо-

моторного развития. Дети начинают постоянно болеть ОРВИ, пневмониями, кишечными инфекциями. Заболевания имеют длительное, рецидивирующее течение.

В отличие от взрослых, у детей прогрессирование болезни происходит более быстро, ВИЧ-инфекция переходит из стадии острой инфекции в стадию вторичных заболеваний, проявляющихся генерализованным поражением лимфатических узлов на фоне продолжающейся лихорадки, выраженной слабости, сниженного аппетита, периодического поноса. Увеличиваются печень, селезенка, слюнные железы, на коже ребенка могут появляться различные высыпания. Характерно нарастающее похудание, а затем и истощение больного. Повреждение нервной системы проявляется снижением интеллекта вплоть до его полной потери, двигательными нарушениями. Происходит обострение хронических инфекций.

Терминальная, предшествующая смертельному исходу стадия ВИЧ-инфекции называется СПИДом — синдромом приобретенного иммунодефицита. СПИД характеризуется полным параличом иммунитета, развитием сепсиса на фоне выраженного истощения. Больные СПИДом дети погибают от сепсиса, сердечно-сосудистой, дыхательной или хронической почечной недостаточности. Злокачественные новообразования при СПИДе у детей встречаются редко.

Диагностика

Диагностика ВИЧ-инфекции требует обязательного лабораторного подтверждения.

На ВИЧ-инфекцию должны обследоваться:

• дети, рожденные от родителей из групп риска по СПИДу (имеющих беспорядочные половые связи, страдающих алкоголизмом и наркоманией, венерическими заболеваниями, проституток, гомосексуалистов, а также при гемофилии у отца);
• дети, рожденные от смешанных браков с иностранцами;
• дети, получившие переливание крови или плазмы;
• дети, рожденные после оплодотворения спермой донора;
• дети, от которых отказались родители (при оформлении их в дома ребенка, детские дома и интернаты), а также усыновляемые дети;
• дети, страдающие наркоманией, токсикоманией;
• дети-инвалиды, оформляемые в учреждения социального обеспечения;
• дети, состоящие на учете в детской комнате милиции, при направлении их на консультацию к психиатру и дермато-венерологу;
• в детских поликлиниках обязательное обследование на ВИЧ-инфекцию должны проходить женщины — доноры грудного молока.

По клиническим данным:

• новорожденные с пороками развития, рожденные недоношенными и с малой массой — менее 2,5 кг, а также с внутриутробными инфекциями;
• дети с гемофилией (врожденной наследственной кровоточивостью);
• дети с рецидивирующим герпесом, цитомегаловирусной инфекцией, гепатитами В, С, инфекционным мононуклеозом, туберкулезом, токсоплазмозом, венерическими заболеваниями;
• дети с длительно текущими, не поддающимися обычному лечению, воспалением легких, длительными поносами, лихорадкой свыше трех недель и другими жалобами, необъяснимыми какими-либо иными причинами.

Для подтверждения диагноза и назначения оптимального лечения проводится сложный комплекс лабораторных исследований.

При рождении ребенка, мать которого заражена ВИЧ-инфекцией, окончательное суждение о заражении младенца можно сделать лишь через 6-18 месяцев после его рождения. Такие дети должны находиться под постоянным наблюдением врачей.

Лечение ВИЧ-инфекции

Лечение проводится под контролем гематологических и иммунологических исследований.

Современное лечение ВИЧ-инфекции заключается в применении препаратов, действующих на ВИЧ, что, хотя и не ведет к полному выздоровлению, но может значительно замедлить патологический процесс, уменьшить частоту и тяжесть сопровождающих заболевание вторичных поражений, улучшить функцию иммунной системы, увеличить продолжительность жизни больного и повысить ее качество.

Лечение осуществляется врачом-инфекционистом центра по лечению СПИДа. Для каждого ребенка составляется индивидуальный план лечения в соответствии с его состоянием и клинической формой — стадией болезни, определяется конкретный план обследования и схема лечения, а также потребность в психосоциальной и материальной поддержке.

Профилактика

Профилактика ВИЧ-инфекции у детей включает прежде всего комплекс мероприятий, направленных на предотвращение заражения от взрослых. Очень важно понимать, что профилактика ВИЧ-инфекции — это борьба с наркоманией и проституцией. Проблема ликвидации ВИЧ-инфекции сложна и проста: если общество сможет освободиться от наркомании, проституции и гомосексуализма — будут прерваны пути передачи ВИЧ, и болезнь исчезнет. Поэтому необходима разумная воспитательная работа с детьми, особенно подростками и школьниками, но прежде требуется духовное возрождение всего общества.

Больные ВИЧ-инфекцией должны знать о путях передачи инфекции — половом, контактно-бытовом, внутриутробном от матери ребенку. Зараженным ВИЧ-инфекцией запрещается донорство.

Контактные с больным должны обследоваться на ВИЧ-инфекцию.

Вакцина против ВИЧ-инфекции находится в стадии разработки.

СПЕЦИФИЧЕСКАЯ ПРОФИЛАКТИКА ДЕТСКИХ ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Детские инфекционные заболевания могут протекать в тяжелой форме, давать осложнения и приводить к нежелательным последствиям. Самым главным звеном в профилактике инфекционных заболеваний является проведение прививок. Не нужно бояться прививок — они спасают здоровье и жизни наших детей. Некомпетентные авторы некоторых газетных публикаций, досужие разговоры несведущих людей породили в сознании общества неоправданную боязнь прививок. Это привело к отказу родителей от прививок, уменьшению количества вакцинированных детей, особенно против коклюша, дифтерии, столбняка. Все это вызвало подъем заболеваемости коклюшем и даже эпидемию дифтерии. Среди заболевших дифтерией именно не привитые дети болели очень тяжело, были и единичные смертельные исходы у непривитых детей.

В настоящее время каждый ребенок должен быть вакцинирован. Для этого необходимо своевременно обращаться к врачу-педиатру. При выявлении каких-либо индивидуальных особенностей ребенка проводится обследование, подготовка ребенка к прививкам, составляется индивидуальный график прививок.

Прививки проводятся в прививочном кабинете детской поликлиники. Иммунизация отечественными вакцинами проводится бесплатно. В последние годы разрешены к применению зарубежные вакцины.

Прививки должны по возможности выполняться строго в сроки, установленные календарем профилактических прививок (табл. 1,2). Разрешено одновременное проведение разных прививок, но обязательно раздельными шприцами и в различные участки тела, если используются не ассоциированные вакцины. Прививка БЦЖ против туберкулеза всегда проводится отдельно.

Календарь профилактических прививок (утвержден Министерством здравоохранения России в 1997 году)

* Ревакцинацию БЦЖ в 14 лет проводят только тем детям, которые не получили ревакцинацию в 7 лет

Календарь профилактических прививок против вирусного гепатита В*

* Прививки против вирусного гематита В в настоящее время проводятся в первую очередь детям, относящимся к группе повышенного риска инфицирования.

При желании родителей ребенок любого возраста может быть привит против гепатита В (по схеме 0-1-6 месяцев) трехкратно с интервалами 1 месяц после первой прививки и 5 месяцев — после второй.

С января 2002 года вводится новый календарь профилактических прививок.

Национальный календарь профилактических прививок

Прививка делается здоровому ребенку. Направление на прививку дает врач после осмотра ребенка.

После прививки должен соблюдаться щадящий режим, ограничиваются контакты с детьми и взрослыми, чтобы не заразить ребенка какой-либо инфекцией. В ближайшие после вакцинации дни в диете ребенка следует исключить продукты, часто вызывающие аллергические реакции, — наваристые бульоны, консервы, яйца, рыбу, цитрусовые, орехи, шоколад.

Детям, находящимся на грудном вскармливании, не рекомендуется вводить прикорм, менять режим и состав питания. Следует знать и о возможности реакции на введение той или иной вакцины.

После прививки у ребенка может отмечаться нормальная поствакцинальная реакция, крайне редко возникают осложнения, требующие обращения к врачу.

Прививка против туберкулеза

После рождения, на 3-7-й день жизни, ребенок получает первую в жизни прививку против туберкулеза вакциной БЦЖ или БЦЖ-М. Повторная вакцинация (ревакцинация) при необходимости проводится в 7 и 14 лет неинфицированным детям после отрицательных туберкулиновых проб. Если вакцинация против туберкулеза новорожденному не сделана в роддоме по каким-либо обстоятельствам, ее следует произвести при первой же возможности. В том случае, если вакцинация была отложена более чем на два месяца, прививку БЦЖ или БЦЖ-М производят только при условии отрицательного результата туберкулиновой пробы — реакции Манту сразу после ее определения. Вакцину БЦЖ вводят внутрикожно в наружную поверхность плеча левой руки.

После проведения прививки развивается нормальная реакция: на 4-й день в месте введения вакцины образуется пятнышко размером 2-3 мм, а через 1-1,5 месяца на его месте появляется папула — возвышение над уровнем кожи до 5 мм, переходящая в инфильтрат, иногда изъязвляющийся в центре, в дальнейшем образуется корочка, после отпадения которой остается втянутый рубчик размером 5-7 мм в диаметре. Рубчик свидетельствует об успешно проведенной прививке БЦЖ, делается отметка в медицинской карте развития ребенка и прививочном сертификате.

В период инфильтрации и изъязвления родители должны обращать особое внимание на соблюдение гигиены: белье, соприкасающееся с местом введения вакцины, должно быть чистым, проглаженным, при купании ребенка место вакцинации следует оберегать от травмирования — не тереть губкой, мочалкой, не трогать руками, на место прививки нельзя накладывать какие-либо повязки.

Вакцинопрофилактика полиомиелита

Вакцинопрофилактика полиомиелита проводится живой полиомиелитной вакциной Сэбина, а в некоторых случаях инактивированной вакциной Солка. Разрешены к применению две зарубежные вакцины против полиомиелита: Полно Сэбин Веро — живая вакцина; Imovax Polio — инактивированная вакцина. Вакцину Сэбина капают в рот стерильной пипеткой или шприцом до еды, в течение часа после прививки ребенку не разрешается есть и пить. Если ребенок срыгнул или его вырвало, ему дают еще одну дозу.

Прививку против полиомиелита делают детям с трехмесячного возраста трехкратно с интервалом в 30 дней (3-4-5 месяцев); ревакцинацию — в 18 месяцев, 24 месяца и 6 лет однократно.

С 2002 года вакцинацию детям проводят также трехкратно начиная с трехмесячного возраста, но интервал между прививками увеличен до 1,5 месяца (3—4,5— б месяцев). Ревакцинация осуществляется в 18 месяцев, 20 месяцев и в 14 лет.

Вакцинопрофилактика коклюша, дифтерии и столбняка

Вакцинопрофилактика коклюша, дифтерии и столбняка проводится трехкратно в 3-4-5 месяцев; ревакцинация — в 18 месяцев; с 2002 года, согласно новому календарю прививок, — в 3—4,5—6 месяцев. Иммунизацию можно сочетать с прививкой против полиомиелита.

Вакцина вводится внутримышечно, предпочтительно в передне-наружную поверхность бедра или в ягодицу.

Для вакцинации используется адсорбированная коклюшно-дифтерийно-столб-нячная вакцина — АКДС. В ее состав входят убитые коклюшные микробы, дифтерийный и столбнячный анатоксины.

Кроме отечественной, разрешена к применению вакцина Тетракокк (фирма Пастер-Мерье, Франция), содержащая коклюшный компонент, дифтерийно-столб-нячный анатоксин и убитую полиомиелитную вакцину.

После 4 лет, когда коклюш перестает быть опасной для жизни ребенка инфекцией, применяются вакцины без коклюшного компонента: АДС — вакцина, содержащая дифтерийно-столбнячный анатоксин; АДС-М — вакцина, содержащая адсорбированный дифтерийно-столбнячный анатоксин с уменьшенным содержанием антигенов дифтерийно-столбнячный анатоксин (ДТ ВАКС).

В 6 и 16 лет проводится ревакцинация вакциной АДС-М; в 11 лет — АД-М — адсорбированным дифтерийным анатоксином с уменьшенным содержанием антигена. С 2002 года ревакцинация против дифтерии и столбняка осуществляется в 7 и 14 лет.

Для ревакцинации подростков и взрослых может использоваться вакцина ДТ-Адюльт, содержащая дифтерийно-столбнячный анатоксины.

После введения АКДС, АДС, АДС-М чаще всего в первые три дня могут наблюдаться не опасные для ребенка местные и общие реакции в виде покраснения и небольшого (не более 2,5 см в диаметре) уплотнения на месте укола, сохраняющегося в течение нескольких дней, или в виде кратковременного недомогания, умеренного повышения температуры тела. Эти реакции быстро проходят, но о том, что реакция была, необходимо сообщить врачу.

Вакцинопрофилактика кори

Для иммунопрофилактики кори применяют отечественную живую ослабленную вакцину — Л-16, а также зарубежные — живую коревую вакцину Рувакс и тривакцину, иммунизирующую ребенка сразу против трех инфекций — кори, эпидемического паротита и краснухи. Вакцинация проводится детям с 12 месяцев, ревакцинация — в 6 лет. Вакцина вводится подкожно под лопатку или в область плеча. Иногда в течение 1-2 дней наблюдается легкое покраснение или отек ткани в месте введения вакцины. В редких случаях в интервале с 6-го по 18-й день после прививки может быть нарушение состояния — недомогание, снижение аппетита, повышение температуры, небольшой насморк, покашливание, иногда — кореподобная сыпь. Через 3-5 дней все симптомы исчезают, и состояние ребенка нормализуется. Лечения, как правило, не требуется. Дети с реакцией на вакцинацию против кори не заразны.

Вакцинопрофилактика эпидемического паротита

Прививка против эпидемиологического паротита проводится живой ослабленной вакциной. Возможно также использование вакцины против кори, эпидемического паротита, краснухи. Вакцинация проводится детям от 12 месяцев и в 6 лет. Вакцину вводят однократно подкожно в область лопатки или плеча.

У большинства детей вакцинальный процесс протекает бессимптомно. Очень редко с 4-го по 14-й день могут отмечаться температура, легкий насморк, незначительное увеличение околоушных слюнных желез. В течение 2-3 дней все симптомы исчезают.

Вакцинопрофилактика краснухи

Отечественная вакцина против краснухи не производится, используются крас-нушная живая моновакцина — Рудивакс и живая тривакцина MMR против кори, эпидемического паротита и краснухи. Вакцинацию проводят в 12 месяцев, ревакцинацию — в 6 лет. С 2002 года ревакцинируются девочки с 13 лет. Вакцину вводят однократно подкожно или внутримышечно. После вакцинации реакции, как правило, не бывает.

У взрослых могут быть небольшое повышение температуры, увеличение преимущественно затылочных лимфоузлов, редко отмечаются боли и припухлость коленных и лучезапястных суставов. Эти явления исчезают в течение нескольких дней и не требуют лечения.

Вакцинопрофилактика гепатитов А и В

Против гепатита А применяется зарубежная вакцина Хаврикс-720, которой можно прививать всех детей старше 1 года, проживающих на территориях с высоким уровнем заболеваемости гепатитом А. Вакцину вводят двукратно с интервалом 6-12 месяцев.

Прививки против вирусного гепатита В проводятся различными рекомбинант-ными дрожжевыми вакцинами. В России разрешены вакцины против гепатита В.

Вакцина вводится новорожденным и грудным детям внутримышечно в передне-боковую поверхность бедра, старшим детям и взрослым — в мышцу плеча. В первую очередь прививку против гепатита В получают дети группы риска, в которую входят:

• дети, рожденные от матерей, больных вирусным гепатитом В или носителей антигена вируса гепатита В;
• дети, в семье которых есть больные вирусным гепатитом или носители антигена гепатита В;
• дети из домов ребенка и интернатов;
• дети, многократно получавшие переливание крови, ее препараты или гемодиализ.

Вакцинация проводится трехкратно. Первые две прививки делают с интервалом 1 месяц, третью — через б месяцев. По новому календарю профилактических прививок с 2002 года вакцинация против гепатита В проводится всем новорожденным детям в первые 12 часов жизни, до введения вакцины БЦЖ, вторая вакцинация — в 1 месяц, третья — в 6 месяцев; ревакцинацию ранее не привитых детей осуществляют в 13 лет.

Реакция на эту прививку, как правило, отсутствует.

Родителям необходимо помнить, что уберечь ребенка от грозных инфекционных болезней можно только с помощью своевременной вакцинации.

В настоящее время каждая третья девочка нуждается в помощи детского гинеколога. Среди гинекологических заболеваний девочек на первом месте стоят воспалительные процессы, на втором — нарушение менструаций, на третьем — отклонения полового созревания, далее идут травмы, опухоли, аномалии развития и др.

Современная девочка должна воспитываться с пониманием, что право выбора: рожать детей или приносить другую пользу обществу, — остается за ней. К счастью женщины, она обе цели может совместить: родив ребенка, она одновременно реализует свое биологическое и социальное назначение. Вырастив то количество детей, какое она с мужем запланировала, женщина, если захочет, может развить и общественную сторону своего бытия — заняться бизнесом, политикой, искусством и т. п. Наши современницы лишний раз доказывают это. Однако согласитесь, ответственность возрастает во сто крат, когда женщина выбирает исключительно материнство, осознавая угодность Богу такого наиважнейшего дела, как продолжение человеческого рода.

ЖЕНСКИЕ ПОЛОВЫЕ ОРГАНЫ

Начну я свой рассказ с того, как следует объяснить дочери устройство органов, которые позволят ей в будущем зачать, выносить и родить ребеночка.

Половые органы девочки закладываются еще внутриутробно, в первые недели беременности. По мере роста девочки они увеличиваются в размерах, но не функционируют, находятся, образно говоря, в дремлющем состоянии до поры до времени — до периода полового созревания.
В область промежности у девушки открываются три отверстия:

— мочеиспускательный канал (уретра) — это небольшое отверстие, через которое моча выводится из организма;
— анальное отверстие. Через него из организма выводятся каловые массы. (Мочеиспускательный канал и анальное отверстие не являются частью половой системы.);
— влагалищное отверстие — вход во влагалище.

Наружные половые органы

Половые губы (большие и малые). Это складки кожи, прикрывающие влагалищное отверстие.
Девственная плева (гимен). Она представляет собой тонкую эластичную мембрану, которая частично прикрывает вход во влагалище у большинства девушек. Девственная плева имеет отверстие, через которое выходит менструальная кровь. Диаметр этого отверстия составляет приблизительно 1,5-2,5 см.

Наружные половые органы женщины

Клитор. Это небольшой по размеру орган, обильно снабженный нервными окончаниями и расположенный в области слияния малых половых губ.

Внутренние половые органы

Внутренние половые органы расположены в области малого таза и защищены мышцами и костями таза.

У женщины имеются два яичника, небольшие миндалевидные железы, в которых содержатся и созревают яйцеклетки. В яичниках к моменту рождения девочки закладывается 500-700 тысяч яйцеклеток, а к периоду полового созревания остается примерно 250-300 тысяч. Начиная с периода-полового созревания каждый месяц организм девушки выбрасывает зрелую яйцеклетку.
Наружные половые органы женщины

Внутренние половые органы

Во время полового созревания юноши в его организме также начинают вырабатываться половые клетки. Сперма — жидкость, содержащая мужские половые клетки — сперматозоиды. Когда яйцеклетка и сперматозоид соединяются, наступает беременность. Этот процесс называется оплодотворением.

Оплодотворение происходит в маточных трубах. Когда яйцеклетка покидает один из яичников, она захватывается ворсинками маточной трубы. Затем она движется по маточной трубе к матке.
Матка — это полый мышечный орган. По форме она напоминает перевернутую грушу. Изнутри матка выстлана слизистой оболочкой — эндометрием. Во время беременности в матке развивается будущий ребенок — плод.

Шейка матки — это закругленная нижняя часть матки. Она выходит во влагалище и имеет крошечное отверстие размером со спичечную головку.

Влагалище — это складчатый мышечный орган, соединяющий внутренние и наружные половые органы, который также участвует в процессе деторождения: новорожденный ребенок покидает тело матери через влагалище.

ПОЛОВОЕ СОЗРЕВАНИЕ

Дочь становится взрослой. Приходит время, когда наступает половое созревание — пубертат (лат. pubertas — половое созревание), когда вступают в действие половые гормоны — так называемые эстрогены. Они вырабатываются женскими половыми железами — яичниками. Яичники — парный орган. Они, если так можно выразиться, просыпаются в 6-7 лет, а в 7-10 лет начинают преображать девочку, превращая её в подростка, а затем в девушку. Весь период созревания завершается к 16-18 годам. У каждой девушки этот процесс протекает по-разному, поскольку все люди отличаются друг от друга: у всех разная наследственность и различные условия жизни. Так, например, южанки взрослеют несколько раньше северянок. Между тем у каждой девушки можно проследить по существу один и тот же «сценарий» полового развития.
Во время периода полового созревания все процессы проходят в строгой последовательности: к 8-9 годам округляются бедра и фигура начинает напоминать женскую; к 10 годам возникают первые признаки роста молочных желез; в 10-12 лет на лобке, а с 12 лет и под мышками пробиваются волосы. В 12 лет резко ускоряется рост тела; это последний так называемый пубертатный «скачок роста». Самое заметное событие в созревании девочки — появление менструаций; у большинства это происходит в 13 лет. Все это протекает на фоне нарастающего количества половых гормонов и в основном благодаря гормонам. Впрочем, приход первых месячных еще не означает, что девушка созрела во всех отношениях. Дочери следует объяснить, что пока ей невозможно и даже вредно вести жизнь взрослой женщины.

Велики индивидуальные особенности: у одного ребенка период полового созревания занимает 3-4 года, а у другого — 6-8 лет. Некоторое ускорение можно заметить у девочек, в рационе которых преобладают мясная пища, крепкие бульоны, орехи, кофе, какао, пряности, соя, икра. Более развитыми могут быть дети, увлекающиеся чтением эротической литературы, просмотром «взрослых» фильмов и т. п. Чрезмерно рано развитых в половом отношении детей нужно показать врачу, поскольку точно такими же признаками могут проявляться более серьезные заболевания мозга, гипофиза, надпочечников, яичников. В то же время замедлению полового развития способствуют общие заболевания, недоедание, недостаток витаминов, гиподинамия, ЛОР-заболевания, конфликты в школе и семье, смена места жительства.

Менструации

Месячные (менструации, регулы, «критические дни», «лунники», «гости» и т. д.) представляют собой ежемесячно повторяющиеся кровянистые выделения из половых путей. Они, как правило, проходят безболезненно, иногда появляется чувство тяжести внизу живота. Первый раз в жизни менструации приходят в 12-14-летнем возрасте. Впрочем, возможно и более раннее (с 9 лет), и более позднее (с 16 лет) появление месячных. Сами регулы продолжаются 3-5 суток, но не более 7 (в норме).

Промежуток времени, начиная с первого дня менструации и заканчивая первым днем последующей, называется менструальным циклом. Его нормальная продолжительность — 28 дней. Именно столько дней имеет лунный месяц, однако не у всех женщин менструальный месяц так точен, у одной и той же девушки возможны колебания от 24 до 35 дней. У большинства женщин цикл сразу устанавливается как 28-дневиый и далее в течение всей жизни идет с такой же регулярностью.

У некоторых девушек происходит длительное становление, настраивание менструального цикла. Если такое «отлаживание» занимает менее полутора лет, это считается нормой. В первые месяцы после появления менструаций они могут исчезать на 2-6 месяцев безо всякой причины или под влиянием какой-либо болезни, тяжелых переживаний, испуга, перемены места жительства, травм, трудных экзаменов, конфликтов в классе, недоедания. Могут сказаться и другие причины: спортивные состязания, беременность, опухоль яичников.

Во время каждой менструации теряется всего 50-70 мл крови. Чтобы выделения не пачкали белье и одежду, желательно использовать специальные прокладки, которые удерживаются плотно облегающими трусиками либо снабжены липучками, «крылышками», прикрепляющими прокладку к трусикам. Помимо готовых гигроскопических прокладок можно применять самодельные прокладки из натуральных тканей, ваты и марли.

В последние годы широко применяются тампоны: свернутая в рулон вата, лигнин, вискоза или другие впитывающие материалы. Тампон вставляется во влагалище и через 4-6 часов извлекается потягиванием за нить. Диаметр тампонов меньше, чем диаметр отверстия в девственной плеве, и все же начинать рекомендуется с самых тонких мини-тампонов. Будет правильно, если первый раз девушка введет тампон под наблюдением акушерки или врача-гинеколога.

Следует помнить о том, что при более длительном нахождении во влагалище тампон иногда может принести вред, а при воспалении влагалища использование тампонов может быть опасно. Тампоны желательно применять лишь при очень обильных выделениях, во 2-й, 3-й дни менструации, или в особо ответственные дни, когда важно сохранить белизну одежды, например, во время хореографических выступлений, бала, спортивных соревнований, если эти события невозможно перенести или отменить. Девушкам все же предпочтительнее и безопаснее использовать наружные прокладки.

Использованные повязки и тампоны, предварительно завернув в бумагу, выбрасывают в ведро для мусора, но не в унитаз из-за опасности его засорения. Существуют специальные маленькие контейнеры, в которые можно временно поместить использованные тампоны.

Как вести себя в дни менструаций

Месячные не должны менять нормальный образ жизни. Принятие ванны даже полезно. Дело в том, что в дни месячных гигиенические требования должны быть усилены, поскольку в этот период повышается восприимчивость к инфекциям. Наружные половые органы обмывают 3-4 раза в день, а при необходимости и более часто. При этом пользуются либо проточной водой, либо заранее припасенной. Мыло применяется редко.

Заниматься физкультурой не возбраняется, необходимо лишь исключить нагрузку на брюшной пресс.

В пищевом рационе следует сократить долю сластей, животного жира, пряностей, соли, приправ, копченостей, шоколада. В то же время полезны творог, красное мясо, зелень, яблоки, фитоотвары (череда, калина, шиповник, ромашка).

Во время месячных следует пораньше ложиться спать, необходимо высыпаться, не засиживаться у телевизора, более тщательно поддерживать чистоту тела. Считается, что именно в эти дни важно сохранять душевный покой, ни с кем не конфликтовать, не ввязываться в скандальные сцены, ограждать себя от неприятных неожиданностей — в противном случае месячные становятся болезненными.

Нередко девочка обеспокоена вопросом: «Видят ли окружающие (мои одноклассники), что у меня месячные?» Конечно же, нет. Между тем перемены происходят. В частности, кожа очищается от угрей, иногда появляется легкая бледность, постепенно улучшаются самочувствие и настроение. Недаром у месячных есть еще одно название — ежемесячные очищения.

Когда врач предупреждает родителей о необходимости заблаговременно подготовить дочку к приходу первых месячных, он иногда получает ответ — «успеем еще». В результате при появлении крови (а кровь в воображении ребенка — признак страшной болезни!) девочка пугается, теряется. Иногда неподготовленные, непросвещенные девочки используют неподходящий гигроскопический материал: грязные носовые платки, туалетную бумагу, траву и т. п., подвергая себя опасности инфицирования.

Между тем родители за несколько месяцев до прихода месячных могут заметить у дочери на нижнем белье (трусиках) желтые или белые пятна, которые, высохнув, приобретают «крахмальный вид». У некоторых девочек задолго до прихода первых месячных раз в месяц появляется легкая боль в животе. Специально выжидать появления этих признаков не стоит, они могут и не проявляться. Тем не менее основные сведения о возможных менструациях следует дать, не запугивая ребенка, уже в 9 лет. Отправляя девочку старше 11-12летв путешествие, на отдых, следует снабдить ее гигиеническим материалом.

Для малокровных девочек подготовка к предстоящим менструациям должна состоять в лечении анемии под наблюдением гематолога, педиатра. Следует увеличить в рационе количество мяса, гречневой каши, яблок, меда и др.

Иногда врач назначает лечение препаратами железа. При слишком обильных месячных, продолжающихся более недели, девочку необходимо показать педиатру, а также проконсультировать у гинеколога и гематолога, предварительно сделав полный анализ крови.

НАИБОЛЕЕ ЧАСТЫЕ ЖАЛОБЫ ДЕВОЧЕК

Внимательные родители первыми могут заметить отклонения в гинекологическом здоровье дочери. Самые частые жалобы при этом на необычные выделения из половой щели (так называемые бели), на боли в животе, на кровотечение.

Некоторые проявления в состоянии заметить лишь родители или взрослые, ухаживающие за ребенком. Так, преждевременное половое созревание не осознается девочкой, но заметно при осмотре. Развитие молочных желез, появление волос на лобке или под мышками в возрасте моложе 8 лет свидетельствует о преждевременном половом созревании. Чаще всего обнаруживается увеличение одних лишь молочных желез. Характерно, что рассеянные родители заявляют, что они не помнят, когда у их дочери начали увеличиваться молочные железы, некоторые даже удивляются, поскольку считают, что «у девочек все так и должно быть».
Есть и другие признаки, при которых необходимо незамедлительно обратиться к врачу (гинекологу, эндокринологу, невропатологу, педиатру). Это угри, болезненность молочных желез, увеличение живота, рост волос в необычных местах (на губе, на подбородке, между лопатками), неравномерный рост молочных желез.

Когда необходима экстренная помощь

При некоторых состояниях необходимо как можно быстрее обратиться к врачу. Это:

• обильные маточные кровотечения,
• сильная боль в животе,
• гнойные выделения из половых путей в сочетании с высокой температурой тела и расстройствами мочеиспускания.

Кроме того, нарастающая боль в животе и усиливающаяся бледность (малокровие), обмороки, рвота также свидетельствуют о серьезном неблагополучии и необходимости обследования и лечения в стационаре. Поскольку не во всех городах в больницах есть специализированные детские гинекологические отделения, то девушек приходится госпитализировать в любую больницу, где есть «взрослое» гинекологическое отделение или детское хирургическое отделение.

Бели

Бели — скудные выделения из влагалища. Это вполне нормальное явление на протяжении всей жизни женщины, однако в дошкольном возрасте выделения столь незначительны, что родители считают, что их нет вовсе. Примерно за год до начала полового созревания выделения становятся все заметнее. Это свидетельствует о том, что в работу начинают включаться яичники. Нормальные выделения — бели — при этом белые липкие или тянущиеся слизеобразные бесцветные, ничем не пахнут. При таких переменах следует более регулярно подмываться, чаще менять трусы. И только.

Однако бели могут вдруг стать необычными: обильными, с неприятным запахом, разъедающими, с примесью гноя или крови. Это ненормальные, патологические бели. Могут присоединиться расстройства мочеиспускания. Чаще всего у девочек эти неприятные признаки слабо выражены, и родители начинают подозревать неблагополучие, лишь обнаружив на трусах или рубашке дурно пахнущие засохшие разноцветные пятна. Покраснение, отечность, зуд у девочки в области промежности усиливают эти подозрения и ускоряют обращение к врачу.

Причины возникновения патологических (болезненных, ненормальных) белей могут быть самыми разными: от недостаточного соблюдения правил личной гигиены, наличия глистов, пиелонефрита, цистита, расстройства кишечника до эндокринных и общих инфекционных заболеваний, дисбактериоза. Патологические бели могут также возникнуть при мастурбации, развратных действиях в отношении девочки, а также инцеста и изнасилования.

Родители, которые в данный момент лечатся от инфекции, передающейся преимущественно половым путем, например трихомониаза, должны быть особенно осмотрительны, поскольку в этих случаях, как правило, каждый второй ребенок заражается такой же инфекцией бытовым путем — через общие мочалки, полотенца, мыло, грязную ванну.

Патологические бели отмечаются у маленьких девочек, страдающих аденоиди-том, тонзиллитом, кариозными зубами, отитом, холециститом, энтероколитом. Молодые неопытные родители иногда даже не догадываются о том, что появление патологических белей, цистита, вульвовагипита может быть связано с погрешностями ухода за ребенком, в частности — несоблюдением гигиены промежности. Так, например, патологические бели чаще бывают у дочерей социально неблагополучных родителей — курильщиков, алкоголиков; там, где не проводится уборка в квартире, где не в почете чистота и уют.

Боль в животе

Боль в животе — признак неблагополучия в организме девочки. Однако жалобы на боль настолько часты, что взрослые, ухаживающие за ребенком, и даже медики ошибочно считают это нормальным. Недостаточное внимание к болям в животе опасно для жизни ребенка, так как может привести к запоздалому распознаванию хирургических и некоторых других так называемых соматических заболеваний: гастрита, дуоденита, энтероколита, панкреатита, холецистита, болезней печени, почек, мочевого пузыря. Особенно легкомысленно родители относятся к болезненным месячным.

Среди «гинекологических» причин болей в животе у девочек следует назвать воспаление половых органов, недоразвитие матки, загибы матки, травму, опухоли и кисты яичников, неправильность развития половых органов, атрезию девственной плевы.

В любом случае при возникновении болей в животе полезен постельный резким; необходимо также как можно раньше обратиться к врачу. При повторных неинтенсивных болях без ухудшения общего состояния следует подумать о запорах, справиться с которыми поможет гастроэнтеролог.
Родителям важно знать, что врачи нередко сталкиваются не столько с представляющими опасность болями в животе, сколько с психологическими проблемами, вегетоневрозами и симуляцией, преувеличением болевых ощущений. Это тревожный знак, говорящий о недостатке в семье тепла, любви, внимания к ребенку со стороны родителей, о конфликтах в школе. Показательно, что во время летних каникул такие жалобы на боли прекращаются. Можно наблюдать, как маленький ребенок, живущий в семье, в которой постоянно кто-то жалуется на недомогание, ухудшение состояния и т. п., усваивает подобные «правила игры» и придумывает себе роль человека, у которого болит живот.

Наконец, на боль жалуются девушки-подростки, вступающие в половое созревание, но не желающие подчиняться естественному ходу событий. Они цепляются за прежнее безмятежное существование, характерное для несмышленого ребенка. Детей последней группы раздражает появление молочных желез и другие перемены в организме. Они предпринимают отчаянные попытки «остановить природу». Став немного постарше, когда приходит пора «округления», девочки, недовольные своей внешностью, решают «худеть», для чего ограничивают себя в пище, вызывают рвоту либо вообще отказываются от еды. Кукла Барби начинает играть роковую роль, поскольку для многих является идеалом изящества, к которому якобы нужно стремиться.

НЕОБХОДИМОСТЬ ПРИВИТИЯ ГИГИЕНИЧЕСКИХ НАВЫКОВ

Задача родителей — обучить дочь правилам личной гигиены, которые понадобятся ей в течение всей жизни. Чистоплотность не является врожденным признаком, ее надо прививать «с пеленок». Содержание в чистоте половых органов, начиная с периода раннего детства, должно органично входить в жизнь девочки. Разговор о гигиене уместно затевать при купании и мытье ребенка. Если при этом мать молчит или старается уклониться от ответов на вопросы ребенка, то воспитательное значение гигиенических процедур теряется.

Общие правила гигиены, которые девочка пронесет сквозь всю жизнь, очень просты:

• иметь собственную мочалку и желательно отдельное мыло;
• держать в обиходе как минимум три помеченных полотенца: для лица, для промежности, для ног;
• после каждого посещения туалета, то есть после каждого акта мочеиспускания или дефекации, обмывать промежность в правильном направлении — спереди назад, от половой щели к заднему проходу;
• перед принятием ванны в отдельном тазике вымыть ноги (голени, ступни);
• регулярно, по мере надобности, мыть паховые и ягодичные кожные складки, не используя мыло;
• непосредственно к коже промежности должно прилегать гигроскопическое белье из натуральных тканей (хлопок, лен).

Конечная цель правил интимной гигиены сводится к тому, чтобы содержать область промежности чистой, сухой, хорошо вентилируемой, а также не допускать ее переохлаждения или перегревания. До 5-летнего возраста все эти правила выполняет мать, а затем следует приучать к ним дочь, периодически контролируя правильность выполнения процедур.

Наружные половые органы девочки надо обмывать хотя бы два раза в день — утром и вечером. Туалет удобнее проводить под проточной струей воды, можно воспользоваться гибким душем. Ежедневное употребление даже самого высококачественного детского мыла нежелательно, его достаточно использовать один раз в неделю при мытье ребенка. Следует стараться намыливать лишь кожу промежности, саму половую щель мыть мылом и тереть не следует.

При необходимости, если у маленького ребенка возникают опрелости, надо обрабатывать обмытую область нежной детской присыпкой, или пудрой из крахмала, или стерильным растительным маслом, детским кремом, кремом для опрелостей типа «Деситин». Полезны также 5-минутные воздушные ванны для просушивания промежности и паховых складок.

Трусики или штанишки надлежит менять ежедневно, а при необходимости — несколько раз в день. Особое внимание следует уделять нижнему белью девочки. Трусики, штанишки должны быть из хлопка, льна или целлюлозного штапельного волокна. Не следует носить штанишки, которые имеют грубые швы или начес на внутренней поверхности. Частицы волокон начеса при ходьбе могут отпадать между половыми губами и даже проникать во влагалище.

Следует учитывать и еще одну особенность. Играя, маленькие девочки обычно сидят на полу или на земле с разведенными ногами, и частицы грязи с пола, ковра или земли (трава, комочки земли, песок и даже насекомые) могут проникать не только в половую щель, но и во влагалище. Поэтому трико или штанишки должны быть настолько широкими, чтобы в положении сидя, скрестив ноги, они доходили ребенку до начала бедра и хорошо прилегали к телу. Ребенок не должен чувствовать каких-либо неудобств при игре, ходьбе, приседании. Белье следует стирать специальными детскими порошками. Нельзя использовать отбеливатель. После стирки детское белье необходимо прополаскивать несколько раз.

Девочке в возрасте 2-3 лет, которая хочет посещать туалет сама, можно предоставить эту возможность лишь постепенно, проверяя, правильно ли она садится. Если ягодицы свисают в унитаз, то во время мочеиспускания моча может затекать во влагалище, что вызовет воспаление. Кроме того, неправильное положение на унитазе приводит к появлению ложных позывов к мочеиспусканию. Наконец, если не убирать остатки мочи (путем промокания туалетной бумагой, вытирания, подмывания), то кристаллы мочевых солей будут раздражать слизистую оболочку и способствовать слипанию и сращению малых половых губ.

ПОСЕЩЕНИЕ ГИНЕКОЛОГА

Родители могут и должны основательно подготовить дочь к предстоящему осмотру врачом — детским гинекологом, создать благоприятный психологический фон перед посещением кабинета гинеколога. Рассказ может стать, например, таким:

Мы все знакомы со школьными врачебными осмотрами. Они проводятся для того, чтобы вовремя заметить неполадки со здоровьем. Для девочек 7,12,15лет организуются специальные осмотры врачом-гинекологом. Гинеколог, как известно, заботится о чисто «женском» здоровье. Детский гинеколог должен решить, правильно ли развивается девочка, не нужно ли ей помочь, чтобы она превратилась в здоровую женщину. Итак, существуют особые врачи — детские и подростковые гинекологи; они оказывают помощь и дают советы исключительно девочкам и девушкам.

Встреча с детским гинекологом может ограничиться лишь беседой. Это произойдет в том случае, если девочка не готова, не расположена, пока не настроена на осмотр. До 15 лет девочки должны приходить на прием к гинекологу с мамой или с бабушкой, старшей сестрой, тетей, отцом, дедом — как решат на семейном совете. После 15 лет девушка вправе проявить большую самостоятельность; информирование родителей о посещении гинеколога при этом желательно, но не обязательно.

Как проходит осмотр

Сначала врач выслушивает жалобы и расспрашивает о самых разных обстоятельствах. Хорошо, если девочка-подросток проявила наблюдательность и успела заметить, чем заявило о себе ее заболевание, какие лекарства помогают и в каких ситуациях наблюдается ухудшение.
Затем происходит осмотр. Врач обращает внимание на телосложение, осанку, цвет кожи, отмечает, насколько развиты молочные железы, как выражен рост волос на определенных участках тела. Иногда ему необходимо измерить рост, прощупать живот. Ничего собственно «гинекологического» в подобном осмотре нет, и, естественно, опасаться здесь нечего.

Специальное гинекологическое исследование

Далее на приеме у гинеколога производится осмотр промежности и наружных половых органов. Эта часть осмотра выполняется не при каждом посещении врача. В особых случаях исследование углубляется: врач ощупывает внутренние половые органы, которые заключены в малом тазу. При этом палец одной руки доктора вводится в задний проход, а другая рука кладется на живот. Это исследование осуществляется на топчане, на столе, но чаще — на гинекологическом кресле, что значительно удобнее.

При таком осмотре полностью обнажаться не нужно: снимаются только обувь, колготки и трусики. Врач или медицинская сестра, помогающая врачу, просит пациентку лечь на спину и приблизить согнутые ноги к животу. Для исследования применяются одноразовые перчатки, которые после осмотра выбрасываются. Никакого удовольствия девочка, конечно, не испытывает, однако и резких болевых ощущений также не бывает. Иногда во время осмотра девочку просят принять ко-ленно-локтевое положение, то есть «встать па четвереньки».

Если врачу необходимо осмотреть влагалище, он воспользуется пластмассовым или металлическим устройством (зеркалом, отдаленно похожим па сосульку или морковку). Одновременно, как правило, берутся мазки — образцы клеток, находящихся на стенке влагалища или в его просвете. Для взятия мазков используют деревянную, металлическую или стеклянную палочку-ложечку, которой аккуратно дотрагиваются до интересующего врача участка половых путей. Эта манипуляция, как правило, безболезненна, а скудные кровянистые выделения после нее появляются в исключительных случаях. Мазок наносят на стекло и отправляют в лабораторию. Все это очень похоже на то, как берут мазок из зева, из носа или как осматривают горло.

Таким образом, ни механической травмы, ни психического дискомфорта (а тем более потрясения) от осмотра гинеколога не происходит.

Некоторые советы

Визит к гинекологу проходит особенно гладко в тех случаях, когда девочка подготовлена родителями, у нее нет опасения и предвзятости. Очень важно, чтобы девочка была искренна с врачом и без страха позволяла себя осмотреть. Девочке следует знать, что она всегда может отказаться от осмотра. Осмотр, занимающий всего 2-5минут (а весь визит к гинекологу длится около 20 минут), может поправить здоровье и иногда даже спасти жизнь.

Девушку следует убедить в том, что врач никому, кроме матери, ни о чем не расскажет. Если же возраст девушки превышает 15 лет, то она сама должна решить, делиться ли с матерью. Еще один совет: даже близкой подруге не следует рассказывать о посещении гинеколога (или какого-либо другого специалиста), о манипуляциях, о лечении и т. п. Нужно научить девочку хранить свои «маленькие» тайны.

На прием к гинекологу девочку чаще всего приводит мать (реже — отец, сестра, тетя, дед, брад-, медработник детского учреждения или она приходит самостоятельно). До 15-летнего возраста мать должна присутствовать на всех этапах обследования дочери. Впрочем, в действительности уже после 12 лет дочь нередко стесняется матери и выражает неудовольствие ее присутствием при гинекологическом осмотре. Несмотря на это, мать должна находиться вблизи дочери, обычно за ширмой.

Еще один совет: если врачу нужны результаты анализов, выписки и заключения специалистов, то оставляйте ему копии, а не подлинники. Подлинники всех документов, касающиеся личности вашего ребенка, состояния его здоровья, должны храниться в вашем семейном архиве. Некоторые анализы, справки, заключения врачей лучше держать подальше от посторонних глаз, особенно если они касаются интимных сторон жизни и требуют соблюдения строгой конфиденциальности.

БЕРЕМЕННОСТЬ И РОДЫ У ЮНЫХ

Если у несовершеннолетней девушки возникает беременность, то следует принимать в расчет, что беременность и роды обычно протекают неосложненно. Гарантированное благополучное течение беременности обеспечивается тщательным и регулярным врачебным наблюдением в женской консультации, иногда возникает необходимость помещать юную беременную на дородовое отделение.

Родители (уже дед и бабушка пока еще не рожденного младенца) должны помнить, что у юных женщин, как правило, рождаются здоровые дети без изъянов, между прочим, значительно чаще — мальчики.

Если медицинские проблемы вполне разрешимы, то бытовые, психологические, социальные и юридические решаются не столь легко. Нередко сразу в худшую сторону изменяется отношение окружающих к юной беременной, становится затруднительным посещение школы. Интересно, что в Швеции девочка в подобной ситуации не только не бросает школу, но, наоборот, ее пересаживают на первую парту как заслуживающую особого внимания и как образец для подражания. Будущей маме предстоит выяснить порой сложные отношения с отцом зачатого ребенка и его родителями. Короче, нередко огромное количество неразрешимых проблем подталкивает юную женщину подчиниться воле старших и сделать аборт.

Неправы родители, изливающие на юную обескураженную дочь свое негодование, свой гнев. Конечно, их можно понять. Но ведь зародившееся существо, живая душа ни в чем не повинна! Постарайтесь отбросить отрицательные эмоции. В трех подобных случаях из четырех сами девушки объясняют произошедшее исключительно любовью. Взрослые должны с уважением отнестись к этим чувствам девушки.

Между прочим, долго искать виновного не приходится: виноваты сами родители. Дефекты в воспитании дочери или сына не сформировали у них ответственность за совершаемые поступки, не подготовили детей к «взрослой» жизни. После свершившегося начинать учить дочь «уму-разуму» уже поздно, это нужно было делать с рождения и успеть до 10 лет! Это так называемое половое воспитание. Пусть в таких случаях всех согревает мысль, что эта жизнь, затеплившаяся в чреве любимой дочери, будет многие годы радовать пас.

ПОЛОВОЕ ВОСПИТАНИЕ

Все взрослые, а тем более родители, занимаются половым воспитанием, даже не подозревая об этом. Дочь прежде всего усваивает характер отношений между матерью и отцом, а в дальнейшем, в своей семье, она будет воспроизводить, а порой копировать эти отношения.
С ранних лет девочку нужно научить общаться с представителями противоположного пола, а это значит, что в дом должны приходить мальчики.

Умеренно выраженная стеснительность — хороший признак. Девочка должна быть аккуратной, экономной и гостеприимной, домовитой, терпеливой и снисходительной, мудрой, в меру кокетливой хозяйкой, хранительницей домашнего очага, детолюбивой — вот далеко не все качества, которые следует прививать дочери в процессе полового воспитания. Но главное, что должна осознавать девушка, — то, что только за ней остается право выбора стиля поведения и своего жизненного пути.

Половое воспитание основано на трех принципах: не искушай, отвлекай и поддерживай чувство ответственности. Эти подходы универсальны для воспитания как мальчиков, так и девочек. С одной стороны, взрослые не должны окутывать многозначительной «жгучей тайной» любовные отношения и не демонстрировать подчеркнутую сдержанность, не быть «синим чулком» в интимной жизни. С другой стороны, родителям не следует позволять себе развязность, двусмысленность, пошлость и бесцеремонность в словах, действиях и поступках в присутствии ребенка, уповая на то, что он, мол, ничего не смыслит. Следует отдавать себе отчет в том, что большую провоцирующую роль играют средства массовой информации, «желтая» пресса, порножурналы и особенно видеофильмы, телепередачи.

Девочка должна заблаговременно, не позже чем ей исполнится 10 лет, уразуметь, что любовь взрослых людей — «дело хорошее», что ее мама и папа дорожат друг другом и что она родилась в результате этой взаимной притягательности и доверия.

Много такта следует проявить родителям, чтобы без криков и ругани, не напрямую, а деликатно дать понять дочери о неприемлемости, опасности для души и тела ранних, добрачных половых связей. Кстати, здесь родители, особенно матери-одиночки, легко впадают в другую крайность, и в результате вырастает мужененавистница, то есть драма матери повторяется в жизни дочери.
При воспитании подростка родители должны уметь переключить половое влечение — мощную жизненную энергию, свойственную этому возрасту, — в другое русло. «Половодье чувств» следует умело направлять на полезные дела: учебу в школе, спортивные игры, художественное творчество, приобретение ремесла. Ребенка полезно постоянно поощрять, хвалить, выискивать те положительные движения души, ценность которых он пока не осознает. Нужно ориентировать ребенка на «работу души», на совершенствование. Порой это бывает трудно осуществить, потому что родителям самим нужно всему этому учиться.

Формирование и поддержание чувства ответственности — третий принцип полового воспитания. Спрашивается, ответственности перед чем и кем? — перед собственным здоровьем, здоровьем партнера, перед родителями и всеми родственниками, перед собственным будущим, то есть перед будущим потомством.

В силу неготовности многих родителей самим заниматься половым воспитанием ребенка возникла необходимость проводить подготовку к взрослой жизни в школе, в училищах, в подростковых клубах и т. п. Те педагоги или медики, которым поручено реализовать программу полового воспитания, делают это под контролем администрации и родителей. Основные темы: симпатия, дружба, любовь; как не стать жертвой сексуального насилия; как распределяются роли между мужчиной и женщиной, как соблюдать правила личной и интимной гигиены; как не заразиться заболеванием, передающимся половым путем; как предохраниться от нежелательной беременности. Последние две темы волнуют каждого четвертого подростка.

Если родители не желают, чтобы с их ребенком занимались половым воспитанием, необходимо сообщить об этом администрации письменно. Согласие на эти занятия также должны быть письменными. После 15-летнего возраста подросток имеет право решать подобные вопросы самостоятельно и советоваться с родителями, когда посчитает нужным.

О РАКОВЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

Большинство людей убеждены, что злокачественные опухоли у детей практически не встречаются, а в случае, когда у ребенка и выявляется то или иное злокачественное заболевание, то оно неизлечимо. К сожалению, и многие медицинские работники, к которым обращаются родители, придерживаются приблизительно той же точки зрения. Очень печально, что информация, получаемая родителями, которые в связи со свалившимся на них горем вообще теряют способность трезво оценить ситуацию, приводит к тому, что они начинают искать людей, обещающих излечение (а их в последнее время появилось очень много). В результате упускается время для своевременной диагностики и начала квалифицированного лечения у специалистов.
Как же обстоит дело при объективном рассмотрении?

Злокачественные опухоли у детей, являясь, к счастью, достаточно редким заболеванием, тем не менее, среди причин смертности детей в возрасте до 15 лет занимают после травм второе место. Как показывают данные статистических исследований, ежегодно из 100 тысяч детей этого возраста у 14-15 выявляются злокачественные новообразования. Применительно к Санкт-Петербургу, где на сегодня численность детского населения едва превышает 700 тысяч, в течение года вероятно выявление лишь около 100 новых случаев злокачественных опухолей у детей. В условиях такого большого города, конечно же, это капля в море, но как оценить размеры трагедии, которая пришла в конкретную семью?

Вместе с тем, хорошо известно, что рак лучше всего лечится в ранних стадиях, а кто, как не родители, общающиеся с ребенком каждый день, смогут вовремя заметить изменения в его состоянии и обратиться к специалистам?

Цель данной главы — дать родителям минимум знаний о злокачественных опухолях у детей с тем чтобы они могли быть помощниками в своевременной диагностике. Благодаря возможностям современной медицины большинство детей, заболевших раком, выявленным на ранних стадиях, может быть полностью излечено. Собственный почти 40-летний опыт работы в этой области медицины позволяет мне выражаться так оптимистично.

Структура онкологической заболеваемости практически не меняется. Как показывают исследования сотрудников нашего института, на первом по частоте месте среди злокачественных заболеваний у детей находятся лейкозы (рак крови), составляя около трети заболевших. Вторыми по частоте являются опухоли мозга, которые выявляются менее чем у трети заболевших. Все остальные локализации злокачественных опухолей составляют около 40%. Если принять во внимание, что в детском возрасте злокачественная опухоль может развиться в любом органе, то становится объяснимым многообразие их первых симптомов.

ДИАГНОСТИКА РАКОВЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

По мнению детских онкологов, внимательность родителей играет огромную роль в раннем выявлении злокачественных опухолей у детей. Конечно же, здесь не идет речь о том, что родителям надо ежедневно осматривать и ощупывать ребенка в поисках опухоли. Им просто следует придерживаться совета известного американского онколога Ч. Камерона: «Не будьте ни слишком беспечны относительно заболевания раком у детей, ни слишком обеспокоены, но будьте начеку!»

Что же надо знать родителям об опухолях у детей, чтобы быть начеку? Наш большой опыт работы показывает, что, к сожалению, большинство детей поступает на специальное лечение с запущенными (III—IV) стадиями опухолевого процесса, когда возможности современной медицины удается использовать с меньшей эффективностью.

Причины поздней диагностики

По нашему мнению, причинами поздней диагностики являются:

• объективные трудности диагностики злокачественных опухолей у детей;
• незначительное число предопухолевых заболеваний, по наличию которых можно было бы предполагать возможность развития опухолевого процесса у ребенка;
• огромное количество заболеваний, сходных по клиническим проявлениям с опухолевыми заболеваниями у детей;
• слабая онкологическая настороженность со стороны врачей-педиатров и родителей, малый опыт в диагностике опухолевого процесса у медиков;
• практическое отсутствие санитарно-просветительной работы с родителями.

Принципы «онкологической настороженности»

Врачам общей сети и родителям следует знать некоторые принципы, формирующие понятие «онкологической настороженности», что может оказаться полезным для своевременной диагностики опухоли у ребенка.

• Знание первых признаков и течения основных видов злокачественных опухолей у детей.
• Знание организации онкопедиатрической службы и быстрое направление ребенка в случае необходимости в соответствующее специализированное отделение.
• Тщательный осмотр ребенка при любом обращении родителей к врачу.
• При необычном течении любого заболевания, необъяснимости симптомов и при неясной клинической картине необходимо помнить о теоретической возможности развития злокачественной опухоли.
• Обследование ребенка при подозрении на злокачественную опухоль необходимо проводить в максимально сжатые сроки с привлечением необходимых специалистов.
Принцип, давно пропагандируемый во взрослой практике: «При сомнении в диагнозе — думай о раке», должен быть безоговорочно принят и в педиатрической практике.

Общие симптомы раковых заболеваний

Общие положения, на которые полезно обратить внимание и педиатрам, и родителям:

• каждому периоду детства присущи определенные виды злокачественных опухолей, на что будет указано ниже;
• мальчики заболевают в два раза чаще, чем девочки;
• опухоли несколько чаще встречаются у детей, родившихся у женщин в возрасте старше 40 лет.
Для всех злокачественных опухолей характерен так называемый «опухолевый симптомокомплекс», формируемый симптомами, которые могут наблюдаться и при других заболеваниях:
• ухудшение аппетита и связанное с этим похудание;
• бледность кожных покровов;
• необъяснимые подъемы температуры.

Для внимательного родителя будут заметны и изменения в обычном поведении ребенка:

• он становится капризным;
• начинает утомляться быстрее, чем обычно;
• нередко забывает о своих любимых играх.

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ У ДЕТЕЙ

Как и у взрослых, у детей злокачественные опухоли могут возникнуть в любом органе, но, как уже говорилось выше, для детей характерны определенные виды опухолей, и на первом по частоте месте находятся лейкозы (рак крови, белокровие). Сейчас мы не будем останавливаться на обсуждении этого заболевания, поскольку ему посвящен отдельный раздел.

Опухоли головного мозга

Вторым по частоте злокачественным заболеванием у детей являются опухоли головного мозга.
Симптомы заболевания. В случаях, когда развивающаяся опухоль расположена вдали от жизненно важных центров головного мозга, она длительное время может расти бессимптомно, а остро, внезапно развившаяся симптоматика характерна для опухолей, располагающихся рядом с жизнеобеспечивающими центрами. Так или иначе, первые клинические проявления опухолей головного мозга связаны с повышением (вследствие опухолевого роста) внутричерепного давления. Поначалу это проявляется признаками общего опухолевого симптомокомплекса, о чем мы говорили выше, а при дальнейшем развитии заболевания присоединяются такие признаки, как головная боль, возникающая чаще всего утром и усиливающаяся при наклоне головы, кашле.
Если ребенок более старшего возраста может пожаловаться, то у младших детей симптомы заболевания проявляются беспокойством, при котором малыш начинает плакать, хвататься за голову, тереть кожу лица.

Очень частым симптомом является беспричинная рвота, которая так же, как и головная боль, отмечается обычно утром.

Из других признаков, сопровождающих опухолевый рост, можно отметить изменения зрения, расстройства походки (у старших детей нарушения координации в руках могут проявиться изменением почерка).

У некоторых больных имеют место судороги.

Появление вышеперечисленных симптомов вовсе не обязательно обусловлено возникновением опухоли головного мозга (возможно, это связано с другими заболеваниями детского возраста), но при их обнаружении, безусловно, необходима консультация специалиста в этой области — нейрохирурга.

Злокачественные заболевания лимфатических узлов

На третьем по частоте месте находятся злокачественные заболевания лимфатических узлов, среди которых в первую очередь следует упомянуть лимфогранулематоз — болезнь, или лимфому, Ходжкина и лимфосаркому — неходжкинскую лимфому. При всей схожести этих заболеваний по субстрату поражения — лимфатической ткани — между ними имеется много различий по клиническому течению, методам лечения и прогнозу.

Лимфогранулематоз

При лимфогранулематозе чаще всего (90% наблюдений) первично поражаются шейные лимфатические узлы.

Поскольку в детском возрасте шейные лимфатические узлы увеличиваются при многих заболеваниях, как правило, тревоги в связи с их увеличением не возникает ни у врачей, ни у родителей. Естественно, назначаются тепловые процедуры и антибиотики. Иногда после этого узлы могут на время уменьшиться в размерах, что еще больше осложняет ситуацию, так как уменьшение узлов для родителей и даже для врачей как бы свидетельствует об отсутствии злокачественной опухоли.

В большинстве же случаев без специального лечения лимфатические узлы вновь медленно, но неуклонно увеличиваются в размерах, иногда спаиваются друг с другом, образуя так называемые конгломераты. Поскольку на первых этапах заболевания общее состояние ребенка не страдает, даже в условиях крупного города ребенок длительное время (иногда до года) наблюдается разными специалистами, не получая необходимого лечения. Между тем заболевание прогрессирует, в процесс вовлекаются другие группы лимфатических узлов, и могут присоединиться так называемые симптомы интоксикации: беспричинные подъемы температуры, повышенная потливость (особенно ночью), похудание, реже — кожный зуд.

В обычном анализе крови может выявляться увеличение СОЭ и числа лейкоцитов и уменьшение количества лимфоцитов.

Как правило, ребенок поступает в специализированную клинику, когда заболевание уже находится во II—IV стадиях. Число больных, поступающих в клинику с I стадией заболевания, не превышает 10%, а ведь именно при этой стадии применяются самые щадящие детский организм методы лечения и удается излечивать почти всех больных.

Если при увеличении лимфатических узлов на шее врач, осматривающий ребенка, вспомнит, что существует такое заболевание, как лимфогранулематоз, диагностика будет более своевременной.

Есть несколько моментов, знание которых может помочь заподозрить лимфогранулематоз.

• Наиболее часто лимфогранулематозом заболевают дети в возрасте 4—6 и 9— 10 лет, поскольку в эти периоды детства в лимфатической системе ребенка происходят наиболее серьезные физиологические изменения, и лимфатические узлы становятся уязвимыми к воздействию какого-то фактора, вызывающего заболевание. Существует много теоретических предположений, но, как и при большинстве злокачественных опухолей у детей, причина их возникновения неизвестна.
• Мальчики заболевают в три раза чаще девочек.
• В отличие от воспалительных заболеваний лимфатических узлов, увеличенный при лимфогранулематозе узел (или узлы) совершенно безболезненный при ощупывании, покрывающая его кожа абсолютно не изменена, повышения местной температуры над узлом не отмечается.

В настоящее время принята следующая тактика: если увеличение лимфатических узлов сохраняется более месяца, и каких-либо заболеваний, объясняющих это увеличение узлов (ангина, кариес зубов, воспалительные очаги типа фурункулов вблизи увеличенного узла), у ребенка нет, родителям предлагается диагностическая пункция этого узла.

Пункция выполняется амбулаторно, без госпитализации, обычной иглой для внутримышечных инъекций, поэтому она не более болезненна, чем любой укол, и не приносит ребенку какого-либо вреда. Опытный врач-цитолог или заподозрит диагноз, или отвергнет его. В случае подозрения на лимфогранулематоз ребенку требуется обследование в специализированном отделении для окончательного установления диагноза и необходимого лечения.

По моему опыту, если пункция выполняется опытным врачом, а полученный при пункции материал исследуется квалифицированным цитологом, частота диагностических ошибок минимальна. В неопытных руках выполнение этой процедуры бессмысленно, так как диагноз установлен не будет, а драгоценное для своевременного начала лечения время будет теряться и дальше. Мне приходилось наблюдать детей, которые в условиях города по нескольку месяцев наблюдались и обследовались у разных специалистов (включая и стационары), и диагноз не был даже заподозрен, в то время как при первом же осмотре в поликлинике Института клиническая картина была предельно ясной. Конечно, мы видим таких больных часто, и нам проще проводить диагностику, но если родители после прочтения этой главы зададут доктору, осматривающему ребенка по поводу увеличения лимфатических узлов, провокационный вопрос в отношении лимфогранулематоза, полагаю, что вреда это никому не принесет, а врач будет более насторожен в плане онкологии.

Лимфосаркома

Лимфосаркома возникает в лимфатических тканях и по своему течению, скорости роста и прогнозу ближе к острым лейкозам, чем к лимфогранулематозу. Каких-либо излюбленных возрастных пиков при лимфосаркоме нет. Мальчики заболевают несколько чаще, чем девочки. Первые проявления заболевания зависят от первичного расположения опухоли.

Условно выделяются четыре наиболее частые локализации процесса:

• Лимфосаркома брюшной полости;
• Лимфосаркома лимфатических узлов грудной полости (средостения);
• Лимфосаркома носоглотки;
• Лимфосаркома периферических (шейных, подмышечных, паховых) лимфатических узлов.

Реже встречается изолированное поражение лимфосаркомой костей, мягких тканей, кожи, внутренних органов. В принципе лимфатическая ткань имеется во всем организме человека, поэтому возможно развитие лимфосаркомы в любом органе или ткани.

При возникновении опухоли в брюшной полости возможны два варианта клинической картины:

• при поражении кишечника рост опухоли приводит к его непроходимости, и ребенок поступает в стационар по срочным показаниям;
• при расположении опухоли вне кишечника ее рост ведет к увеличению живота в объеме, и дети поступают на лечение лишь в далеко зашедших стадиях процесса.

При тщательном расспросе родителей выясняется, что опухоль все же не развивалась бессимптомно. Родители указывают на малозаметные в начале заболевания признаки: у некоторых детей отмечались какие-то неясные боли в животе, изменения аппетита, поносы, чередующиеся с запорами. Так как эти явления были выражены не очень сильно, родители, а нередко и медицинские работники считали, что все это связано с погрешностями в диете, с наличием глистов и т. д.

При первичном поражении лимфосаркомой лимфатических тканей грудной клетки первыми проявлениями заболевания чаще всего бывают признаки, характерные для вирусных и воспалительных заболеваний: подъем температуры тела, кашель, недомогание. Одышка, отечность лица, расширение подкожных вен кожи грудной стенки, как правило, выявляются при далеко зашедшем опухолевом процессе. Лимфосаркома средостения отличается очень агрессивным течением, и бурно развивающаяся клиническая картина требует срочного специального лечения.

Наиболее информативным методом диагностики в поликлинических условиях является рентгенография грудной клетки, которая не очень охотно назначается в связи с преувеличенной опасностью вреда облучения.

Как ни странно, но лимфосаркома желез глоточного кольца диагностируется достаточно поздно, потому что имеющиеся патологические изменения мягкого неба, миндалин трактуются как проявление воспалительного процесса. Появление метастазов в шейных лимфатических узлах, что выражается их увеличением, заставляет более тщательно обследовать ребенка у Л ОР-специалиста. Из клинических признаков, на которые следует обращать внимание родителям, необходимо указать на изменения голоса, гнусавость, выделения из носа без явных признаков вирусных заболеваний типа ОРВИ или гриппа.

Лимфосаркома периферических лимфатических узлов (чаще первично поражаются шейные узлы) по своим клиническим проявлениям практически не отличается от той, которую мы описали ранее в разделе о лимфогранулематозе. Конечно, специалист, обследуя ребенка, уже при пальпации заметит разницу между этими заболеваниями, но излагать эти врачебные тонкости здесь особого смысла нет. По клиническому течению лимфосаркома, безусловно, отличается более бурным течением, чем лимфогранулематоз, и долечебный период определяется неделями, а не месяцами. При наличии лимфосаркомы очень вредно на течении заболевания сказывается применение тепловых процедур (особенно физиотерапии), под влиянием которых рост опухоли ускоряется. В связи с этим обстоятельством хотелось бы предостеречь от назначения любых методов лечения увеличенных лимфоузлов, если диагноз точно не установлен.

Опухоли почек

Опухоли почек у детей имеют, несомненно, врожденный характер и диагностируются, как правило, в раннем возрасте. Пик выявления этих опухолей приходится на возраст 2—5 лет. Мальчики и девочки заболевают одинаково часто.

Описанные выше проявления опухолевого симптомокомплекса, как правило, не замечаются родителями, и лишь увеличение опухоли до размеров, когда она начинает прощупываться или становится видной «на глаз», заставляет родителей обратиться к врачу. Если тщательно расспросить родителей, то выясняется, что некоторые симптомы все же имели место: часть детей жаловалась на боли в животе или пояснице, у большинства отмечались изменения аппетита и обычного поведения, у некоторых’были необъяснимые подъемы температуры тела. К сожалению, эти признаки не замечаются родителями, поскольку общее состояние ребенка при опухоли почки долго сохраняется вполне удовлетворительным. Гораздо хуже, что родители, заметив увеличение живота или нащупав опухоль, не обращают на это внимания, считая, что у ребенка рахит или просто увеличение печени или селезенки. Более редким первым признаком опухоли почки является примесь крови в моче (иногда настолько незначительная, что выявляется только при микроскопическом исследовании).

Нейробластома

Еще более редкой является нейробластома — опухоль, развивающаяся из нервной ткани. Излюбленными местами возникновения этих опухолей являются за-брюшинное пространство и средостение. Эта опухоль также имеет врожденный характер и выявляется в довольно раннем возрасте.

В отличие от опухолей почек, при нейробластоме забрюшинного пространства одним из первых клинических признаков могут быть боли в ногах (чаще всего в коленных суставах) и довольно рано появляются изменения в анализе крови (снижение гемоглобина).

У ребенка раньше, чем при опухоли почки, возникает бледность кожных покровов, могут появиться мелкие кровоизлияния на коже. В более позднем периоде опухоль становится видной на глаз или прощупывается в верхних отделах живота.

Так как нейробластома развивается очень быстро, возможны ситуации, когда первым признаком, на который родители обратят внимание, будет не сама опухоль, а ее метастазы — в кости черепа (на волосистой части головы появляются плотные бугорки), в кости орбиты (около глаза появляется «синяк» или отмечается выпячивание глазного яблока).

При поражении нейробластомой средостения на ранних стадиях заболевание протекает бессимптомно, и опухоль выявляется лишь при рентгенологическом исследовании, производимом по поводу какого-то другого заболевания. В более поздних стадиях нейробластома может прорасти в спинномозговой канал, что сопровождается характерной клиникой: параличами нижних или верхних конечностей, расстройствами функций тазовых органов в виде недержания мочи и стула.

Опухоли костей

Из многочисленных злокачественных опухолей костей в детском возрасте наиболее часто диагностируются два вида — остеогенная саркома и опухоль Юинга. Первая, как правило, поражает круглые кости (бедренная, большеберцовая, плечевая), вторая — плоские кости (лопатка, кости таза, ребра). И та, и другая опухоль могут поражать любую кость.

Наиболее характерным признаком костных опухолей у детей является боль, возникающая без явных указаний на травму. Несколько позднее над очагом поражения появляется припухлость.
Для опухоли Юинга характерен и элемент воспаления, то есть появление боли и припухлости может сопровождаться повышением температуры тела и кожи над патологическим очагом. В анализе крови выявляются изменения, характерные для воспалительных заболеваний, — увеличение СОЭ и числа лейкоцитов.

Другие опухоли (мягких тканей, половых органов, щитовидной железы и т. д.) встречаются очень редко, поэтому останавливаться на их первых признаках нет необходимости.

В заключение хочется еще раз подчеркнуть, что у ребенка любого возраста возможно возникновение злокачественной опухоли в любом органе. Знание родителями основных симптомов поможет им своевременно обратиться за медицинской помощью.

КУДА ОБРАТИТЬСЯ ЗА КОНСУЛЬТАЦИЕЙ

В Санкт-Петербурге имеется несколько отделений, где можно проконсультировать ребенка при подозрении на опухоль. При детских онкологических отделениях также осуществляется консультативная помощь.

• Амбулаторный городской онкологический кабинет при поликлинике 68: пр-т Наставников, д. 20; тел. онкокабинета 524-08-25.
• Отделение детской онкологии и гематологии НИИ онкологии им Н. Н. Петрова: станция Песочная, Ленинградская ул., д. 68; тел. отделения 596-84-64.
• Гематологический диспансер детской городской больницы № 1: ул. Авангардная, д. 14; тел. 135-97-36. В больнице имеется отделение химиотерапии лейкозов и отделение общей гематологии.
• Отделение детской онкологии и гематологии больницы №31: пр-т Динамо, д. 3. При подозрении на опухоль головного мозга следует обращаться в детские нейрохирургические отделения.
Больница Раухфуса: Лиговский пр., д. 8. НИИ нейрохирургии: ул. Маяковского, д. 12.