Витамины и минеральные вещества

Витаминные препараты применяются как для профилактики заболеваний, так и с лечебной целью. Многие витамины назначаются детям для повышения общей реактивности организма, повышения сопротивляемости инфекциям (витамины С, группы В). Витамин D назначается для профилактики и лечения рахита. При анемии (малокровии) назначают витамин В(., фолиевую кислоту, витамин В.

Применение витаминов с лечебной целью у детей должно осуществляться с соблюдением определенных условий и правил:

• В связи с тем, что витамины обладают высокой биологической активностью, назначать их нужно по строгим показаниям с обоснованием суточной и курсовой дозы.
• Витамины с лечебной целью обычно назначаются в тех случаях, когда ребенок принимает другие фармакотерапевтические средства, которые могут разрушить или инактивировать витамины. Так, при приеме внутрь антибиотиков и сульфаниламидных препаратов нарушается синтез некоторых витаминов (В,, В2, В(., Вс, В|2, К) бактериями кишечника, что способствует развитию эндогенного гиповитаминоза. Следовательно, при назначении больному ребенку внутрь антибиотиков и сульфаниламидов надо одновременно назначить комплекс витаминов группы В.
• При приеме витаминов возможны аллергические реакции. Наиболее часто аллергическая реакция возникает на введение витамина В, и проявляется в виде крапивницы, кожного зуда, отека Квинке (отеков кожи и подкожной клетчатки на ограниченном участке), но могут возникнуть и более тяжелые симптомы — удушье, головная боль, головокружение, потеря сознания.
• Прием витаминов в больших дозах может вызвать токсикоз. Под влиянием больших доз аскорбиновой кислоты иногда возникают беспокойство, бессонница, головная боль, тошнота, рвота, повышается артериальное давление. Витамин D в больших дозах обладает токсическим действием. Признаками развития гиперви-таминоза D являются: снижение аппетита, рвота, запоры, задержка прибавки в весе или снижение массы тела, изменения в анализах мочи. При первых признаках ги-первитаминоза D немедленно отменяют препараты витамина D и кальция и назначают витамины А, Е, С.

В настоящее время имеется большое количество комбинированных лекарственных препаратов, в состав которых входит комплекс витаминов и минеральных веществ.
К группе витаминов и минеральных веществ относятся:

Аевит
Аскорутин
Аэровит
Викасол Син. : Менадион
Витамин А Син.: Ретинол; Ретинола ацетат; Ретинола пальмитат
Витамин В1 Син..-Тиамин; Тиамина хлорид; Тиамина бромид
Витамин В2 Син.: Рибофлавин
Витамин В3 Син.: Витамин РР; Кислота никотиновая; Ниацин
Витамин В6 Син.: Пиридоксин
Витамин В12 Сми.: Цианокобаламин
Витамин В15 Син.: Кальция пангамат
Витамин Вс Син.: Кислота фолиевая
Витамин С Син.: Кислота аскорбиновая
Витамин D2 Син: Эргокальциферол
Витамин D3 Син.: Холекальциферол
Витамин Е Син.: Токоферола ацетат
Витамин К1 Син.: Фитоменадион; Канавит
Витамин U Син.: Метилметионин сульфония хлорид
Кальцевита
Кальций-D3 Никомед
Кальция пантотенат
Мульти-табс
Радевит
Ревит
Рутин Сип.: Витамин Р
Рыбий жир
Упсавит витамин С
Упсавит мультивитамин
Юникап Ю 497

Антибиотики

Антибиотики (от греч. anti — против, bios — жизнь) — вещества микробного, животного или растительного происхождения, подавляющие жизнеспособность микробов за счет бактерицидного (разрушающего, вызывающего гибель микробов) или бактериостатического (ослабляющего жизнедеятельность, нарушающего размножение микробов) воздействия па них. Каждый антибиотик не только влияет на жизнедеятельность микроорганизмов, но так или иначе воздействует на организм человека (на обмен веществ, иммунитет и др.), при этом возможно возникновение побочных, нежелательных реакций, обусловленных токсическими и аллергическими свойствами антибиотиков.

При применении антибиотиков для получения максимального терапевтического эффекта необходимо соблюдать ряд правил:

• При выборе антибиотика нужно учитывать чувствительность возбудителя данного заболевания к различным препаратам и, по возможности, чувствительность микроба, выделенного от конкретного больного. Если при применении антибиотика в терапевтической дозе в течение 3 суток не наступает положительный эффект, можно предположить, что возбудитель данного заболевания не чувствителен к этому препарату и необходимо назначить другой антибиотик.
• Доза препарата должна быть такой, чтобы концентрация его в жидкостях и тканях организма была достаточной для подавления возбудителя заболевания. Если антибиотики применяются в малых дозах или нерегулярно, то это приводит к образованию устойчивых форм микробов и лечение будет гораздо менее эффективно.
• Длительность введения антибиотиков обычно не должна превышать 7— 10 дней, при назначении амипогликозидов (гентамицин, тобрамицин, сизомицип, амикацин и др.) 5—7 дней. Более длительные курсы лечения допустимы лишь при тяжелых заболеваниях (сепсисе, эндокардите и др.) под строгим контролем врача.
• Больше двух антибиотиков одновременно применять нельзя. Не все антибиотики можно сочетать друг с другом, так как между ними существует как синергизм (при этом общий суммарный эффект от воздействия двух антибиотиков превышает активность каждого из них в отдельности), так и антагонизм (когда общий эффект от действия двух антибиотиков ниже, чем результат антимикробной активности каждого из них).

Применение антибиотиков может сопровождаться различными осложнениями и побочными реакциями.

При использовании антибиотиков, особенно широкого спектра действия, в связи с подавлением чувствительных к антибиотикам микробов и роста устойчивой к антибиотикам флоры могут развиться дисбактериоз и кандидоз (грибковая инфекция). Для предупреждения развития кандидоза антибиотики нередко применяют вместе с противогрибковыми препаратами — нистатином и др.

При использовании антибиотиков может возникнуть гиповитаминоз группы В, поэтому целесообразно сочетать прием антибиотиков и витаминных препаратов.

При применении антибиотиков иногда возникают аллергические реакции в виде кожных сыпей, крапивницы и др. Если есть сведения о наличии у ребенка аллергической реакции на антибиотик, необходимо очень тщательно подойти к выбору препаратов, назначить те из них, которые реже вызывают аллергические реакции, принять все меры предосторожности или вообще отказаться от применения антибиотиков.

Токсическое действие антибиотиков на организм ребенка возможно при применении их в очень больших дозах, при наличии у ребенка нарушения выделительной функции почек, нарушений функции других органов и систем.

Необходима большая осторожность при применении ототоксических (то есть неблагоприятно влияющих на орган слуха) антибиотиков (аминогликозидов и др.), особенно у детей грудного возраста. При острых и хронических отитах ототокси-ческие антибиотики применять нельзя.

В педиатрии обычно используют следующие препараты:

Амикацин Сип.: Амикацина сульфат; Амикин; Амикозит: Ликацин
Амоксиклав
Амоксициллин Сии.: Амоксон; Амоксиллат; Амотид; Раноксил, Ампирекс
Ампиокс
Ампициллин Сип.: Ампициллина натриевая соль; Ампициллина тригидрат; Кам-пициллин; Пенбритин; Пентрексил; Росциллин
Бициллин-5
Гентамицин Сии.: Гентамицина сульфат; Гарамицин; Гентамицин-К; Гентами-цин-Тева; Генцин
Диклоксациллина натриевая соль
Доксициклин Сшл:Доксициклина гидрохлорид; Вибрамицин
Дурацеф Сии.: Цефадроксил
Зиннат Син.: Цефуроксим: Зинацеф; Кетоцеф; Новоцеф
Канамицин Сии.: Канамицина сульфат; Канамицина моносульфат
Карбенициллин См»..Теопен; Пиопен
Клафоран Сии.: Цефотаксим
Левомицетин Сии.: Хлорамфеникол; Хлороцид; Левомицетина стеарат
Линкомицина гидрохлорид Син.: Линкомицин; Линкоцин
Макропен Сип.: Мидекамицин
Метациклина гидрохлорид Син.: Метациклин, Рондомицин
Метициллин Син.: Метициллина натриевая соль
Оксациллин натриевая соль
Окситетрациклин
Олеандомицин Син.: Олеандомицина фосфат
Пенициллин Д натриевая соль Син.: Бензилпенициллин
Пенициллин-ФАУ Син.: Феноксиметилпенициллин
Рифампицин Сии.: Бенемицин; Римактан; Рифамор
Ровамицин Син.: Спирамицин
Роцефин Син.:Цефтриаксон; Цефаксон; Цефатрин
Рулид Син.: Рокситромицин
Сизомицин
Стрептомицин
Сумамед Син.: Азитромицин: Зимакс; Азивок
Тобрамицин Син.: Бруламицин; Небцин; Обрацин
Цеклор Син: Цефаклор; Альфацет; Тарацеф; Цефтор
Цепорин
Цефалексин Син.:Оспексин; Палитрекс; Пиассан; Пливацеф; Цефаклен
Цефобид
Цефтазидим Син.: Кефадим; Тазицеф; Фартум
Ципрофлоксацин Син.: Квинтор; Квипро; Реципро; Сифлокс; Ципробай; Цип-ралет; Ципросан; Ципринол
Эритромицин
Сульфаниламидные препараты

Это синтетич’еские вещества, оказывающие бактериостатическое (нарушающее жизнедеятельность бактерий) действие на различные микробы (стафилококки, стрептококки, пневмококки и др.), возбудителей кишечных инфекций (дизентерии, брюшного тифа и др.).

Для достижения бактериостатического эффекта многие сульфаниламидные препараты в первый день лечения назначаются в «ударных» дозах, которые превышают последующие поддерживающие дозы. Необходимо также соблюдение кратности приемов препарата и длительности курса лечения.

Основные лекарственные препараты, используемые в педиатрии
Нецелесообразно применять сульфаниламидные препараты детям первого года жизни из-за возможного токсического воздействия на организм грудного ребенка, опасности повреждения почек.

В процессе лечения сульфаниламидами необходима профилактика (предупреждение) почечных осложнений, что достигается назначением больному ребенку обильного питья, в состав которого входят щелочные растворы (желательно в виде минеральной воды типа боржоми). Рекомендуется на 0,5 г сульфал инамидного препарата дать выпить 1 стакан воды или 1/2 стакана воды и 1/2 стакана 1%-ного раствора натрия гидрокарбоната (питьевой соды) или 1/2 стакана боржоми. Целесообразно все сульфаниламидные препараты принимать за 30 минут до еды.

Сульфаниламидные препараты, особенно бактрим, противопоказаны беременным женщинам из-за опасности нарушения внутриутробного развития плода. Их также не рекомендуется применять кормящим женщинам, так как сульфаниламиды хорошо проникают в молоко и могут вызвать токсические нарушения у ребенка.

Сульфаниламидные препараты нельзя назначать детям, у которых при предыдущем их применении возникали аллергические реакции (кожные сыпи и др.).

Целесообразно воздержаться от назначения сульфаниламидных препаратов детям с «синими» врожденными пороками сердца.

К сульфаниламидным препаратам относятся:

Бактрим Сшл:Котримоксазол; Бисептол; Септрин; Орибакт; Ориприм
Норсульфазол Сын.: Сульфатиазол: Норсульфазол-натрий; Амидотиазол
Салазопиридазин Сип.: Салазодин
Стрептоцида линимент
Сульгин
Сульфадимезин
Сульфадиметоксин
Сульфапиридазин
Фталазол . Этазол

Противомикробные препараты

Эта группа включает нитрофурановые препараты и оксихинолины.

1. Нитрофурановые препараты. Это фуразолидон, фурадонин, фурациллин. Они обладают меньшим аллергизирующим действием по сравнению с другими антимикробными средствами, активно подавляют как грамотрицательные, так и грам-положительные микробы (стафилококки, стрептококки, энтерококки и др.), активизируют иммунитет. Фуразолидон и фурадонин применяются в основном для лечения инфекций кишечника и мочевыводящих путей, особенно у детей, имеющих склонность к аллергическим реакциям.

Одновременно с нитрофуранами нежелательно назначать аскорбиновую кислоту и другие кислоты, так как при подкислении мочи повышается риск возникновения токсического их действия.

2. Оксихинолины: энтеросептол, интестопан, нитроксолин, неграм — подавляют жизнедеятельность грамотрицательных бактерий (возбудителей дизентерии, брюшного тифа, колита и др.), поэтому их применяют при заболеваниях кишечника, а нитооксолин особенно показан пои инфекциях мочевыводящих путей.

Противомикробные препараты:

Интестопан
Мексаза
Неграм Сии.: Наликсан; Невиграмон; Налидиксовая кислота
Нитроксолин Сш(.:5-НОК; Никопет
Фурадонин
Фуразолидон
Фурацилин Сии.: Нптрофурал
Энтеросептол

Противовирусные препараты

В педиатрии применяются три основные группы противовирусных средств: противогриппозные препараты (ремантадин, альгирем, оксолин), противогерпети-ческие препараты (ацикловир, зовиракс) и препараты широкого спектра действия (интерферон, противогриппозный гамма-глобулин, дибазол).

Ремантадин защищает клетки человека от проникновения в них вируса гриппа, преимущественно типа А2. На вирусы, проникшие внутрь клетки, препарат не влияет, поэтому его надо принимать в первые часы, первые сутки заболевания и для профилактики гриппа у детей, находящихся в контакте с больным, или в период эпидемии.
Ремантадин также используется для профилактики энцефалита после укуса энцефалитного клеща. Его назначают в течение ближайших 72 ч. по 50—100 мг 2 раза в день.

В настоящее время для лечения гриппа у детей младшего возраста с успехом применяется новый препарат — альгирем.

Дибазол оказывает иммуностимулирующее действие (увеличивает продукцию антител, синтез интерферона, повышает бактерицидные свойства крови и кожи), но эффект развивается медленно, поэтому дибазол применяют для профилактики гриппа, ОРЗ во время эпидемий или в весенние и осенние месяцы. Назначают его внутрь 1 раз в день в дозе 0,003—0,03 г в зависимости от возраста ребенка, ежедневно, минимум в течение 3—4 недель.
Интерферон — эндогенное (вырабатывающееся в организме) вещество, которое активирует продукцию противовирусного белка, повышающего сопротивляемость организма в отношении многих вирусов. Применение интерферона предупреждает возникновение вирусного заболевания (гриппа, ОРВИ) или снижает его тяжесть, предотвращает осложнения.

К группе противовирусных препаратов относятся:

Виферон
Дибазол
Зовиракс Сии.: Ацикловир; Ацивир; Виворакс; Виролекс; Герперакс; Ацикло-вир-Акри; Цикловир
Интерферон лейкоцитарный человеческий сухой
Оксолиновая мазь
Ремантадин Син.: Мерадан
Ретровир Син.: Ретровир АЗИТИ; Цидовудин

Противоглистные средства

Для борьбы с нематодозами (аскоридозом, энтеробиозом, некаторозом, трихо-цефалезом и анкилостомидозом) в педиатрии наиболее часто используют левами-зол, вермокс, пирантел ввиду их высокой эффективности, малой токсичности и удобства применения.

При кишечных цестозах основным препаратом является экстракт мужского папоротника. Лечение проводят в условиях стационара под строгим врачебным контролем.
К противоглистным средствам относятся:

Ванквин Сын.:Пирвинийэмбонат
Вермокс Сии.: Мебендазол; Вормин; Вермакар; Веромебендазол; Мебекс
Левамизол Син.: Декарис
Нафтамон Сип.: Нафтамон К; Алкопар
Пиперазина адипинат
Пираител Син.: Гельминтокс; Комбантрин; Немоцид
Семя тыквы
Экстракт папоротника мужского густой

Лекарственные средства, применяемые при недостаточности кровообращения

Для лечения недостаточности кровообращения применяются лекарственные средства, повышающие сократительную функцию сердечной мышцы (сердечные гликозиды и др.) и препараты, улучшающие работу сердца за счет уменьшения нагрузки на него (сосудорасширяющие и мочегонные средства).

Сердечные гликозиды применяют при острой и хронической сердечной недостаточности, которая может развиться у детей, больных ревматизмом, пороками сердца, воспалением легких, детскими инфекциями и др.

Если острая сердечная недостаточность развилась у ребенка, не страдающего тяжелой сердечной патологией, то обычно применяют строфантин или коргликон. При внутривенном введении действие их наступает очень быстро (через несколько минут) и продолжается 8—12 часов. Если недостаточность кровообращения возникла на фоне заболевания сердца, то обычно используют дигоксин или, реже, дигиталис (листья наперстянки пурпуровой).
Лечебный эффект при применении сердечных гликозидов наступает только после назначения полной терапевтической дозы препарата (дозы насыщения). Полная терапевтическая доза — это такое весовое количество препарата, прием которого дает максимальный лечебный эффект без появления симптомов (признаков) интоксикации. Полная терапевтическая доза может быть введена в организм больного быстро — за 1—2 дня, или медленно — за 3—5 дней. Через 12 часов после последнего введения терапевтической дозы больной начинает получать поддерживающую дозу препарата, восполняющую выводящийся из организма гликозид.

Критериями терапевтического эффекта сердечных гликозидов являются улучшение общего состояния ребенка, урежение частоты сердечных сокращений (частоты пульса) до субнормальных или нормальных величин, уменьшение или исчезновение одышки, увеличение количества мочи.

Используя сердечные гликозиды, необходимо помнить о возможности развития
пр.пелозиповке сеолечных гликозидов, но и при повышенной индивидуальной чувствительности к ним, при гипокалиемии (пониженном содержании калия в крови), при одновременном применении препаратов кальция. Начальные признаки интоксикации — вялость, потеря аппетита, тошнота, рвота, появление аритмии. При появлении симптомов интоксикации необходимо прекратить прием препарата, дать внутрь препараты калия (панангин, калия оротат).

К средствам, осуществляющим гемодинамическую разгрузку сердца, относятся вазодилататоры — вещества, расширяющие кровеносные сосуды. В детской практике применяется в основном каптоприл, реже фентоламин. Другие вазодилататоры используются редко и по специальным, индивидуальным показаниям.

При хронической сердечной недостаточности для улучшения энергетических процессов в сердечной мышце успешно применяются анаболические стероидные препараты (ретаболил, неробол) и анаболические нестероидные препараты (рибоксин, калия оротат), а также милдронат.

К лекарственным средствам, применяемым при недостаточности кровообращения, и препаратам, осуществляющим гемодинамическую разгрузку сердца, относятся:

Аспаркам Син.:Калия-магния-аспарагинат; Паматон; Панангин
Дигоксин Син.:Дилакор; Ланикор; Ланоксин; Новодигал
Изоланид Син.: Целанид; Лаптозид С
Калия оротат Сын.: Диорон; Ороцид; Оропур
Каптоприл Син.: Капотен; Ангиоприл; Апокапто; Ацетен; Катопил; Тензиомин
Карнитина хлорид Смм.:Долотин; Новаин
Кокарбоксилаза
Коргликон
Милдронат
Неробол Син.: Метандростенолон; Дианобол
Ниприд Син.: Натрия нитропруссид; Наиипрусс; Нипрутон
Нитроглицерин Сии.: Нитро; Нитрогранулонг; Нирмин
Нифедипин Син.: Коринфар; Адалат; Кордафен; Кордафлекс; Нифадил; Ни-фебене; Нифекард; Санфидипин
Панангин
Пентамин
Ретаболил
Рибоксин
Строфантин К
Сустак форте Син.: Нитроглицерин
Фентоламин С.мн.:Регитин
Цитохром С

Мочегонные средства

Мочегонные средства (диуретики) применяются для увеличения выведения из организма натрия и жидкости с мочой. Выбор мочегонных средств зависит от заболевания и тяжести состояния больного ребенка. Мочегонные препараты назначаются при выраженной недостаточности кровообращения.

Одной из наиболее частых нежелательных реакций при назначении многих диуретиков является уменьшение содержания калия в крови (гипокалиемия). Признаки развития гипокалиемии — нарастающая слабость, вялость, отсутствие аппетита, запоры. Для предупреждения гипокалиемии рекомендуется прерывистое применение мочегонных средств, вызывающих гипокалиемию (препарат принимают 2—3 дня, затем — перерыв 3—4 дня и продолжают прием препарата), ограничение потребления натрия (поваренной соли), использование продуктов, богатых солями калия (картофель, морковь, свекла, абрикосы, изюм, овсяная крупа, пшено, говядина), назначение препаратов калия, причем их лучше принимать не одновременно с диуретиком. Исключением из этого правила является диуретик верошпирон (альдактон), одновременное применение с ним препаратов калия противопоказано в виду возможного развития гиперкалиемии (увеличения содержания калия в крови).

В педиатрии используются следующие диуретики:

Верошпирон Син.: Спиронолактон; Альдактон; Практон; Спирикс; Урактон
Гипотиазид Син.: Гидрохлортиазид; Дихлотиазид; Дизалунид
Диакарб Син.: Ацетазоламид; Фонурит
Лист брусники
Лист толокнянки Сии.: Медвежье ушко
Почечный чай
Почки березовые
Сборы мочегонные № 1 и № 2
Трава хвоща полевого
Триампур композитум
Урегит
Фуросемид Сип.: Лазикс; Фрузикс; Фуроземикс; Фурон

Лекарственные препараты, улучшающие микроциркуляцию

Под влиянием этих препаратов уменьшается вязкость крови, она становится более текучей; они также препятствуют склеиванию (агрегации) эритроцитов и тромбоцитов в кровеносном русле. К этим препаратам относятся:

Курантил Син.: Дипиридамол; Персантин; Тромбонил
Стугерон Син.: Циннаризин
Трентал Син.:Пентоксифиллин

Лекарственные средства, применяемые при нарушении функции ЦНС

Эту группу лекарственных средств можно подразделить на три подгруппы.

1. Ноотроппые средства — («ноос» — мышление, «тропос» — средство) — лекарственные препараты, которые являются либо производными биологически активных соединений, вырабатывающихся в центральной нервной системе (пираце-там, аминалоп, натрия оксибутират, фенибут, пантогам), либо веществами, способствующими синтезу (образованию) этих соединений (ацефен).

Все эти препараты улучшают обмен веществ в тканях мозга, повышают устойчивость центральной нервной системы к недостатку кислорода в организме (к гипоксии), оказывают положительное влияние на интеллект ребенка, улучшают память, способность к обучению, способствуют формированию навыков координированной физической и умственной деятельности.

2. Транквилизаторы (от латинского слова «tronquillare» — делать спокойным, безмятежным). Транквилизаторы — лекарственные вещества, обладающие успокаивающим действием (уменьшающие тревогу, страх, напряженность). Кроме того, они оказывают снотворный и противосудорожный эффект.

Детям транквилизаторы назначают при невротических состояниях, связанных с посещением лечебных учреждений (зубного врача, других специалистов), при повышенной возбудимости, нарушениях сна, для лечения заикания, ночного недержания мочи (энуреза), вегетососудистой дистопии, при судорожных состояниях и др.

3. Противосудорожные средства. Используются для экстренной помощи с целью прекращения судорог. Если известна причина возникновения судорог, то наряду с противосудорожными средствами применяются средства, воздействующие на эту причину (при фебрильпых судорогах применяют жаропонижающие средства, при гипокальциемии — препараты кальция, при отеке мозга — мочегонные средства и др.).

Наиболее широко в педиатрической практике используются такие противосудо-рожные средства, как сибазон, дроперидол, ГОМК. Значительно реже назначается гексенал из-за нежелательных реакций, часто возникающих при его применении. Хлоралгидрат применяют у детей крайне редко, так как его введение в прямую кишку (в клизме) во время судорог затруднено, кроме того, он обладает выраженным раздражающим действием на слизистую оболочку кишечника, значительно угнетает дыхание. Фенобарбитал (люминал) широко применяется у детей до 5 лет для предупреждения фебрильных судорог, если они ранее случались у ребенка. Фентоламин снижает возбудимость срединных (диэнцефальных) структур мозга, ответственных за возбудимость симпатической нервной системы, поэтому применение его оказывает положительный эффект при диэнцефальных кризах.

При нарушении функции ЦНС в детской практике применяются следующие препараты:

Аминазин Син.: Хлорпромазин
Аминалон Син.: Гаммалон
Ацефен Син: Центрофеноксин; Церутил
Валерианы настойка
Натрия оксибутират Син.: Натрия оксибат; ГОМК
Ново-пассит
Нозепам Син.: Нитрозепам; Радедорм; Могадон; Неозепам; Эуноктин; Берли-дорм 5; Тазепам
Пантогам
Пирацетам Смн.:Ноотропил; Пирабене
Пустырника настойка
Радедорм 5 Син.: Берлидорм; Могадои; Неозепам; Нитразепам; Нозепам; Эуноктин
Сбор успокаивающий № 3
Сибазон Син.:Диазепам; Апаурин; Валиум; Реланиум
Тазепам Син.: Оксазепам
Фенибут
Фенобарбитал Син.:Люминал
Хлоралгидрат
Церебролизин
Элениум Сми.:Либриум; Напотон; Хлозепид Энцефабол Сии.: Пиритинол

Нестероидные противовоспалительные средства

Все лекарственные препараты этой группы обладают обезболивающим действием, понижают температуру тела при лихорадке, подавляют воспаление. Для поддержания температуры тела на субфебрилыюм (в пределах 37,3—37,0°С) или нормальном уровне эти препараты необходимо применять не реже 4 раз в сутки. Прием ацетилсалициловой кислоты противопоказан детям, больным гриппом. Препараты этой группы, особенно индометацин и ацетилсалициловую кислоту, не рекомендуется применять беременным женщинам из-за опасности нарушения развития плода.

К нестероидным противовоспалительным средствам относятся:

Алка-Зельтцер
Анальгин Син.: Дипирон; Рональгин
Аспирин Син.: Анопирин; Апо-Аса; Аспилаит; Аспирин-директ; Аспирин-кар-дио; Кислота ацетилсалициловая
Аспирин УПСА
Аспирин-С
Бутадиен Син.: Фенилбутазон
Вольтарен Син.: Ортофен; Диклофенак-натрий; Фелоран
Долобид См«.:Дифлунисал
Ибупрофен Син.: Бруфен; Бурана; Нурофен; Солпафлекс; Мотрин; Ибусан
Индометацин Смн.;Индобене; Индомин; Иптебан; Метиндол; Эльметацин
Калпол Син.: Парацетамол
Кетопрофен Смн.:Кетонал; Кнавон; Профенид; Фастум; Остофен
Мовалис Сил.: Мелоксикам
Напроксен Сии.: Алив; Апранакс; Дапрокс-энтеро; Налгезин; Напробене; На-проксеи-Тева; Напросин; Санапрокс; Налгезин форте
Парацетамол Син.: Панадол; Ушамол: Эффералган
Пенталгин-Н
Реопирин
Сургам
Фервекс
Эффералган Син.: Парацетамол

Стероидные противовоспалительные средства

Кортикостероидпые (глюкокортикоидные) препараты (кортизон, преднизолон, дексаметазон, триамцииолоп) являются производными гормонов коры надпочечников. В лечебных дозах глюкокортикоидные препараты широко применяются при многих заболеваниях, так как они обладают мощным противовоспалительным и противоаллергическим действием.
Глюкокортикоиды назначаются ребенку только по строго определенным показаниям, с соблюдением мер профилактики (предупреждения) побочных реакций и осложнений и под тщательным врачебным наблюдением. Кратковременное применение, как правило, не ведет к возникновению нежелательных эффектов. Длительное применение глюкокортикоидов показано при хроническом воспалении. При этом одним из важнейших условий эффективности терапии является прием препаратов с учетом суточного ритма выработки гормонов коры надпочечников в организме ребенка: максимальное количество кортикостериодов (до 80%) образуется в утренние часы, затем продукция гормонов уменьшается и в ночные часы она минимальна. Поэтому примерно половину суточной дозы кортикостероидов следует принимать в утренние часы (в 7—8 часов утра), а остальное количество — в первой половине дня. При длительном применении глюкокортикоидов отмена препарата производится постепенно с уменьшением суточной дозы: вначале его принимают 2 раза в утренние часы (в 7— 8 часов и 11 — 12 часов), а затем 1 раз (в 7—8 часов). Это необходимо для того, чтобы предупредить подавление функции коры надпочечников. При резкой отмене больших доз глюкокортикоидов или если ребенок, получающий длительно большие дозы кортикостероидов, попадает в экстремальные ситуации (травма, острое инфекционное заболевание и др.), возникает опасность острой надпочечниковой недостаточности. В подобных случаях врач вынужден безотлагательно увеличить дозу глюкокортикоидов и проводить дальнейшее лечение с учетом особенностей заболевания ребенка и тяжести состояния.

К этим препаратам относятся:

Дексаметазон Син.: Дексазон; Максидекс; Офтан-дексаметазон
Кортизон
Лоринден С Син.: Локакортен; Лоринден: Флуметазона пивалат
Офтан дексаметазон
Преднизолон
Синалар Син.: Синалар форте; Синафлан; Флукорт; Флуцинар; Синалар Н
Триамцинолон Сын.: Берликорт; Кенакорт; Кеналог; Назакорт; Полькортолон; Триамсинолон; Триамцинолом Никомед
Флуцинар
Фторокорт
Целестон Сип.: Бетаметазон

Ингаляционные глюкокортикоиды

Глюкокортикоидные гормоны, применяемые в виде ингаляций, оказывают в основном местное действие, уменьшают или устраняют спазм бронхов, способствуют уменьшению отека и воспаления дыхательных путей. Применяются они при бронхиальной астме, астматическом, обструктивном бронхите наряду с другими ингаляционными бронхо-спазмолитическими препаратами (вентолин, са-ламол, беротек и др.).

В настоящее время существует 3 типа ингаляционных систем: 1. Дозированный ингалятор (МДУ) и МДУ со спейсером; 2. Порошковый ингалятор (ДРУ); 3. Небу-лайзер. В небулайзере жидкость превращается в «туман» (аэрозоль) под воздействием сжатого воздуха (компрессионный) или ультразвука (ультразвуковой не-булайзер). При использовании небулайзера лекарство хорошо проникает в нижние отделы дыхательных путей и действует более эффективно. В небулайзерах применяются те же вещества, что и в других ингаляторах, но лекарства для небулайзеров выпускаются в специальных (Ьлаконах с капельницей или в пластиковых ампулах.

При назначении препаратов в виде ингаляций детям старше 3 лет мундштук ингалятора должен находиться на расстоянии 2—4 см от широко раскрытого рта. Нажатие на клапан производят во время глубокого вдоха, выдох через 10—20 секунд. Длительность ингаляции 5 минут. Минимальный интервал между ингаляциями — 4 часа. Длительность применения ингаляционных кортикостериодов в полной дозе в среднем 3—4 недели, поддерживающая доза назначается длительно (до 6 мес. и более).

К ингаляционным глюкокортикоидам относятся:

Альдецин Син.: Арумет; Беклазон; Беклат; Беклометазонадипропионат; Беко-диск; Беконазе; Бекотид; Плибекот
Беклазон
Бекломет
Бекодиск
Беконазе
Бекотид
Пульмикорт
Фликсотид Смн.:Кутивейт; Фликсоназе; Флутиказон

Противоревматические средства длительного действия

В эту группу входят: противомалярийное средство делагил, препараты золота (кризанол, ауранофин, тауредон), цитостатики (азатиоприн, циклофосфан, мето-трексат). Эти препараты применяются при тяжелых заболеваниях соединительной ткани — ревматоидном артрите, системной красной волчанке, дерматомиозите, узелковом периартериите, склеродермии. Терапевтический эффект наступает медленно (через несколько недель), препараты применяются длительное время. В эту группу входят:

Азатиоприн
Ауранофин
Делагил Смн.:Хлорохин; Резохин; Хингамин
Кризанол
Метотрексат
Пеницилламин Сын.: Артамин; Бианодин; Купренил
Тауредон
Циклофосфан
Антиспастические средства

Препараты этой группы широко применяются для снятия спазмов сосудов при артериальной гипертензии, спазмов мышц органов брюшной полости (при кишечной колике, холециститах и др.):

Дибазол Сын.: Бендазол; Глиофен
Но-шпа Сын.:Дротаверин; Носпан
Папаверина гидрохлорид
Папазол
Промедол Син.:Тримеперидин

Бронхоспазмолитические средства

Препараты этой группы обладают выраженным антиспастическим действием и в основном снимают спазм бронхов, поэтому все они применяются при приступе бронхиальной астмы, астматическом бронхите, других заболеваниях, сопровождающихся непроходимостью (обструкцией) бронхов. Но кроме того, адреналин, эфедрин, эуфиллин воздействуют на сердечно-сосудистую систему, повышают возбудимость нервной системы и др.
Из-за многообразного влияния этих препаратов на организм ребенка применять их следует очень осторожно, под строгим врачебным контролем. При применении больших доз адреналина, частых повторных его введениях (если интервал между введениями менее 2—3 часов), наличии повышенной чувствительности к препарату может наступить токсическое действие. Признаками интоксикации являются резкая головная боль, сердцебиение, тремор (дрожание рук).

При нетяжелом приступе бронхиальной астмы применяются сальбутамол, алу-пент, беротек и др. При приеме препарата внутрь терапевтический эффект обычно наступает через 1 час после приема, при применении в ингаляциях — через 3— 5 минут.

Адреналин Смн.:Эпинефрин
Беротек Син.:Фенотерол; Арутерол; Партусистен; Фтагирол
Бриканил Син.: Тербуталин; Арубендол
Дитэк
Изадрин Смн.;Изопреналин; Новодрин; Эуспиран
Кленбутерол Син.: Спиропент
Саламол Син.: Сальбутамол
Сальбутамол Син.: Вентодикс; Вентолин; Вольмакс; Саламол
Эреспал Син.: Фенспирид
Эуфиллин
Эфатин
Эфедрина гидрохлорид

Антигистаминные препараты

Эти лекарственные препараты используются для предупреждения, уменьшения или ликвидации таких аллергических реакций, как крапивница, бронхоспазм, аллергический насморк и др. В настоящее время в педиатрической практике предпочтение отдается кларитину ввиду того, что к препарату не наступает привыкания и его можно применять длительно, у него значительно меньше нежелательных побочных эффектов, он не вызывает сгущения мокроты. Благодаря этому его с успехом применяют в лечении бронхиальной астмы, астматического бронхита.

В группу антигистаминных препаратов входят:

Диазолин Син.: Омерил
Димедрол Син.:Диф(Ч1гпдрамин; Аллергии
Кетотифен Сии.; Задитен; Астафен; Кетасма
Кларитин Син. Лоратадин
Пипольфен Син:Дипразин
Супрастин
Тавегил Син.: Клемастин
Основные лекарственные препараты, используемые в педиатрии
Телфаст Фенкарол

Антиаллергические средства

Эти препараты используются для предупреждения приступа бронхиальной астмы. Стабильное улучшение состояния больного, прекращение приступов бронхиальной астмы отмечается спустя 2—3 недели приема препарата. Для предупреждения приступов бронхиальной астмы препараты применяются длительно (в течение 2—3—6 месяцев), при этом доза постепенно уменьшается и подбирается индивидуально с учетом особенностей течения заболевания.

Кромолин-натрий Син.: Интал; Ифирал; Ломузол
Тайлед

Отхаркивающие средства

Препараты этой группы способствуют разжижению мокроты, облегчают ее отхаркивание (удаление из легких), оказывают противовоспалительное действие. Ацетилцистеин и АСС действуют главным образом за счет разжижения мокроты и гнойных выделений, увеличивают объем мокроты и облегчают ее выведение. Применяются они в основном при заболеваниях органов дыхания с присоединением гнойной инфекции (пневмонии, бронхоэктазы и др.). При назначении этих лекарственных средств необходимо строго придерживаться рекомендованных доз и сроков их применения.

Для лучшего разжижения и отхождения мокроты целесообразно одновременно с использованием отхаркивающих средств давать ребенку обильное теплое питье (теплое молоко, теплый боржоми, чай)

Группа отхаркивающих средств включает:

Амброксол Сип.: Амбробене; Амбросан; Лазолван; Ласольван; Медовент; Му-косольван
АЦЦ Сын.: Ацетилцистеин; АЦЦ100; АЦЦ200; АЦЦинъект; АЦЦ лонг
Бромгексин Син.: Бисольвон; Бронхосан; Бронхотил; Муковин; Паксиразол Сольвин; Флегамин; Фулпен А
Бронхикум бальзам, ингалят, капли, эликсир
Грудной эликсир
Лазолван Син.: Амброксол; Ласольван; Мукосольван
Мукалтин
Нашатырно-анисовые капли
Пертуссин
Сборы грудные № 2 и № 4
Солутан 397

Противокашлевые препараты

Эти препараты применяют для уменьшения, успокоения «сухого» кашля при заболевании органов дыхания. Не рекомендуется использовать их при «влажном» кашле с большим количеством мокроты.

К противокашлевым препаратам относятся:

Основные лекарственные препараты, используемые в педиатрии
Либексин Син.:Преноксдиазин; Глибексин
Синекод
Терпинкод

Противоанемические средства

Причиной анемии может быть дефицит железа, витаминов В]2, Е, фолиевой кислоты, меди, кобальта — веществ, участвующих в формировании эритроцитов. Анемии возникают при кровотечениях, так как организм вместе с эритроцитами теряет и железо. При дефиците железа в организме ребенка требуется назначение препаратов железа. При приеме препаратов железа внутрь, чтобы оно хорошо усво-илось, ребенок должен получать полноценное питание, содержащее мясные продукты, фрукты. Не рекомендуется одновременно с препаратами железа давать молоко (запивать их молоком), так как это приводит к нарушению всасывания железа в кишечнике. Препараты железа лучше принимать до еды, но при плохой их переносимости (в случае появления тошноты, рвоты, поноса после приема препарата) их назначают через 1 час после еды. Суточную дозу делят на 3 приема. Курс лечения препаратами железа очень индивидуален.

К противоанемическим средствам относятся:

Актиферрин
Железа лактат
Сироп алоэ с железом
Тотема
Феррокаль
Ферроплекс
Феррум лек

Антикоагулянты и гемостатические средства

Свертывание крови — сложный процесс, развивающийся как защитная реакция организма при нарушении целостности кровеносных сосудов. Жидкое состояние крови является одним из важнейших условий жизнедеятельности организма и находится под постоянным взаимодействием двух систем — свертывающей и про-тивосвертывающей. Нарушение взаимодействия между этими системами приводит или к повышению свертываемости крови и возникновению тромбозов и эмболии (закупорки кровеносных сосудов сгустками крови), или к понижению свертываемости крови и кровоточивости.

1. Лекарственные средства, способствующие свертыванию крови (гемостатические препараты), применяются для остановки кровотечений. К этой группе относятся такие препараты, как витамин К, викасол, дицинон, аминокапроповая кислота и др. Аминокапроновая кислота, кроме гемостатического эффекта, оказывает противовирусное действие и может применяться внутрь при острых респираторно-вирусных заболеваниях или в виде 5%-ного раствора капель в нос (по 4—6 капель 5 раз в день) при сильном насморке.
2. Лекарственные средства, угнетающие процессы свертывания крови (антикоагулянты, антитромботические препараты), предотвращают тромбообразование. К ним относятся гепарин, фенилин и др. При применении этих препаратов необхо-лим постоянный контполь показателей крови.

При передозировке антикоагулянтов могут возникнуть осложнения — носовые кровотечения, кровоизлияния в кожу и др. При нерациональном применении антикоагулянтов (введение малых доз препарата или резкая отмена достаточных доз) может возникнуть «синдром рикошета», когда после введения препарата свертывание крови не понижается, а повышается. Применять антикоагулянты необходимо только под тщательным наблюдением врача.

К антикоагулянтам и гемостатическим средствам относятся:

Аминокапроновая кислота Син.: Эпсилон-аминокапроновая кислота
Викасол
Витамин К
Гепарин
Дицинон Сип: Этамзилат
Фенилин Сим.: Фениндион

Желчегонные средства

Желчегонные средства по своему действию подразделяются на две группы: вещества, увеличивающие образование желчи (холеретики), и вещества, способствующие выделению желчи из желчного пузыря и желчных путей и поступлению желчи в кишечник (холекинетики).
В группу холеретиков входят препараты, содержащие натуральную желчь (ал-лохол, холензим, др.) или желчные кислоты; синтетические препараты (циквалон и др.); средства растительного происхождения (препараты бессмертника, кукурузных рылец, шиповника и др.).

В группу холекипетиков входят сорбит, ксилит, магния сульфат.

В педиатрии широко используются настои и отвары из кукурузных рылец, плодов шиповника, бессмертника. Их готовят из расчета: бессмертник — 6— 12 г цветков на 200 мл воды; шиповник — 2 столовые ложки измельченных плодов на 500 мл воды; кукурузные рыльца — 1 столовая ложка (10 г) на 200 мл воды. Принимают: настой бессмертника по 1/3—1/2 стакана; отвар шиповника по 1/3—1/2 стакана; отвар кукурузных рылец по 1 столовой ложке 3 раза в день за 30 минут до еды.

К желчегонным средствам относятся препараты:

Аллохол
Ксилит
Магния сульфат
Никодин Сип.: Биламид; Билизорин; Билоцид; Колотой; Фелозан
Сбор желчегонный № 3
Сорбит
Фламин
Холагол
Холензим
Холосас
Циквалон

Средства, снижающие кислотность желудочного сока

Средства, снижающие кислотность желудочного сока, — антациды — применя-
Основные лекарственные препараты, используемые в педиатрии протеолитических (пищеварительных) ферментов желудочного сока, и они не проявляют своих «агрессивных» свойств в отношении слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.

Антациды делятся на системные (всасывающиеся) и несистемные (не всасывающиеся). К системным антацидам относится натрия гидрокарбопат (пищевая сода), который действует быстро, по кратковременно. Образующаяся при нейтрализации соляной кислоты углекислота давит на стенки желудка, что опасно при наличии язвы желудка. К несистемным антацидам относятся магния окись (жженая магнезия), алмагель и др.

К средствам, защищающим слизистую оболочку желудка от механического и химического повреждения и оказывающим обволакивающее, вяжущее, противовоспалительное действие, принадлежат викалин, ротер, гастал и др.

Частично нейтрализуют повышенную кислотность желудочного сока минеральные воды: боржоми, ессентуки, смирновская и др.

Алмагсль
Викалии
Гастал
Магния окись Син.: Магнезия жженая
Натрия гидрокарбонат
Ротер

Средства, снижающие секрецию желудочного сока и оказывающие спазмолитическое действие

Препараты, полученные из листьев красавки (белладонны), — беллоид, бекар-бон, настойка красавки, экстракт красавки — снижают секрецию желудочного сока и соляной кислоты, оказывают болеутоляющее и спазмолитическое действие.

Папаверин применяют при спазмах мышц органов брюшной полости (при пи-лороспазме, спастическом колите и др.). Зантак подавляет секрецию желудочного сока и уменьшает содержание в нем соляной кислоты и пепсина (основного фермента желудочного сока). Эти препараты применяются при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, при гастрите с повышенной и нормальной секрецией в фазе обострения.

К препаратам этой группы относятся:

Атропин
Бекарбон
Беллоид
Зантак Син.:Ранитидин; Гистак; Зоран; Пепторан; Ранисан; Ранитин; Ранке
Облепиховое масло
Папаверина’гидрохлорид

Средства, используемые при нарушении моторики кишечника и кишечном дисбактериозе
При острых бактериальных диареях применяются антибиотики, сульфаниламидные препараты, противомикробные средства (энтеросептол, интестопан, депен-дол-М и др.). Бактериальные препараты (бактисубтил, бифидумбактерин, бифи-кол, лактобактерин, линекс) способствуют восстановлению нормальной микрофлоры кишечника. Смекта применяется для защиты слизистой оболочки кишечника от воздействия токсинов и микроорганизмов.

При диарее организм ребенка теряет жидкость и соли. Для восстановления водно-солевого обмена ребенка необходимо больше поить: давать ему чай с лимоном, 5%-ный раствор глюкозы; применяются также специальные глюкозо-солевые растворы — регидрон и др.
К группе средств, используемых при нарушении моторики кишечника и кишечном дисбактериозе,относятся:

Бактисубтил
Бифидумбактерин сухой
Бнфикол сухой
Лактобактерин сухой
Линекс
Мотилиум Син.: Домперидои; Домперон
Неоинтестопан
Регидрон
Смекта
Хилак форте
Энтерол

Слабительные средства

Слабительные средства способствуют освобождению кишечника от каловых масс. По механизму действия слабительные средства делятся на 3 группы:

1. Средства, вызывающие химическое раздражение рецепторов слизистой оболочки кишечника и оказывающие послабляющее действие. В эту группу входят препараты, полученные из растений — из корня ревеня, коры крушины, листьев сенны и некоторых других. Эти препараты не нарушают процессы пищеварения в кишечнике, их слабительный эффект наступает через 8—10 часов после приема. Растительные слабительные не рекомендуется применять кормящим матерям, так как они могут вызвать поносы у детей.
Пурген оказывает слабительное действие через 4—8 часов после приема. У некоторых детей слабительное действие препарата может сопровождаться возникновением кишечных колик, сердцебиения, различных аллергических реакций (кожные сыпи и др.). Осложнения чаще возникают у детей младшего возраста, поэтому препарат рекомендуется применять детям после 5 лет.

При назначении касторового масла слабительный эффект развивается через 2—6 часов, иногда сопровождается болями в животе.

2. Средства’вызывающие увеличение объема и разжижение содержимого кишечника. К ним относится солевое слабительное — магния сульфат. Прием солевого слабительного может привести к обезвоживанию организма, поэтому у детей раннего возраста применение таких средств должно быть ограничено. У детей старшего возраста прием солевого слабительного сочетают с приемом жидкости — его разбалтывают в 1/4—1/6 стакана воды и запивают 1/2—1 стаканом воды. При хронических запорах полезно употреблять в пищу морскую капусту.

3. Средства, способствующие размягчению каловых масс и продвижению их по
Основные лекарственные препараты, используемые в педиатрии
масел не рекомендуется, так как они нарушают всасывание витаминов и других веществ.

В группу слабительных средств входят препараты:

Вазелиновое масло Сын.: Парафин жидкий
Касторовое масло
Магния сульфат Сын.: Горькая соль
Морская капуста
Пурген Син.: Фенолфталеин
Экстракт сенны сухой

Иммуностимуляторы

В эту группу входят лекарственные средства, которые положительно влияют на различные звенья иммунной системы, повышают общую сопротивляемость организма к инфекциям, ускоряют выздоровление больного ребенка.

Общая сопротивляемость организма повышается под влиянием стимулирующих препаратов (элеутерококка, эхинации), витаминов (аскорбиновой кислоты, витаминов группы В), дибазола. Один из наиболее активных иммуностимулятров — лева-мизол, но применять его желательно под наблюдением врача и в индивидуально подобранной дозе. Гормональные препараты вилочковой железы (тимоген, такти-вин и др.) восстанавливают нарушенную иммунореактивность и применяются в основном при острой и хронической гнойной инфекции. Интерферон и его препараты (виферон и др.) повышают сопротивляемость организма ко многим вирусам. Применяют их в основном для профилактики и лечения гриппа, других респиратор-но-вирусных инфекций, вирусных заболеваний глаз и др. Для профилактики и лечения простудных заболеваний хороший эффект оказывает ИРС-19. Он повышает общую сопротивляемость организма, обладает антибактериальным и антивирусным действием. Стимулятором обмена веществ является солкосерил.

К группе иммуностимуляторов относятся:

Виферон
Дибазол
Иммунал
ИРС-19
Левамизол
Метилурацил Сын.: Метацил
Рибомунил
Солкосерил
Тактивин
Тимоген
Элеутерококка экстракт жидкий Эхинацея гексал

Одним из важных разделов генетики является медицинская генетика, которая познает закономерности наследственности и изменчивости человека. Частным разделом медицинской генетики человека является клиническая генетика, изучающая причины, развитие, клинику, диагностику, профилактику и лечение наследственных заболеваний. Специалист, занимающийся проблемами медицинской генетики, называется врачом-генетиком. Эта специальность появилась в нашей стране только в 1988 году. В настоящее время в Российской Федерации имеются десятки медико-генетических учреждений, в которых работают более 140 генетиков-клиницистов.

Рождение ребенка — обычно большое и долгожданное событие в семье. Это и попятно: ведь двое взрослых людей, вступивших в законный брак либо решивших жить вместе, не только мечтают, но и готовятся к встрече с первенцем. Не трудно себе представить, как тяжело бывает всем близким и особенно родителям, если долгожданный и родной человечек рождается с серьезными дефектами развития и сразу или по истечении какого-то времени становится больным.

К сожалению, появление на свет детей с наследственными и врожденными заболеваниями не так уж редко. Так, данные мировой статистики говорят о том, что на 1000 новорожденных 30-50 детей уже имеют ту или иную наследственную патологию. Некоторые из этих заболеваний выявляются сразу после рождения, другие же — в более поздние сроки, а иногда даже через десятки лет. Тяжелое заболевание иногда лишает ребенка жизни либо приводит к инвалидности.

Повреждения генетического аппарата половых клеток часто приводят к самопроизвольным выкидышам либо слепота, глухота и тугоухость, нарушения зрения, скелета, задержка роста, веса и даже бесплодие, которое проявится через многие годы.

Такие хорошо известные и широко распространенные заболевания, как гипертоническая болезнь, атеросклероз, ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет, шизофрения, имеют наследственное предрасположение, то есть их развитие обусловлено изменениями многих генов и влиянием неблагоприятных факторов внешней среды.

Внимательный человек может заметить, что члены одной семьи часто страдают похожими заболеваниями, в другой семье — своя патология, а в третьей — и взрослые, и дети здоровы, хотя все три семьи живут в сходных условиях. В подобных случаях обычно говорят: «Такая уж у них порода», и это недалеко от истины.

Дети похожи на родителей, бабушек и дедушек не только чертами лица, но и строением некоторых органов, своим характером и даже особенностями поведения. В народе в таких случаях говорят: «Яблочко от яблони недалеко падает». Однако из этого вовсе не следует, что неблагоприятные наследственные факторы означают неизбежность развития заболевания. Как правило, многие болезни реализуются лишь тогда, когда имеются какие-либо дополнительные внешние воздействия. Например, родовая травма может «проявить» предрасположенность к эпилепсии. И, наоборот, при отсутствии дополнительных внешних воздействий имеющаяся наследственная предрасположенность к судорогам может не проявиться болезнью.

Однако только около половины дефектов развития являются наследственно обусловленными. Среди множества причин рождения больных детей особое значение имеют экологические факторы, оказывающие вредное воздействие на формирование организма ребенка в утробе матери. Неблагоприятное влияние на рост и развитие плода оказывают также нерешенные вопросы планирования семьи, использование агрессивных средств контрацепции, а также аборты.

К вредным факторам относят также заболевания матери в период беременности, особенно в первые 2-3 месяца после зачатия, прием химических веществ (алкоголь, некоторые лекарственные средства), лучевое воздействие на мать в период беременности (рентгеновское излучение, избыточное загорание на солнце и др.). Нарушают внутриутробное развитие ребенка недостаточное поступление с пищей белка, витаминов и микроэлементов, необходимых для построения тканей и органов ребенка.

Ученые пристально изучают истинные причины наблюдаемых явлений, чтобы уменьшить частоту рождения детей с наследственной и врожденной патологией. Для этого прежде всего необходимо знать, что такое наследственность.

ПОНЯТИЕ О НАСЛЕДСТВЕННОСТИ

Наследственность определяется как свойство организма родителей передавать свои признаки и особенности развития следующему поколению.

Наука о наследственности называется генетикой. Этот термин происходит от греческого слова «ген», что означает «нечто возникающее и развивающееся».

Генетика — это наука, изучающая наследственный материал клеток и механизмы передачи наследственных свойств от родителей детям.

Немного истории

Интерес к вопросам наследственности возник в глубокой древности, однако как наука генетика зародилась немногим более 135 лет тому назад, когда в 1865 году чешский естествоиспытатель Георг Мендель в результате своих экспериментов с садовым горошком раскрыл основные закономерности наследования генетических признаков, таких как окраска цветов, форма семян и др. Ученый пришел к выводу, что если у родителей имеются разные характеристики одного и того же признака, то у потомства первого поколения будет преобладать (доминировать) одна из характеристик, а другая будет находиться в скрытом (рецессивном) состоянии. Такой рецессивный признак может проявиться в организме ребенка в случае, если оба родителя будут его «скрытыми носителями».

Г. Мендель установил также, что каждый отдельный признак наследуется независимо от другого. Как часто бывает, современники не оценили важность сделанных открытий, и результаты исследований ученого были забыты на несколько десятилетий.

Только через 35 лет три биолога — X. Де Фриз в Голландии, К. Э. Корренс в Германии и Э. Чермак в Австрии — независимо друг от друга вновь открыли те же закономерности и при этом с удивлением обнаружили, что, оказывается, эти законы были уже сформулированы до них! В настоящее время законы Менделя признаны всеми и подтверждены многими исследователями.

Все, что человек наследует от своих родителей, заключено в ядерном материале двух клеток — яйцеклетке и сперматозоиде. С самого начала генетической эры ученые предполагали, что наследственные признаки каким-то образом связаны с хромосомами, которые являются основной структурной единицей ядра клетки и содержат дезоксирибонуклеиновую кислоту (ДНК). Впервые хромосомы были описаны в 1848 году. Основные теоретические и экспериментальные доказательства хромосомной теории наследования дали Т. Бовери и У. Сэттон. Экспериментально на морских ежах они доказали, что для нормального развития организма необходимо наличие всех хромосом, присущих данному виду. На процессах сперматогенеза у насекомых У. Сэттон показал, что материнские и отцовские хромосомы, соединившись при оплодотворении, образуют пары гомологичных хромосом, то есть сходных по строению и несущих одинаковый набор генов. При особом (редукционном) делении, в результате которого в половых клетках вдвое уменьшается число хромосом, они распределяются точно так же, как и наследственные признаки, то есть по законам Менделя. Однако хромосомная теория наследственности из гипотезы превратилась в общепринятую теорию лишь в результате открытий Т. Моргана и его сотрудников.

Дальнейшие исследования показали, что основную роль в генетических процессах играет ДНК. Используя методы рентгеноструктурного анализа ДНК и данные предшествующих исследований, американский ученый Дж. Уотсон и английские ученые Ф. Крик и М. Уилкинс создали теоретическую модель пространственной ДНК — знаменитую «двойную спираль», за что в 1962 году были удостоены Нобелевской премии.

В настоящее время доказано, что ДНК — это нитевидная молекула, основу которой составляют монотонно чередующиеся остатки сахара (дезоксирибозы) и фосфорной кислоты. Каждый остаток сахара в нити ДНК соединен с одним из четырех типов различающихся между собой азотистых оснований, порядок расположения которых и является тем языком, на котором записана информация развития любого организма. Кроме того, молекулы ДНК способны размножаться, то есть сами себя воспроизводить. Именно поэтому появление ДНК ассоциируется с возникновением жизни, которая невозможна без размножения. Длина молекулы ДНК измеряется в нуклеотидах или парах оснований. Размер ДНК человека составляет 3,2 миллиарда пар оснований. Если бы каким-то образом нам удалось выделить из ядра и, не повредив при этом, развернуть эту тончайшую нить ДНК, то ее физическая длина составила бы немногим менее двух метров! Нужно обладать очень богатым воображением, чтобы представить, что в ядре каждой клетки человека имеется молекула ДНК такого гигантского размера, которая супер скручена, необыкновенно упакована, что ей «не тесно», и она способна выполнять свои удивительные функции — самопроизводства и кодирования информации.

Американские ученые М. Месельсон и Ф. Шталь впервые показали, как происходит процесс воспроизведения генетической информации клетки. Оказалось, что при размножении клеток происходит удвоение каждой из нитей ДНК с образованием дочерних молекул.

Основной структурной единицей белков являются аминокислоты. Информация о последовательности аминокислот кодируется на нитях ДНК. Различают 20 вариантов аминокислот. Как же происходит переход от гена к белку? В основе этого перехода лежит так называемый генетический триплетный код — центральный закон нашей жизни. Установлено, что каждая аминокислота закодирована тремя рядом лежащими нуклеотидами — особыми химическими веществами. Удивительно то, что генетический код оказался одинаковым для всех живых существ — от вирусов до человека. Универсальность генетического кода является бесспорным доказательством родственности всего живого на Земле. Синтез белка на основе генетического кода происходит в цитоплазме клеток на рибосомах — структурах, выполняющих функцию «фабрики» по производству белка.

Посредником между ядром и цитоплазмой является рибонуклеиновая кислота (РНК). РНК — это нуклеиновая кислота, имеющая в своем составе сахар рибозу и четыре типа нуклеотидов, несколько отличающихся от нуклеотидов ДНК.

Понятие о хромосомах

Как уже упоминалось ранее, основной составной частью клеточного ядра являются хромосомы, которые различаются по своим морфологическим признакам. Набор хромосом называется кариотипом.

В кариотипе человека имеется 46 хромосом, составляющих 23 пары: 22 пары хромосом получили название аутосом, а одна последняя, очень особенная пара — половых хромосом.

Хромосомы можно увидеть в процессе деления клетки. Прямое деление клетки (митоз) обеспечивает точную преемственность наследственных свойств в ряду клеточных поколений. Клетка специально готовится к делению: число ее хромосом удваивается, так как каждая хромосома строит себе подобную за счет синтеза ДНК и белка. Таким образом, все клетки тела (соматические), образовавшиеся в результате митоза, имеют двойной (диплоидный) набор хромосом.

Половые клетки (гаметы) имеют непарный (гаплоидный) набор хромосом. Это связано с особенностями их возникновения. Образованию половой клетки предшествует особый процесс деления — мейоз. В процессе мейоза клетка делится дважды, а удвоение хромосом происходит лишь один раз. При слиянии яйцеклетки и сперматозоида образуется зигота, в которой имеется уже двойной набор хромосом.

Различие хромосомного набора (кариотипа) мужчины и женщины проявляется в половых хромосомах. Каждая 23-я пара хромосом мужчин и женщин разнятся между собой. У женщин она представлена двумя одинаковыми (X и X), а у мужчин — двумя разными (X и Y) хромосомами. В мужском организме в процессе мейоза образуются два типа гамет — X и Y, а в женском — только один тип зрелых половых клеток, которые, наряду с аутосомами, содержат Х-хромосому. Оплодотворение яйцеклетки сперматозоидом, несущим Х-хромосому, предопределяет развитие женского, а сперматозоидом с Y-хромосомой — мужского организма.

Понятие о генах

Фрагмент молекулы ДНК, в котором закодирован один признак организма, называется геном. Комплекс генов, который ребенок получает от отца и матери, называется генотипом.

Проявление гена в виде признака (фена) зависит от его взаимодействия с факторами внешней среды, поэтому развитие организма в целом обусловлено не только генотипом, но и средой обитания, с которой он постоянно взаимодействует. В генетике широко распространено понятие фенотип, под которым понимают совокупность признаков и свойств, сформировавшихся в процессе внутри- и внеутроб-ного периода развития организма в результате их взаимодействия.

Ген в хромосоме всегда занимает определенное место. В каждом из генов могут быть небольшие, характерные только для определенной личности отличия (мутации), касающиеся 1-2 или нескольких нуклеотидов. Различающиеся между собой варианты одного и того же гена носят название аллелей. Ген в хромосоме представлен парой аллелей, в которых закодированы признаки, полученные от отца и матери.

Ген как структурная единица наследственности может быть в двух состояниях — доминантном (определяющем, главенствующем, который обозначается буквой «А») и рецессивном (подавленном, скрытом, обозначаемым буквой «а»). Ребенок имеет один аллель данной пары, полученный от отца, другой — от матери. Если аллели находятся в одинаковом состоянии (доминантном или рецессивном), то такой организм носит название гомозиготного по данному аллелю («АА» или «аа»). Если аллели находятся в разном состоянии, то такой аллель называется гетерозиготным (состояние гена «Аа»). Сильным, проявляющим свое действие в гетерозиготном состоянии, доминантным («А») может быть как нормальный, так и патологический аллель. Аллель, свойства которого не проявляются в фенотипе, в гетерозиготном состоянии будет рецессивным («а») по отношению к доминантному («А») аллелю.

Иначе говоря, генотип человека — это комбинация доминантных и рецессивных генов в гомологичных хромосомах, унаследованных наполовину от отца и наполовину от матери.

Полная генетическая система клетки, обеспечивающая наследственную передачу всех признаков и характер развития организма, называется геномом.

К настоящему времени молекулярными генетиками достигнуты большие успехи в области изучения структуры и функции генов, и начались активные работы по уточнению функции контролируемых ими белков. В результате расшифровки генома оказалось, что общее число генов человека не превышает 35 тысяч. Основная масса генов в молекуле ДНК представлена 1-2 копиями. Гены, как правило, отделены друг от друга протяженными некодирующими последовательностями и очень неравномерно распределены как по хромосомам, так и внутри хромосом. Средний размер гена составляет от 10 до 30 тысяч нуклеотидов. Все гены вместе занимают не более 10-15 процентов молекулы ДНК, а кодирующие области всех генов составляют менее 3 процентов от общей длины ДНК!

Изменчивость генетического материала (мутации)

Ген как материальная единица наследственности может изменяться (мутировать). Если впервые возникшая мутация является рецессивной, то у носителя такой мутации признак не проявляется в фенотипе, но, сохраняясь в генотипе, передается последующим поколениям.

Если вновь возникшая мутация является доминантной, она обязательно проявится в потомстве.

Мутации могут быть полезными, нейтральными и патологическими, приводящими к наследственным болезням.

С КАКИМИ ПРОБЛЕМАМИ СЛЕДУЕТ ОБРАЩАТЬСЯ К ВРАЧУ-ГЕНЕТИКУ

Консультация врача-генетика необходима в следующих случаях.

• Если в вашем роду имеются так называемые «семейные», то есть сходные заболевания у двух и более членов семьи. Например, разной степени выраженности задержка умственного или речевого развития у мужчин по материнской линии, либо родных братьев и сестер, родителей и других родственников и детей. При этом особого внимания заслуживает сочетание задержки умственного или речевого развития с поражением других органов и систем (печени, почек, глаз, кожи и др.), либо необычным цветом, запахом мочи, кала, пота. У родителей должны вызывать беспокойство выявляемый у многих членов семьи чрезвычайно высокий или, наоборот, низкий рост, «семейные» формы поражения сердца, легких, желудочно-кишечного тракта, скелета, слуха и т. п.
• Если у вашего ребенка задержка психомоторного или речевого развития сочетается с наличием очень незначительных микроаномалий (малых пороков развития). Например, отмечается не свойственная для других членов семьи необычная форма или положение глазных щелей, либо все родственники или знакомые называют вашего любимого человечка «ушастиком» из-за чрезмерно оттопыренных или низко посаженных ушных раковин! А может быть, вы вдруг замечаете, что первый палец стопы вашего ребенка необычайно большой, напоминает «молоточек» и вызывает затруднение при подборе обуви и т. п.

Микроаномалии — это небольшие морфологические изменения органов, несколько выходящие за пределы нормального строения, но не нарушающие их функции.

Ознакомьтесь с приведенным ниже перечнем микроаномалий и внимательно присмотритесь к своему малышу, а заодно к себе и другим родственникам. Однако, решить вопрос, что это — вариант нормы или уже микропатология, безусловно, может только специалист после детального осмотра и обследования ребенка и членов его семьи. Пожалуйста, не спешите с выводами и не занимайтесь самодиагностикой!

Перечень основных микроаномалий

Череп и лицо: выступающий лоб, выступающий или плоский затылок, широкий (увеличение поперечного размера) или вытянутый (в передне-заднем размере) череп, плоская переносица, искривление носовой перегородки, открытые вверх ноздри, сросшиеся брови, две макушки, треугольный рост волос на лбу.

Рот: высокое нёбо, складчатый язык, большой язык, большой или маленький рот, ямки на нижней губе, увеличение или уменьшение размеров верхней и нижней челюсти.

Глаза: разные размеры, наличие вертикальной складки у внутреннего края века («третье веко»), уменьшенное («глаза в кучку») или увеличенное расстояние между внутренними углами глаз, высокое или, наоборот, низкое стояние наружного угла глаз, разный цвет радужки, опущение века, глубоко посаженные или, наоборот, выступающие из орбит глазные яблоки, сращение краев век.

Уши: изменения по размеру, форме, положению. Например, маленькие или большие, низко расположенные, повернутые кзади, оттопыренные, чашеобразные ушные раковины, наличие вертикальных бороздок на мочке ушной раковины сзади, околоушные выросты и углубления.

Руки: короткие, длинные; пальцы — «паукообразные» или искривленные, туго-подвижные, короткие, сросшиеся; широкие первые пальцы, утолщение ногтевых фаланг, ногтей, поперечная ладонная складка.

Ноги: широкие первые пальцы, уменьшение размеров первых и пятых пальцев, «стопа-качалка», увеличенное расстояние между первым и вторым пальцем стопы.

Кожа и туловище: пятна цвета «кофе с молоком», обесцвеченные, белесоватые пятна на коже, темные бородавки, недостаточный или избыточный рост волос, низкий рост волос на шее, лбу, короткая шея, расширенное пупочное кольцо, умеренное расхождение прямых мышц живота, открытый копчиковый ход.

• Если в семье уже были случаи рождения детей с врожденными пороками развития. Собираясь на прием к врачу-генетику по поводу данной проблемы, не забудьте захватить имеющиеся фотографии, всю предшествующую медицинскую документацию, а в случае гибели такого ребенка — данные его патологоанатомиче-ского вскрытия. Необходимо сообщить врачу-генетику о случаях мертворождений, самопроизвольных выкидышей у вас и ваших родственников. Постарайтесь перед консультацией дружески побеседовать со свекровью и свекром, а по возможности — с бабушкой и дедушкой вашего мужа. Это существенно поможет врачу-генетику уточнить диагноз.
• Если ваш ребенок страдает хроническим заболеванием, которое прогрессирует, несмотря на проводимую терапию. Обсудите свой предстоящий визит к врачу-генетику с участковым педиатром. Соберите всю имеющуюся медицинскую документацию. Подробно разузнайте у всех родственников по обеим линиям родства о наличии у них похожих заболеваний. Ведь причиной хронического течения болезни ребенка могут быть наследственные заболевания, которыми страдают ваши родственники.
• Если у вашего ребенка выявлено нарушение развития наружных и внутренних половых органов. Если ваш сын любит играть в куклы, наряжается в платья сестры, ощущает и говорит о себе, как о девочке. Или, наоборот, у дочери отмечается низкий по тембру голос, а вся родия из-за особенностей ее поведения твердит: «Ей бы родиться мальчиком!» Либо вдруг у вашей любимой дочки диагностирована паховая грыжа. Не забудьте посетить врача-генетика. Выявленные особенности требуют дополнительного обследования у специалистов для уточнения генетического пола. Ребенку следует провести цитогенетическое обследование.
• Если у вашей дочери наблюдаются низкий рост или поздно формируются вторичные половые признаки. Она самая маленькая девочка («Дюймовочка») в детском саду или в классе, предпочитает общаться с детьми более младшего возраста. Присмотритесь внимательнее к своему ребенку. Здесь нужен не только эндокринолог.
• Если вы и ваш супруг являетесь родственниками или представителями малочисленной этнической группы. Ваши предки родились в одном регионе, а может быть, в одной небольшой деревне или в находящихся рядом населенных пунктах. Не исключено, что в прошлом они были родственниками. Подробно расспросите обо всем своих родителей. Уточните добрачные фамилии женщин вашего рода. Помните о том, что вы с мужем в этих случаях можете иметь много общих генов, что значительно повышает риск рождения больного ребенка.
• Если ваш возраст при желанной беременности превышает 35 лет. Будьте особенно внимательны: вовремя встаньте на учет в женской консультации, обязательно пройдите все рекомендуемые обследования. Помните, что частота возникновения хромосомных заболеваний находится в прямой зависимости от возраста женщины, а возраст отца, превышающий 45 лет, увеличивает риск рождения ребенка с генной патологией.
• Если у вас отягощен «акушерский анамнез», то есть имеется невынашивание детей на ранних сроках беременности (например, уже имелось два или более самопроизвольных выкидыша). В таком случае вам и мужу просто необходима консультация врача-генетика. Потому что даже при полном отсутствии каких-либо внешних изменений вы можете быть носителями скрытой перестройки в генах или хромосомах. Чтобы это выявить, необходимо специальное обследование в медико-генетическом учреждении.
• Если в вашей семье, к сожалению, нет детей, а вы с мужем уже прошли все необходимые обследования у гинеколога-эндокринолога, андролога, в «Центре по бесплодию». Не забудьте посетить врача-генетика. Вам с супругом нужно провести дополнительные цитогенетические, молекулярные либо молекулярно-цитогенети-ческие исследования, так как «вклад» мужчины и женщины в генетические причины бесплодия практически одинаков.
• И наконец, если вы только предполагаете вступить в брак и иметь детей. Советую пройти добрачное (проспективное) медико-генетическое консультирование, а по показаниям — и специальное генетическое обследование. Это поможет максимально обезопасить вашу семью от рождения больного ребенка.

НАСЛЕДСТВЕННЫЕ БОЛЕЗНИ

Наследственные болезни — это такие заболевания, которые передаются из поколения в поколение от родителей потомству через половые клетки (гаметы). Общее число наследственных болезней огромно, к настоящему времени их установлено уже более 6000 и примерно 1000 из них на сегодня могут быть выявлены еще до рождения ребенка. Причиной наследственных болезней являются изменения (мутации) на уровне гена или хромосомы. Наследственные заболевания могут проявляться сразу после рождения либо в течение всей жизни. Например, если человек унаследовал от кого-либо из родителей ген одной из форм наследственной алопеции (облысения), то его действие может сказаться лишь к концу второго десятилетия жизни. Есть такие наследственные заболевания (например, хорея Гентингтона), которые проявляются в возрасте от 40 до 70 лет и др.

Кроме наследственных болезней, выделяют еще врожденные и семейные заболевания.

Врожденные болезни — это заболевания, проявляющиеся с рождения. По своему происхождению они могут быть наследственными или приобретенными. При этом проявляться они могут совершенно одинаково. Например, перелом ключицы в родах у новорожденного ребенка может быть обусловлен как травматическим ведением родов, так и наличием целого ряда наследственных обменных заболеваний, в частности, врожденной ломкостью костей, причиной которой являются мутации в генах, ответственных за синтез белка коллагена.

Семейные болезни — это заболевания, которые наблюдаются у членов одной семьи. По своему происхождению они могут быть наследственными или развиться под действием факторов внешней среды при наличии определенной генетической предрасположенности. Например, семейный пародонтоз (поражение десен) может быть связан с изменениями в гене того же белка коллагена либо может быть приобретенным и проявиться под влиянием общих неблагоприятных средовых факторов (например, дефицит кальция, фтора, витаминов, недостаточное белковое питание и др.), действующих на всех членов этой семьи.

Для врача-генетика предметом заботы является не отдельный больной, а вся семья. Наличие сходных признаков у членов одной семьи указывает, как правило, на их наследственную природу.

Одно и то же заболевание у членов одной семьи может протекать по-разному. Например, болезнь может протекать очень легко и проявляться едва заметными микросимптомами. Установить диагноз такому больному, используя традиционные методы, крайне сложно. Нередко у таких больных диагностируются всевозможные «патии»: ферментопатия, эндокринопатия, энцефалопатия и др., под маской которых скрываются различные наследственные заболевания. И, наоборот, такое же изменение гена у другого члена этой же семьи может привести к тяжелому заболеванию и даже инвалидизации.

Нередко бывают случаи, когда носительство патологического гена вообще никак не проявляется у человека. При этом даже тщательный осмотр специалиста, а порой и проведение дополнительных лабораторных или инструментальных исследований не выявляет никаких отклонений и позволяет врачу сделать заключение: «Практически здоров». В то же время его потомок, получивший от такого внешне здорового родителя измененный (мутантный) ген, может дать яркую клинику заболевания. Все это объясняется особенностями взаимодействия генов у каждого конкретного человека.

Наследственные болезни можно разделить на две группы: монофакторные («од-нопричинные») и мультифакториальные («многопричинные»).

Монофакторные заболевания связаны с изменениями (мутациями) в генах или хромосомах.

Мультифакториальные заболевания являются результатом изменений многих генов и влиянием многочисленных факторов внешней среды (в большинстве своем общих для близких родственников), которые в конечном итоге приводят к накоплению одинаковых болезней в семье.

Для того чтобы сходное заболевание проявилось у кого-либо из членов семьи, он должен иметь идентичную или подобную комбинацию генов, присущую его близким родственникам. Поэтому точное представление о том, какой долей общих генов обладают родственники разной степени родства, имеет очень важное значение (см. табл.).

Степень родства и доля общих генов у родственников

Поскольку каждый из родственников первой степени родства больного (родители, дети, братья, сестры) имеет половину его генов, то все они могут быть носителями сходных комбинаций генов, предрасполагающих к развитию такого же заболевания. Более отдаленные родственники имеют меньшую степень родства, а значит, и меньшую вероятность иметь сходный с больным набор генов.

«Хромосомные болезни»

В процессе клеточного деления может случиться так, что отдельные пары хромосом не расходятся. В этом случае в одной из вновь образовавшихся клеток будет большее количество хромосом, чем в другой. В результате перемещения многих генов, сцепленных в хромосоме, серьезно нарушается обмен веществ как в клетке, где оказывается лишняя хромосома, так и в клетке, где ее недостает.

Особенно большие сдвиги в организме происходят, если случается нерасхождение хромосом в половых клетках при образовании гамет, ибо после оплодотворения каждая половая клетка организма будет иметь неправильный набор хромосом, так называемый патологический кариотип, внешне проявляющийся определенной картиной болезни.

Заболевания, связанные с нарушениями хромосомного набора, называют хромосомными. Не только лишние или недостающие хромосомы ведут к возникновению болезни, но и перемещение отдельных участков одних хромосом на другие (транслокации), потеря кусков хромосом (делеции), вставки дополнительных участков (инсерции), удвоения (дупликации) и другие так называемые структурные перестройки хромосом приводят к возникновению хромосомных болезней.

Хромосомные болезни встречаются примерно у одного из 180 новорожденных. Основная масса зародышей (не менее 60 процентов) с дисбалансом хромосом погибают в очень ранний эмбриональный период. И это, по-видимому, наилучший выход, придуманный самой природой. Чаще всего женщины даже не замечают подобной беременности, а расценивают свое состояние, как задержку менструального цикла. Хуже, когда дети с хромосомными перестройками доживают до рождения. В большинстве случаев для таких детей характерны тяжелые множественные врожденные пороки развития, умственная отсталость, различные микроаномалии.

Как правило, хромосомные болезни представляют единичные (спорадические) случаи в семье, возникающие вследствие вновь возникших мутаций в половых клетках кого-либо из родителей.

Причины возникновения хромосомных болезней различны. Это могут быть воздействие химических вредностей, интоксикации, обусловленные острыми и хроническими болезнями, «старение» половых клеток, связанное с возрастом родителей (особенно матери), лучевые воздействия, к которым особенно чувствительны половые клетки, и др.

Изменение числа хромосом может быть как в сторону появления лишней хромосомы (например, трисомия), так и потери одной из хромосом (моносомия). Иногда наблюдаются структурные нарушения в пределах одной, двух или более хромосом, которые не сопровождаются изменениями генного баланса.

Все хромосомные болезни подразделяют на болезни, обусловленные аномалиями аутосом и аномалиями половых хромосом.

Нарушения в аутосомах

Нарушения в аутосомах протекают тяжелее, чем в половых хромосомах. Три-сомии у живорожденных детей, обнаруживаемые по некоторым аутосомам, характеризуются множественными врожденными пороками развития, часто несовместимыми с жизнью, и дети умирают вскоре после рождения. Поскольку при хромосомных болезнях происходят значительные количественные изменения в содержании генов, несущих наследственную информацию, дефекты развития у этих детей обычно множественные и серьезные.

Общими внешними проявлениями хромосомных аномалий аутосом являются:

• низкая масса ребенка при рождении;
• изменение формы черепа;
• маленькие размеры головы
• множественные микроаномалии: увеличение расстояния между глазными яблоками, наличие дополнительной вертикальной складки у внутреннего угла глаза (так называемый эпикант — «третье веко»), низко расположенные ушные раковины, короткая шея, косолапость и др.;
• изменение наружных гениталий (отсутствие яичек в мошонке, уменьшение размеров полового члена у мальчиков, значительное увеличение клитора у девочек и др.);
• задержка психоречевого развития, наличие пороков развития внутренних органов — сердца, почек, печени, легких и др.

Наиболее часто встречающейся болезнью, связанной с аномалиями аутосом является болезнь Дауна, названная по фамилии ученого, впервые описавшего эту патологию. Примерно на 600-800 новорожденных рождается один ребенок с этой болезнью. Для таких детей характерно резкое отставание в психическом развитии.

Целый ряд признаков заболевания выявляется уже сразу после рождения. Характерна резкая расслабленность мышц (гипотония), которая обусловливает выраженную «разболтанность» суставов. Специфичны изменения лица — наружные углы глаз подняты вверх, в связи с чем глаза выглядят раскосыми. Во внутреннем углу глаза, у переносицы, имеется вертикальная складка, напоминающая третье веко у птиц (эпикант). Лицо таких больных кажется плоским, скулы немного выступают. Рот, как правило, полуоткрыт, и виден большой язык. Пальцы кистей укорочены, мизинец часто искривлен, а на ладонях нередко имеется поперечная складка.

Ребенок поздно начинает сидеть, стоять, ходить, говорить. Имеются большие сложности с обучением, страдает мелкая моторика: малыш не может застегнуть пуговицы, завязать шнурки, взять в руки карандаш и т. п. Нередко у детей с болезнью Дауна выявляются пороки развития сердца, почек, склонность к аллергическим реакциям и частым простудным заболеваниям.

Долгое время ученые не знали, что лежит в основе данной патологии. И только в 1959 году французские ученые обнаружили, что в клетках детей, страдающих болезнью Дауна, имеются не 46 хромосом, а 47, причем лишней оказалась хромосома 21-й пары. Это значит, что в период образования гамет у кого-то из родителей 21-я пара хромосом при окончательном делении не разошлась. Что могло помешать этому? Определенно известно, что появление этой хромосомной болезни находится в зависимости от возраста матери. Так, у женщин после 35 лет частота рождения больных детей возрастает в 10, а после 40 лет — в 25 раз. Отсюда напрашивается вывод о важности рождения детей в более молодом возрасте.

Однако нередко дети с болезнью Дауна рождаются и у молодых матерей. Причиной возникновения хромосомной перестройки может явиться наличие эндокринных, хронических заболеваний родителей, воздействие ионизирующей радиации, токсических веществ и других неблагоприятных факторов.

Для семьи, в которой уже имеется ребенок с трисомной формой болезни Дауна, риск рождения еще одного больного ребенка повышен и составляет для болезни Дауна 0,6 процента, а для других хромосомных нарушений — 1,2 процента. Родители в таких семьях, как правило, имеют нормальный кариотип, хотя нельзя исключить наличие хромосомного мозаицизма, то есть явления, при котором у одного из родителей ребенка имеются клетки с разным набором хромосом (45 и 46; 45 и 47 и др.), либо других факторов, предрасполагающих к нерасхождению хромосом в мейозе.

Примерно у 0,5 процента женщин, родивших однажды ребенка с синдромом Дауна, возможно повторное рождение детей с этой болезнью. При изучении кари-отипа такой супружеской пары обнаруживается, что у кого-либо из родителей одна из хромосом 21-й пары как бы «приклеивается» на другую, чаще более крупную хромосому, например, 15-й пары. В таком случае кариотип матери или отца содержит как бы 45 хромосом, с одной хромосомой из 21-й пары. На самом деле хромосом 46, но одна из них перемещена (транслоцирована) на другую хромосому.

В случае носительства такой транслокации у матери или отца вероятность повторного рождения больного ребенка очень велика. В процессе образования половых клеток и последующего оплодотворения возможно появление нежизнеспособного плода со спонтанным абортом (25 процентов), рождение внешне здорового ребенка, но имеющего такой же, как и у родителя, измененный кариотип (25 процентов), рождение здорового ребенка (25 процентов) и рождение больного ребенка с болезнью Дауна (25 процентов). Это значит, что 1/3 детей у такой супружеской пары может родиться больными. Отсюда становится очевидным важность обследования кариотипа у всех детей с клиническими проявлениями болезни Дауна, чтобы в случае обнаружения у них транслокации обязательно обследовать и их родителей. При обнаружении у кого-либо из родителей аналогичной хромосомной перестройки врач-генетик обязательно посоветует этой семье при последующих беременностях проведение пренаталы-юй диагностики (определение кариотипа плода), чтобы гарантировать рождение здорового потомства.

Аномалии половых хромосом

Общими признаками аномалий половых хромосом являются:

• изменения роста (уменьшение или увеличение по сравнению со сверстниками);
• нарушение строения наружных гениталий: уменьшение в размерах яичек, полового члена у мальчиков;
• замедление формирования вторичных половых признаков (отсутствие оволосения в области лобка и подмышечных впадин у детей обоего пола, нагрубание молочных желез у мальчиков в пубертатном возрасте, нередко вызывающие насмешки у их друзей, и, наоборот, отсутствие увеличения молочных желез и месячных у девочек подросткового возраста, особенно в сочетании с задержкой роста и др.

Из заболеваний, обусловленных аномалиями половых хромосом, наиболее часто встречаются трисомии (трисомия 47, XXY; 47, XXX; 47, XYY) и моносомия 45,Х.

Трисомия 47, XXY — синдром Клайнфельтера. Причиной развития заболевания является нерасхождение хромосом в процессе мейоза у кого-либо из родителей ребенка. Заболевание встречается с частотой 1: 500 мальчиков. Клиническая картина характеризуется, как правило, высоким ростом мальчиков, женоподобным телосложением, увеличением размеров молочных желез в подростковом возрасте. Отмечается скудная растительность на лице, оволосение лобка по женскому типу, уменьшение в размерах и уплотнение яичек, изменение поведения: немотивированные и даже асоциальные поступки, склонность к «бродяжничеству», снижение эмоционально-волевой сферы (легко попадают под влияние других людей, нередко безынициативны, часто бросают начатое дело и т. п.).

Синдром трисомии X (кариотип больной 47, XXX). Является следствием нерасхождения хромосом при образовании гамет у родителей ребенка. Заболевание встречается с частотой 1:1000 девочек. При синдроме трисомии X нередко отмечается снижение интеллекта, поэтому такие девочки часто учатся во вспомогательных школах. Каких-либо значительных внешних изменений и нарушений полового развития у большинства больных не отмечается. Женщины с трисомией X могут иметь детей, но у многих из них рано (после 30-35 лет ) прекращаются месячные. При отсутствии задержки умственного развития диагноз трисомии X может быть не поставлен в течение всей жизни, или она может быть обнаружена случайно.

Синдром полисемии Y (кариотип 47, XYY). Частота — 1:1000 новорожденных мальчиков. Причина — нерасхождение Y-хромосом при образовании половых клеток у отца. Для мальчиков с этим синдромом характерен высокий рост, нередко отмечается нарушение поведения и склонность к асоциальным поступкам. Однако, так же как и при трисомии X, внешние проявления заболевания довольно скудные, и такие больные могут быть выявлены случайно при проведении цитогенетическо-го обследования.

Синдром Шерешевского-Тернера (кариотип 45, X) встречается с частотой 1:2000 новорожденных девочек. Причиной развития данного заболевания является потеря одной Х-хромосомы во время оплодотворения. Половина больных имеют кариотип 45, X, у остальных выявляются различные структурные перестройки и варианты хромосомного мозаицизма. Синдром Шерешевского-Тернера проявляется у новорожденной девочки малым ростом и сниженной массой тела, наличием короткой, толстой шеи и отека нижних конечностей. В дальнейшем выявляются крыловидные складки на шее, костные нарушения, широко расставленные соски молочных желез, пороки сердца, отставание в росте. Вторичные половые признаки плохо развиты. Имеется недоразвитие внутренних и наружных половых органов. Менструации обычно не наступают. В зрелом возрасте такие женщины, как правило, страдают бесплодием.

Заболевания, обусловленные генными мутациями

Моногенные болезни обусловлены мутациями в одном гене. Они наследуются по законам Менделя и могут различаться по типу наследования, характер которого зависит от места расположения измененного гена в хромосоме. Если «больной» ген находится в аутосоме, то тип наследования заболевания называется аутосомно-доминантным, или аутосомно-рецессивным. Если мутантный ген расположен в половой хромосоме^Х или Y), то говорят о доминантном или рецессивном Х- или Y-сцепленном типе наследования.

Аутосомно-доминантный тип наследования встречается одинаково часто у мужчин и женщин. Если один из родителей имеет этот признак, то его сыновья и дочери с равной вероятностью (50 процентов) могут получить хромосому с «больным» или нормальным геном. При наследовании аутосомно-доминантного заболевания с полной проявляемостыо мутантного гена больные выявляются в каждом поколении. Если данное заболевание внешне и по данным дополнительных методов исследования никак не проявляется у кого-либо из членов семьи, то все его потомки также будут иметь здоровое поколение, так как у них нет «больного» гена. Большинство аутосомно-доминантно наследуемых заболеваний характеризуется разной тяжестью и неполной внешней проявляемостью носительства измененного гена.

Заболевания с аутосомно-рецессивным типом наследования проявляются только тогда, когда ребенок получит от своих родителей два одинаковых «больных» гена. При этом и отец, и мать внешне здоровы, так как имеют только один измененный ген, который находится у них как бы в «подавленном» состоянии. Мужчины и женщины поражаются одинаково часто. Риск рождения больного ребенка у таких родителей составляет 25 процентов. Больные выявляются в одном поколении при наличии пропусков в предыдущем и последующем поколениях. От брака больных людей со здоровыми, то есть не несущими патологического гена, рождаются внешне здоровые дети, которые, однако, в 100 процентах случаев являются носителями измененного гена. Такое «скрытое» носительство мутантного гена способствует его поддержанию в человеческой популяции на высоком уровне, не подвергаясь естественному отбору. Поэтому у человека большинство патологических признаков, передающихся из поколения в поколение, обусловлено аутосомно-рецессивными мутациями. Вероятность гомозиготного состояния рецессивного гена с развитием заболевания возрастает при наличии кровного родства родителей. В этом и кроется причина опасности кровнородственных браков.

В настоящее время в Y-хромосоме выявлено около 20 генов, в то время как в Х-хромосоме их более 200! Все гены, даже рецессивные, расположенные в Х-хромосоме, будут активно проявляться в фенотипе у мужчин, так как у них имеется всего лишь одна Х-хромосома (XY). Если в одной из Х-хромосом у женщин имеется рецессивный ген, ответственный за развитие болезни, то он не проявляется в фенотипе, так как другой, нормальный (здоровый) ген, находящийся во второй Х-хромосоме, как бы «подавляет» его действие (доминирует). Такая женщина (гетерозиготный носитель патологического признака) будет иметь внешне здоровых дочерей, среди которых около 50 процентов являются носительницами измененного гена, 50 процентов сыновей получат Х-хромосому с мутантным геном и окажутся больными. Так как Х-хромосому от отца получат только дочери, то такие болезни не передаются по мужской линии (от отца к сыну). Болеют сыновья, которые получают мутантный ген от внешне здоровой матери, но являющейся гетерозиготной носительницей этого гена.

Таким образом, при рецессивных, сцепленных с Х-хромосомой заболеваниях поражаются только мужчины. При доминантном гене, сцепленным с Х-хромосомой, одинаково часто болеют как мужчины, так и женщины.

Наследственные болезни обмена веществ

Большую часть генной патологии составляют наследственные болезни обмена веществ (энзимопатии). Однако этот обширный класс заболеваний, насчитывающий около 500 нозологических единиц, остается труднодоступным для выявления. Это сказывается на качестве медицинской помощи семьям, которая заключается в своевременной диагностике, проведении симптоматической терапии и медико-генетического консультирования.

Каково же происхождение наследственных болезней обмена веществ?

Из молекулярной генетики известно, что синтез белка определяется группой генов — опероном, в которую входят структурный ген, отвечающий за строение белка, и гены, определяющие начало, конец и скорость синтеза белка.

Нарушения (мутации) в строении любой части оперона приводят к синтезу белка с неправильной структурой, который не способен выполнять свою функцию. Может быть и такое, когда синтез белка осуществляется в недостаточном количестве или совсем прекращается.

Наследственные болезни обмена — моногенная патология, при которой нарушения (мутации) проявляются изменением строения контролируемого им белка-фермента, участвующего в обмене аминокислот, углеводов или липидов. При этом активность фермента может быть резко снижена или полностью отсутствовать. Это приводит к нарушению превращения одного вещества в другое и создает метаболический блок в биохимических реакциях организма.

В результате этого происходит накопление патологических продуктов обмена, непосредственно предшествующих блоку, и дефицит конечных продуктов метаболических реакций.

Накопившиеся метаболиты и продукты их преобразования в обходных биохимических реакциях, как правило, токсичны для организма, и прежде всего для мозга.

Симптомы наследственных болезней обмена веществ:

• прогрессирующее отставание ребенка в психомоторном и речевом развитии;
• повторяющиеся приступы судорог;
• неустойчивая походка и двигательные нарушения;
• повторные бессознательные (коматозные) состояния;
• специфический запах мочи, пота, слюны, кала (например, «мышиный» запах, запах «потных ног», «кошачьей» мочи, плесени, аммиака, капусты и др.);
• помутнение хрусталика, роговицы, специфические изменения на глазном дне;
• увеличение печени, селезенки;
• изменения волос, кожи;
• наличие сходной патологии у братьев, сестер;
• нарушение психологического статуса (например, расторможенность, дефекты поведения, нарушения речевой функции, снижение интеллекта, памяти и др.).

Многие наследственные болезни, проявляясь уже в периоде новорожденнос-ти, редко распознаются своевременно и нередко рассматриваются как последствия внутриутробной гипоксии, внутричерепной родовой травмы, внутриутробной инфекции и т. п. Для наследственных болезней обмена, кроме перечисленных выше признаков, характерно наличие бессимптомного периода, который может длиться от 2-3 дней до нескольких месяцев или даже лет, когда болезнь внешне не проявляется.

Однако почти при всех наследственных болезнях обмена биохимические изменения в крови опережают клинику, то есть на болезнь указывают отклонения в лабораторных анализах.

В качестве примера остановимся на некоторых наиболее часто встречающихся обменных заболеваниях.

Фенилкетонурия

Фенилкетонурия — наследственная аминоацидопатия, передающаяся по ауто-сомно-рецессивному типу. Среди новорожденных частота фенилкетонурии составляет примерно 1:10 000, а среди умственно отсталых детей — 1:1000.

Как известно, белки пищи в желудочно-кишечном тракте расщепляются до аминокислот, которые всасываются в кровь. Аминокислота фенилаланин в норме под влиянием ферментов, образующихся в печени, превращается в аминокислоту тирозин. Синтез ферментов, как уже говорилось, находится под генетическим контролем. Однако, по воле случая, может встретиться такая супружеская пара, в которой и муж, и жена имеют дефектный ген, отвечающий за синтез фермента, осуществляющего превращение фенилалаиина в тирозин (фенилаланин-4-гидроксилазы). Сами они не страдают от недостатка этого фермента, так как у каждого их них на другой гомологичной хромосоме находится второй здоровый ген, отвечающий за синтез данного фермента. Фенилкетонурия развивается тогда, когда ребенок унаследует от каждого из родителей оба дефектных гена. В результате необходимый фермент либо не вырабатывается вовсе, либо имеет очень слабую активность. В крови больного накапливается большое количество аминокислоты фенилалани-на и продуктов ее полураспада (фенилпировиноградная кислота и др.), которые токсичны для организма, отравляют нервную систему ребенка, вредно действуют на другие органы и ткани. В настоящее время детально выяснен молекулярный механизм данной патологии.

При фенилкетонурии резко тормозится психическое развитие ребенка, который, как правило, совершенно не усваивает самые простые понятия, не может научиться разговаривать и не понимает речи. Характерно общее возбуждение, снижение мышечного тонуса, судорожные припадки. Как правило, дети с фенил-кетонурией — голубоглазые блондины со светлой кожей и выраженными проявлениями экссудативно-катаралы-юго диатеза.

С первых дней жизни в крови такого ребенка повышен уровень фенилаланина крови, а с мочой выделяется избыточное количество фенилпировииоградной и других кислот.

Лечение фенилкетонурии проводится путем назначения малобелковой диеты, ограничивающей поступление фенилаланина с пищей до минимальной возрастной потребности. В пищевой рацион больных вводят овощи, фрукты, соки, а также специальные продукты с низким содержанием белка — саго, хлеб, вермишель, крупка, приготовленные на крахмальной основе, сахар, варенье и т. п. Диетотерапия назначается на длительный срок (минимум до 8-10 лет). Отмена диеты проводится постепенно под контролем психологических тестов, электроэнцефалограммы и уровня фепилаланина в крови.

Для детей с фенилкетонурией разработаны специальные белковые гидрализаты, лишенные фенилаланина (берлофен, нофелан, апонти, лофенолак и др.). Особое внимание обращается на дополнительное введение витаминов, минеральных веществ и микроэлементов. Под контролем врача проводится лечение, стимулирующее развитие нервной системы ребенка. Нередко назначают энцефабол, ноотропил, цереброли-зин, при необходимости используются противосудорожные и другие препараты.

Если лечение ребенка с фенилкетонурией начато рано (не позднее двух месяцев жизни), то в большинстве случаев проведение диетотерапии предотвращает грубые нарушения со стороны центральной нервной системы и развитие ребенка идет практически нормально. В процессе взросления у больного созревают механизмы, помогающие справиться с наследственным дефектом, и он, при проведении определенной коррекции в питании, может вести обычный образ жизни. Позднее начало лечения нередко оказывается малоэффективным. В связи с этим очень важно своевременное обращение за консультацией к врачу-генетику, если отмечается отставание в нервно-психическом развитии ребенка.

Для ранней диагностики (на доклиническом уровне) фенилкетонурии разработаны и внедрены в практику программы массового обследования новорожденных в родильных домах. Они основаны на выявлении повышенного уровня фенил-аланина в образцах крови, собранных на 5-6 днях жизни.

Галактоземия

Другим заболеванием, при котором дефект одного гена приводит к серьезным биохимическим сдвигам в организме, вызывающим нарушение развития и даже гибель ребенка, является галактоземия, которая встречается у одного из 15-20 тысяч новорожденных.

Заболевание проявляется с первых месяцев жизни ребенка и связано со вскармливанием грудным или коровьем молоком. Известно, что основным углеводом в молоке является молочный сахар — лактоза. В норме лактоза в желудочно-кишечном тракте расщепляется на два моносахарида — галактозу и глюкозу. Однако клетками организма используется только глюкоза. Галактоза с помощью ферментов в норме также превращается в глюкозу. При галактоземии изменения в гене галактозы приводят к дефициту фермента, способствующего превращению галактозы в глюкозу ребенка. В результате в крови накапливается большое количество галактозы, которая токсически действует на печень, мозг, эритроциты и другие органы и ткани. Вскармливание ребенка молоком довольно быстро ведет к появлению рвоты, поноса, увеличению печени. Ребенок желтеет и резко худеет, развивается помутнение хрусталика, что приводит к слепоте.

Раньше большинство таких детей погибали на первом году жизни. При относительно легких формах заболевания они жили дольше, однако из-за изменений в печени и мозге у них наблюдалось отставание в физическом и психическом развитии.

Основной метод лечения галактоземии — назначение низколактозной диеты. Оказывается, если больному ребенку с первых недель жизни не давать молоко, то его развитие идет нормально. Для питания таких детей разработаны специальные безлактозные смеси на основе соевого или миндального молока. В диете таких детей широко используются овощи, мясо, сало, крупы и др.

Муковисцидоз

Муковисцидоз (кистозный фиброз поджелудочной железы) проявляется системным поражением всех экзокринных желез организма — бронхолегочной системы, кишечника, поджелудочной железы, слюнных, потовых, слезных, что приводит к образованию вязкого секрета. Муковисцидоз — это одно из самых распространенных моногенных заболеваний с аутосомно-рецессивным типом наследования.

На сегодня Муковисцидоз является одним из наиболее хорошо изученных на молекулярном уровне заболеванием. В гене муковисцидоза открыто около 1000

мутаций! Примерно у каждого второго больного в России встречается мутация, которая называется del F508 (делеция F 508). Это означает, что в 508 положении белка, синтезируемого геном муковисцидоза, отсутствует одна аминокислота — фенилаланин. Эта генетическая поломка приводит к нарушению функции хлорных канальцев клеток, компонентом которых является белок муковисцидоза.

Для детей, страдающих муковисцидозом, характерна склонность к повторяющимся бронхитам, пневмониям, развитию ателектаза, то есть спадения части легкого, хроническим кишечным заболеваниям, воспалению поджелудочной железы, запорам, выпадению прямой кишки, плохая переносимость жирной пищи, жидкий, обильный стул, задержка физического развития. У мужчин проявлением муковисцидоза может быть бесплодие.

Влечении больных муковисцидозом применяют средства, разжижающие мокроту, ферментные препараты, улучшающие переваривание жиров, поступающих с пищей. Используются физиотерапевтические методы лечения, лечебная физкультура.

В настоящее время активно разрабатываются методы генной терапии этого заболевания.

Одним из эффективных способов профилактики муковисцидоза является мо-лекулярно-генетическая пренатальная диагностика в семьях высокого риска.

Наследственные коллагенопатии

Продуктами работы генов могут быть не только ферменты, но и другие белки, например, гемоглобин, транспортные белки крови, структурные белки клеточных мембран, антитела, белковые гормоны и др. Примером патологии с нарушением структурных белков являются наследственные коллагенопатии.

Наследственные коллагенопатии — обширная группа заболеваний, обусловленных нарушением процесса синтеза или распада основного структурного белка соединительной ткани — коллагена.

При патологии обмена соединительной ткани сложности подстерегают новорожденного ребенка практически уже с первых дней жизни. Так, нередко уже в роддоме врачи отмечают у малыша мышечную слабость, иногда — повышенную кровоточивость пупочной ранки, выступающий в виде канатика «пуп» (так называемая «кожная форма» остатка пуповины), нередко — врожденный вывих тазобедренных суставов, обращают внимание на увеличение роста ребенка и наличие длинных, «музыкальных» пальцев на руках и ногах и др.

На первом году жизни проблемы, как правило, нарастают, как «снежный ком». В ряде случаев ребенок позже, чем его сверстники, начинает держать голову, переворачиваться, сидеть, ходить. Нередко отмечаются малые прибавки веса, склонность малыша к срыгиваниям, рвотам, запорам. Как правило, детский невролог выявляет у малыша «перинатальную энцефалопатию», «косоглазие» или даже «угрозу по развитию детского церебрального паралича», назначая соответствующее лечение — курсы массажа, физиотерапию, прием медикаментов.

Однако к 2-3 годам у ребенка сохраняются дряблый мышечный тонус, неустойчивость походки, неправильная установка стоп. Малыш часто болеет простудными заболеваниями, которые нередко принимают затяжное течение.

К 5-7 годам про него, как правило, говорят: «Тонкий и звонкий». Все обращают внимание на снижение веса у ребенка, нередко высокий рост, отечность век, избыточную подвижность суставов, различные деформации грудины, конечностей, плоскостопие. Появляются проблемы с зубами — ранний кариес, желтизна или потемнение эмали, различные нарушения прорезывания зубов. Именно в это время нередко выявляются признаки нарушения речи — ребенок путает произношения букв, переставляет звуки. Сохраняются признаки повышенной нервной возбудимости, ночное недержание мочи и др. Нередко обеспокоенные родители «мечутся» от консультанта к консультанту, «толстеет» и «пухнет» амбулаторная карта ребенка, и практически каждый специалист устанавливает все новые диагнозы.

К 7-10 годам у такого ребенка нередко дополнительно выявляются изменения со стороны сердца: функциональный шум, который, как правило, объясняется врачами «избыточным прогибом створок клапанов сердца». Появляются признаки хронического поражения желудочно-кишечного тракта — хронический гастродуо-денит со всевозможными «рефлюксами» (забросами), обнаруживаются «соли в почках» и т. п.

К 11-13 годам жизни ребенок и/или его родители предъявляют обилие жалоб на слабость, недомогание, плохую переносимость физических нагрузок, снижение аппетита, боли в сердце, ногах, голове, животе и т. п.

Как правило, именно к этому возрасту подросток уже находится на учете многих специалистов, каждый из которых находит «свою» патологию:

• ортопед наблюдает его по поводу плоскостопия, искривления позвоночника, «килевидной» или «воронкообразной» деформации грудины и пр.;
• кардиолог берет на диспансерный учет в связи с вегетососудистой дистонией, нередко сопровождающейся снижением артериального давления и наличием функциональных шумов, расширением сосудов сердца и др.;
• у окулиста такой пациент нередко наблюдается с диагнозом астигматизм, близорукость, вывих или подвывих хрусталика, отслойка сетчатки;
• у невропатолога — с повышенной нервной возбудимостью, тиками, ранним остеохондрозом, остеопорозом, вертебробазилярной недостаточностью, мигрене-подобными головными болями и др.;
• у гастроэнтеролога — с хронической патологией желудочно-кишечного тракта, сочетающейся с опущением желудка, желудочно-пищеводными и кишечно-же-лудочными забросами («рефлюксами»), расстройством функции поджелудочной железы, дискинезиями желчевыводящих путей на фоне аномалий их развития, спастическим колитом, дисбактериозом и др.;
• у нефролога — в связи с обменной нефропатией либо хроническим пиелонефритом на фоне расширения и гипотонии чашечно-лоханочной системы, опущения и/или нарушения развития почек;
• у пульмонолога — с хроническими бронхолегочными заболеваниями со склонностью к затяжрому течению обострений, развитию спазма бронхиального дерева, спадению части или всего легкого и др.;
• у гематолога — с повышенной кровоточивостью (склонность к синякам и носовым кровотечениям);
• у стоматолога — из-за множественного кариеса, пародонтита, выпадения зубов, нарушения эмалеобразования;
• у эндокринолога — из-за высокого роста и/или задержки формирования вторичных половых признаков.

Все перечисленные жалобы и заболевания: нарушение физического развития, скелетные аномалии, признаки поражения зубов, зрения, сердечно-сосудистой, кроветворной, мочевыделительной, дыхательной, мышечной систем, желудочно-кишечного тракта могут быть связаны с наследственным или приобретенным поражением соединительной ткани, а именно — с повреждением ее структурного белка коллагена.

Соединительная ткань «вездесуща». Она пронизывает все органы и ткани, окружает кровеносные сосуды, нервы, мышцы и др., является основой скелета, волос, зубов. К специализированным видам соединительной ткани относят кровь, лимфу, жировую ткань.

Самым главным структурным белком соединительной ткани является коллаген. С мутациями (изменениями) в генах, отвечающих за образование белка коллагена, связывают развитие многих наследственных заболеваний.

Уточнение диагноза коллагенопатии проводится в медико-генетических учреждениях при детальном осмотре больного и членов его семьи, путем анализа данных родословных и проведения специальных биохимических, а по возможности и мо-лекулярно-генетических обследований.

Правильно поставленный диагноз помогает врачу подобрать необходимую диету, лечебную физкультуру, а также при наличии показаний назначить больному заместительную терапию препаратами, улучшающими обмен соединительной ткани. Это значительно облегчит состояние ребенка, улучшит его физическое развитие, облегчит течение имеющихся у него разнообразных хронических заболеваний.

ДИАГНОСТИКА НАСЛЕДСТВЕННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

В основе болезней с наследственным предрасположением лежит взаимодействие наследственных и внешних факторов. Сложная многофакторная природа этих заболеваний обусловливает их название как мультифакторпальпых. Указанной патологией страдает пятая часть населения (примерно 20 процентов). К ней относят многочисленные заболевания сердечно-сосудистой, бронхолегочной, нервной систем, желудочно-кишечного тракта, кожи и др. Появление болезни с наследственным предрасположением в большей степени зависит от факторов внешней среды. К настоящему времени проведено достаточно много исследований, позволивших получить общие представления об изменениях в генах, предрасполагающих к развитию таких заболеваний, как атеросклероз, гипертоническая болезнь, ишемичес-кая болезнь сердца, рак, эндометриоз, бронхиальная астма, язвенная болезнь, сахарный диабет, эпилепсия, шизофрения, алкоголизм и др.

Мультифакториальные заболевания могут возникнуть под влиянием факторов внешней среды у всех. Однако при наличии наследственной предрасположенности они развиваются значительно чаще, причем в более молодом возрасте, и протекают тяжелее. Для практической медицины имеет большое значение определение круга лиц, подверженных высокому риску возникновения данной патологии. Такие пациенты должны находиться под пристальным вниманием медиков для проведения целенаправленной профилактики и разработки индивидуального лечения.

Клинико-генеалогический метод

Одним из непременных условий правильной и своевременной диагностики, профилактики и лечения наследственных болезней, а также определения генетического риска и клинического прогноза для родственников больного является использование клинико-генеалогического метода.

Впервые этот метод в медицине был введен Ф. Гальтоном еще в прошлом веке. В нашей стране наиболее полно и широко метод анализа родословных применен в клинической практике замечательным клиницистом, генетиком и неврологом, профессором С. Н. Давиденковым.

Клинико-генеалогический метод основан на анализе характера передачи различных признаков и заболеваний в отдельно взятой семье с указанием родственных связей между членами родословной. Клинико-генеалогическнй метод помогает поставить правильный диагноз и, следовательно, выбрать адекватное лечение и своевременно проводить целенаправленные профилактические мероприятия. Поэтому, направляясь на прием к врачу-генетику, супружеская пара должна быть хорошо подготовлена. Необходимо выяснить состояние здоровья или причину смерти всех ближайших и отдаленных родственников как со стороны жены, так и со стороны мужа. Желательно знать не только девичьи фамилии женщин родословной, но также возраст, а еще лучше — дату, место рождения и проживания предков.

Так, проживание семей родителей больного или просто консультируемого человека в географически изолированной местности, в близко расположенных районах позволяет предположить наличие общих предков, что может способствовать накоплению большего количества одинаковых генов, помогает выявить наличие в семье кровнородственных браков. Браки между близкими родственниками увеличивают риск и имеют большое значение при рассмотрении болезней с наследственной предрасположенностью. Кроме того, врачу-генетику следует рассказать об этническом происхождении семьи, ибо лица различных этнических групп (например, евреи, узбеки, финны и др.) имеют повышенную склонность к определенным наследственным заболеваниям. Правильно и точно собранные данные дают врачу необходимую информацию и часто служат основой диагностики наследственных заболеваний.

Известно выражение: «Сколько семей, столько и тайн». Опыт практической работы убеждает, что нередко в семьях имеются факты сокрытия заболеваний, предоставления ложной информации об отцовстве и т. п. Родословная основывается на чувстве доверительного отношения к врачу, сопоставлении данных перекрестных опросов и осмотров родственников. Поэтому не следует удивляться, если врач-генетик (после обязательного согласования с консультирующимся) пригласит для собеседования и клинического осмотра его родственников, назначит им дополнительное клинико-инструментальное обследование, попросит предоставить для изучения фотографии членов семьи, а при необходимости — медицинские документы, подтверждающие наличие либо отсутствие того или иного заболевания. Следует понимать, что все это делается только в интересах консультирующегося! Ведь только в случае достоверно собранной родословной специалист может определить тип наследования болезни и тем самым уточнить диагноз, выявить тех, кто нуждается в медико-генетическом консультировании, определить клинический прогноз для больного и его родственников, а также разработать план лечения, реабилитации и профилактики, учитывая индивидуальные и семейные особенности течения заболевания.

На каждую семью составляется родословная, для чего используются определенные символы. Графическое изображение родословной сопровождается «легендой» (информацией), в которой отмечаются подробные сведения о каждом члене семьи и условные обозначения, использованные в схеме. После сбора анамнеза и графического изображения родословной проводится клинико-генеалогический анализ, который позволяет определить наследственный характер заболевания, тип его наследования, прогноз для потомства, выяснить, кто из членов родословной наиболее угрожаем в плане появления этой же патологии. Назначаются дополнительные диагностические мероприятия, необходимые для завершения консультации, определяется прогноз заболевания и его возможные осложнения, выбираются оптимальные терапевтические мероприятия.

Применение клинико-генеалогического метода подразумевает наряду со сбором семейного анамнеза тщательное клиническое, лабораторное и инструментальное обследование по возможности всех членов семьи.

Цитогенетический метод

Для определения изменений в хромосомном аппарате, связанных с неправильным набором Х-хромосом, часто применяют относительно простой, но довольно информативный метод исследования полового хроматина. Для этого шпателем делают легкий соскоб со слизистой внутренней поверхности щеки, который наносят на стекло. Попавшие туда слущенные клетки соответствующим образом обрабатывают и рассматривают под микроскопом. В эпителиальных клетках женщин обычно обнаруживается одно темное пятнышко — тельце Барра. У мужчин, которые имеют только одну Х-хромосому, его нет. Отсутствует тельце Барра и у женщин с синдромом Шерешевского-Тернера. При наличии в кариотипе женщины двух дополнительных хромосом (при трисомии-Х) в клетках таких телец два и т. д.

Однако диагноз хромосомного заболевания считается установленным только в случае, если проведено кариологическое обследование, то есть изучен кариотип. Определение кариотипа трудоемко и дорого.

Показаниями для кариотипирования являются:

• выявленная патология полового хроматина;
• наличие у больного множественных пороков развития;
• задержка психоречевого и умственного развития в сочетании с повышением числа микроаномалий;
• повторные самопроизвольные аборты, мертворождения, рождение детей с пороками развития, хромосомной патологией (во всех этих случаях обследуется семейная пара, то есть обязательно муж и жена);
• возраст беременной 35 лет и старше.

Биохимический метод

Биохимический метод используется для диагностики наследственных болезней обмена. Методы биохимической генетики имеют несколько уровней.

Первый этап предполагает обследование с помощью недорогих качественных ориентировочных экспресс-методик, так называемых скрининговых качественных и полуколичественных реакций с мочой и кровью, позволяющих заподозрить то или иное заболевание.

На втором этапе обследование проводят с помощью сложных и дорогих количественных методов для установления точного диагноза наследственного заболевания. При этом осуществляется количественное определение в крови аминокислот, белков-ферментов и др.

Третий этап включает в себя определение дефектного гена методами молекулярной диагностики.

ЛЕЧЕНИЕ НАСЛЕДСТВЕННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

Лечение наследственных заболеваний очень трудно, длительно и, надо честно сказать, зачастую малоэффективно. Известны три основных направления терапии: прямая попытка «исправления» измененного гена, воздействие на основные механизмы развития заболевания и, наконец, лечение отдельных симптомов, которые имеются у больного.

«Исправление» дефектов генов, возможно только с помощью методов генной инженерии, под которой понимают встраивание в геном клетки нормальных, недефектных генов, осуществляющих ту же самую функцию. Изначально генотерапия была разработана для лечения и профилактики моногенных наследственных заболеваний. Однако за последние годы акцент сместился в сторону более распространенных болезней — рака, сердечно-сосудистой патологии, СПИДа (синдрома приобретенного иммунодефицита) и др.

При ряде наследственных заболеваний разработаны разнообразные лечебные диеты, позволяющие с помощью исключения или ограничения определенных веществ в рационе добиться нормального психического, физического развития детей и предупреждения прогресспрования обменных нарушений. Так, разработана специальная диетотерапия при фенилкетонурии и других наследственных заболеваниях обмена аминокислот, галактоземии, фруктоземии (непереносимость углевода фруктозы). Учитывая, что действие патологических генов осуществляется постоянно, лечение таких больных должно быть длительным, иногда в течение всей жизни. Такое лечение требует постоянного биохимического контроля и врачебного наблюдения.

В ряде случаев применяется заместительная терапия гормонами (например, инсулином при сахарном диабете), непосредственно ферментами (при болезни Гоше и др.).

При некоторых наследственных заболеваниях проводится «чистка» организма путем назначения специальных препаратов, выводящих вредные продукты обмена, а также проведения очищения крови (гемосорбции), плазмы (плазмофорез), лимфы (лимфосорбция) и др.

Иногда используется хирургическое лечение — коррекция деформаций кос-то» ппппков сеодца и т. д.

ПРОФИЛАКТИКА НАСЛЕДСТВЕННЫХ И ВРОЖДЕННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Несмотря на достигнутые успехи при лечении наследственных заболеваний, основное и решающее значение в борьбе с этой патологией принадлежит, конечно, профилактике. Она осуществляется в двух направлениях: предупреждение возникновения новых мутаций и профилактика рождения больных детей в семьях, где есть наследственные заболевания.

Предотвращение вновь возникших мутаций пока затруднено. Для профилактики унаследованных мутаций существуют действенные подходы. Наибольшее значение имеет медико-генетическое консультирование и пренатальная (дородовая) диагностика.

Не менее важной является профилактика болезней с наследственным предрасположением (сердечно-сосудистые, нервные, психические заболевания, врожденные пороки развития, аллергические заболевания, лекарственная устойчивость или повышенная чувствительность к лекарственным и пищевым воздействиям и т. п.).

Для раннего выявления больных и лиц, предрасположенных к наследственным заболеваниям, большое значение придается учету генетических факторов. Если в семье установлен диагноз наследственной патологии, то остальным членам семьи желательно пройти специальное обследование. Это позволит выявить среди видимо «здоровых» родственников больного лиц с предрасположенностью к этому же заболеванию и своевременно приступить к предупреждению развития патологии.

В настоящее время ученые во всем мире изучают гены предрасположенности к различным хроническим заболеваниям. Это позволит с раннего возраста формировать группы риска по той или иной патологии и проводить в них целенаправленную режимную, диетическую и медикаментозную профилактику.

Важным методом профилактики наследственных заболеваний может стать введение генетического паспорта, работы по созданию которого уже начались. Они получили финансовую поддержку в некоторых штатах США, в Финляндии. Большие средства на генетическое тестирование всего населения выделены правительством Эстонии. Генетический паспорт — это набор сведений, касающихся аллельного состояния группы генов и/или маркерных локусов у определенного индивидуума.

Каждая семья должна знать свои «слабые места». Составив и проанализировав родословную, можно выявить лиц, предрасположенных к развитию определенных заболеваний. Далее, используя методы молекулярной генетики, можно провести обследование на наличие или отсутствие у них генов предрасположенности к заболеванию, которым болеют его родственники. Уже говорилось о том, что в настоящее время открыты гены предрасположенности к аллергии, атеросклерозу, сахарному диабету, инфаркту миокарда, гипертонии, бронхиальной астме, некоторым гинекологическим, онкологическим и другим заболеваниям. При необходимости можно оценить состояние иммунитета, а также носительство измененных генов, приводящих к развитию моногенных наследственных заболеваний. Эти исследования должны проводиться только при добровольном согласии индивидуума на проведение тестирования и обязательном соблюдении полной конфиденциальности полученных результатов.

При согласовании с обследованным полученные результаты могут быть переданы его семейному врачу, который должен заниматься профилактикой развития заболевания.

Допустим, в семье консультирующегося родственники страдают тяжелой формой атеросклероза, а результаты специального обследования установили, что он получил от своих родителей гены предрасположенности к этому заболеванию. Зная это, необходимо совместно с семейным врачом наладить здоровый образ жизни: диету с уменьшенным количеством животных жиров, занятия физкультурой, длительное пребывание на воздухе, контроль за уровнем кровяного давления и холестерина в крови и т. п. Все эти мероприятия помогут приостановить, а возможно, и предотвратить развитие атеросклероза. Кроме того, в зависимости от выявленного, по данным обследования, набора генов врач сможет подобрать каждому больному индивидуальную терапию. И это не фантастика! Это то, что возможно уже сейчас во многих развитых странах мира.

Другой пример. Человек хочет выбрать профессию, при которой у него будет вероятность соприкосновения с определенными токсическими соединениями. В какой степени он устойчив к болезням, индуцируемым этими веществами? Для ответа на эти вопросы необходимо провести тестирование генов, кодирующих ферменты системы детоксикации. В том случае, если обследуемый окажется носителем аллелей, снижающих активность этой системы, работа с вредными веществами ему категорически противопоказана.

Человеку не следует заниматься спортом, если он является носителем аллелей, предрасполагающих к раннему инфаркту миокарда. Парадокс заключается в том, что до определенного времени такие люди способны выдерживать повышенные физические нагрузки и показывают наилучшие результаты в спорте!

Вот еще один пример. Предположим, человек отправляется на войну или другое опасное для жизни мероприятие и его волнует, чтобы в случае смерти его останки были надежно идентифицированы. В подобной ситуации генетический паспорт также необходим. При этом важно провести индивидуальное тестирование ряда высокоизменчивых маркерных локусов с учетом национальности индивидуума, так как уровень их изменчивости в разных этнических группах может быть различен. Подобных примеров можно приводить еще очень много.

Выявление наследственной патологии и пороков развития до рождения ребенка

Большие достижения в медико-генетическом консультировании связаны с внедрением методов пренатальной диагностики. Стало возможным не только рекомендовать ограничение рождений в семьях, но и прерывать беременность в случаях обнаружения у плода соответствующей патологии.

Пренатальная диагностика имеет исключительно важное значение при медико-генетическом консультировании, позволяя прогнозировать исход беременности в семьях с той или иной патологией.

С помощью пренатальной диагностики можно выявить многие пороки развития плода и около 500 наследственных заболеваний обмена веществ.

Общепринятыми показаниями для дородовой диагностики являются:

• точное установление наследственного заболевания в семье;
• гетерозиготное носительство измененного гена у обоих родителей при ауто-сомно-рецессивпых заболеваниях, или только у матери, или у кого-либо из родителей при Х-сцепленных заболеваниях;
• возраст матери старше 35 лет (из-за увеличения частоты хромосомных аномалий в гаметах таких женщин).

Основные методы пренатальной диагностики

Амниоцентез — получение околоплодной (амниотической) жидкости. Проводится на сроке 16-20 недель беременности путем пункции передней брюшной стенки.

Хорионбиопсия — получение ткани хориона (ворсинок хориальной оболочки плода). Осуществляется в сроки 7-9 недель беременности путем пункции передней брюшной стенки или доступом через шейку матки.

Плацентоцентез — получение ворсин плаценты. Проводится в любые сроки беременности (II и III триместры) с помощью прокола передней брюшной стенки.

Кордоцентез — получение крови плода путем пункции пуповины. Процедуру осуществляют на сроках 23-25 недель беременности. Считается, что эта самая надежная процедура для эффективного исключения наследственной патологии.

Все инвазивные методы проводятся под контролем ультразвукового исследования плода, без которого ни одна инвазивная процедура не может быть осуществлена. Большинство из перечисленных методов обладают низким риском осложнений течения беременности.

Скрининговые исследования беременных женщин

Для профилактики рождения детей с пороками развития широко используется двухэтапный скрининг беременных женщин — определение уровня альфа-фето-протеина крови и ультразвуковое исследование плода.

Первый этап. Осуществляется врачами-акушерами и гинекологами в женских консультациях, имеющих соответствующую аппаратуру и подготовленных специалистов, на сроках беременности 15-16 и 23-24 недели.

Второй этап. Проводится у женщин, отобранных по соответствующим показателям на первом этапе обследования при подозрении на наличие у плода врожденного порока. Обследование осуществляется в специализированных учреждениях. После медико-генетического консультирования выбираются наиболее подходящие в каждом конкретном случае методы дородовой диагностики. Затем, в зависимости от результатов исследования амниотической жидкости, ворсин хориона, крови, решается вопрос о дальнейшем ведении беременной.

Альфа-фетопротеин является белком эмбрионального происхождения, который поступает в кровь беременной через плаценту и непосредственно из амниотической жидкости. Наиболее частой причиной повышения содержания этого белка в сыворотке крови беременных является нарушение кровоснабжения плода, что может быть обусловлено угрозой прерывания беременности. После проведения соответствующего лечения уровень альфа-фетопротеина, как правило, нормализуется.

Стойкое повышение уровня альфа-фетопротеина в крови беременных отмечается при некоторых пороках плода: дефектах нервной системы, а также нарушениях развития желудочно-кишечного тракта и почек.

Снижение уровня альфа-фетопротеина, особенно в сочетании с повышением других показателей материнской сыворотки (например, хорионического гопадот-ропина), является фактором риска рождения ребенка с болезнью Дауна и другой хромосомной аномалией плода.

Введение ультразвукового исследования плода позволило резко сократить рождение детей с изолированными и множественными пороками развития. Обследование проводится всем беременным в два этапа — на 15-й и на 24-й неделях беременности.

Первое исследование (15-я неделя беременности) осуществляется врачами-акушерами и гинекологами женских консультаций, владеющими методами ультразвуковой диагностики. В эти сроки устанавливается жизнеспособность плода, точный срок беременности, выявляются некоторые грубые аномалии развития: отсутствие мозга (анэнцефалия), нарушение кровообращения плода, угроза прерывания беременности, преждевременное старение плаценты и т. п.

Второе исследование (24-25-я недели беременности) обычно проводится в специализированных центрах. Ультразвуковое исследование на этом этапе позволяет получить необходимую информацию о течении беременности: своевременно определить многоводие, многоплодную беременность, оценить положение плода, плаценты, узнать пол развивающегося ребенка, определить его вес, рост, диагностировать практически все грубые пороки развития мозга и позвоночника, конечностей, сердца, почек, желудочно-кишечного тракта, наличие пуповипных и диафрагмаль-ных грыж, обратного расположения внутренних органов, опухолей и др. При этом разные пороки развития диагностируются в разные сроки. Например, отсутствие или резкое недоразвитие мозга может быть определено уже в 12 педель беременности, в то же время пороки развития почек и желудочно-кишечного тракта, например, диагностируются в значительно более поздние сроки.

Иногда ультразвуковое исследование плода служит методом предварительного отбора больных для дальнейшего специального обследования. Так, утолщение шейной складки, которое выявляется уже на сроке 10-14 недель беременности, является показанием для цитогенетического исследования плода, поскольку этот признак характерен для болезни Дауна. Кроме того, у плода с болезнью Дауна нередко выявляют укорочение бедренной кости, сердечные и почечные аномалии, а также водянку.

Скринирующие программы обследования новорожденных

Для доклинической диагностики некоторых распространенных наследственных болезней обмена,.клинические проявления которых отсрочены, а биохимические изменения в крови наступают значительно раньше и доступны для диагностики с помощью простых тестов, разработаны массовые скринирующие программы.

Такие программы проводятся в том случае, если болезнь имеет тяжелое прогрессирующее течение, а при ранней диагностике ее можно успешно лечить.

Примером является проводимая в России массовая скринирующая программа диагностики, профилактики и лечения фенилкетопурии и гипотиреоза. В качестве скринирующего теста используется определение феиилаланипа и тиреотроппого гормона в капле крови, взятой у новорожденного на 5-6-й день жизни.

На следующем этапе в группе риска (к ней относятся новорожденные, у которых выявлены изменения указанных показателей при проведении скринирующего обследования) проводится уточняющая биохимическая диагностика. Выявленным больным назначается необходимое лечение, что предотвращает в большинстве случаев развитие тяжелых обменных нарушений.

Медико-генетическое консультирование

Медико-генетическое консультирование представляет собой один из видов специализированной медицинской помощи, направленный на предупреждение рождения больного ребенка. Это касается, в первую очередь, наследственных заболеваний, плохо поддающихся лечению, тяжелых пороков развития и болезней, приводящих к физической или психической неполноценности. Квалифицированно медико-генетическое консультирование может осуществляться лишь врачом-специалистом в области медицинской генетики.

Главная цель данного вида медицинской помощи состоит в определении степени риска появления больного с наследственной патологией в данной семье, объяснение родителям смысла медико-генетического консультирования (заключения) и оказание помощи (совета) в принятии решения.

Основные показания для медико-генетического консультирования:

• рождение ребенка с врожденными пороками развития;
• установленная или подозреваемая наследственная патология в семье;
• повторные самопроизвольные аборты, мертворождения;
• близкородственные браки;
• воздействие неблагоприятных факторов, которые могут вызвать повреждение плода в первые три месяца беременности;
• неблагополучное течение беременности;
• возраст беременной старше 35 лет.

Ответственность врача, дающего совет, очень велика. От его совета зависит предупреждение родов или рождение ребенка, обреченного на тяжелое физическое страдание или психическую неполноценность. Необоснованные рекомендации специалиста могут принести страдание ребенку и несчастье семье. На родителей ложится тяжесть бессилия помочь своему ребенку. Поэтому совет врача должен основываться не на его впечатлениях, а на точных расчетах вероятности рождения больного ребенка, исходя из существующей в семье генетической ситуации. В ряде случаев врач вынужден посоветовать семье воздержаться от деторождения.

Не меньшее значение имеет и то, что здоровые члены наследственно отягощенной семьи, опасаясь родить больного ребенка, иногда остаются бездетными. Нередко эти опасения пеЪбоснованы, и врач-генетик, производя исследование генетической ситуации, может устранить сомнения и способствовать созданию здоровой семьи.

Рассчитав вероятность рождения больного ребенка, врач-генетик дает совет обратившейся в консультацию супружеской паре, в доступной форме объясняя характер заболевания, степень риска рождения больного ребенка, современные возможности лечения и профилактики. Однако окончательное решение о сохранении беременности принадлежит только самим супругам.

Консультирование обычно состоит из нескольких этапов, для того чтобы специалист мог дать обоснованную рекомендацию и подготовить супругов к правильному восприятию заключения.

Первый этап консультирования начинается с уточнения диагноза болезни, для чего привлекаются разные специалисты и используются специальные дополнительные методы: составление и анализ родословной, определение кариотипа, специальные биохимические, молекулярные и цитомолекулярные исследования.

На втором этапе консультирования определяется риск рождения больного ребенка путем анализа родословной обследуемой семьи. По показаниям используются полученные с помощью методов молекулярной генетики данные о генотипе консультирующихся, а при отсутствии указанной возможности прогноз дается на основании законов Менделя, методов теории вероятностей, данных таблиц эмпирического риска, рассчитанных для каждого конкретного заболевания, в зависимости от различных генетических ситуаций. Учитывается состояние здоровья родителей, уже родившихся детей, других родственников, форма болезни и др.

На третьем этапе консультирования врач-генетик должен прийти к заключению о риске возникновения болезни у детей консультирующихся супругов и дать им соответствующие рекомендации.

Заключительный этап — объяснение результатов медико-генетического консультирования членам семьи. Это очень ответственный момент. Как показывает практический опыт, многие консультируемые не подготовлены к восприятию этой информации. Все обращающиеся в консультацию хотят иметь ребенка и ждут от консультанта положительного ответа. Нередко их надежды нереальны, поскольку они не знают о возможностях консультанта и ожидают от него практической помощи. В других случаях супруги хотят проверить положительные прогнозы, основанные на рассказах знакомых, или чувствуют себя «виноватыми». При этом нередко каждое слово врача интерпретируется только в желаемом направлении. Если супруги сильно опасаются иметь больного ребенка, то неосторожное слово врача усиливает страх, хотя на самом деле риск может быть небольшим. Наоборот, иногда желание иметь ребенка настолько велико, что даже при высоком риске супруги решаются его родить, потому что врач сказал о некоторой вероятности, что он будет здоровым.

Еще раз подчеркнем, что консультант при заключительной беседе определяет не «генетическийриск», а делает общее заключение, в котором генетический рискучитывает тяжесть течения болезни, продолжительность жизни, современную возможность лечения и дородовой диагностики.

Надеемся, что представленная информация окажется полезной для родителей. Только сочетание профессиональных знаний врачей всех специальностей и деятельного участия каждой конкретной семьи способно создать реальные условия для улучшения состояния здоровья будущего поколения и охраны генетического фонда нации.

Мы предлагаем вам рассказ о зубах, зубных болезнях и о других заболеваниях полости рта, которые лечит врач-стоматолог, а также расскажем о том, что надо делать, чтобы зубы не портились.

КАК РАССКАЗАТЬ ДЕТЯМ О ЗУБАХ

Прежде чем пойдем на прием к стоматологу, давайте познакомимся с зубами. Кажется, что в них особенного? Чаще всего мы вспоминаем о зубах, когда они начинают болеть. А грустить о них начинаем тогда, когда постепенно все больше и больше их теряем, а с возрастом всеми силами стараемся вернуть утраченное. Как же сделать так, чтобы ребенок с самого детства относился к своим зубкам, как к большой драгоценности? С этой целью мы предлагаем вам, родители, рассказать ребенку сказку о зубах.

В большой розовой пещере, которую люди называют «полостью рта» располагаются два ряда белых как жемчуг зубов. У маленьких деток зубки маленькие, их называют временными, или молочными. Они имеют более голубой цвет, чем постоянные. Молочными назвал детские зубы «отец медицины» — Гиппократ, потому что они прорезываются в то время, когда ребенок питается только грудным молоком и еще не может есть твердую пищу. В те далекие времена люди считали, что зубы образуются из молока. Постоянные зубы более крупные. Они имеют бело-кремовый цвет, равномерный блеск и располагаются двумя ровными рядами, образуя жемчужное королевство зубов. Хотите послушать сказку о зубах? Вот она.

Сказка о короле Прикусе и зубе Мудрике В некотором зубном царстве, в некотором челюстном государстве жил-был зубик Мудрик. Мудрик был младшим сыном короля Прикуса. А еще были у Мудрика братья — Резцы, Клыч-ки, Молярики и Премолярики. Мудрик был самым любимым сыном короля Прикуса, потому что’родился последним и был не силен здоровьем. Самые вкусные и большие кусочки печенья и пирожных, самые вкусные-превкусные леденцы и карамели король Прикус отправлял Мудрику. Загордился Мудрик, посчитал себя самым главным зубом королевства. За это невзлюбили его братья и решили проучить. Они подговорили старую неуклюжую зубную щетку, чтобы она не чистила Мудрика, и стали ждать, когда он заболеет кариесом. Они подговорили лихие щипцы, чтобы те пришли и вытащили Мудрика. Испугался тогда Мудрик, заплакал, взмолился:

«Ваше нервное величество, ваше эмалевое высочество, отец наш зубной! Заступитесь за меня! Не хочу я болеть кариесом, не хочу быть вырванным лихими щипцами. Хочу быть чистеньким, беленьким и здоровеньким, и я тоже хочу, как и мои братья, пережевывать вкусненькие яблочки, морковочку и капустку». Выслушал король-отец сыночка Мудрика, закручинился. Вот ведь, оказывается, что бывает от любви-то неразумной. Попричитал, заохал король Прикус и указал строго-настрого своим старшим детям, зубцам-удальцам, чтобы приняли они Мудрика в свои ряды и дали ему возможность славно трудиться — перемалывать полезную для зубов пищу. А братья, зубцы-молодцы, только того и ждали.

И Мудрик стал жить-поживать, жевать-пережевывать, кальций с фтором наживать. Вот и сказке конец, а кто слушал, тот хорошо будет ухаживать за всеми зубами.

Зачем человеку нужны зубы

Как же это красиво, когда у человека белые и ровные, как драгоценный жемчуг, зубы! Они ведь нужны не только для того, чтобы кусать и жевать, но и для того, чтобы человек мог ослепительно улыбаться и все вокруг могли бы видеть, что он здоровый, сильный, веселый и с удовольствием может работать. Оказывается, зубы нужны и для красивой речи, ведь они участвуют в произношении некоторых звуков. Соотношение верхних и нижних зубов обычно называют прикусом. И если зубы стоят не ровно, то из-за неправильного прикуса могут меняться контуры лица. Это, конечно, придает лицу своеобразие, но в большинстве случаев не очень украшает мальчика или девочку.

Зубы можно сравнить с растениями в цветочных горшочках, где каждый зуб закреплен в своем костном «горшочке». За зубами и ухаживать надо, как за цветами: споласкивать после еды, чистить зубными щетками и специальными ниточка-ми-флоссами промежутки между ними, удобрять фторидами.

В сказочном саду жемчужных зубов у каждого человека сначала вырастает 20 временных зубов, а затем — 32 постоянных. Внимательно перед зеркалом рассмотрите стройный ряд своих зубов. Самые передние 4 зуба вверху и 4 зуба внизу называются резцами, так как с их помощью мы откусываем или, как ножницами, отрезаем кусочки пищи. За резцами следуют зубки с острой, похожей на шило верхушкой — это клыки. Они похожи на зубы хищных животных — собаки, кошки, акулы. Но у этих животных все зубы такие, а у нас с вами таких зубов только четыре. За клыками стоят жевательные зубы, которые наверху заканчиваются плоской площадкой с бугорками, между которыми имеются щели-фиссуры. Эти зубки похожи на мельничные жернова: они перемалывают кусочки пищи, отрезанные передними резцами.

Чтобы пища хорошо «перемололась», была вся пережевана, ее надо переворачивать, и такую работу «лопаты» берет на себя язык. Хорошо пережеванная и смоченная слюной пища отправляется в желудок и кишечник, где продолжается работа по усвоению всего того, что съедено. Если человек плохо пережевывает пищу и заглатывает ее целыми кусками, бедным желудку и кишечнику приходится туго. Они вынуждены выполнять не свойственную им тяжелую работу, что через какое-то время приводит к болезни. Поэтому, заботясь о здоровье своего желудка, во время еды не следует торопиться, а нужно тщательно пережевывать пищу.

Как устроен зуб

А теперь посмотрим, как устроен зуб. Снаружи он белый и блестящий, так как одет в красивую «рубашку» из эмали. Это тонкий слой, покрывающий верхнюю часть зуба — коронку. Между коронкой и корнем находится шейка зуба. Корни зуба не видны, они покрыты цементом, и располагаются в костных лунках. Под эмалью и цементом находится дентин, из него состоят прочные стенки зуба.

Зуб можно сравнить с домиком. Эмаль — крыша, стенки зуба — дентин, внутри зуба — комнатка, это — пульпа. Туда-то и стремятся проникнуть микробы при кариесе. Дом обычно имеет фундамент, а зубы — корни, поэтому они больше похожи на растения. Но, в отличие от растений, зубы после прорезывания растут только в высоту. Как растение питается от корней, так и зуб. В каждой зубной лунке верхней и нижней челюстных костей находятся кровеносные сосуды и нервы, которые через каналы, начинающиеся у верхушек корней, заполняют сердцевину зуба. Сплетение сосудов и нервов внутри зуба называют пульпой. Корень зуба, связки, десна удерживают зуб и составляют анатомический комплекс, который получил название пародонт.

Зуб начинает болеть тогда, когда в воспалительный процесс вовлечена пульпа, это бывает при глубоком кариесе и пульпите. Когда дело дошло до пульпы — это очень серьезно, так как можно лишиться зуба. Лучше этого не допускать. Мальчик или девочка, как нежные и любящие садовники, должны ухаживать за своими зубами, а «зубные врачи» — стоматологи помогать и учить своих пациентов, как предотвратить главную беду зубов — гниение и избежать лечения «внутренностей» зуба.

Строение зуба

КАКИЕ БЫВАЮТ СТОМАТОЛОГИ

Врачей — «специалистов по зубам» — очень много, и все они называются стоматологами. Чтобы легче было разобраться в табличках на дверях кабинетов, давайте с ними познакомимся.

Stoma — рот, logos — наука, отсюда название раздела медицины — стоматология. Стоматолог — это врач, занимающийся лечением всего, что находится в полости рта: зубов, зубных рядов, десен, слизистой оболочки. Стоматолог осуществляет диагностику, лечение и профилактику стоматологических заболеваний. Стоматология — широкая специальность. Как область медицинских знаний и профессиональной деятельности она состоит из одонтологии, пародонтологии, ортодонтии, протезирования и челюстно-лицевой хирургии.

Терапевт-стоматолог называется одонтологом (odont — зуб). Он лечит кариес и его осложнения, восстанавливая дефекты зубов пломбами из различных стоматологических материалов. Пломбирование зуба — очень сложный высокотехнологический процесс. Каждый зуб при этом выступает как отдельный анатомический объект, имеющий особые размер, форму и цвет.

Давно прошли времена, когда при визите к стоматологу нужно было просто смириться с тем, что будет больно. В современных стоматологических клиниках лечение зубов осуществляется врачом и ассистентом с применением обезболивающих средств в положении лежа. В кабинете часто звучит музыка. При этом пациенту закрывают лицо защитными очками или салфетками, предохраняющими от яркого света лампы и попаданий налицо лекарственных растворов. Можно под музыку спокойно думать о чем-нибудь очень хорошем.

Стоматологи-терапевты пломбируют зубы не только при кариесе, но и при врожденных и наследственных дефектах твердых тканей зубов, при травматических поражениях зубов и клиновидных дефектах. Врачи-одонтологи научились предотвращать кариес, применяя специальные фторсодержащие средства. Наряду с этим одонтологи оказывают лечебную и консультативную помощь при воспалении слизистой оболочки полости рта (стоматит).

Пародонтолог лечит заболевания пародонта, к которым относят гингивиты, па-родонтиты и пародонтоз.

Ортодонт исправляет аномалии отдельных зубов и челюстей с помощью мио-гимнастики и аппаратурных методов лечения.

Протезист изготавливает коронки и самые разные протезы, восполняющие дефекты зубов, зубных рядов и челюстей.

Хирург-стоматолог в стоматологической поликлинике делает малые амбулаторные хирургические операции, такие как пластика уздечки языка, губ и тяжей преддверия полости рта, операции на корне зуба, удаление «лишних» — сверхкомплектных зубов, удаление зубов из-за неправильного прикуса, неправильно расположенных зубов мудрости, а также удаление совсем сгнивших и разрушенных зубов и корней. Большие и сложные операции на зубах и челюстях делают в челюстно-лицевых отделениях городских больниц.

Детские стоматологи лечат кариес временных и постоянных зубов у детей и подростков, а также оказывают помощь при травме зубов и различных поражениях слизистой оболочки полости рта (стоматитах). Детские стоматологи дают рекомендации по профилактике кариеса, заделывают (герметизируют) естественные щели — фиссуры больших (моляров) и малых (премоляров) зубов специальными составами — фторсодержащими герметиками, покрывают зубы фторлаком. Стоматолог вместе с гигиенистом обучает ребенка гигиене полости рта, дает рекомендации по правильному подбору зубной щетки, пасты и других средств гигиены. Как строгий судья, стоматолог может проверить качество чистки зубов.

Детские стоматологи работают с детьми разных возрастных групп, имеющих существенные отличия в возрастной психофизиологии и анатомии полости рта, они должны быть хорошими психологами. Детскому стоматологу работать гораздо труднее, чем взрослому врачу, ведь у детей меньше объем полости рта, а это сужает пространство для работы и делает труд врачей более сложным, почти ювелирным. Временные зубы у детей, по сравнению с постоянными зубами, очень маленькие. Во время лечения ребенок больше двигается, у него выделяется больше слюны. Все это может существенно влиять на качество пломбирования. Врачебные манипуляции часто вызывают у детей тревогу, страх и напряжение, что еще больше усложняет работу детского стоматолога. Поэтому для успешного визита к стоматологу нужно подготовить ребенка заранее.

ЧЕМ МОГУТ ПОМОЧЬ СТОМАТОЛОГИ ДЕТЯМ

Необходимость осмотра новорожденных возникает крайне редко — только тогда, когда ребенок родился с врожденной патологией лица: расщелинами губы и нёба, врожденными опухолями, сверхкомплектными зубами. Он составляет план лечения и проводит необходимое хирургическое вмешательство. Груднички также редко нуждаются в помощи стоматолога: при стоматитах, короткой уздечке языка, осложненном прорезывании зубов.

Первый раз всех детей с профилактической целью стоматологи осматривают в возрасте трех лет. Следует развеять миф о том, что стоматологи не лечат временные зубы, они это делают, но у маленьких детей трудно произвести эту, по сути дела, хирургическую операцию без огорчений и слез. При лечении зубов у малышей волнуются все — врач, родители и, конечно, сам ребенок. Поэтому лучше лечить зубы у маленьких детей под наркозом. У некоторых детей уже в раннем возрасте возникает необходимость в удалении центральных резцов и разрушенных временных премоляров. У малышей это делают с обязательным применением местной анестезии или тоже под наркозом. При необходимости после удаления зубов ребенку даже может быть изготовлен временный съемный протез на верхнюю челюсть. Ортодонты путем специальных приемов устраняют образовавшиеся дефекты зубного ряда, способствуя улучшению дикции, эффективности пережевывания пищи и восстановлению эстетики лица.

У детей постарше, в возрасте 4-5лет, врачи проводят герметизацию фиссур рано прорезавшихся постоянных моляров — это заливка фторсодержащими жид-котекучими материалами всех углублений и ямок на жевательной поверхности зубов для профилактики кариеса. В этом возрасте ортодонты, при необходимости, начинают устранять прогенический прикус, при котором нижняя челюсть выступает вперед, а нижние резцы перекрывают верхние.

У детей младшего школьного возраста стоматологи активно проводят профилактику кариеса: обучают гигиене полости рта, рекомендуют полоскания зубов фторсодержащими растворами, применение зубных нитей — флоссов, герметизируют моляры и премоляры, покрывают зубы фторлаком. При осмотрах полости рта у школьников стоматологи выявляют пораженные кариесом зубы и пломбируют их, лечат пульпиты и периодонтиты, при которых уже бывает необходимо пломбирование корней зубов. Оказывают лечебную помощь при травме зубов. При воспалении десен — гингивитах — стоматологи проводят индивидуальный подбор предметов и средств гигиены, дают рекомендации по применению лекарственных полосканий, витаминотерапии. Стоматологи оказывают помощь школьникам при стоматитах и пародонтитах.

При наличии аномалий прикуса ортодонты осуществляют лечение с применением съемной и несъемной аппаратуры, чаще используя ставшие популярными несъемные вестибулярные и лингвальные брекет-системы, которые представляют собой проволочные дуги, прикрепленные к зубам специальными замочками. Дуги с замочками могут быть закреплены на передних поверхностях зубов, а могут быть расположены со стороны языка, тогда они не видны. Брекет-система позволяет быстро и безболезненно перемещать зубы при их неправильном расположении и добиваться хорошего эстетического результата.

РАЗВИТИЕ ЗУБОВ У ДЕТЕЙ

Первые зачатки зубов появляются у ребенка уже по прошествии 7 недель после зачатия, когда длина его составляет всего лишь 6-7 см. На протяжении всей беременности до момента рождения формируется 20 зачатков временных (молочных) зубов и 16 зачатков постоянных зубов. Еще 16 зубов формируются после прорезывания всех молочных зубов.

Нормальное формирование твердых тканей зубов может быть нарушено из-за болезней беременной женщины в первую и вторую половину беременности: токсикоз беременности, болезни сердца, почек, печени, эндокринные и инфекционные заболевания, ОРЗ и другие болезни, из-за профессиональных вредностей, нарушения экологии, стресса и травм.

К нарушениям развития зубов, возникающим в период внутриутробного развития, относятся: гипокальцификация — нарушение минерализации зубов, гипоплазия — истончение эмали, аплазия — отсутствие эмали, гиперплазия — утолщение эмали, а также аномалии размера, цвета и формы.

К факторам, которые способствуют нарушению формирования зубов и развитию зубочелюстной системы после рождения, относят: недоношенность и перекошенность, механическое и медикаментозное родовспоможение, энцефалопатию, резус-конфликт, сепсис новорожденного, гипотрофию, пневмонию, судорожные состояния, кишечные токсикозы, рецидивирующие респираторные заболевания, нарушения правил питания, длительное сосание соски, патологию ЛОР-органов, патологию слюнных желез, вредные привычки, травму челюстно-лицевой области, хроническую одонтогенную инфекцию, нарушения экологии (повышенная радиоактивность, повышенная концентрация ионов фтора в воздухе и воде) и другие.

Виды прикуса

Зубы имеют коронку, шейку и корни. Коронка зуба покрыта прочной кремово-белой эмалью, под ней расположен менее прочный желтого цвета дентин. Внутри зуба находится полость, в которой содержится пульпа. Пульпа — это мягкая ткань, окружающая сосудисто-нервный пучок, который «питает» эмаль и дентин. При удалении сосудисто-нервного пучка биохимические процессы в твердых тканях зубов прекращаются. Корень состоит из дентина, который снаружи покрыт не эмалью, как коронка, а цементом. Внутри корня проходит один или несколько корневых каналов, которые могут иметь разветвления на верхушке. Корнями зубы, как дерево за землю, держатся за кость. Через корни осуществляется питание зубов. Между корнем зуба и костной зубной лункой имеется узкая щель, она получила название периодонтальной щели, внутри которой от кости к цементу тянутся волокна. На этих тончайших канатиках, похожих на гамак, зуб находится в подвешенном состоянии. Это позволяет амортизировать даже большие жевательные нагрузки, без разрушения окружающих костных тканей.

Зубы имеют разную форму и предназначение.

Резцы имеют лопатообразную форму, один корень и один канал, через который проходит сосудисто-нервный пучок, от общей нервно-сосудистой системы челюст-но-лицевой области.

Клыки имеют копьевидную форму, один очень длинный корень, один широкий канал. Резцы и клыки предназначены для откусывания пищи.

Премоляры (малые коренные зубы) имеют овально-цилиндрическую форму, один, чаще два корня, в которых проходят каналы сложного ветвления.

Моляры (большие коренные зубы) — крупные зубы, имеют кубическую или прямоугольную форму, с двумя-тремя, реже четырьмя корнями. Они, подобно жерновам, перемалывают пищу. На их поверхности есть крупные бугры, между которыми находятся глубокие щели — фиссуры.

В молочном прикусе 20 зубов: 8 резцов, 4 клыка, 8 премоляров. Четыре временных премоляра, расположенные в конце зубного ряда, похожи на первые постоянные моляры. Под каждым временным зубом находится росточек — зачаток постоянного зуба, между ними имеется проводниковый канал, для того чтобы постоянный зуб прорезался на своем месте. Временные зубы имеют голубовато-белый цвет. Первые постоянные моляры прорезываются в конце зубного ряда, позади временных зубов.

В постоянном прикусе 32 зуба: 8 резцов, 4 клыка, 8 премоляров,12 моляров. Постоянные моляры не имеют временных предшественников. Постоянные зубы у взрослых имеют кремово-белый цвет. У детей зубы белее, чем у взрослых. При прорезывании резцов на режущей поверхности могут быть три волнообразных фестона, делающие эти зубы похожими на пилу, зубцы которой быстро стираются.

Соотношение верхнего и нижнего зубных рядов называется прикусом. При нормальном прикусе верхние резцы на одну третью часть коронки перекрывают нижние зубы, в боковых участках между зубами имеется плотный контакт, а бугорки верхних коренных зубов попадают в фиссуры нижних.

Стоматологи выделяют неправильные виды прикуса, требующие ортодонтиче-ского лечения. При неправильном прикусе может нарушаться соотношение челюстей и зубов. ПОЭТОМУ липо может иметь характеоные для этих аномалий контуры.

При глубоком прикусе верхние зубы перекрывают нижние. Нижняя треть лица кажется короткой.

При дистальном прикусе имеется сдвиг нижней челюсти кзади, поэтому лицо имеет младенческий вид.

При мезиалыюм прикусе зубы нижней челюсти перекрывают зубы верхней челюсти, поэтому увеличивается нижняя треть лица, и оно приобретает волевой вид.

При открытом прикусе между зубами имеется щель, она может быть разных размеров, в нее попадает язык, поэтому может нарушаться произношение звуков.

При косом прикусе в боковом участке челюсти нижние зубы могут перекрывать верхние. Это может сказываться на форме лица, здоровая сторона кажется более выпуклой.

К развитию неправильного прикуса приводят вредные привычки, например: длительное сосание соски способствует формированию открытого прикуса, привычка спать на кулачке может привести к формированию косого прикуса, а лень жевания способствует формированию глубокого прикуса.

Периоды развития зубов

У новорожденного ребенка внутри челюстей находятся 36 фолликулов временных и постоянных зубов на разных этапах развития. Из постоянных зубов у новорожденного могут быть сформированы только верхушки бугров шестых зубов.

После рождения ребенка процесс формирования зубочелюстной системы условно разделяется на несколько периодов. На рисунках ниже изображена одна половинка нижней челюсти ребенка, из глубины которой «рождаются» молочные и постоянные зубы.

Первый период — новорожденное. От рождения до 1 месяца.

Зубы в период новорожденности

Второй период — грудной. От рождения до прорезывания первого зуба в 6 месяцев.

Зубы в грудной период

Третий период — период временного прикуса. Он начинается от прорезывания первого временного зуба до прорезывания первого постоянного зуба.

Зубы в период несформированного временного прикуса

Период временного прикуса делится на два этапа:

• несформированного (до трех лет) временного прикуса;
• сформированного (до 6 лет) временного прикуса.

В трехлетнем возрасте все дети должны пройти осмотр стоматолога.

Четвертый период — период сменного прикуса от 6-7 до 12-13 лет. Он начинается с прорезывания первого постоянного зуба и заканчивается прорезыванием седьмых зубов. Из постоянных зубов первыми прорезываются моляры — они появляются в конце зубного ряда.

Зубы в период сменного прикуса

Родители часто считают их молочными зубами, связывая смену зубов только с прорезыванием передних постоянных зубов, потому что это всегда заметно. Первые постоянные моляры из-за наличия в них глубоких фиссур у детей с кариозными молочными зубами и у любителей сладостей часто поражаются кариесом. Поэтому в возрасте 6-7лет все должны пройти стоматологический осмотр. При проведении всех профилактических мер к 12 годам у детей должно быть не более трехзубое, пораженных кариесом.

Пятый период — период формирования постоянного прикуса от 12-13 лет до 18-21 года. Этот период заканчивается прорезыванием зубов мудрости. В это время идет активный рост челюстей, формируются корни зубов. Под влиянием нагрузки зубы занимают правильное положение.

Зубы ребенка к 12 годам

Порядок проррзывания молочных и постоянных зубов

Прорезывание зубов у здоровых детей происходит в определенные сроки, парно, когда прорезываются одноименные зубы, расположенные справа и слева от средней линии лица, и последовательно, когда одни зубы прорезываются за другими. Размеры и форма зубов после прорезывания не меняется, потому что коронки зубов формируются внутри челюсти до прорезывания зубов. Поэтому постоянные зубы выглядят слишком крупными на детском лице. Обычно зубы прорезываются, когда корень сформирован больше чем на половину будущей длины.

У здоровых детей прорезывание зубов протекает без отклонений от среднеста тистических возрастных норм. Из временных зубов первыми прорезываются цент ральные резцы (табл. 1). Сначала прорезываются зубы на нижней челюсти, затем -на верхней.

Сроки прорезывания временных зубов

Размеры и форма зубов определяются наследственными факторами и не меняются после прорезывания. При прорезывании зубов увеличивается количество слюны, которая способствует минерализации зубов. Маленькие дети еще не умеют быстро ее проглатывать, поэтому возникает слюнотечение. Было замечено, что при повышении температуры на фоне ОРЗ прорезывание зубов идет быстрее.

Сроки прорезывания постоянных зубов

Из постоянных зубов первыми прорезываются шестые зубы (табл. 2). Они появляются в конце зубного ряда, за пятыми временными зубами. Часто родители не обращают внимания на кариозные полости в этих зубах, ошибочно принимая их за временные зубы, потому что начало смены зубов связывают с прорезыванием передних зубов. Только что прорезавшиеся зубы минерализованы слабо, лишь на 10 процентов от уровня минерализации зубов взрослого человека, поэтому легко разрушаются под действием кариесогенных микроорганизмов. Чем больше у ребенка кариозных временных зубов, тем вероятнее развитие кариеса постоянных. Поэтому для укрепления твердых тканей зубов стоматологи три раза в год покрывают зубы фторлаком. В минерализации зубов большое значение имеют слюнные железы: если количество выделяемой слюны недостаточно или ее состав неполноценен, кариес разовьется обязательно. Именно поэтому в период прорезывания зубов стоматологи рекомендуют жевать жевательную резинку с ксилитом и фтором — для симулирования выделения слюны и дополнительной минерализации зубов фтором.

К аномалиям прорезывания зубов относят преждевременное прорезывание. Зубы, которые прорезываются раньше срока, слабы и более подвержены кариесу. Причинами замедленного прорезывания зубов могут быть такие болезни ребенка, как рахит, инфекционные, кишечные и другие заболевания.

К аномалиям прорезывания зубов также относят и затрудненное прорезывание. Это может быть связано с наличием лишних (сверхкомплектных) зубов, с неправильным положением клыков, ранним удалением временных зубов и другими причинами.

Прорезывание зубов может осложняться воспалением десны над прорезывающимся зубом. Чтобы облегчить боли при прорезывании зубов, можно смазывать десны ребенка специальными обезболивающими гелями, продающимися в аптеках. Иногда при этом требуется вмешательство хирурга.

Нарушения формирования зубов

Нарушения формирования зубов — это детская история болезней, записанная на его зубах. По уровню расположения циркулярных дефектов на зубах врачи определяют, на каком году жизни у ребенка было нарушение обмена веществ во время болезни. По их ширине судят, как долго длилось нарушение обмена веществ. Их горизонтальное параллельное расположение указывает на число нарушений обмена.

На формировании твердых тканей постоянных зубов крайне неблагоприятно сказываются болезни ребенка в первые годы жизни. Они вызывают нарушение обмена веществ, что приводит к деформации формирующейся эмали — гипоплазии. Дефекты эмали образуются на зубах, еще внутри челюсти, а когда происходит прорезывание, на поверхности зубов становятся видимыми ямки и бороздки, оставшиеся после болезни. Они соответствуют срокам формирования зубов внутри челюсти.

Если у беременной женщины была патология первой половины беременности, то гипоплазия затрагивает края центральных резцов временных зубов. Такие зубы после прорезывания быстро стираются и подвергаются кариесу.

Если дефекты эмали располагаются в пришеечной области центральных резцов верхней челюсти и в области бугров четвертых временных зубов, то можно предположить, что у матери ребенка была патология второй половины беременности или патологические роды. На деформированной эмали часто развивается циркулярный кариес, чему способствует ночное сладкое питье. К трем годам жизни ребенка из-за кариозного разрушения в пришеечной области зубы могут сломаться.

Недоразвитие одного или двух зубов может напоминать о травме челюсти в дошкольном возрасте. При ушибах, ударах, падениях, спортивных травмах временные зубы могут вколачиваться в челюсть и травмировать зачаток постоянного зуба, нарушая его кровоснабжение. В результате этого нарушается рост постоянных зубов, и при прорезывании такие зубы могут иметь неправильные форму и цвет.

Нарушения формирования эмали, проявляющиеся в изменении цвета всех зубов, могут быть при наследственном недоразвитии эмали. Тогда все зубы могут быть желтыми, так как слой эмали равномерно истончен, и через нее просвечивает дентин. При наследственных деформациях коронок на эмали всех зубов могут быть ямки, бугорки, островки эмали или вертикальные бороздки, а корни зубов при этом будут сформированы нормально. Эти изменения эмали не будут связаны с болезнями детей, они имеют генетическую природу.

Наследственным может быть нарушение формирования дентина, тогда у всех зубов бывают короткие корни. Зубы с короткими корнями плохо переносят жевательную нагрузку, быстро становятся подвижными. Очень редко встречается нарушение формирования эмали и дентина, такие зубы бывают некрепкими и быстро стираются до десны. Эта наследственная патология передается по материнской линии. У детей с наследственной патологией эмали и дентина зубы имеют янтарный цвет. Они покрыты лишь тонким слоем эмали или не имеют ее вообще. Корни у таких зубов короткие и округлые.

При некоторых заболеваниях новорожденного, связанных с распадом эритроцитов, все зубы у ребенка могут стать розово-лилового цвета. При назначении тетрациклина беременной женщине или ребенку зубы также меняют цвет: они навсегда становятся серыми.

Системные нарушения формирования эмали могут быть при длительном употреблении воды с большим содержанием фтора. Классическая форма системной гипоплазии эмали — «рябая эмаль», это зубы с крапинками, разбросанными по всей коронке. Такое неправильное формирование зубов получило название «флюороз». Флюороз развивается у большинства детей, которые с рождения пьют воду, содержащую избыток фтора. Обычно жители районов с повышенным содержанием фтора в воде знают об опасности изменения цвета зубов, но утешают себя тем, что в таких зубах редко развивается кариес.

Стоматологическая помощь при нарушениях формирования зубов заключается в применении мер профилактики кариеса, контроле гигиены полости рта и исправлении эстетических дефектов. В легких случаях бывает достаточно запломбировать ямки и бороздки на зубах. Современные пломбировочные материалы индивидуально подбираются по цвету для каждого пациента. Они позволяют максимально сохранять зубные ткани при препарировании, хорошо приклеиваются к поверхности зубов, делая ее гладкой, блестящей и соответствующей естественной эмали. Если на зубах школьника имеются множественные дефекты, их можно скрыть под венирами. Вениры — это тонкие пластинки-накладки, приклеиваемые к передней поверхности зуба. По цвету и форме они соответствуют здоровым зубам. Если из-за аномалии прикуса применение вениров невозможно, значительные разрушения зубов можно скрыть под коронками. Современные технологии позволяют изготовить коронки так, что только специалист может отличить их от настоящих зубов. Коронки ставят и на шестые моляры, если они имеют множественные дефекты. Это придает зубам необходимую ппочнпгть

КАКИЕ ЖАЛОБЫ ПРИВОДЯТ ДЕТЕЙ К СТОМАТОЛОГУ

К детскому стоматологу с детьми до трех лет следует обращаться тогда, когда появляются жалобы на боли при прорезывании зубов, если родители замечают кариес на передних зубах или желто-белые гнойнички (свищи) на десне над верхними резцами. Болевые ощущения при поражениях зубов могут возникать у маленьких детей в вечернее или ночное время, во время приема пищи, а также при стоматитах, сопровождающих стафилококковую и герпетическую инфекцию.

В возрасте от 3 до 6 лет родители приводят ребенка к стоматологу, когда появляются жалобы на зубную боль, возникающую как во время еды, так и самостоятельно. Обычно пораженные кариесом молочные зубы детей не беспокоят. Чаще поражаются боковые поверхности зубов, при этом в соседних зубах развивается контактный кариес. Важно знать, что вечерние или ночные самопроизвольные боли, не связанные с приемом пищи, свидетельствуют о глубоко зашедшем процессе — воспалении пульпы. Боли во время еды могут говорить о том, что пищевой комок давит на дно большой кариозной полости, и при этом возможно воспаление в пульпе или в области верхушки корня. Если на десне над разрушенным зубом появляется пузырек с гнойным содержимым, то это свидетельствует о том, что воспалительный процесс в области верхушки корня идет давно, а корень уже может быть частично разрушен. Разрушенные временные зубы, у корней которых образуются свищи, спасти невозможно, их следует удалить.

Если ребенка начала беспокоить боль в области конкретного зуба и появилось ощущение, что «зуб стал выше других», то через некоторое время может появиться отек щеки или сужение глазной щели. При этом боль в области разрушенного зуба увеличивается, зуб становится подвижным, а десна вокруг зуба приобретает синюшно-красный цвет. Все эти признаки свидетельствуют о том, что воспаление продолжает распространяться. Кроме того, у ребенка повышается температура. Лечение осуществляет хирург-стоматолог: пораженный зуб удаляют, назначают антибиотики.

У детей 5-7 лет могут появляться жалобы при прорезывании постоянных зубов. Первыми прорезываются постоянные моляры. Их легко «вычислить» — это шестые зубы от центра. Они должны встать за молочными зубами в конце зубного ряда. Это может произойти уже в 4,5-5 лет. Незадолго до прорезывания слизистая оболочка над местом прорезывания может стать отечной и чувствительной. Только после прорезывания первых моляров начинают меняться передние зубы. Иногда резцы прорезываются рядом, впереди или позади временных резцов. В таких случаях временные резцы начинают мешать, поэтому подлежат удалению, и это позволяет постоянным резцам занять правильное положение. Мешать прорезыванию передних резцов могут лишние, так называемые сверхкомплектные зубы. Они обычно бывают меньших размеров, лежат неправильно и мешают прорезыванию комплектных зубов, поэтому врач принимает решение их удалить.

У детей школьного возраста от 7 до 17 лет жалобы на зубную боль чаще всего появляются при осложненном кариесе. У детей младшего и среднего школьного возраста кариес протекает безболезненно, в то время как у старшеклассников кариес дает о себе знать появлением неприятных ощущений при приеме сладкой и соленой пищи, при перепадах температур. Ночная пульсирующая самопроизвольная боль в зубе, имеющем кариозную полость или дефект пломбы, как правило, свидетельствуют о воспалении пульпы. Боли во время еды и при постукивании о зуб возникают при периодонтитах — воспалении околокорневой костной ткани.

Коварство кариеса зубов и его осложнений у детей и подростков заключается в том, что они развиваются быстро и часто безболезненно. Поэтому проверять состояние зубов и десен у детей следует несколько раз в год. Если кариесом поражено больше 8 зубов, то надо осматривать полость рта 3 раза в год. Если имеется меньше 8 запломбированных зубов, то следует посещать стоматолога 2 раза в год. Если у ребенка не более 5 запломбированных зубов, бывает достаточно посетить стоматолога 1 раз в год.

Когда пациенты обращаются к врачу с жалобами на большое количество разрушенных зубов, то, к сожалению, не во всех случаях эти зубы бывает можно сохранить. Но неприятности на этом не заканчиваются: раннее удаление зубов приводит к смещению рядом стоящих зубов, их вертикальному выдвижению в сторону удаленного зуба. При недостатке зубов нарушается целостность зубного ряда, и, как следствие, ухудшается эффективность пережевывания пищи. При удалении передних зубов ухудшается образование некоторых звуков, нарушается произношение слов.

Дефекты зубных рядов даже у детей должны возмещаться несъемными и съемными зубными протезами, к ним дети довольно быстро привыкают и почти не замечают их присутствия в полости рта.

В школьном возрасте у детей повышается внимание к своему внешнему виду, им могут не понравиться высоко стоящие клыки, скученность зубов нижней челюсти, большая щель между передними зубами, неправильный прикус. Все это может поправить врач-ортодонт.

В школьном возрасте дети могут жаловаться на появление «язвочек» на слизистой оболочке щек. Такие поражения на слизистой оболочке полости рта могут быть при рецидивирующих афтах, что бывает у школьников с заболеваниями желудочно-кишечного тракта. Школьники могут жаловаться на воспаление десен — гингивиты, воспаление губ — хейлиты, что часто сопровождает общие заболевания.

КАК СТОМАТОЛОГ ПРОВЕРЯЕТ И ОЦЕНИВАЕТ СОСТОЯНИЕ ЗУБОВ

Врачи для удобства работы каждому зубу дали номер. Нумерация зубов верхней и нижней челюсти осуществляется справа и слева от средней линии лица. Нумерация зубов: первый резец — 1, второй резец — 2, клык — 3, первый премоляр — 4, второй премоляр — 5, первый моляр — 6, второй моляр — 7, третий моляр — 8. Временные зубы обозначают римскими цифрами. Когда стоматолог делает записи в карточке, он обозначает постоянные зубы так:

87654321

87654321

12345678

12345678

Рядом с каждой цифрой, обозначающей зуб и его расположение, врач ставит специальный значок, которым обозначают, что произошло с зубом. Буква «с» значит — кариес (caries).

Основным методом обследования детей у стоматолога является метод простого осмотра полости рта с применением маленького круглого увеличительного зеркала и загнутого с острым кончиком металлического зонда с длинной ручкой. Зеркало позволяет осматривать верхние и нижние зубы со всех сторон, а зонд дает возможность обнаруживать самые маленькие углубления и щели на поверхности зубов, а также кариес в глубоких естественных углублениях на жевательных поверхностях зубов — фиссурах. Обследование зубов зондом врач проводит тщательно и аккуратно.

При кариесе зондирование полостей безболезненно. При хроническом пульпите и периодонтите при осмотре зуба с применением зонда могут быть кратковременные болевые реакции. При проверке зубов врач может осуществлять легкое постукивание по зубам, при воспалении вокруг корня в ответ на постукивание возникает болевая реакция. Осмотр, постукивание и зондирование зубов помогает врачу решать, какие зубы необходимо лечить.

Для проведения правильного лечения врачу необходимы данные рентгенологического исследования, которое позволяет определить скрытые кариозные полости и глубину поражения зубов. Для этого врач может назначить как снимки отдельных зубов, так и общий рентгеновский снимок зубов верхней и нижней челюсти, который называется ортопантомограмма. Общий рентгеновский снимок особенно важен для терапевтов, ортодонтов и пародонтологов. Он позволяет обнаружить кариозные полости на боковых поверхностях зубов, куда не может проникнуть зонд. По снимку стоматолог-терапевт составляет план лечения, решает, какие зубы следует удалить. Общий снимок дает возможность увидеть зачатки постоянных зубов, по нему можно определить длительность ортодонтического лечения и количество посещений для лечения зубов.

При осмотре врач всегда обращает внимание на то, как пациент чистит зубы. Об этом говорит грязно-белый налет, а у детей постарше — зубные камни. Имеется большое количество разных способов, позволяющих определять количество налета. Для того чтобы продемонстрировать ребенку налет с микроорганизмами, скопившимися у него на зубах, врач может применить специальный краситель, который потом можно смыть. По площади окрашивания налета на зубах сам ребенок может узнать, достаточно ли хорошо он чистит зубы.

ПОСЕЩЕНИЕ ВРАЧА-СТОМАТОЛОГА

Как сделать так, чтобы ребенок захотел пойти к зубному врачу

Подготовка и посещению стоматологической клиники имеет для детей большое значение. Ей должны уделять внимание и родители, и учителя, и врачи.

Родители могут рассказать о том, что ребенок увидит в стоматологическом кабинете, как врач лечит кариес, и как надо себя вести во время лечения зубов. Если ребенок будет знать, что кариес — это микробное поражение зубов, то не только повысится мотивация чистки зубов, но и ребенок будет более терпелив, ведь врач помогает ему освободиться от вредных микробов. Родители должны внушить ребенку, что лечение зубов — важно и нужно для его здоровья. Кариес можно предотвратить, но избежать лечения зубов, когда кариес уже образовался, нельз В противном случае это приведет к удалению зубов. А это — раннее старение, изм< пение лица в худшую сторону.

Не следует делиться с ребенком вашими негативными воспоминаниями о леч( нии зубов в детстве, уговаривать его потерпеть. С тех пор многое изменилось. Кр; сивый медицинский дизайн стоматологических клиник, высокоскоростные ту{ бинные бормашины, алмазные боры, обезболивание места введения игль современные сильные обезболивающие средства и новые пломбировочные матерр алы позволяют сделать лечение зубов абсолютно безболезненным, эффективным даже приятным.

При подготовке к лечению зубов не должно быть устрашения, упреков и нег; тивных заявлений: «Вот ел сладкое, зубы не чистил, пусть теперь с тобой врач ра: бирается. Я не пожалею тебя, если будет больно, так тебе и надо. Что заслужил, то получил!» Это пример родительской безграмотности. Основы страхов детей заклг дываются взрослыми. Детские стоматологи имеют большой опыт работы с детьм разных возрастных групп, разработаны психологические приемы, позволяющие снят волнение пациентов при лечебных манипуляциях, но ответственность за поведени детей во время лечения в полной мере лежит на родителях.

Учителя на уроках валеологии, биологии, анатомии, обществоведения и кулг туры быта, обеспечения безопасности жизнедеятельности (ОБЖД) рассказываю о строении зубов, их назначении, о важности соблюдения гигиены полости рт; о значении зубов для произношения звуков, о важности для жизни правильног прикуса, открытой улыбки и красивого лица, о последствиях зубных заболеванш дают общие представления о кариесе и его профилактике.

Детские стоматологи при первом посещении ребенком стоматологической юн-ники стараются расположить его к себе. Врач начинает с того, что дает понять ребек ку, что он ему нравится, например, он может просто улыбнуться или сделать ребеь ку комплимент, похвалить его. Врач показывает интересные картинки и голубу] лампу, дает подержать водяной пистолет. Детские стоматологи больше разговари вают со своими пациентами, чем взрослые стоматологи, поясняют им свои деист вия, чтобы предупредить негативные реакции. После окончания лечения некоторы врачи дарят детям маленькие подарки, например, зубную щетку и пасту, или краси во оформленные памятки по профилактике кариеса.

Как подготовиться к походу в стоматологическую клинику

Перед походом к стоматологу надо тщательно почистить зубы. Перед лечение! зубов надо поесть, потому что голодный человек может упасть в обморок, у неп может неприятно пахнуть изо рта и выделяться много слюны. Обычно после поста новки пломб врач рекомендует не есть два часа, а для голодного человека время ожи дания может быть невыносимым. Накануне или непосредственно перед посещение» врача не надо есть чеснок и лук, они делают дыхание несвежим. Собираясь на приел к стоматологу, не забудьте о чистом носовом платке — он может понадобиться.

Если ребенок очень волнуется перед посещением стоматолога, то снизить уро вень эмоционального реагирования помогут настойка валерианы, корня пиона, таб летки элениума, седуксена или лоразепама.

Если ребенок плохо переносит боль, предупредить ее при лечении зубов поможет анальгин или панадол. Есть и более сильные средства, позволяющие снижать болевую чувствительность, например, трамал, который хорошо себя зарекомендовал при проведении болезненных манипуляций. Успокаивающие и болеутоляющие средства принимают за 30-40 минут до визита к врачу — по его рекомендации.

Перед посещением врача настройтесь на дружелюбный лад. Врач не должен носить вашего ребенка на руках и целовать его, но он не будет его обижать. На вопросы врача надо отвечать четко и громко. При составлении индивидуального плана профилактики и во время лечения кариеса врач может спросить вас, какие хронические заболевания имеет ребенок, сколько раз в год он болеет респираторными заболеваниями, был ли у него гепатит, принимает ли он уже какие-либо каль-цийсодержащие препараты и биологически активные добавки, нет ли аллергии на поливитамины и на обезболивающие вещества, какие средства гигиены использует пациент, пользуется ли он ополаскивателями, принимает ли фторсодержащие таблетки. При посещении стоматолога надо быть готовым ответить на эти вопросы. Также следует заранее продумать и сформулировать имеющиеся жалобы. Лечение зубов невозможно без взаимодействия и понимания между врачом и пациентом. Поэтому объясните ребенку, что нужно выполнять все просьбы врача. И помните: врач лечит, а излечивает Природа. Уповайте на нее.

Лечение зубов может быть противопоказано при повышении температуры, инфекционных и простудных заболеваниях.

Что происходит в кабинете стоматолога

В кабинете стоматолога всегда есть специальное стоматологическое кресло, которое может опускаться и подниматься так, чтобы врачу было удобно работать. В этом кресле врач осматривает и лечит пациентов. Детей во время осмотра и лечения родители могут держать на руках. Рядом с креслом всегда стоит бормашина.

Бормашина нужна, чтобы ее светильник позволил увидеть все больные зубы, а также для того, чтобы врач мог быстро убрать из дырочки в зубе всех микробов и поставить пломбу. Бормашина оснащена наконечником с борами, струйным краном для подачи воды, чтобы помыть зубы, воздуховодом, похожим на фен, для того чтобы посушить зубы, и слюноотсосом, чтобы убрать слюну. Это нужно, чтобы пломба хорошо стояла.

Пломба — это такая паста, которая закрывает ямку и делает зуб ровным. Она быстро твердеет, когда ее помещают в сформированную в зубе полость.

Перед лечением зубов врач сначала включает светильник бормашины, который освещает часть лица и зубы, а потом надевает одноразовые перчатки, маску и защитные очки. Он внимательно осматривает лицо ребенка: нет ли каких-либо едва заметных проявлений воспаления на лице. Может потрогать шею — нет ли увеличения лимфатических узлов, ведь они обычно реагируют на воспаление, возникающее у корней зубов. Для осмотра зубов врач использует зубное увеличительное зеркало и изогнутый, тонкий на конце зонд, похожий на палочку с загнутым кончиком. Он может постучать по зубу зеркальцем, чтобы определить, здоров ли зуб. Во время лечения зубов у детей врачи часто делают обезболивающий укол — местную анестезию с предварительным обезболиванием места вкола иглы цветным обезболивающим гелем. Современные лекарства очень хорошо обезболивают, не обладают аллергическим действием.

Механическая обработка зуба бором-сверлом длится всего несколько секунд, иногда несколько минут, но всегда меньше пяти минут. Боры — это такие разнообразные блестящие металлические щеточки, которые быстро крутятся, удаляют испорченные частички зуба и ровняют образовавшуюся ямку. Для того чтобы не насверлить лишнего, врач может применять специальный краситель — «кариес-детектор», окрашивающий гнилой дентин. После высверливания кариеса бором врач закрывает (пломбирует) ямку — полость, образовавшуюся после удаления остатков пищи, микробов и отмершего дентина, специальными пломбировочными материалами.

Для пломбирования зубов у детей врачи применяют серебряную амальгаму. Она обладает бактерицидными свойствами и сохраняет свою прочность десятки лет. К отполированной амальгаме микробные колонии не приклеиваются. Также применяются платиновые и золотые амальгамы, они наиболее безвредны для организма и также обладают противомикробными свойствами.

Стеклоиономерные, цементные и композиционные материалы уступают по прочности амальгаме. Использование стеклоиномеров и цементов — это быстрый способ пломбирования. Они не требуют обработки стенок кариозной полости цветным связующим гелем и наложения дополнительной подкладки. Врач может вносить их одной порцией. Покрытие стеклоиономерной пломбы покровным лаком делает ее более прочной, а изоляция от слюны ватными валиками на 10 минут после лечения придает ей свойства амальгамы. Стеклоиономерные цементы, кроме вышеуказанных достоинств, обладают способностью химически соединяться с эмалью и дентином и укреплять зуб за счет медленного выделения фтора. Они могут соответствовать цвету зубов.

Композиционные — «световые» материалы имеют самые хорошие эстетические свойства, но по прочности уступают амальгаме. Они могут быть полностью подобраны соответственно цвету тканей зуба. Для лучшего прикрепления пломбы к тканям зуба врач использует медицинский клей, предварительно обработав стенки полости особым гелем, имеющим голубой или светло-зеленый цвет. Пломбировочный материал врач вносит в полость маленькими порциями, которые затвердевают под действием голубого света, идущего из тонкого световода стоматологической лампы. Чем больше размеры полости, тем дольше длится эта процедура. Поэтому детские стоматологи предпочитают работать со стеклоиономерами, цементами и амальгамами.

Таким образом, в современной технически и материально хорошо оснащенной стоматологической клинике лечение зубов осуществляется безболезненно, быстро, качественно. Поставленные пломбы: прочны (амальгама), красивы (композиционный пломбировочный материал), способны насыщать ткани зуба фтором (стекло-иономерные цементы).

ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЛОСТИ РТА

Кариес

Среди нас, пожалуй, не найдется людей, которые не знали бы, что такое кариес. Кариес — это микробное разрушение твердых тканей зуба — эмали и дентина, с образованием полостей разной глубины и размеров. Кариес образуется там, где скапливается зубной налет, в состав которого входят микроорганизмы и остатки пищи. А зубной налет собирается в тех местах, где он может спрятаться: между зубами, между зубами и десной, в ямках и углублениях на поверхности зубов. Микробы зубного налета любят прикрепляться к шероховатым поверхностям зубов. Если поверхности зубов гладкие, то небольшой слой налета легко смывается слюной. А когда зубы шероховатые, к ним цепляется много налета, он уплотняется, в нем резко увеличивается количество микробов. И налет «растет», как муравейник в лесу. Эти микробы — «муравьи», питаются сладостями и другими углеводами пищи и размножаются, как на дрожжах. Но муравейники приносят лесу пользу, а от микробов во рту только вред. Отходами их жизни являются многочисленные кислоты и яды — токсины. Время, которое необходимо для образования большой колонии микробов, в среднем составляет 12 часов, поэтому зубы надо чистить не реже двух раз в сутки. Микробы особенно активны в ночное время, они разъедают эмаль, увеличивая зону проживания. Чем больше человек ест сладостей и хуже чистит зубы, тем это лучше для кариозных микробов. Наверно потому, что большинство людей плохо чистит зубы, кариес является самым распространенным поражением зубов. А ведь маленьким детям это совсем нелегко делать: щетка-то должна совершать сложные движения, и это бывает так же трудно, как писать или рисовать. Поэтому, дорогие родители, не жалейте сил, учите детей чистить зубы, а потом они научат этому своих детей. И тогда, может быть, все наконец забудут, что такое кариес.

Кариес

Кариес — это не всегда глубокая черная дырка в зубе. Различают:

• кариес в стадии белого шероховатого пятна — когда разрушены только наружные кристаллы эмали;
• поверхностный кариес — когда эмаль разрушилась до поверхности дентина;
• средний кариес — когда осталось половина или одна третья часть дентина;
• глубокий кариес — когда над сплетением сосудов пульпы остался совсем тонкий слой дентина.

По тому, в каком месте зуба развивается кариес, выделяют кариес эмали, дентина и даже кариес корня. Если у вас есть зубы, на которых был кариес, а теперь стоят пломбы, их все равно надо осматривать 2-3 раза в год, потому что могут появиться новые дырочки. А для того чтобы их не было, надо проводить профилактику.

Кариес временных зубов

Кариес временных зубов у детей до трех лет, как правило, развивается на истонченной, неправильно сформированной, шероховатой эмали центральных резцов, чаще на верхней челюсти, чем нижней, и на первых премолярах (четвертый зуб от центра). Предрасполагающими факторами являются болезни матери в период беременности и патологические роды. Провоцирующим фактором становится искусственное вскармливание ребенка сладкими молочными смесями, кефиром, киселем, соками, чаем и морсами.

Кариес временных зубов, спровоцированный частым сладким питьем в ночное время, получил название «кариеса молочной бутылочки». Он развивается быстро, безболезненно и поэтому обнаруживается неожиданно для родителей. Зубы бывают покрыты большим количеством налета с множеством микробов, иногда он имеет желтоватый цвет, под ним идет быстрое разрушение эмали и дентина. Во временных зубах кариес распространяется больше вширь, чем вглубь. Иногда в течение нескольких недель разрушение зубов достигает такой степени, что коронки центральных резцов обламываются даже при слабых жевательных нагрузках или небольшой травме.

Дети жалуются на боль только при осложнениях кариеса, то есть тогда, когда дело доходит до воспаления сосудисто-нервного пучка (пульпит) и тканей, окружающих корень (периодонтит). Лечение таких зубов — очень сложная задача. В большинстве случаев при осложненном кариесе передние зубы у маленьких детей удаляют. Место дефекта желательно заместить искусственными зубами на пластинке, которая крепится кольцами-держателями за временные моляры.

У детей от 3 до 6 лет кариес временных зубов чаще локализуется на боковых поверхностях зубов, так как в межзубных промежутках часто скапливаются остатки пищи. Если на боковой поверхности одного зуба появляется кариозная полость, то через некоторое время и на соседнем зубе возникает кариес и образуется контактная полость. Контактный кариес чаще формируется между временными пре-молярами. У часто болеющих детей могут быть поражены все временные зубы. Часто у таких детей выявляется повышенное потребление сладостей и недостаток кальция в организме.

Чем больше у детей временных зубов, пораженных кариесом, тем выше риск развития кариеса постоянных зубов. Поэтому у детей испорченные временные зубы должны быть либо вылечены, либо удалены.

Кариес постоянных зубов

При кариесе постоянных зубов у школьников 6-7 лет кариесом в первую очередь поражаются первые моляры, или шестые зубы, как их называют врачи. При этом кариозные полости возникают на жевательных поверхностях зубов, в их естественных углублениях — фиссурах. Часто имеется точечное входное отверстие, которое ведет в большую кариозную полость, заполненную размягченным дентином.

У детей среднего школьного возраста наиболее часто кариесом поражаются боковые поверхности центральных резцов и нёбные ямки этих зубов, а также боковые поверхности премоляров. Часто такие премоляры выглядят здоровыми, и только измененный цвет эмали в боковой зоне указывает на наличие полости в дентине. Эти кариозные поражения получили у врачей название «скрытый», «светящийся» кариес. Поражение премоляров более вероятно у школьников, которые уже имеют пломбы на молярах.

У подростков и старших школьников при острых и хронических соматических заболеваниях, гормональных сдвигах, заболеваниях крови может развиться так называемый «острый кариес», при котором одномоментно, быстро и бессимптомно образуются множественные кариозные поражения в десяти и более зубах. При этом полости локализуются на передних поверхностях зубов, чаще в придесневой зоне, а также в молярах и премолярах. Множественное одномоментное размягчение зубов свидетельствует о нарушении обмена кальция в организме, что требует специального обследования и лечения у педиатра.

Развитие кариеса связано с рядом факторов. Выделяют три основных причины разрушения зубов:

• высокая загрязненность полости рта микроорганизмами;
• изменение состава и количества слюны;
• недостаточная прочность зубных тканей.

Среди микроорганизмов, образующих налет на поверхностях и в ямках зубов, наиболее агрессивными являются кислотообразующие стрептококки. Стрептококки — очень мелкие микробы в виде шариков, собранных в цепочки, которые «разъедают» эмаль и дентин, вызывая их размягчение с резким уменьшением прочности зуба, и как результат — кариес. Обычно зубной налет прикрепляется к наиболее шероховатой поверхности зубов, бороздкам, ямкам, трещинам и старым пломбам. Скопления зубного налета на поверхности зубов бывают у детей, которые не чистят зубы и в то же время употребляют много конфет, печенья, макарон, картофельного пюре. Микроорганизмы кариозной полости и их яды (токсины) постепенно проникают в середину зуба — пульпу, и тогда развивается пульпит. Затем по основным широким и дополнительным узким каналам микроорганизмы и их яды попадают в костную ткань лупки, вызывая воспаление околокориевой костной ткани — периодонтит. Разрушение зуба начинается с растворения эмали, а заканчивается заселением микроорганизмами костной лунки. А это уже может быть началом воспаления челюстных костей — остеомиелита. Поэтому лечение кариеса является одновременно и профилактикой осложнений, которые могут принести большой вред.

Слюна смывает остатки пищи и постоянно участвует в минерализации эмали. Она является важной биологической жидкостью. Если вырабатывается мало слюны, то риск развития кариеса увеличивается. На повышение количества микрофлоры во рту оказывает влияние и недостаток активного антимикробного белка — секреторного иммуноглобулина А, который находится в слюне и слюнных железах, а также вырабатывается в слизистой оболочке полости рта и желудочно-кишечного тракта. Секреторный иммуноглобулин А способствует выведению ненужных микроорганизмов из организма через желудочно-кишечный тракт. Поэтому у детей с нарушениями иммунитета и поражением кишечника бывает много кариозных зубов.

Для того чтобы увеличить количество слюны, смывающей остатки пищи, врачи рекомендуют после еды 3-4 раза в день употреблять жевательную резинку. Для устранения налета на зубах обычно производится чистка зубов и полоскание рта после еды. Эти простые приемы уже являются эффективной мерой предупреждения развития кариеса.

Разрушающему воздействию микроорганизмов препятствуют крепкая эмаль и дентин. Прочность зубных тканей зависит от количества в них фторапатитов, а также от наличия кальция, фосфора, цинка, меди, магния и других элементов. Чем прочнее эмаль и дентин, тем медленнее они будут разрушаться под действием кислот микроорганизмов. Прочность эмали и дентина, помимо наследственных факторов, определяется составом питьевой воды, которую употребляет ребенок с детства, а также зависит от минерального состава пищи, которую ребенок получает с рождения. Прочность этих тканей может уменьшаться при различных соматических заболеваниях, вызывающих нарушение обмена веществ и перераспределение кальция. На прочность зубов могут влиять климат и количество солнечных дней в году, так как ультрафиолетовые лучи способствуют выработке витамина D, улучшающего фосфорно-кальциевый обмен. Установлено, что у детей зубы не такие крепкие, как у взрослых, что связано с недостаточной общей минерализацией костных тканей и незаконченным ростом зубов, поэтому при наличии провоцирующих факторов развитие кариеса идет гораздо быстрее, чем у взрослых.

Целостность эмали может быть нарушена из-за вредной привычки принимать горячую пищу и запивать ее холодным соком, или есть мороженое и запивать его очень горячим чаем или кофе. От перепада температур на эмали могут появляться трещины, через которые микроорганизмы могут проникать внутрь зуба. Они также могут внедряться в ткани зуба через сколы и отломы части коронки зуба при травме.

Пульпит

Пульпит — это воспаление сосудисто-нервного сплетения, которое находится внутри зуба и в его корневых каналах. В большинстве случаев пульпит является осложнением кариеса. Воспаление пульпы возникает из-за ее реакции на микроорганизмы, их токсины и продукты распада дентина. Выделяют частичные пульпиты, захватывающие только коронковую часть зуба, и общие пульпиты, когда в процесс вовлекается и корень. Они могут протекать без болей, могут время от времени давать болевые ощущения или сразу же проявляться сильными болями. Следовательно, может быть хронический пульпит, обострение хронического пульпита и острый пульпит.

При острых и обострившихся пульпитах боли возникают в вечернее или ночное время. Как правило, они ни с чем не связаны, поэтому получили название самопроизвольных болей. Боли могут распространяться на соседние зубы и даже на зубы другой челюсти.

Пульпиты временных зубов и постоянных зубов с несформированными корнями у большинства детей протекают безболезненно. Боли, как правило, не сильные, возникают только при обострении хронического пульпита.

Когда воспалительный процесс быстро переходит на ткани, окружающие корень, возникают боли при жевании и постукивании о зуб. Слизистая оболочка десны вокруг зуба становится ярко-красной, может быть отечна. При пульпитах временных зубов может быстро развиться отек мягких тканей лица в подглазничной области или в области нижней челюсти. В таких случаях больной зуб чаще всего подлежит удалению.

Хронические пульпиты временных зубов врач выявляет при осмотре детей, которые пришли лечить кариес. Наличие глубокой кариозной полости уже может свидетельствовать об осложненном кариесе — пульпите или периодонтите. Уточнить диагноз позволяет рентгенография больного зуба.

Хронические пульпиты временных зубов врач лечит, как правило, в два-три посещения. У детей во время первого посещения врач накладывает обезболивающее вещество, во второе посещение удаляет воспаленную пульпу из коронки зуба, накладывает антисептическую пасту и ставит временную пломбу. В третье посещение временная пломба меняется на постоянную.

При лечении хронических пульпитов в постоянных зубах у школьников врачи стараются сохранить жизнеспособность пульпы. Для этих целей на вскрытую пульпу накладывают специальную кальцийсодержащую пасту, которая стимулирует восстановление дентина в зоне повреждения, и ставят временную пломбу. Постоянную пломбу ставят во второе посещение.

При лечении острых и обострившихся пульпитов у подростков и старших школьников проводится удаление коронковой и корневой пульпы с последующим пломбированием всех корневых каналов и коронки зуба. Лечение осуществляется с применением современных обезболивающих средств в одно, два или три посещения.

Периодонтит

Периодонтит — это воспаление зубных связок и костной лунки. В большинстве случаев периодонтит является осложнением пульпита. Микроорганизмы и их токсины выходят из отверстий корня в костную лунку, вызывая воспаление связок, на которых подвешен зуб, самой костной лунки и слизистой оболочки десны около зуба. Размеры воспаления костной лунки при периодонтитах определяются по рентгенограмме. При периодонтитах в полости зуба и корневых каналах находятся остатки погибшей пульпы.

У детей периодонтиты чаще протекают незаметно, с минимальными болевыми ощущениями. О том, что в тканях, окружающих корень зуба, идет воспаление, могут указывать: локальное покраснение слизистой оболочки вокруг зуба, неприятные ощущения при постукивании о зуб, наличие свищевого отверстия у корня больного зуба и его подвижность. Эмаль такого зуба может стать тусклой, серого цвета. Больной зуб часто имеет кариозную полость, реже — пломбу.

Иногда коронка зуба может не иметь Здоровыйзуб периодонтит Пульпит видимых дефектов, и только изменение цвета эмали свидетельствует о гибели пульпы и развитии периодонтита, чаще это бывает с центральными резцами. Причиной этому может быть давняя травма зуба или челюсти в этом участке.

Уточнить поставленный диагноз позволяет рентгенография. На рентгеновском снимке при хроническом воспалении определяется очаг разрежения костной ткани. Он может быть разных

размеров — это зависит от длительности воспаления и агрессивности микроорганизмов. Такие патологически измененные участки костной ткани челюстей являются опасными очагами хронической инфекции. Из них микробные токсины могут быть занесены в другие органы, нанося большой вред здоровью.

Пульпит и периодонтит

Острый периодонтит встречается реже, чем хронический. Он сопровождается сильными болями при накусывании, затем могут появиться постоянные ноющие боли. При остром периодонтите не бывает патологических изменений на рентгеновском снимке. Это позволяет врачу отличить острый периодонтит от обострения хронического, при котором обязательно будут рентгенологические признаки длительно текущего околокорневого воспаления.

При острых и обострившихся периодонтитах, кроме покраснения и отека слизистой оболочки, около больного зуба может развиться отек тканей щеки и подглазничной области. При этом отмечается увеличение близлежащих лимфатических узлов. В таких случаях временные зубы удаляют. Вообще-то удаление зубов при периодонтитах проводится только тогда, когда зуб сохранить невозможно. Это случается, когда ребенок не дает лечить зубы, когда зуб сильно разрушен, или имеется глубокий кариес корня, или разрушается дентин между корнями, а может быть, началось рассасывание корней.

Лечение периодонтита постоянного зуба проводится врачом за несколько посещений, после обязательного в таком случае рентгенологического обследования. При лечении зубов по поводу периодонтитов стоматолог решает несколько задач. Основная цель лечения — ликвидация очага воспаления у корня и хорошее пломбирование корневого канала после его тщательной очистки специально предназначенными для этой цели инструментами. Если при пробном пломбировании возникают болевые ощущения, то корневые каналы неоднократно промывают противомикроб-ными растворами, а также при необходимости используют физиотерапию — внут-риканальный электрофорез йодистого калия или сложной медикальциевой соли. Это позволяет снять воспаление и запломбировать каналы зубов. Для контроля качества пломбирования каналов делают повторные рентгеновские снимки.

При лечении периодонтитов в постоянных зубах с сформированными корнями у детей дошкольного и младшего школьного возраста для пломбировки каналов используют временные кальцийсодержащие пасты, которые уничтожают микроорганизмы корневого канала и стимулируют дальнейшее нормальное формирование корней, длящееся от 6 месяцев до года. В течение этого времени врач контролирует рост корней рентгенологическим методом. После формирования верхушки корня канал зуба пломбируют постоянными пломбировочными материалами.

В тех случаях, когда через год после лечения очаг воспаления в области верхушки корня сохраняется или увеличивается, хирург-стоматолог делает операцию — резекцию верхушки корня. Эта небольшая операция осуществляется под местной анестезией. При этом через небольшой разрез хирург убирает костные ткани над корнем, затем отрезает верхушку корня и в области верхушки выскабливает измененные ткани. В области удаленной верхушки и резецированной кости через некоторое время появляется новая здоровая костная ткань. Таким образом околокорневой очаг инфекции полностью ликвидируется.

Травма зуба

Травмы зубов у детей — явление достаточно частое, и, по понятным причинам, с мальчиками такое приключается чаще. Это бывает при спортивных играх, катании с горки, случайных падениях и т. д. Зуб можно ударить, вывихнуть и сломать. При травмах зубов и челюстей надо обязательно обратиться к стоматологу. При вколоченных вывихах временных зубов после стоматологического осмотра врачи рекомендуют наблюдение за состоянием травмированного участка челюсти. Постепенно вывихнутые временные зубы занимают прежнее положение. Однако напоминанием о травме может быть темное шероховатое пятно на постоянном резце, который прорежется на месте травмированного зуба в 7-8 лет.

При сильной травме постоянных резцов нередко происходит отлом коронки зуба на любом уровне, при этом часто может быть перелом корня. Вопрос, можно ли сохранить сломанный зуб, решается стоматологом в зависимости от вида травмы. В большинстве случаев, даже если от момента травмы прошло много времени, зуб можно вылечить и даже восстановить его форму. В случаях травмы зубов у детей лучше обращаться не к хирургу-травматологу, а к детским стоматологам, так как они имеют опыт лечения травмированных зубов и постараются их сохранить.

Гингивит

Гингивит — это воспаление слизистой оболочки десны и межзубных сосочков. Гингивиты могут возникать в любом возрасте и от разных причин. Воспаление зубных сосочков может быть только около одного или нескольких зубов, или захватить все межзубные сосочки и десну. Характерными признаками гингивита являются покраснение десен и их кровоточивость при чистке зубов и приеме твердой пищи, например, при надкусывании яблока. При длительном воспалении слизистой оболочки десен воспаление может распространяться на костную ткань.

Воспаление десны, связок зуба и костной лунки получило название пародонти-та. При пародонтитах отмечается подвижность зубов. При пародонтозе зубы тоже могут быть подвижны, но это бывает у пожилых людей и связано с возрастным дистрофическим уменьшением челюстей в размерах. К счастью, у детей пародонтоза не бывает, да и пародонтиты встречаются не часто. А вот гингивиты встречаются очень даже часто, особенно у подростков в период усиленного роста.

Причинами гингивита могут быть: скученное положение зубов, аномалии прикуса с недогрузкой или перегрузкой зубов, недостаток витамина С, дисбактериоз полости рта, гормональные дисфункции, прием некоторых лекарственных средств, недостаточное количество слюны — ксеростомия, болезни кроветворных органов, травма сосочка во время еды, застревание пищи между зубами, наличие кариозных полостей на боковых поверхностях зубов, нависающие края пломб и т. д.

При гингивитах всегда имеется много зубного налета, что требует особо тщательного соблюдения гигиены полости рта. Сама по себе плохая гигиена полости рта тоже может быть причиной гингивита, и тогда чистка зубов уже в течение месяца ликвидирует воспаление десен. Если этого не произошло, надо искать другую причину.

Гингивиты могут быть острыми и хроническими. Острые гингивиты у детей могут развиваться при острых инфекционных заболеваниях. Тогда врачи рекомендуют обезболивающие и противовоспалительные препараты для обработки слизистой оболочки полости рта. Самой распространенной формой воспаления десен является хронический катаральный гингивит, который сопровождается покраснением и отеком слизистой оболочки десен и межзубных сосочков. Межзубные сосочки распухают и часто кровоточат. Соблюдение правил гигиены и полоскания полости рта настоями и отварами трав улучшают состояние десен, но часто этого бывает недостаточно, тогда врачи назначают специальные антисептические полоскания, обработку слизистой оболочки полости рта специальными гелями и обязательно — поливитамины для улучшения обмена веществ в организме. Часто этого бывает мало, тогда последовательно исключают другие причины.

Если у подростка катаральный гингивит, то обычно ему рекомендуется: регулярно чистить зубы мягкими зубными щетками и делать массаж десен, используя пасты, содержащие экстракты лекарственных растений и антисептики: «Новый Жемчуг Экстра», «Лесная», «Новый Жемчуг Тотал», «Laculate», «Colgate total», «Aqua-fresh», «Blend-a-med Complete», «Parodontax» и др.

По рекомендации врача можно полоскать рот отварами и настоями трав: ромашка, шалфей, зверобой, крапива, береза, мята, кора дуба, зеленый чай.

Под контролем врача можно применять: сбор «Элекасол» (ромашка, солодка, шалфей, эвкалипт, ноготки, череда); спиртовой раствор «Ротокан» (ромашка, тысячелистник, календула); раствор «Тантум Верде» (бензидамина гидрохлорид); раствор «Корсодил» (2%-ный раствор хлоргексидина).

При использовании указанных средств надо строго соблюдать рекомендации применения.

Хронический гипертрофический гингивит — особая форма гингивита. Он может развиваться у детей и подростков на фоне гормональных сдвигов, а также у тех, кто принимает противоэпилептические препараты. При гипертрофических гингивитах межзубные сосочки увеличиваются за счет избыточного разрастания слизистой десны, иногда она даже частично закрывает зубы. Между бугристыми, увеличенными сосочками и зубами скапливаются налет и остатки пищи, что поддерживает воспаление. Гипертрофический гингивит подростков получил название юношеского гингивита. При этом воспалении десен обычно не требуется врачебных вмешательств, но консультация стоматолога необходима.

Самой тяжелой формой воспаления десен является некротический гингивит. Он развивается при резком снижении иммунитета у тяжело больных людей. Язвенно-некротический гингивит нередко сопровождает заболевания крови, особенно тяжело протекает некротический гингивит при лейкозах. Лечение такого гингивита комплексное: обработка противовоспалительными средствами — антисептиками и ферментами, применение обезболивающих препаратов и средств, способствующих заживлению. Лечение проводится по назначению и под контролем врача.

Стоматит

Стоматит — это воспаление не только десен, но и всей слизистой оболочки полости рта. Самыми распространенными стоматитами являются молочница и герпетический стоматит.

Молочница чаще встречается у детей первых месяцев жизни. Само название «молочница» указывает на образование на слизистой оболочке щек, десен и языка из-за скопления грибов рода Кандида — белого легкоснимающегося налета. Это проявление дисбактериоза в полости рта при снижении иммунных сил организма. Молочница является легкой формой кандидоза. У школьников, которые носят ор-тодонтическую аппаратуру, плохо ухаживают за зубами и едят много сладостей, тоже могут быть проявления легкой формы грибкового стоматита.

Кандидоз может протекать и в тяжелой форме: налет не снимается, его цвет меняется на коричневый, на языке могут появиться ворсинки. Для лечения кандидоза полости рта применяют целый комплекс лекарственных препаратов. При лечении молочницы бывает достаточно обработки полости рта слабым раствором питьевой соды или применения бороглицериновой смеси. При лечении тяжелых форм кандидоза главными являются фунгистатические препараты, которые врачи назначают в больнице.

Герпетический стоматит (герпес) чаще встречается у детей от года до трех лет. Это вирусное инфекционное заболевание, которое развивается у детей при ослаблении защитных сил организма из-за внедрения в него вирусов простого герпеса. Чаще всего у детей герпетические вирусы вызывают воспаление слизистой оболочки полости рта. Заражение происходит, как правило, воздушно-капельным или контактным путем от мамы, ближайших родственников или соседей. При герпетическом стоматите на фоне плохого самочувствия вначале развивается острый катаральный гингивит, на второй или третий день на слизистой оболочке щек и губ появляются маленькие пузырьки, которые затем сливаются и лопаются. На месте пузырьков образуются округлой формы язвочки с красной каймой по краю — афты. При легкой форме герпеса бывает 3-5 пузырьков, которые через несколько дней заживают без образования рубцов. При герпетическом поражении, как правило, определяются увеличенные подчелюстные узлы. Герпетическая инфекция может протекать и в другой форме, с очень тяжелым нарушением общего состояния, высокой температурой и большим количеством высыпных элементов во рту и на коже лица и тела. В таких случаях лечение осуществляется в больнице. У детей и подростков, которые перенесли герпетическую инфекцию, заболевание может повторяться.

Лечение герпетической инфекции сложное, предусматривает применение разных лекарственных средств. В полости рта для обработки губ, щек, десен и межзубных промежутков применяют противовирусные, обезболивающие, антисептические и эпителизирующие средства. Лекарственные препараты рекомендуется использовать многократно — 4-6 раз в сутки.

При подозрении на герпетическую инфекцию в период, предшествующий появлению пузырьков, назначают интерферон по 3-4 капли в нос и под язык каждые 4 часа. Он способен снижать или даже полностью подавлять размножение вирусов в клетках.

Самым эффективным современным противовирусным препаратом является зовиракс, содержащий ацикловир. Он избирательно действует на пораженные вирусом клетки, нарушая процесс размножения вирусов. Разработчики этого препарата были удостоены Нобелевской премии. Противовирусным действием также обладают бонафтон, теброфен, флореналь и оксолин. Они действуют на вирусы только на этапе их внеклеточного существования. Противовирусные препараты применяются в виде мазей с небольшими концентрациями активного вещества. Противовирусные мази наносят на слизистую оболочку полости рта после ее обработки антисептическими средствами.

Для антисептической обработки могут быть использованы отвары ромашки, шалфея, коры дуба и лобазника, который еще обладает и эпителизирующим действием. При посещении медицинского учреждения врач, как правило, обрабатывает полость рта 1-2-процентным раствором протеолитических ферментов, которые способствуют очищению десен от налета. Антисептики и ферменты применяют на тампонах или специальных палочках для обработки полости рта. Перед приемом пищи рот обрабатывают обезболивающими средствами: 3-10-процентной анесте-зиновой мазью, лидохлор-гелем, солкосерилом (Швейцария), мундизалом — гель (Австрия), пиралвексом, производства фирмы «Норгин фарма».

В период угасания болезни применяют кератопластические средства — масло шиповника, облепихи, каратолин, солкосерил.

Для стимуляции местного иммунитета используют новый противомикробный и противовоспалительный препарат имудон, выпускаемый фирмой «Солвей фарма». Имудон обладает двойным терапевтическим эффектом — лечебным и профилактическим. Выпускается в виде маленьких таблеток для сосания. За счет мяты отмечается непродолжительное анальгезирующее действие. Применяют до 8 таблеток в день, через 30-40 минут после обработки полости рта антисептическими и противовирусными препаратами. Применение имудона сокращает сроки заживления слизистой оболочки полости рта.

Помимо обработки полости рта детям назначают обильное витаминизированное питье, гипосенсибилизирующие средства — диазолин, фенкарол, тавегил, препараты кальция, а также жаропонижающие и болеутоляющие средства: эффералган, панадол, калпол или тайленол.

У школьников, имеющих заболевания желудочно-кишечного тракта, на слизистой оболочке щек, десен и губ в преддверии полости рта могут появляться рецидивирующие афты. Их появление связывают с приемом продуктов, вызывающих аллергию. Появление афт не вызывает болезненных ощущений, однако глубокие афты заживают с образованием рубцов. Лечение осуществляет врач-гастроэнтеролог. Для обработки афт в полости рта применяют средства, способствующие заживлению слизистой оболочки полости рта.

ПРОФИЛАКТИКА КАРИЕСА

Правила профилактики кариеса

Для профилактики кариеса необходимо выполнять следующие правила:

— Соблюдать гигиену полости рта: чистить зубы не менее двух раз в день фторсодержащими пастами. Утром — после завтрака, вечером — после ужина, перед сном.
— Принимать фторсодержащие таблетки с трехлетнего возраста (фторид натрия, Natrium fluoratum, флюорат натрия) 250 дней в году, исключая летние месяцы, до 15-летнего возраста. Доза фторида натрия для дошкольников — 1,1 мг, для школьников — 2,2 мг. Таблетку надо рассасывать вечером перед сном, после чистки зубов. Для маленьких детей рекомендуются фторсодержащие капли.
— Принимать кальцийсодержащие таблетки или капсулы по назначению врача — 2 курса в год (весна и осень). Для этой цели могут быть использованы: «КальциО» — содержит скорлупу яйца, витамин D3 и другие витамины; «Кальций D3» фирмы «Никомед» — содержит кальций с витамином D3, рекомендуется детям с 12 лет; «Высококачественный комплекс кальция» фирмы «Витамакс» — содержит гидро-ксиаппатит, углекислый кальций, витамин D3 и С, а также полевой хвощ для лучшего усвоения кальция.
— Принимать поливитамины по крайней мере два раза в год— весной и осенью: «Альгобеби», «Центрум», «Витрум», «Мультитабс», «Комлевит» и другие.
— Ограничить употребление конфет, варенья, печенья, макарон, булки и т. д., разрешается только один «сладкий» день в неделю.
— Необходимо посещать стоматолога, для того чтобы герметизировать (залить) фиссуры постоянных зубов специальными герметиками в первый год после их прорезывания, а также 3 раза в год покрывать зубы фторсодержащими лаками.
— Применять фторсодержащие ополаскиватели.

Соблюдение этих правил позволит уменьшить число зубов, пораженных кариесом, в несколько раз.

Если вы будете следовать рекомендациям врача, необходимость в лечении зубов по поводу кариеса может быть сведена к минимуму, и каждое посещение стоматолога будет праздником, связанным с подтверждением здоровья зубов вашего ребенка.

Предупреждение кариеса

Предупредить кариес, конечно, можно, но надо знать, что профилактика кариеса — это целая система гигиенических и медицинских мер, позволяющих предупредить поражение зубов. Она включает в себя гигиену полости рта (чистка зубов, полоскание рта, применение флоссов), прием препаратов фтора, кальция и витаминов, ограничение приема сладостей, регулярное посещение стоматолога для покрытия зубов фторлаком, фторсодержащими герметиками, активирования эмали подкисленным фтористым гелем.

Почему все это нужно? А вот почему:

• соблюдение гигиены полости рта способствует уменьшению микробного налета на зубах, делает зубы блестящими и прочными;
• прием препаратов фтора и кальция делает зубы более крепкими;
• прием витаминов делает человека более здоровым, способным бороться с болезнями;
• ограничение приема сладостей уменьшает поступление питательных веществ — углеводов, способствующих размножению микроорганизмов в полости рта;
• герметизация фиссур и покрытие зубов фторсодержащим лаком, применение ополаскивателей со фтором препятствует прикреплению микроорганизмов к поверхности зубов и их разрушению.

При герметизации фиссур в естественные ямки и фиссуры (углубления между буграми) врач вносит жидкие фторсодержащие герметики, которые делают поверхность зубов гладкой и прочной. Герметики быстро затвердевают под действием специальной «световой» лампы и постепенно выделяют фтор, укрепляющий жевательную поверхность зубов. Но от кариеса боковых поверхностей герметизация фиссур не предохраняет. От кариеса боковых поверхностей предохраняет прием фторсодержащих и кальцийсодержащих препаратов и применение ополаскивателей с фторидами и флоссов.

О чистке зубов — и просто, и сложно

Все-таки надо кое-что уточнить о чистке зубов. Хотя кажется — что может быть в этом сложного? А если все просто, то почему же взрослые и дети так плохо чистят зубы? Причем мальчики делают это много хуже, чем девочки. Известны случаи, когда ортодонты прекращали исправление прикуса, потому что дети не могли научиться чистить зубы так, как это было нужно при наличии во рту ортодонтических приспособлений. Специалисты утверждают, что большинство людей совсем не чистит зубы или делает это неправильно. Известно, что рыхлый белый налет на зубах появляется уже через два часа после чистки зубов и состоит из остатков пищи и колоний микроорганизмов. Скопление налета на зубах свидетельствует не только о том, что человек плохо чистит зубы, но и о том, что он не очень здоров. У таких людей слюнные железы вырабатывают мало слюны, в ней недостаточно специальных белков —иммуноглобулинов, губительно действующих на микроорганизмы. Микробный налет прикрепляется к наиболее шероховатой поверхности зубов, и там создаются условия для развития кариеса. Поэтому людям, особенно имеющим не очень крепкое здоровье, надо очень тщательно следить за чистотой зубов. Правильная и регулярная чистка зубов хорошей щеткой делает зубы чистыми, кальциевые абразивы паст полируют зубы и делают их блестящими, а фтор придает зубам прочность. Регулярный уход за зубами увеличивает количество иммуноглобулинов в полости рта, что усиливает антимикробную защиту организма.

Как правильно чистить зубы

Зубы надо чистить не менее двух раз в день: утром после завтрака, вечером — после ужина, перед сном. Продолжительность чистки зубов 2-3 минуты. Можно контролировать время чистки зубов, считая про себя до 180 раз, купить песочные часы или про себя петь песенку, обычно она длится несколько минут. Зубы чистят сначала снаружи, затем изнутри, потом — жевательные поверхности премоляров и моляров. Если на поверхности языка появляется белый налет, этой же щеткой можно почистить и спинку языка.

Чистку зубов следует проводить при разомкнутых зубах. Сначала чистят верхние зубы, затем нижние. Начинать чистить зубы нужно слева с наружной поверхности верхних боковых зубов. На каждые 2 зуба выполняют по 10 движений. Движения щетки во время чистки зубов должны быть вертикальными (сверху вниз), выметающими — от десны к режущему краю зуба (от розового к белому). Затем чистят верхние боковые зубы справа и центральные резцы. Так же чистят верхние зубы изнутри. После этого чистят жевательные поверхности боковых зубов, делая по 10 скребущих движений.

Чистка зубов зубной щеткой

Нижние зубы следует чистить в том же порядке. Особого внимания заслуживают зубы, расположенные в конце зубного ряда: на щечной поверхности этих зубов бывает много налета. Зона нижних резцов тоже заслуживает внимания: там могут откладываться зубные камни. Неправильно расположенным зубам приходится уделять дополнительное внимание: скученность зубов создает условия для скопления остатков пищи, а значит, и для развития кариеса.

Чистка зубов должна заканчиваться массажем, который осуществляется при сомкнутых зубах, круговыми движениями зубной щетки с захватом десен.

Если человек чистит зубы только горизонтальными движениями и только с наружной стороны, применяя жесткую щетку, то через несколько лет горизонтальное стирание эмали ему обеспечено, независимо от ее исходной прочности. Подсчитано, что при эффективной чистке зубов щетка совершает не менее 400 движений — скребущих, подметающих, кругообразных.

Кое-что о зубной щетке

Первые щетки появились в Китае приблизительно тысячу лет назад. Впервые фабричный выпуск зубных щеток был налажен в Германии в конце XVII века. Синтетическую щетину стали изготавливать в конце 40-х годов XX века. На Руси зубы долго чистили полотняными тряпочками. Появление зубных щеток в нашей стране приходится на период реформ Петра I.

За последние сто лет внешний вид зубной щетки преобразился. Современная зубная щетка имеет красивый дизайн и комбинированную ручку. Зубная щетка для детских зубов должна быть мягкой, с искусственной щетиной и гибкой изогнутой ручкой. Головка зубной щетки по длине должна соответствовать размерам 2-3 зубов. Щетина может иметь цветной индикатор времени пользования, действующий три месяца. Пучки щетины не должны быть расположены слишком часто. На головке щетки некоторые щетинки могут быть более длинными, они образуют так называемый силовой выступ для очищения труднодоступных участков зубов. Выпускают щетки со звуковым таймером, установленным на 2 минуты.

Зубная щетка — предмет индивидуального пользования, она должна храниться в стакане головкой вверх. Есть специальные дорожные щетки с ручкой в виде футляра. Этот футляр предназначен только для ее перевозки. Изготавливаются сувенирные зубные щетки для детей с ручкой в виде игрушки. Для любителей технического прогресса продаются электрические зубные щетки, чаще такими щетками пользуются мужчины. В таких щетках головка сама делает круговые движения. Сконструирована музыкальная зубная щетка. При чистке зубов такой щеткой звучит мелодия. Еще одним современным достижением является гидравлическая щетка, которую подключают к водопроводу. Вместо обычной щетины — тонкие струйки воды, которые смывают остатки пищи и массируют десны.

Зубную щетку следует менять каждые 3 месяца. Не надо пользоваться чужой щеткой, на ней могут быть микроорганизмы, вызывающие кариес. Если вы забыли свою зубную щетку, надо прополоскать рот после еды и воспользоваться жевательной резинкой с ксилитом или фтором. При жевании резинки выделяется дополнительное количество слюны, смывающей остатки пищи. Жевать ее следует не дольше 5-7 минут.

Как выбрать пасту

Чем только не чистили зубы в старину! Для этого применяли золу, кусочки угля, поваренную соль, соду, мел, толченую скорлупу яйца с медом. Сейчас глаза разбегаются при виде красивых тюбиков паст с разными названиями. Пасты для маленьких детей имеют пометку «для молочных зубов». Подростковые пасты с пометкой «Юниор» годятся для периода смены зубов и для чистки постоянных зубов школьников. Семейные пасты предназначены для школьников и их родителей.

Для регулярной чистки зубов подойдет не любая паста. Нужно выбрать пасту, которая вам будет нравиться. Она должна быть приятной на вкус, но не слишком, чтобы не возникало желания ее проглотить. Она должна пениться, но не очень сильно, чтобы не возникало желания тут же ее выплюнуть. Она может быть разноцветной — это же весело. Паста должна быть полезной, то есть не только очищать и полировать зубы, но и делать их более крепкими, а также снимать воспаление десен. Этим условиям соответствуют дорогие комбинированные пасты, над которыми хорошо потрудились разработчики. Только не надо выдавливать на щетку много пасты, делая из нее пирожное, ведь больше половины уйдет в водопровод. Достаточно выдавить всего 0,5 см пасты.

Все пасты в той или иной степени обладают очищающим действием. Выпускают пасты для здоровых зубов, которые нужны только для соблюдения чистоты полости рта. Для предупреждения заболевания зубов и десен предназначены лечебно-профилактические пасты, содержащие лекарственные добавки. Зубная паста для взрослых и детей, проживающих в местностях, где вода содержит мало фтора (до 0,5 мг на литр), обязательно должна содержать фториды. Во многих странах мира выпускают только пасты, содержащие фтор. Эффективность таких паст хорошо изучена. Давно установлена безвредность малых концентраций фторидов в зубных пастах. Зубные пасты, обогащенные фтором, образуют на поверхности зубов «защитный слой», из которого высвобождающиеся ионы фтора проникают в поверхностные слои эмали. Ионы фтора постепенно встраиваются в кристаллическую решетку эмали и делают ее более устойчивой к разрушающему воздействию кислот, которые вырабатываются микроорганизмами, находящимися во рту каждого человека. Именно способностью иона фтора проникать в зубную эмаль обеспечивается защитный эффект фторсодержащих зубных паст. Фториды укрепляют и восстанавливают эмаль, замедляют образование налета и предотвращают развитие кариеса. Одинаково эффективными фторидами, входящими в состав паст, являются соли — фторид натрия и монофторфосфат натрия.

Существуют зубные пасты для маленьких детей, школьников и взрослых. До 6 лет не разрешайте ребенку пользоваться фторсодержащей пастой для взрослых. Во время чистки зубов маленькие дети незаметно для себя проглатывают немного пасты, это не страшно, но лучше покупать детские зубные пасты. Они отличаются вкусовыми добавками, наличием или отсутствием абразивов и концентрацией фторидов. В качестве абразива издавна используют мел, поэтому большинство паст — белого цвета. Выпускаются зубные пасты для детей без мела, на гелиевой основе, что позволяет разнообразить их цветовую гамму. Они обладают лечебно-профилактическим действием, но недостаточно очищают. В гелиевые пасты для подростков вводят блестки. При выдавливании пасты могут иметь разную форму, это зависит от узора выреза в головке тюбика пасты. Для тех регионов, где содержится много фтора в воде, более 1,5 мг на литр, рекомендуются зубные пасты, не содержащие фтора. Такие пасты хорошо известны — «Мятная», «Лесная», «Новый жемчуг кальций». В северных районах страны без фторсодер-жащих паст не обойтись. Какие пасты рекомендуют стоматологи детям? Вот их далеко не полный перечень.

Зубные фторсодержащие пасты для дошкольников: «Детский жемчуг комплекс», «Дракоша», «32 Норма для детей», «Blend-a-med Blendy» и др.

Зубные фторсодержащие пасты для школьников и взрослых, относящиеся к категории семейных: «Новый Жемчуг Фтор», «Новый жемчуг комплекс», «Новый Жемчуг Тотал», «Blend-a-med complite», «Colgate», «Oral-B sensitive with Fluoride», «Aqua-fresh», «Elmex» и др.

Для отбеливания зубов у подростков можно использовать следующие пасты: «Новый Жемчуг Сода Бикарбонат», «Новый Жемчуг Отбеливающий», «Blend-a-med Multicar + White» «Blend-a-med soda Bicarbonate», «Pearl», «Aqua-fresh», «Colgate Sensation Whitening», «Silka Baking Soda». Отбеливающими пастами надо пользоваться не чаще двух раз в неделю, лучше два дня подряд: они содержат сильные абразивы и могут стирать эмаль.

В комплексе профилактических мер постепенно начинают занимать свое место фторсодержащие ополаскиватели: «Reach Anti-plaque», «Colgate Total Plax», «Oral-B Advantage». Их применяют после чистки зубов два раза в день.

Новым профилактическим направлением, разработанным фирмой «Dental Resourses» (США) и уже апробированным в нашей стране, является проведение ежедневных фторполосканий в течение 6 месяцев, после одноразового применения подкисленного фторфосфата в индивидуальных ложках, которые подбираются стоматологом. Применение подкисленного фторсодержащего геля в виде аппликаций позволяет ионам фтора более глубоко проникать в эмаль, а ежедневные полоскания поддерживают прочность эмали и обеспечивают зубам противокариозную защиту.

Во время этой процедуры пациент должен сидеть в кресле, потому что надо использовать слюноотсос. В каждую ложку помещают определенное количество геля. После этой процедуры, которая длится всего несколько минут, рекомендуют не пить и не есть 30 минут.

Этот вид профилактики осуществляется при диспансерном наблюдении у стоматолога с повторением аппликаций каждые 6 месяцев.

А что делать тем, у кого нет ни пасты, ни щетки? Например, попал человек на необитаемый остров после кораблекрушения? Не горевать! Добыть огонь, пищу и пресную воду! И после каждого приема пищи тщательно прополаскивать рот водой. Ее можно подсолить или использовать морскую воду, это активирует естественную минерализацию эмали. Вместо щетки можно использовать зубочистку, приспособив для этого веточку дерева. Зубочистка — самый древний предмет гигиены полости рта. Ею стали пользоваться 5 тысяч лет назад. Она входит в комплект еды, который предлагают пассажирам в международных полетах. Выпускаются даже ароматизированные зубочистки. Это совсем не значит, что после еды надо демонстративно ковырять в зубах, ведь пища застревает там, где может быть кариес. Зубочистки предназначены на крайний случай. Вдруг пища застрянет в том зубе, где выпала пломба? Ведь в самолете нет кабинета стоматолога. И на необитаемом острове его тоже нет.

Флоссы

Флоссы — это еще одно приспособление для очищения межзубных промежутков от остатков пищи. Столь же древнее, как и зубочистка. В Китае методом шелковой нити определяли наличие кариеса на боковых поверхностях тесно стоящих зубов и заодно вычищали промежутки между зубами. Если стенка зуба имеет дырочку с неровными краями, шелковая нить рвется. Известно, что боковые поверхности зубов простыми щетками очищаются плохо, а нитками это делать очень удобно. Для этого и нужны флоссы.

Чистка зубов флоссами

В настоящее время флоссы — специальные, освежающие, зубные нити — рекомендуется применять для профилактики кариеса на боковых поверхностях, особенно при скученности зубов. Бывают простые, шелковые, капроновые флоссы а также пропитанные ментолом и воском. Флоссы могут быть разной толщины, круглые или плоские. Только благодаря флоссам можно полностью удалить зубной налет с боковых поверхностей рядом стоящих зубов, куда не проникает щетка.

Как пользоваться флоссами? Надо намотать 20 сантиметров нити на указательные пальцы и натянуть ее между ними, а затем ввести нить в межзубной промежуток. Движения нити могут быть снизу вверх и вперед назад — маятникообразные. Повторять по два раза в каждом межзубном промежутке. Рекомендуется проводить эту процедуру ежедневно.

Гельминтозы — это болезни, которые вызываются па-разитированием гельминтов (червей). В быту их называют глистами. В организме человека может обитать свыше 150 видов червей. В нашей стране зарегистрировано около 65 видов паразитов, из которых наиболее часто встречаются 18—20 видов. Почти половина — это круглые черви (нематоды), похожие на шнурок, остальные — ленточные (цестоды), по виду напоминающие ленту, и сосальщики (трематоды), которые присасываются к стенке кишки, желчного пузыря.

Гельминты по своему развитию делятся на облигат-ных, когда весь цикл развития глиста проходит только у одного хозяина — человека, и факультативных, развитие которых в организме человека проходит только первые стадии. Это редко встречающиеся глисты.

Выделяют еще контактных глистов — остриц и карликового цепня, заражение которыми происходит от человека к человеку или же самозаражением.

Дети поражаются глистами чаще всего в возрасте 3— 12 лет.

В организме ребенка могут паразитировать одновременно несколько видов гельминтов. Чаще всего «любят дружить» аскариды и острицы. В южных краях нередко встречается сочетание аскарид, власоглава и карликового цепня.

Глисты живут в организме в двух видах — личинок (яйца) и половозрелых особей. Глисты могут паразитировать в любом органе ребенка, но чаще всего — в кишечнике. Массовость заражения глистами одного человека может быть различной — от одного экземпляра до тысячи червей.
Необычное место обитания гельминтов может приводить к тяжелой патологии: проникновению аскарид из кишечника в желчный пузырь, дыхательные пути и даже в кровеносные сосуды!
Глисты влияют на организм ребенка несколькими путями: они могут просто механически повреждать органы и ткани, оказывать аллергическое и токсическое воздействие продуктами своей жизнедеятельности, а при гибели гельминта — продуктами распада, способствуют проникновению в организм микробной флоры, как бы открывают ворота для инфекции.

Гельминты оказывают на организм ребенка патологическое влияние в зависимости от характера питания: власоглав поглощает красную кровь, широкий лентец потребляет большое количество питательных веществ и витаминов из организма ребенка, «крадет» пищевые ресурсы хозяина.
Заражение глистами снижает иммунитет, аллергизирует организм, у ребенка часто отмечаются нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта и нервной системы: появляются головные боли, повышается раздражительность, замедляется умственное развитие, часто обнаруживаются аллергические реакции не только на коже, но и в легких. Анализ крови показывает на аллергизацию организма.

Наиболее частыми жалобами у детей при глистах являются боли в животе, снижение аппетита. Ребенок становится раздражительным, быстро устает, у него снижается память, падает успеваемость в школе. При этом не всегда удается заметить отхождение червей.
Самыми распространенными гельминтами являются круглые черви (нематоды).

КРУГЛЫЕ ЧЕРВИ — НЕМАТОДЫ

Острицы

Из круглых червей у детей наиболее распространены острицы. Они паразитируют в нижнем отделе тонкой кишки и в толстой кишке. Заражение острицами носит название энтеробиоз. Продолжительность жизни этих червячков в кишечнике 28—56 дней, то есть один-два месяца.

Острица

Острица выглядит как обрывок толстой ниточки длиной до 1 сантиметра, видно, как она тянется в теплом кале. Этот паразит оказывает механическое, токсическое, аллергизирующее воздействие на организм, при энтеробиозе иммунитет у ребенка резко Острицы снижается. Острицы вызывают воспаление кишечника, особенно области заднего прохода, половых органов, наружного отверстия мочеиспускательного канала. Они могут заползать в аппендикс, что приводит к аппендициту. Острицы — очень «хиТрые» глисты. Они выделяют в области заднего прохода особое раздражающее вещество, которое вызывает сильный зуд. А в складках кожи вокруг заднего прохода острицы откладывают десятки тысяч яиц. Ночью дети расчесывают кожу вокруг заднего прохода, при этом под ногти забиваются яйца гельминта. Имея привычку грызть ногти, брать немытые руки в рот, ребенок заражается повторно, отсюда упорное течение заболевания. Зуд может быть настолько мучительным, что мешает ребенку спать, он недосыпает, становится нервным и раздражительным.

Иногда дети жалуются на тошноту, снижение аппетита, боли в животе, понос со слизью, головную боль, ухудшение памяти. Зуд может быть причиной ночного недержания мочи, провоцирует развитие онанизма.

Самки остриц не откладывают яйца в полости кишечника, поэтому в кале их находят очень редко, а для диагностирования энтеробиоза применяется специальный метод — соскоб с перианальных складок.

Лечение проводится препаратами вермокс, пирантел и другими по назначению врача. Очень важно для предупреждения повторного заражения выполнять санитарно-гигиенические меры: ежедневно утром и вечером подмывать ребенка, сухую кожу около заднего прохода смазывать вазелином или детским кремом и на ночь надевать плотные трусы. Утром трусики зашпаривают кипятком, а постельное белье проглаживают горячим утюгом.

Все члены семьи обязательно обследуются на яйца остриц и проходят профилактическое лечение. Лечение гельминтоза все дети получают бесплатно в поликлинике. Контрольные соскобы на энтеробиоз после лечения делают на 10-й и 30-й дни.

Прогноз при соблюдении всех правил гигиены благоприятный, после лечения наступает полное выздоровление.

Профилактика энтеробиоза заключается в соблюдении санитарно-гигиенических правил. Детям в яслях, детских садах и школах периодически проводится обследование на энтеробиоз.

Аскариды

Вторым по частоте распространения гельминтом из круглых червей является аскарида. Эти паразиты похожи на толстые шнурки розовато-белого цвета и достигают длины от 20 до 40 см.
Ежедневно аскарида откладывает в кишечнике человека до 200 тысяч очень маленьких, видных только под микроскопом яиц, которые выходят с калом. При благоприятных условиях внутри яйца развивается личинка. Такое яйцо, попав ребенку в рот, проходит в желудок, где личинка освобождается из яйца и, пройдя в кишечник, через его стенку проникает в кровь. С током крови она заносится в печень, а затем в легкие. Из легких личинки по бронхам, трахее, гортани попадают в глотку и вновь заглатываются, и вновь попадают в кишечник. Здесь из личинки вылупляются аскариды, которые окончательно поселяются в тонкой кишке на 6—12 месяцев.

Аскариды

Такое «странствование» личинки продолжается 3— 4 недели. В это время наблюдаются аллергические реакции в легких — летучие инфильтраты, в крови увеличивается количество эозинофилов.

При попадании в кишечник личинка растет и развивается во взрослого паразита. От момента заражения до того времени, когда аскарида начинает откладывать яйца, проходит приблизительно около 3 месяцев.

Выделяемые аскаридами в кишечник ребенка ядовитые продукты жизнедеятельности вызывают малокровие, боли в животе, тошноту, рвоту, слюнотечение, общую вялость, слабость. Появляются головные боли, раздражительность, снижается аппетит.

Если аскарид много, они могут спутываться в клубок и закупоривать просвет кишечника, вызывая его непроходимость. Тогда необходима операция. Особенно опасно для детей, когда аскариды идут через рот и могут проникать в трахею, носовые ходы.

Живет аскарида около года, после чего погибает и выделяется с калом.

Заражение аскаридами детей происходит легче и чаще, чем взрослых. Яйца гельминта могут заноситься в жилые помещения с грязной обувью. Маленький ребенок, ползая по полу, немытыми руками заносит яйца аскарид в рот.

Кроме того, яйца аскарид, находящиеся в земле, могут осеменять овощи, ягоды. Давать ребенку немытые овощи и ягоды, даже из своего сада и огорода, нельзя! Яйца аскарид могут проникнуть и в воду. Иногда распространителями глистов являются мухи. На своих лапках они могут переносить яйца аскарид на продукты питания.

Прогноз при этом гельминтозе благоприятный. Если нет осложнений, то после лечения наступает полное выздоровление.

Лечение — декарис, вермокс по назначению врача. На 10-й и 20-й день после лечения производится контроль: сдается кал на яйца глист в лабораторию.

Профилактика аскаридоза состоит в повышении санитарно-гигиенической грамотности, охране почвы огородов и садов от загрязнения фекалиями, тщательном мытье сырых овощей, фруктов, ягод перед употреблением в пищу. Нельзя удобрять огород из сточных ям и туалетов.

Токсокароз — это тяжелое заболевание человека, которое возникает при заражении личинками особых собачьих и кошачьих аскарид. Чаще им болеют дети младшего возраста. Играя на земле или в песочнице, ребенок проглатывает яйца собачьих аскарид. В отличие от человеческих аскарид, эти яйца разносятся с током крови и «застревают» в любом органе, чаще в глазу, мозгу, легких, то есть не покидают организм ребенка. Продуктами своей жизнедеятельности паразитирующие ток-сокары вызывают отравление организма, которое проявляется аллергическими реакциями, чаще кожи и легких. Нередко заболевание протекает с тяжелыми повторами — рецидивами.

Диагноз поставить трудно, требуется проведение сложных серологических анализов. Иногда приходится исследовать кусочки тканей.

Лечение проводится в условиях стационара.

Прогноз при этом заболевании серьезный, выздоровление достигается с трудом.
Профилактика заключается в охране почвы от загрязнения фекалиями собак и кошек, в соблюдении личной гигиены. Собак следует выгуливать в определенных местах, вдали от детских площадок.

Власоглав

Власоглав вызывает заболевание трихоцефалез. Длина этого глиста 3—5 см. Свое название власоглав получил потому, что головной конец его тела вытянут в виде тонкого волоска, остальная часть тела толще.

Чаще всего власоглав обитает в слепой кишке и червеобразном отростке. Своим волосовидным головным концом он внедряется, как бы прокалывает кишечную стенку и травмирует ее. Власоглав питается кровью и способствует развитию воспаления стенки кишечника. Продолжительность жизни гельминта в кишечнике 5—6 лет.

Власоглав

Наиболее частыми жалобами при трихоцефалезе являются схваткообразные боли в правой половине живота, повышение или понижение аппетита, тошнота, рвота, запоры или поносы, слюнотечение. Нередки головные боли, головокружение, беспокойный сон, раздражительность, малокровие (анемия) и другие изменения в крови.

Диагноз ставится на основании обнаружения микроскопических яиц власоглава в кале.
Лечится трихоцефалез вермоксом по назначению врача. Прогноз благоприятный, после лечения наступает полное выздоровление.

Профилактика — охрана почвы огородов, садов от загрязнения человеческими фекалиями. Предупредить заражение можно соблюдением мер личной гигиены, тщательным мытьем свежих овощей, фруктов, ягод перед употреблением.

Трихинелла

Трихинелла — мелкий круглый гельминт, который попадает в организм с зараженным сырым или недостаточно проваренным мясом, это чаще мясо свиней, кабанов, медведей. Заражение им носит название трихинеллез. В последние годы этот гельминтоз стал встречаться чаще. Отмечаются случаи семейного или группового заболевания.

Личинки трихинелл попадают в кишечник, где внедряются в ворсинки слизистой оболочки, размножаются, а затем разносятся по кровеносному руслу и проникают в мышцы. Особенно подвержены поражению трихинеллами мышцы диафрагмы, гортани, языка, глаз, а также межреберные мышцы.

Инкубационный, скрытый, период продолжается 3—45 дней. Заболевание длится от 2—3 дней до 8 недель и более, могут возникать рецидивы. По завершении острого периода болезни трихинелла может жить в мышцах человека до 20—24 лет.

Заболевание проявляется лихорадкой, болями в мышцах, желудочно-кишечными расстройствами, одутловатостью лица, очень характерен отек век. В крови отмечается высокая эозинофилия, свидетельствующая об аллергизации. При трихинеллезе могут возникать осложнения — миокардиты, менингоэнцефалиты, воспаление легких и почек. Прогноз — серьезный. Полного освобождения от трихинеллеза добиться трудно. Лечение проводится в условиях стационара.

Трихинелла

Чтобы избежать заражения, не следует употреблять сырую и плохо проваренную свинину, мясо диких животных — барсуков, медведей, кабанов. Все поступающее в продажу мясо должно проходить обязательный контроль на трихинеллы. Не проверенное мясо без санитарного клейма употреблять не следует.

Анкилостомидоз и стронгилондоз

Эти заболевания, вызываемые кишечными гельминтами, распространены в южных, тропических и субтропических странах (Грузия, Туркмения, Азербайджан).

Зрелые особи гельминта паразитируют в тонком кишечнике, часто в двенадцатиперстной кишке. Личинки паразита внедряются через кожу или проглатываются с загрязненными овощами, фруктами, водой, затем попадают в ток крови, разносятся по органам, проникая в легкие, бронхи, трахею, глотку, проглатываются и вновь во второй раз с пищей или слюной попадают в кишечник.
В организме человека паразит живет 5—8 лет, иногда до 20 лет. Во время путешествия (миграции) личинок по организму могут возникать токсико-аллергичес-кие реакции. После заражения появляются зуд кожи, различные воспаления, астматические явления, лихорадка, эозинофилия в крови. Во взрослом состоянии эти гельминты питаются кровью хозяина, и у больного развивается малокровие. Травмируя стенки кишечника, паразиты вызывают нарушения работы желудочно-кишечного тракта. Затем появляются тошнота, рвота, слюнотечение, боли в животе, запоры или поносы, вздутие живота.

Диагноз ставится на основании жалоб и обнаружения яиц в кале.

Лечение проводится в стационаре. Прогноз чаще благоприятный, после лечения наступает полное выздоровление.

Чтобы не заразиться, в зонах распространения этого гельминта не следует ходить босиком, лежать на земле без подстилки. Необходимо хорошо мыть фрукты, овощи, не пить некипяченую воду.

Стронгилондоз встречается реже анкилостомидоза.

Трихостронгилоидоз

Это заболевание, вызываемое очень мелкими круглыми глистами, которые паразитируют в тонком кишечнике человека и домашних животных. Заражение личинками глистов происходит через загрязненную почву, воду. Заболевание характеризуется тошнотой, болями в животе, неустойчивым стулом, головокружением, головной болью. Иногда развиваются малокровие, истощение.

Диагноз ставится при обнаружении в кале яиц гельминта.

Прогноз благоприятный, после проведенного лечения наступает полное выздоровление.
— соблюдение мер личной гигиены.

ЛЕНТОЧНЫЕ ЧЕРВИ — ЦЕСТОДЫ

Заражение ленточными глистами вызывает заболевания, называемые цестодо-зами. Что надо о них знать?

Эти гельминты имеют своеобразное строение головки, которая снабжена специальными органами прикрепления. Тело паразита уплощено в виде ленты. Для ленточных червей характерно наличие гермафродитизма, то есть в одном глисте сосуществуют женское и мужское начала и в процессе жизнедеятельности происходит самооплодотворение яиц глиста.
Тело гельминта состоит из члеников. Общая длина этих глистов может достигать до 10— 12 метров.

Жизненный цикл гельминта проходит через двух-трех-четырех хозяев.

Бычий цепень

Заражение бычьим цепнем вызывает заболевание, которое врачи называют те-ниарнинхозом. Личинки попадают в организм через говяжье мясо. Через 3 месяца после употребления зараженного мяса в тонкой кишке вырастает взрослый гельминт. Это самый крупный паразит человека, его длина достигает до 5—10 метров. Членики от концевой части гельминта самопроизвольно выделяются из заднего прохода или выходят с калом.

Цепень производит механическое, ток-сико-аллергическое и рефлекторное воздействие на организм хозяина, угнетает процесс пищеварения в кишечнике и желудке. Наиболее частыми являются жалобы на тошноту, рвоту, головокружение, боли в животе, раздражительность, понижение или усиление аппетита, задержку стула, газов, похудание.

Диагноз ставят на основании жалоб, а также по отхождению члеников и обнаружению яиц глиста в кале. Лечение тениар-нинхоза проводит гельминтолог. Прогноз благоприятный, полное выздоровление после лечения.

Бычий цепень

В качестве профилактики тениарнинхоза не следует употреблять сырого мяса, нельзя пробовать мясной фарш.

Свиной цепень

Этот ленточный гельминт может паразитировать у человека как в половозрелой стадии, так и в виде личинки. Паразит может обитать в тонком кишечнике в половозрелой окончательной форме много лет, вызывая заболевание, называемое тениоз.

Свиной цепень

Заражение происходит при употреблении сырого мяса, зараженного личинками —цистицер-ками. Паразит оказывает механическое, токсико-аллергическое и рефлекторное воздействие на организм. Проявления этого гельминтоза такие же, как при зара- жении бычьим цепнем, но, в отличие от бычьего цепня, членики свиного цепня не выходят из заднего прохода.
Диагноз ставится на основании жалоб и обнаружения яиц паразита в кале или соскобе слизи со складок кожи вокруг заднего прохода.

Лечение производит гельминтолог. Прогноз серьезный из-за возможных осложнений.
Профилактика — не употреблять в пищу сырое мясо, не пробовать фарш.

Цистицеркоз — заболевание, при котором яйца свиного цепня с загрязненными продуктами или из кишечника попадают в желудок. Личинки проникают через стенку кишечника в кровь, а затем током крови разносятся по организму. Они оказывают на организм человека в основном механическое действие, зависящее от того, где будет жить цистицерк. Излюбленным местом его обитания являются центральная нервная система, глаза, мышцы.

Диагноз ставится на основании жалоб больного, а также результатов серологического исследования, иногда необходимо исследовать мышцы под микроскопом (биопсия).
Лечение этого гельминтоза осуществляет гельминтолог, иногда требуется хирургическое вмешательство. Прогноз серьезный, выздоровления добиться трудно.

Профилактика — соблюдение правил личной гигиены, выявление и лечение больных.

Эхинококк

Личинки этого ленточного гельминта поражают печень и другие органы и ткани, вызывая хроническое паразитарное заболевание эхинококкоз. Человек при этом является промежуточным хозяином, в его организме проходит личиночная стадия развития паразита. Окончательным хозяином его являются животные, чаще всего собаки.

Эхинококк представляет собой однокамерный пузырь размерами от очень маленького, с просяное зерно, до 15—21 см в диаметре. Пузырь чаще всего «поселяется» в печени, реже — в легких, растет медленно, многие годы. Заражение человека происходит обычно от собак, на шерсти которых могут быть яйца паразита.

Эхинококк оказывает на организм механическое и токсико-аллергическое воздействие. Крупные пузыри смещают и сдавливают органы, в них нарушается кровообращение, возникает расстройство функций.

Эхинококк

При поражении печени возникают боли в правом подреберье, печень становится увеличенной, а ее поверхность — неровной. Иногда появляются крапивница, лихорадка, желтуха, брюшная полость наполняется жидкостью. В крови увеличивается количество эозинофилов, что свидетельствует об аллергизации организма. При локализации эхинококка в легких у больного отмечаются кровохарканье, сухой кашель, одышка. Заболевание длится годами, состояние больного постепенно ухудшается.

К осложнениям заболевания относятся эхинококковое нагноение пузыря, его прорыв с обсеменением других органов.

Диагноз подтверждается данными рентгенологического обследования, УЗИ, серологических реакций.

Лечение эхинококкоза хирургическое. Прогноз серьезный.

Профилактика — соблюдение правил личной гигиены при уходе за собаками, своевременная дегельминтация животных.

Широкий лентец

Это наиболее распространенный в нашем регионе ленточный гельминт. В народе его называют «рыбным» цепнем, так как заражение происходит через сырую, плохо прожаренную или просоленную речную рыбу, особенно икру щуки. Заболевание, вызываемое паразитированием этого гельминта, называется дифиллоботриоз.

Живет паразит в организме человека десятки лет и достигает длины 8— 10 метров. Заболевание протекает так же, как тениарнинхоз. Гельминт вызывает механическое раздражение кишки, в особо больших количествах поглощает витамин В12, что приводит к развитию особой формы малокровия. Нередко происходит выделение обрывков паразита с калом. Для этого гельминтоза очень характерно сильное похудание при повышенном аппетите.

Диагноз ставится на основании жалоб больного и обнаружения яиц ленте-ца в кале, а также отхождения «ленты» паразита.

Широкий лентец

Лечение производит гельминтолог. Прогноз благоприятный, после лечения следует полное выздоровление.

Профилактика заражения состоит в том, чтобы не употреблять в пищу сырую или плохо проваренную рыбу, плохо просоленную икру (особенно щуки), провяленную рыбу.

Карликовый цепень

Это второй контактный гельминт, который чаще встречается в детском возрасте. Длина его 1,5—3 см, тело состоит из множества члеников. Карликовый цепень вызывает гименолепидоз — очень упорное заболевание, так как происходит самозаражение через немытые руки. Карликовый цепень разрушает ворсинки тонкой кишки, в ней возникает воспалительный процесс, иногда на слизистой кишки появляются язвы, выделяется большое количество слизи.

В организме ребенка могут обитать сотни особей гельминта, вызывая тяжелое и даже опасное для жизни забо-Карликовый цепень левание. Дети худеют, становятся вялыми, бледными, жалуются на боли в животе, у них появляются кишечные расстройства, поносы, кал с большим количеством слизи, обмечаются нарушения со стороны нервной системы, вплоть до кратковременных припадков и судорог.

Карликовый цепень

Живет карликовый цепень не более месяца, но из-за самозаражения болезнь может продолжаться в течение долгих лет.

Диагноз ставится на основании жалоб больного и обнаружения яиц в кале. Кал исследуется многократно.

Лечение проводится курсами с промежутками в 4—7 дней и повторяется через месяц (противорецидивное лечение). При лечении необходимо строго соблюдать санитарно-гигиенический режим. При обнаружении яиц карликового цепня должны быть обследованы все члены семьи. Прогноз серьезный из-за возможности самозаражения.

Профилактика состоит в строгом соблюдении гигиены.

Тыквенный цепень

Тыквенный, или собачий, цепень может достигать в длину 20—70 см. Цепень — обычный паразит собак, реже кошек и диких животных.

Гельминтоз, вызываемый тыквенным цепнем, — дипилидиоз. Это очень редкое заболевание встречается только у детей. Заражение происходит при случайном проглатывании личинок собачьих блох, являющихся промежуточным хозяином паразита. Заболевание протекает с болями в животе, тошнотой, рвотой, головной болью, слабостью.

Диагноз ставится на основании жалоб и подтверждается обнаружением яиц в кале, а также исследованием выделившихся члеников.

Лечение такое же, как при гименолепидозе.

Тыквенный цепень

Профилактика состоит в своевременной дегельминтации собак и кошек, которую надо проводить не реже 2 раз в год. При контакте с домашними животными необходимо соблюдать осторожность, особенно это касается детей.

СОСАЛЬЩИКИ — ТРЕМАТОДЫ

Описторхоз

Это название гельминтоза, вызываемого кошачьей, или сибирской, двуусткой. Двуустка паразитирует в желчных протоках, печени, желчном пузыре, а также в протоках поджелудочной железы. В организме человека может жить до 20—40 лет.

Заражение происходит при употреблении в пищу сырой, мороженой, слабо просоленной рыбы карповых пород. Заболевание чаще встречается вдоль течения рек, особенно сибирских, богатых рыбой, и там, где население употребляет в пищу сырую мороженую рыбу — строганину.

Двуустка в результате своей жизнедеятельности оказывает токсическое и нервно-рефлекторное воздействие на организм хозяина, нарушает функции пищеварительных органов, сдавливая протоки желчного пузыря, поджелудочной железы и препятствуя оттоку из них секрета. В печени могут возникать кистозные расширения.

В ранней стадии заболевания преобладают аллергические явления, в крови увеличивается количество эозинофилов. Затем появляются боли в подложечной области, правом подреберье, боли отдают в спину, больного беспокоят тошнота, рвота, обильное слюнотечение, могут возникать головная боль, головокружение, слабость, иногда повышается температура.

Характерно появление желтушности склер и увеличение печени. Нередко отмечается отсутствие аппетита, дети худеют, отстают в физическом развитии.

Кошачья двуустка

Диагноз ставится на основании жалоб больного, а также обнаружения в кале i содержимом двенадцатиперстной кишки яиц двуустки.

Заболевание имеет очаговость. Это бассейны рек Камы, Днепра, Южного Буг; дельта Немана в Калининградской области, Северный Донец. Большая поражен ность гельминтозом отмечается в Сибири, в Тюменской области.

Лечение производит гельминтолог. Прогноз серьезный, добиться полного излс чения бывает трудно.

Профилактика состоит в отказе от употребления сырой, а также плохо провг ренной и прожаренной рыбы.

Слово «микология» происходит от греческих слов mykes — гриб и logos — учение. Так называется наука о грибах. Ранее микология являлась частью ботаники, а грибы рассматривались как низшие растения. К настоящему времени открыто более 100 тысяч видов грибов. Они широко распространены в нашем мире и выделены в отдельное царство, занимающее промежуточное положение между растениями и бактериями.
Микология стала отдельной наукой, она изучает распространение грибов, их биологию и значение для жизнедеятельности человека.

ЗНАЧЕНИЕ ГРИБОВ ДЛЯ МЕДИЦИНЫ

Грибы, в отличие от растений, не могут синтезировать питательные вещества, так как не имеют хлорофилла — зеленого пигмента. Поэтому они питаются готовыми органическими веществами. Грибы-сапрофиты питаются разлагающимися веществами и выполняют в природе роль санитаров. Так, самые известные шляпочные грибы в лесу участвуют в процессе почвообразования. Они насчитывают более 150 видов, многие из них съедобны. Но некоторые грибы ядовиты и при употреблении в пищу вызывают острое отравление. Это явление называется мицетизм. Лечение таких состояний производится в специальных центрах и требует введения противоядий, разных для каждого яда, содержащегося в грибах. В случае отравления грибами следует немедленно вызвать специализированную бригаду «скорой помощи» для проведения детокси-кационных мероприятий.

Грибы-паразиты питаются живыми органическими веществами и в зависимости от своего «любимого блюда» являются предметом изучения разных ветвей микологии:

• сельскохозяйственная микология изучает грибы, вызывающие болезни растений;
• ветеринарная — грибы, являющиеся причиной заболеваний животных;
• медицинская — биологию патогенных для человека грибов.

Некоторые виды грибов используются во многих отраслях промышленности:
в хлебопекарной, в пиво- и виноделии, сыроварении, в фармакологии, например при производстве антибиотиков, ферментов и витаминов. Эти грибы не являются болезнетворными и применяются как продуценты необходимых и полезных для человека продуктов и химических соединений.

Так что грибы играют в нашей жизни и в медицине в частности очень большую роль.

ГРИБЫ-ПАРАЗИТЫ И ЗАБОЛЕВАНИЯ, КОТОРЫЕ ОНИ ВЫЗЫВАЮТ

Из всего многообразия грибов патогенными для человека являются всего лишь около 100 видов. Это микроскопические грибы, размерами больше бактерий. В отличие от бактерий, они хорошо защищены от воздействия факторов внешней среды и хорошо приспосабливаются.

По строению грибы можно разделить на две группы — нитчатые (или плесневые, или мицелиальные) и дрожжевые. Первые имеют строение в виде нитей, вторые — в виде округлых клеток.

Плесневые грибы широко представлены в окружающей среде. Это всем известная плесень на продуктах, например на хлебе, сыре, варенье. Нитчатые, плесневые грибы (Аспергиллы, Пенициллы, Мукор и др.) растут на поверхности питательного субстрата. Они размножаются вегетативно в присутствии кислорода, образуют пленку, а при благоприятных условиях — и «пушок», который является спороносящим элементом гриба.

Споры — это «семена» гриба. Такие споры созревают и выбрасываются в окружающую среду, попадая на другие субстраты. Из одной споры гриба в течение двух недель образуется «точка» плесени, быстро разрастающаяся по окружности, дающая новый «пушок», и цикл повторяется. Растущая плесень берет из субстрата питательные вещества, а в него отдает продукты своей жизнедеятельности — грибные яды — микотоксины. Эти ядовитые, токсические вещества не разрушаются при кипячении или нагревании продукта. Попадая в организм человека и животных, они могут вызвать хроническое отравление — микотоксикоз.

Токсины (яДы) гриба накапливаются в печени и могут вызывать ее поражение. Кроме того, могут пострадать почки и даже генетический аппарат человека. Поэтому не рекомендуется употреблять в пищу заплесневелые продукты питания, а также печень животных, в которой скапливаются не только микотоксины, но и другие токсические вещества.

Следует отметить, что, кроме микотоксинов, в патологии человека важны и другие элементы плесневых грибов — споры. Внешне безобидный «пушок» способен выделять в воздушную среду огромное количество семян-спор. Конечно, большее значение имеют не столько плесневые грибы, растущие на продуктах питания, сколько грибы, живущие на стенах внутри и снаружи домов и на деревьях. Осенью и весной, в теплую, влажную погоду отмечается активное размножение и спороно-шение грибов. Большое количество спор, невидимых для глаза, вместе с частицами пыли попадает в дыхательные пути и в зависимости от размеров спор проникает в носовые пазухи и ходы, в крупные, средние и мелкие бронхи и бронхиолы и даже глубоко в легкие. Споры грибов могут быть причиной микоаллергозов, вызывая у лиц, предрасположенных к аллергическим заболеваниям, насморк, кашель и даже бронхиальную астму. У особо ослабленных людей такие споры могут вызвать и грибной инфекционный процесс — микоз: воспаление уха (отит), придаточных пазух носа (синусит), бронхит, пневмонию. В зависимости от рода грибов патологический инфекционный процесс называется аспергиллезом, пенициллезом, муко-розом.
Таким образом, грибы могут вызвать у человека самую разнообразную патологию — инфекцию (микоз), аллергию (микоаллергоз), хроническое отравление своими токсинами (микотоксикоз) и острое отравление ядовитыми грибами (мице-тизм).

Кроме того, есть еще важное состояние человека, связанное с грибами, — мико-носительство — носительство грибов в организме человека, которое никак не проявляется и не сопровождается инфекционным процессом.

Миконосительство возможно только по отношению к дрожжевым грибам Кандида. Носительство плесневых грибов в организме человека невозможно, их обнаружение у человека свидетельствует о патологическом процессе.

Грибы рода Кандида живут только у человека — на слизистых оболочках полости рта и кишечника. Человек — основной «резервуар» этого вида грибов в природе. Человек и гриб сосуществуют довольно мирно: пока человек имеет сильную систему защиты, гриб «спит», никак себя не проявляя. Это состояние и является «миконосительством», или «кандиданосительством».

Если же в организме человека происходят поломки системы защиты или имеется возрастная физиологическая незрелость иммунитета, гриб может проявиться довольно агрессивно и вызвать инфекционный процесс — «кандидоз» .

ЗАБОЛЕВАНИЯ ДЕТЕЙ, ВЫЗЫВАЕМЫЕ ГРИБАМИ

Первыми из микроскопических грибов, с которыми встречается ребенок при рождении, являются грибы Кандида. Дело в том, что у беременной женщины, готовящейся стать маТерью, слабеют системы защиты, меняется структура покровных тканей: кожи, слизистых оболочек — именно потому, что организм готовится к родам. Кандида сразу проявляет свои агрессивные свойства и вызывает патологический процесс в области родовых путей. Поэтому ребенок, проходя через родовые пути, может уже в родах инфицироваться грибами Кандида: на первой неделе жизни у новорожденного может появиться так называемая молочница — кандидоз слизистых оболочек полости рта — в виде творожистых белых налетов на внутренней поверхности щек, языке, деснах. Этот процесс, как правило, временный и заканчивается в течение первого месяца жизни даже без всякого лечения: так ребенок знакомится с окружающим миром, в том числе и с микромиром, «заселяется» различными микроорганизмами, при этом оставляет только те микроорганизмы, которые будут необходимы в дальнейшей жизни. В случаях, если ребенок родился раньше срока, болел с рождения, получал антибактериальную терапию, процесс нормального «заселения» «полезными» микроорганизмами нарушается и длительная, рецидивирующая молочница может длиться долго и не поддаваться лечению. Она будет отражать слабость защитных сил ребенка.

Следует отметить, что при повреждении кожных покровов у новорожденного ребенка могут развиться очаги поражения грибами Кандида. Чаще микотическое воспаление появляется в местах естественных складок, в области опрелостей и мок-нутия. Здоровая кожа способна «очиститься» от грибов в течение 15 минут, поврежденная этого сделать не может, и гриб будет проявлять свои агрессивные свойства в месте повреждения.

Кандида также участвует и в процессе «заселения» кишечника микроорганизмами.

В течение первого месяца жизни происходит «заселение» стерильного кишечника ребенка теми микробами, с которыми он встречается в окружающем его пространстве. Поэтому очень важна роль грудного вскармливания, так как грудное молоко помогает ребенку «выбрать» и оставить в кишечнике только те микроорганизмы, которые необходимы. Дети, находящиеся на искусственном вскармливании, родившиеся раньше срока либо имеющие на первом месяце жизни различные заболевания, «заселяют» свой кишечник различными условно патогенными микроорганизмами — стафилококками, стрептококками и дрожжевыми грибами. Результатом этого процесса является изменение характера стула — поносы или, наоборот, запоры, появляются слизь и зеленая окраска стула. У ребенка возникают колики, он плачет, сучит ножками, из-за частого и жидкого стула кожа вокруг заднего прохода, на ягодицах и в паховой области поражается. Особенно этому способствуют памперсы. Они создают благоприятную среду для роста грибов. «Парниковый эффект» памперсов — теплая, влажная среда, питательные вещества в каловых массах и поврежденная первоначально кожа. Почему бы грибам Кандида не размножаться?

Таким образом, у детей на первом месяце жизни могут отмечаться кандидоз слизистых оболочек, кожи и кишечника, которые могут иметь как преходящий характер, так и стать постоянным тяжелым заболеванием, требующим лечения у специалиста — врача-миколога.
В грудном возрасте у здорового малыша, особенно находящегося на грудном вскармливании, кандидоз развиться не может. Если же молочница, впервые появившаяся в 2—3 месяца и старше, сразу после лечения вновь и вновь рецидивирует, это следует расценивать как сигнал неблагополучия и повод для обращения к специалисту. Если же быстро обратиться к врачу не представляется возможным, то до обследования такому ребенку нельзя делать прививки. Рецидивирование молочницы, как правило, свидетельствует о незрелости или нарушении системы иммунитета, особенно со стороны местной системы защиты слизистых оболочек. Сделанная без предварительного обследования прививка не даст желаемого результата: иммунитет к прививаемой инфекции не выработается, а кандидоз может распространиться. Такие дети должны обследоваться не только у миколога, но и у иммунолога.

Рецидивирующая молочница полости рта у детей грудного возраста может быть причиной поражения ногтей на руках. Это случается у детишек, которые предпочитают соске свой палец: ногтевая пластинка деформируется, утолщается, околоногтевой валик краснеет, из-под него выделяются белые творожистые массы.

В этом возрасте также может возникнуть особое воспаление кожи, обусловленное грибами Кандида, с типичной локализацией в перианальной области. Возникновение заболевания зависит от ухода за ребенком, ношения памперсов и состояния микрофлоры кишечника.
Для дисбактериоза кишечника с преимущественным ростом грибов Кандида характерны запоры. У детей с этой патологией может развиться также поражение мочевых путей грибами Кандида: у девочек — кандидозный вульвит, у мальчиков — баланопостит (в области отверстия мочеиспускательного канала появляются краснота и белые творожистые налеты). Эти явления могут не беспокоить ребенка, но иногда они сопровождаются зудом и болями при мочеиспускании. В этих случаях также следует обратиться к врачу-микологу.

В более старшем возрасте грибы Кандида реже вызывают инфекционную патологию, но могут быть причиной аллергических заболеваний. Носительство грибов в кишечнике, которое вполне контролируется подросшим и окрепшим организмом ребенка, является причиной так называемой эндогенной (внутренней) сенсибилизации. Кандида представляет собой целый комплекс белковых и углеводных аллергенных субстанций, которые у лиц, предрасположенных к аллергии, могут вызывать или поддерживать аллергическое поражение кожи, слизистых оболочек дыхательных путей и кишечника. Поэтому дети с аллергическими заболеваниями должны проходить комплексное обследование, в том числе и на предмет возможной канди-доаллергии.

С возрастом контакты ребенка с различными аллергизирующими веществами и микроорганизмами расширяются. Контакт с плесневыми грибами может стать причиной экзогенной (внешней) сенсибилизации и явиться основой для развития аллергического заболевания наряду с другими аллергенами (бытовыми, пыльцевыми, пищевыми, эпидермальными и т. д.). Если больной ребенок живет в сыром помещении, где стены покрыты плесенью, или обострения заболевания происходят осенью и весной, когда обсемененность воздуха спорами плесневых грибов наибольшая, необходимо провести обследование и на микоаллергоз.

Если ребенок очень любит животных и возится с кошками и собаками во дворе, нужно помнить о возможных заболеваниях кожи, вызываемых грибами, передающимися от животных. Эти болезни могут передаваться и от больных детей. Это тоже плесневые грибы, но их «резервуаром» являются домашние животные и человек. Они вызывают такие заболевания, как микроспорию, при которой поражаются волосистая часть головы и гладкая кожа, трихофитию, возбудители которой поражают и ногти, и волосы, и гладкую кожу, и эпидермофитию с поражением ногтей и гладкой кожи.

Микроспория — лишай — развивается у ребенка при контакте с больным животным или с больным ребенком. В месте контакта (руки, лицо, ноги) возникает один или несколько округлых очагов, быстро растущих по окружности, четко очерченных, с возвышающимися, шелушащимися краями. Иногда очаги выглядят как несколько колец, вставленных в одно. В области волосистой части головы аналогичные очаги сопровождаются поражением волос и их обломом в виде «пеньков». Очаги сливаются и быстро разрастаются концентрическими кругами.

Трихофития также характеризуется очаговым и более глубоким поражением кожи. Очаги на волосистой части головы сопровождаются обломом волоса у корня. В народе это заболевание называют «стригущий лишай». При трихофитии могут также поражаться кожа стоп и ногти.

Эпидермофития — заболевание с характерным поражением кожи стоп в виде шелушения и мокнутия, сопровождающегося сильным зудом. При заболевании ногтей отмечается краевое вовлечение ногтевой пластинки без повреждения околоногтевого валика. Это отличает эпидермофитию и трихофитию от кандидоза.

Следует отметить, что в зонах с жарким климатом (страны Африки, Северной и Южной Америки, Юго-Восточной Азии) в почве находятся плесневые грибы, относящиеся к особо опасным видам, так как они способны вызвать заболевание при первом же контакте с человеком. По названию грибов и районам их распространения эти заболевания называются североамериканский и южноамериканский бластомикоз, гистоплазмоз и др. Эти грибы размножаются спорами, как и другие мицелиальные (плесневые) грибы. Во время пылевых бурь споры разносятся по воздуху и, попадая в верхние дыхательные пути, вызывают инфекционный процесс. Серьезность заболевания зависит от защитных сил организма: человек с сильным иммунитетом может переболеть в форме острого респираторного заболевания (ОРЗ), у более слабых могут развиться бронхит, пневмония и даже более тяжелые формы болезни. Иногда грибы могут проникнуть через поврежденную кожу стоп из почвы при хождении босиком, вызывая местное поражение кожи и увеличение лимфатических узлов. Иногда споры, находящиеся на листьях растений, могут попасть в полость рта и быть причиной поражения пищеварительного тракта.

Хотя эта проблема для жителей нашей страны в настоящее время и не столь актуальна, однако некоторые семьи с детьми выезжают на отдых в страны с жарким климатом и могут быть инфицированы этими грибами.

С КАКИМИ ЖАЛОБАМИ И КУДА НУЖНО ОБРАЩАТЬСЯ ПРИ ПОДОЗРЕНИИ НА ПАТОЛОГИЮ ВЫЗВАННУЮ ГРИБАМИ

В кожно-венерологических диспансерах (КВД) есть врач-миколог. Это специалист по кожным заболеваниям, вызванным плесневыми (микроспория, трихофития, эпидермофития) и дрожжевыми грибами (кандидоз кожи). К микологу необходимо обращаться при описанных выше изменениях на коже, на волосистой части головы, ногтевых пластинках.
В Санкт-Петербурге существует научно-исследовательский институт медицинской микологии им. П. Н. Кашкина при Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования, в котором осуществляется амбулаторный прием специалистов-микологов: педиатра, терапевта, гинеколога, дерматолога, а также врача-иммунолога и аллерголога с последующим иммунологическим и аллергологическим обследованием. Это важно как для диагностики различных аллергических заболеваний, так и для выявления иммунодефицитного состояния ребенка.

В Москве существует городской центр глубоких микозов при городской клинической больнице (ГКБ) № 81, в других городах аналогичных медицинских подразделений не существует.

ИССЛЕДОВАНИЯ, ПРОВОДИМЫЕ ВРАЧОМ-МИКОЛОГОМ

При повреждении кожи, волос и ногтевых пластинок на исследование берут кожные, ногтевые чешуйки и частички волос. Для этого с места поражения осторожно соскабливают омертвевшие чешуйки кожи и ногтей, что совершенно безболезненно и безопасно.
Собранный материал отправляют в лабораторию, где его изучают под микроскопом, а часть материала засевают на специальные питательные среды.

Под микроскопом в чешуйках кожи и ногтей можно увидеть грибы — плесневые и дрожжевые, но нельзя с точностью сказать, какой именно гриб вызвал поражение. Однако уже это обследование в этот же день может помочь врачу в постановке диагноза: нахождение элементов гриба свидетельствует о его причастности к заболеванию. Характер элементов позволяет судить о принадлежности этих грибов к плесневым или дрожжевым, что оказывает влияние на выбор метода лечения.

На средах из собранного материала в течение 10—14 дней может вырасти гриб в виде одного или нескольких пятен-колоний. Колонии грибов изучаются под микроскопом, могут пересеваться на специальные среды, и по их росту на особых средах, а также по морфологическим признакам устанавливается принадлежность грибов к тому или иному роду и виду. Например, подтверждается заболевание кожи, вызванное дрожжевыми грибами, а именно — Кандида (род) альбиканс (вид).

Такая культуральная диагностика, когда в лаборатории выделяют чистую культуру гриба, позволяет оценить жизнеспособность и агрессивность гриба по его способности к размножению.

Микроскопическая и культуральная диагностика составляют основу микологического обследования. Аналогичному исследованию можно подвергнуть любой биологический объект: соскоб с языка, тампон из зева, носа, ушка, мокроту, мочу, кал и даже кровь и спинномозговую жидкость.

Кроме микологического исследования, врачу-микологу для уточнения характера процесса может потребоваться исследование крови (серологическое обследование). Это исследование сыворотки крови на наличие в ней особых белков — антител, вырабатываемых организмом ребенка против антигенов грибов. Это вспомогательный метод, но определение количества таких антител (так называемый титр антител) к антигенам выделенного культурально гриба может подтвердить и уточнить результаты микологического обследования, помочь врачу определить стадию процесса и силу ответной реакции организма ребенка на внедрение возбудителя. Так, например, если при выраженном поражении кожных покровов грибами выявляется низкое содержание защитных антител к обнаруженному грибу, это может свидетельствовать о слабой собственной защите ребенка от данного возбудителя и подсказать врачу необходимость внесения корректив в лечение.

Иногда врач-миколог назначает исследование на определение специфических аллергических антител в крови. Определяются специфические иммуноглобулины группы Е к Аспергиллам, Пенициллам, Мукору и другим плесневым грибам, а также к грибам Кандида. Постановка кожных проб с аллергенами грибов у детей проводится редко, так как это может спровоцировать обострение или ухудшение аллергического заболевания.

ЛЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ, ВЫЗВАННЫХ ГРИБАМИ

Лечение любых заболеваний должно проводиться только под контролем врача-специалиста, в данном случае — врача-миколога.

Существует большое количество лекарственных препаратов, которые избирательно действуют на грибы, причем одни препараты действуют на дрожжевые грибы, другие — преимущественно на плесневые. Все эти средства имеют те или иные побочные свойства, то есть могут оказывать повреждающий эффект на различные органы человека. Поэтому нельзя заниматься самолечением. Только врач-специалист может подтвердить наличие микотической патологии и грамотно назначить лекарства.

Лечение может быть местным (мази, кремы, примочки и т. д.) или общим (таблетки, свечи, инъекции).

Очень важно контролировать процесс лечения. Поскольку грибы растут в человеческом организме медленно, положительный эффект лечения виден не сразу, а исчезновение всех проявлений болезни не означает полного выздоровления. Оставшиеся элементы гриба могут дать начало новому росту и рецидиву заболевания. В связи с тем, что грибы хорошо приспосабливаются к неблагоприятным воздействиям среды, в том числе и к лечению антимикотическими средствами, при повторе заболевания ранее использовавшийся препарат может оказаться неэффективным.

Кроме того, грибы, вызывая патологию у ребенка, показывают, что в организме не все в порядке, есть поломки в иммунной системе. Здоровый ребенок не должен болеть микозом! Поэтому врач-миколог часто работает в сотрудничестве с врачом-иммунологом. Они вместе подбирают лечение в соответствии с выявленными нарушениями.

Ни в коем случае не занимайтесь самолечением грибковых заболеваний!

ПРОФИЛАКТИКА ГРИБКОВЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

К сожалению, не всегда возможно предупредить развитие микотической патологии профилактическими мероприятиями. Так, например, предрасположенность к аллергическим заболеваниям передается по наследству: ребенок рождается со склонностью давать аллергические реакции на самые обычные раздражители. В то же время споры плесневых грибов, так широко распространенные в природе, далеко не у всех предрасположенных к аллергии лиц вызывают заболевание.

Рекомендации переехать жить в другое место с более сухим климатом или переселиться в новый дом, где нет плесени на стенах, не всегда выполнимы. Но если у ребенка с бронхиальной астмой врач подтверждает микогенную сенсибилизацию, а обследование доказывает связь заболевания с грибами, растущими в доме, то, конечно, во избежание обострений лучше переехать с ребенком в другое, сухое помещение.

Развитие кожного поражения можно предупредить, соблюдая обычные гигиенические мероприятия: правильно ухаживать за кожей ребенка, не допускать развитие потницы, потертостей, опрелостей, следить за состоянием ногтей и околоногтевых валиков. Не следует держать ребенка круглосуточно в памперсах, их можно использовать только во время прогулок. Недопустимо оставлять памперсы на ребенке на всю ночь!

При рецидивировавши молочницы в полости рта или в области наружных половых органов необходимо сразу обращаться к участковому врачу. При расстройстве стула (поносах или запорах) также следует проконсультироваться с доктором. Иногда бывает необходима помощь специалиста-миколога.

Более старшим детям необходимо объяснить, что незнакомая собака или кошка может быть источником заразного заболевания, от которого придется избавляться очень долго (даже в течение нескольких месяцев), нельзя будет ходить в школу и общаться с друзьями, так как это заболевание заразно для других детей, и даже может потребоваться лечение в больнице. При заболевании микроспорией или трихофитией может поражаться не только кожа, но и волосы: они будут ломаться, выпадать, может развиться облысение. Но это не значит, что нужно совсем отказаться от дружбы с животными. Домашних животных необходимо периодически проверять, тогда они не будут представлять никакой опасности. А тем животным, которые живут на улице, можно помогать — приносить еду, но нельзя их гладить и обнимать.

Опасно ли для ребенка, если в семье кто-то из взрослых болен микозом стоп?

Микоз кистей и стоп с поражением ногтей (онихомикоз) вызывают грибы, объединенные в группу дерматофитов (любителей кожи — дермы) — эпидермо-фиты и трихофиты. Пораженность кожи этими грибами очень велика, и среди взрослого населения нашей планеты микозами стоп страдают около 80 процентов людей.

Грибы-дерматофиты вызывают заболевание только в том случае, если есть какое-либо первичное повреждение кожи кистей и стоп, например трещины, потертости, мозоли, повышенная потливость, плоскостопие и т. п.

У детей таких проблем бывает значительно меньше, поэтому даже если в окружении ребенка кто-то из взрослых болен микозом стоп, то совсем не обязательно, что ребенок заболеет. Однако, если у него повышенная влажность стоп, плоскостопие, он носит неудобную обувь, вызывающую потертости, то заболевание возможно. А так как первопричину бывает очень трудно ликвидировать, то и грибы с удовольствием живут и здравствуют на такой измененной коже стопы, несмотря на все лечебные мероприятия.

Поэтому крайне важно соблюдать правила личной гигиены в семье: не надевать обувь родителей, особенно на босую ногу, регулярно мыть ноги, вытирая их насухо. При повышенной потливости ног следует делать контрастные ванночки, меняя прохладную и горячую воду, летом ходить босиком, предупреждать развитие плоскостопия.

В заключение хочется сказать, что грибы, как и другие живые организмы, — часть природы. Они вступают во взаимодействие с человеком, и не всегда это взаимодействие оказывается нейтральным, иногда оно приводит к болезни. Но это неблагоприятное воздействие можно предупредить, поэтому не нужно бояться грибов. А если заболевание возникнет, то следует вовремя обратиться к специалисту — врачу-микологу.

В настоящее время каждая третья девочка нуждается в помощи детского гинеколога. Среди гинекологических заболеваний девочек на первом месте стоят воспалительные процессы, на втором — нарушение менструаций, на третьем — отклонения полового созревания, далее идут травмы, опухоли, аномалии развития и др.

Современная девочка должна воспитываться с пониманием, что право выбора: рожать детей или приносить другую пользу обществу, — остается за ней. К счастью женщины, она обе цели может совместить: родив ребенка, она одновременно реализует свое биологическое и социальное назначение. Вырастив то количество детей, какое она с мужем запланировала, женщина, если захочет, может развить и общественную сторону своего бытия — заняться бизнесом, политикой, искусством и т. п. Наши современницы лишний раз доказывают это. Однако согласитесь, ответственность возрастает во сто крат, когда женщина выбирает исключительно материнство, осознавая угодность Богу такого наиважнейшего дела, как продолжение человеческого рода.

ЖЕНСКИЕ ПОЛОВЫЕ ОРГАНЫ

Начну я свой рассказ с того, как следует объяснить дочери устройство органов, которые позволят ей в будущем зачать, выносить и родить ребеночка.

Половые органы девочки закладываются еще внутриутробно, в первые недели беременности. По мере роста девочки они увеличиваются в размерах, но не функционируют, находятся, образно говоря, в дремлющем состоянии до поры до времени — до периода полового созревания.
В область промежности у девушки открываются три отверстия:

— мочеиспускательный канал (уретра) — это небольшое отверстие, через которое моча выводится из организма;
— анальное отверстие. Через него из организма выводятся каловые массы. (Мочеиспускательный канал и анальное отверстие не являются частью половой системы.);
— влагалищное отверстие — вход во влагалище.

Наружные половые органы

Половые губы (большие и малые). Это складки кожи, прикрывающие влагалищное отверстие.
Девственная плева (гимен). Она представляет собой тонкую эластичную мембрану, которая частично прикрывает вход во влагалище у большинства девушек. Девственная плева имеет отверстие, через которое выходит менструальная кровь. Диаметр этого отверстия составляет приблизительно 1,5-2,5 см.

Наружные половые органы женщины

Клитор. Это небольшой по размеру орган, обильно снабженный нервными окончаниями и расположенный в области слияния малых половых губ.

Внутренние половые органы

Внутренние половые органы расположены в области малого таза и защищены мышцами и костями таза.

У женщины имеются два яичника, небольшие миндалевидные железы, в которых содержатся и созревают яйцеклетки. В яичниках к моменту рождения девочки закладывается 500-700 тысяч яйцеклеток, а к периоду полового созревания остается примерно 250-300 тысяч. Начиная с периода-полового созревания каждый месяц организм девушки выбрасывает зрелую яйцеклетку.
Наружные половые органы женщины

Внутренние половые органы

Во время полового созревания юноши в его организме также начинают вырабатываться половые клетки. Сперма — жидкость, содержащая мужские половые клетки — сперматозоиды. Когда яйцеклетка и сперматозоид соединяются, наступает беременность. Этот процесс называется оплодотворением.

Оплодотворение происходит в маточных трубах. Когда яйцеклетка покидает один из яичников, она захватывается ворсинками маточной трубы. Затем она движется по маточной трубе к матке.
Матка — это полый мышечный орган. По форме она напоминает перевернутую грушу. Изнутри матка выстлана слизистой оболочкой — эндометрием. Во время беременности в матке развивается будущий ребенок — плод.

Шейка матки — это закругленная нижняя часть матки. Она выходит во влагалище и имеет крошечное отверстие размером со спичечную головку.

Влагалище — это складчатый мышечный орган, соединяющий внутренние и наружные половые органы, который также участвует в процессе деторождения: новорожденный ребенок покидает тело матери через влагалище.

ПОЛОВОЕ СОЗРЕВАНИЕ

Дочь становится взрослой. Приходит время, когда наступает половое созревание — пубертат (лат. pubertas — половое созревание), когда вступают в действие половые гормоны — так называемые эстрогены. Они вырабатываются женскими половыми железами — яичниками. Яичники — парный орган. Они, если так можно выразиться, просыпаются в 6-7 лет, а в 7-10 лет начинают преображать девочку, превращая её в подростка, а затем в девушку. Весь период созревания завершается к 16-18 годам. У каждой девушки этот процесс протекает по-разному, поскольку все люди отличаются друг от друга: у всех разная наследственность и различные условия жизни. Так, например, южанки взрослеют несколько раньше северянок. Между тем у каждой девушки можно проследить по существу один и тот же «сценарий» полового развития.
Во время периода полового созревания все процессы проходят в строгой последовательности: к 8-9 годам округляются бедра и фигура начинает напоминать женскую; к 10 годам возникают первые признаки роста молочных желез; в 10-12 лет на лобке, а с 12 лет и под мышками пробиваются волосы. В 12 лет резко ускоряется рост тела; это последний так называемый пубертатный «скачок роста». Самое заметное событие в созревании девочки — появление менструаций; у большинства это происходит в 13 лет. Все это протекает на фоне нарастающего количества половых гормонов и в основном благодаря гормонам. Впрочем, приход первых месячных еще не означает, что девушка созрела во всех отношениях. Дочери следует объяснить, что пока ей невозможно и даже вредно вести жизнь взрослой женщины.

Велики индивидуальные особенности: у одного ребенка период полового созревания занимает 3-4 года, а у другого — 6-8 лет. Некоторое ускорение можно заметить у девочек, в рационе которых преобладают мясная пища, крепкие бульоны, орехи, кофе, какао, пряности, соя, икра. Более развитыми могут быть дети, увлекающиеся чтением эротической литературы, просмотром «взрослых» фильмов и т. п. Чрезмерно рано развитых в половом отношении детей нужно показать врачу, поскольку точно такими же признаками могут проявляться более серьезные заболевания мозга, гипофиза, надпочечников, яичников. В то же время замедлению полового развития способствуют общие заболевания, недоедание, недостаток витаминов, гиподинамия, ЛОР-заболевания, конфликты в школе и семье, смена места жительства.

Менструации

Месячные (менструации, регулы, «критические дни», «лунники», «гости» и т. д.) представляют собой ежемесячно повторяющиеся кровянистые выделения из половых путей. Они, как правило, проходят безболезненно, иногда появляется чувство тяжести внизу живота. Первый раз в жизни менструации приходят в 12-14-летнем возрасте. Впрочем, возможно и более раннее (с 9 лет), и более позднее (с 16 лет) появление месячных. Сами регулы продолжаются 3-5 суток, но не более 7 (в норме).

Промежуток времени, начиная с первого дня менструации и заканчивая первым днем последующей, называется менструальным циклом. Его нормальная продолжительность — 28 дней. Именно столько дней имеет лунный месяц, однако не у всех женщин менструальный месяц так точен, у одной и той же девушки возможны колебания от 24 до 35 дней. У большинства женщин цикл сразу устанавливается как 28-дневиый и далее в течение всей жизни идет с такой же регулярностью.

У некоторых девушек происходит длительное становление, настраивание менструального цикла. Если такое «отлаживание» занимает менее полутора лет, это считается нормой. В первые месяцы после появления менструаций они могут исчезать на 2-6 месяцев безо всякой причины или под влиянием какой-либо болезни, тяжелых переживаний, испуга, перемены места жительства, травм, трудных экзаменов, конфликтов в классе, недоедания. Могут сказаться и другие причины: спортивные состязания, беременность, опухоль яичников.

Во время каждой менструации теряется всего 50-70 мл крови. Чтобы выделения не пачкали белье и одежду, желательно использовать специальные прокладки, которые удерживаются плотно облегающими трусиками либо снабжены липучками, «крылышками», прикрепляющими прокладку к трусикам. Помимо готовых гигроскопических прокладок можно применять самодельные прокладки из натуральных тканей, ваты и марли.

В последние годы широко применяются тампоны: свернутая в рулон вата, лигнин, вискоза или другие впитывающие материалы. Тампон вставляется во влагалище и через 4-6 часов извлекается потягиванием за нить. Диаметр тампонов меньше, чем диаметр отверстия в девственной плеве, и все же начинать рекомендуется с самых тонких мини-тампонов. Будет правильно, если первый раз девушка введет тампон под наблюдением акушерки или врача-гинеколога.

Следует помнить о том, что при более длительном нахождении во влагалище тампон иногда может принести вред, а при воспалении влагалища использование тампонов может быть опасно. Тампоны желательно применять лишь при очень обильных выделениях, во 2-й, 3-й дни менструации, или в особо ответственные дни, когда важно сохранить белизну одежды, например, во время хореографических выступлений, бала, спортивных соревнований, если эти события невозможно перенести или отменить. Девушкам все же предпочтительнее и безопаснее использовать наружные прокладки.

Использованные повязки и тампоны, предварительно завернув в бумагу, выбрасывают в ведро для мусора, но не в унитаз из-за опасности его засорения. Существуют специальные маленькие контейнеры, в которые можно временно поместить использованные тампоны.

Как вести себя в дни менструаций

Месячные не должны менять нормальный образ жизни. Принятие ванны даже полезно. Дело в том, что в дни месячных гигиенические требования должны быть усилены, поскольку в этот период повышается восприимчивость к инфекциям. Наружные половые органы обмывают 3-4 раза в день, а при необходимости и более часто. При этом пользуются либо проточной водой, либо заранее припасенной. Мыло применяется редко.

Заниматься физкультурой не возбраняется, необходимо лишь исключить нагрузку на брюшной пресс.

В пищевом рационе следует сократить долю сластей, животного жира, пряностей, соли, приправ, копченостей, шоколада. В то же время полезны творог, красное мясо, зелень, яблоки, фитоотвары (череда, калина, шиповник, ромашка).

Во время месячных следует пораньше ложиться спать, необходимо высыпаться, не засиживаться у телевизора, более тщательно поддерживать чистоту тела. Считается, что именно в эти дни важно сохранять душевный покой, ни с кем не конфликтовать, не ввязываться в скандальные сцены, ограждать себя от неприятных неожиданностей — в противном случае месячные становятся болезненными.

Нередко девочка обеспокоена вопросом: «Видят ли окружающие (мои одноклассники), что у меня месячные?» Конечно же, нет. Между тем перемены происходят. В частности, кожа очищается от угрей, иногда появляется легкая бледность, постепенно улучшаются самочувствие и настроение. Недаром у месячных есть еще одно название — ежемесячные очищения.

Когда врач предупреждает родителей о необходимости заблаговременно подготовить дочку к приходу первых месячных, он иногда получает ответ — «успеем еще». В результате при появлении крови (а кровь в воображении ребенка — признак страшной болезни!) девочка пугается, теряется. Иногда неподготовленные, непросвещенные девочки используют неподходящий гигроскопический материал: грязные носовые платки, туалетную бумагу, траву и т. п., подвергая себя опасности инфицирования.

Между тем родители за несколько месяцев до прихода месячных могут заметить у дочери на нижнем белье (трусиках) желтые или белые пятна, которые, высохнув, приобретают «крахмальный вид». У некоторых девочек задолго до прихода первых месячных раз в месяц появляется легкая боль в животе. Специально выжидать появления этих признаков не стоит, они могут и не проявляться. Тем не менее основные сведения о возможных менструациях следует дать, не запугивая ребенка, уже в 9 лет. Отправляя девочку старше 11-12летв путешествие, на отдых, следует снабдить ее гигиеническим материалом.

Для малокровных девочек подготовка к предстоящим менструациям должна состоять в лечении анемии под наблюдением гематолога, педиатра. Следует увеличить в рационе количество мяса, гречневой каши, яблок, меда и др.

Иногда врач назначает лечение препаратами железа. При слишком обильных месячных, продолжающихся более недели, девочку необходимо показать педиатру, а также проконсультировать у гинеколога и гематолога, предварительно сделав полный анализ крови.

НАИБОЛЕЕ ЧАСТЫЕ ЖАЛОБЫ ДЕВОЧЕК

Внимательные родители первыми могут заметить отклонения в гинекологическом здоровье дочери. Самые частые жалобы при этом на необычные выделения из половой щели (так называемые бели), на боли в животе, на кровотечение.

Некоторые проявления в состоянии заметить лишь родители или взрослые, ухаживающие за ребенком. Так, преждевременное половое созревание не осознается девочкой, но заметно при осмотре. Развитие молочных желез, появление волос на лобке или под мышками в возрасте моложе 8 лет свидетельствует о преждевременном половом созревании. Чаще всего обнаруживается увеличение одних лишь молочных желез. Характерно, что рассеянные родители заявляют, что они не помнят, когда у их дочери начали увеличиваться молочные железы, некоторые даже удивляются, поскольку считают, что «у девочек все так и должно быть».
Есть и другие признаки, при которых необходимо незамедлительно обратиться к врачу (гинекологу, эндокринологу, невропатологу, педиатру). Это угри, болезненность молочных желез, увеличение живота, рост волос в необычных местах (на губе, на подбородке, между лопатками), неравномерный рост молочных желез.

Когда необходима экстренная помощь

При некоторых состояниях необходимо как можно быстрее обратиться к врачу. Это:

• обильные маточные кровотечения,
• сильная боль в животе,
• гнойные выделения из половых путей в сочетании с высокой температурой тела и расстройствами мочеиспускания.

Кроме того, нарастающая боль в животе и усиливающаяся бледность (малокровие), обмороки, рвота также свидетельствуют о серьезном неблагополучии и необходимости обследования и лечения в стационаре. Поскольку не во всех городах в больницах есть специализированные детские гинекологические отделения, то девушек приходится госпитализировать в любую больницу, где есть «взрослое» гинекологическое отделение или детское хирургическое отделение.

Бели

Бели — скудные выделения из влагалища. Это вполне нормальное явление на протяжении всей жизни женщины, однако в дошкольном возрасте выделения столь незначительны, что родители считают, что их нет вовсе. Примерно за год до начала полового созревания выделения становятся все заметнее. Это свидетельствует о том, что в работу начинают включаться яичники. Нормальные выделения — бели — при этом белые липкие или тянущиеся слизеобразные бесцветные, ничем не пахнут. При таких переменах следует более регулярно подмываться, чаще менять трусы. И только.

Однако бели могут вдруг стать необычными: обильными, с неприятным запахом, разъедающими, с примесью гноя или крови. Это ненормальные, патологические бели. Могут присоединиться расстройства мочеиспускания. Чаще всего у девочек эти неприятные признаки слабо выражены, и родители начинают подозревать неблагополучие, лишь обнаружив на трусах или рубашке дурно пахнущие засохшие разноцветные пятна. Покраснение, отечность, зуд у девочки в области промежности усиливают эти подозрения и ускоряют обращение к врачу.

Причины возникновения патологических (болезненных, ненормальных) белей могут быть самыми разными: от недостаточного соблюдения правил личной гигиены, наличия глистов, пиелонефрита, цистита, расстройства кишечника до эндокринных и общих инфекционных заболеваний, дисбактериоза. Патологические бели могут также возникнуть при мастурбации, развратных действиях в отношении девочки, а также инцеста и изнасилования.

Родители, которые в данный момент лечатся от инфекции, передающейся преимущественно половым путем, например трихомониаза, должны быть особенно осмотрительны, поскольку в этих случаях, как правило, каждый второй ребенок заражается такой же инфекцией бытовым путем — через общие мочалки, полотенца, мыло, грязную ванну.

Патологические бели отмечаются у маленьких девочек, страдающих аденоиди-том, тонзиллитом, кариозными зубами, отитом, холециститом, энтероколитом. Молодые неопытные родители иногда даже не догадываются о том, что появление патологических белей, цистита, вульвовагипита может быть связано с погрешностями ухода за ребенком, в частности — несоблюдением гигиены промежности. Так, например, патологические бели чаще бывают у дочерей социально неблагополучных родителей — курильщиков, алкоголиков; там, где не проводится уборка в квартире, где не в почете чистота и уют.

Боль в животе

Боль в животе — признак неблагополучия в организме девочки. Однако жалобы на боль настолько часты, что взрослые, ухаживающие за ребенком, и даже медики ошибочно считают это нормальным. Недостаточное внимание к болям в животе опасно для жизни ребенка, так как может привести к запоздалому распознаванию хирургических и некоторых других так называемых соматических заболеваний: гастрита, дуоденита, энтероколита, панкреатита, холецистита, болезней печени, почек, мочевого пузыря. Особенно легкомысленно родители относятся к болезненным месячным.

Среди «гинекологических» причин болей в животе у девочек следует назвать воспаление половых органов, недоразвитие матки, загибы матки, травму, опухоли и кисты яичников, неправильность развития половых органов, атрезию девственной плевы.

В любом случае при возникновении болей в животе полезен постельный резким; необходимо также как можно раньше обратиться к врачу. При повторных неинтенсивных болях без ухудшения общего состояния следует подумать о запорах, справиться с которыми поможет гастроэнтеролог.
Родителям важно знать, что врачи нередко сталкиваются не столько с представляющими опасность болями в животе, сколько с психологическими проблемами, вегетоневрозами и симуляцией, преувеличением болевых ощущений. Это тревожный знак, говорящий о недостатке в семье тепла, любви, внимания к ребенку со стороны родителей, о конфликтах в школе. Показательно, что во время летних каникул такие жалобы на боли прекращаются. Можно наблюдать, как маленький ребенок, живущий в семье, в которой постоянно кто-то жалуется на недомогание, ухудшение состояния и т. п., усваивает подобные «правила игры» и придумывает себе роль человека, у которого болит живот.

Наконец, на боль жалуются девушки-подростки, вступающие в половое созревание, но не желающие подчиняться естественному ходу событий. Они цепляются за прежнее безмятежное существование, характерное для несмышленого ребенка. Детей последней группы раздражает появление молочных желез и другие перемены в организме. Они предпринимают отчаянные попытки «остановить природу». Став немного постарше, когда приходит пора «округления», девочки, недовольные своей внешностью, решают «худеть», для чего ограничивают себя в пище, вызывают рвоту либо вообще отказываются от еды. Кукла Барби начинает играть роковую роль, поскольку для многих является идеалом изящества, к которому якобы нужно стремиться.

НЕОБХОДИМОСТЬ ПРИВИТИЯ ГИГИЕНИЧЕСКИХ НАВЫКОВ

Задача родителей — обучить дочь правилам личной гигиены, которые понадобятся ей в течение всей жизни. Чистоплотность не является врожденным признаком, ее надо прививать «с пеленок». Содержание в чистоте половых органов, начиная с периода раннего детства, должно органично входить в жизнь девочки. Разговор о гигиене уместно затевать при купании и мытье ребенка. Если при этом мать молчит или старается уклониться от ответов на вопросы ребенка, то воспитательное значение гигиенических процедур теряется.

Общие правила гигиены, которые девочка пронесет сквозь всю жизнь, очень просты:

• иметь собственную мочалку и желательно отдельное мыло;
• держать в обиходе как минимум три помеченных полотенца: для лица, для промежности, для ног;
• после каждого посещения туалета, то есть после каждого акта мочеиспускания или дефекации, обмывать промежность в правильном направлении — спереди назад, от половой щели к заднему проходу;
• перед принятием ванны в отдельном тазике вымыть ноги (голени, ступни);
• регулярно, по мере надобности, мыть паховые и ягодичные кожные складки, не используя мыло;
• непосредственно к коже промежности должно прилегать гигроскопическое белье из натуральных тканей (хлопок, лен).

Конечная цель правил интимной гигиены сводится к тому, чтобы содержать область промежности чистой, сухой, хорошо вентилируемой, а также не допускать ее переохлаждения или перегревания. До 5-летнего возраста все эти правила выполняет мать, а затем следует приучать к ним дочь, периодически контролируя правильность выполнения процедур.

Наружные половые органы девочки надо обмывать хотя бы два раза в день — утром и вечером. Туалет удобнее проводить под проточной струей воды, можно воспользоваться гибким душем. Ежедневное употребление даже самого высококачественного детского мыла нежелательно, его достаточно использовать один раз в неделю при мытье ребенка. Следует стараться намыливать лишь кожу промежности, саму половую щель мыть мылом и тереть не следует.

При необходимости, если у маленького ребенка возникают опрелости, надо обрабатывать обмытую область нежной детской присыпкой, или пудрой из крахмала, или стерильным растительным маслом, детским кремом, кремом для опрелостей типа «Деситин». Полезны также 5-минутные воздушные ванны для просушивания промежности и паховых складок.

Трусики или штанишки надлежит менять ежедневно, а при необходимости — несколько раз в день. Особое внимание следует уделять нижнему белью девочки. Трусики, штанишки должны быть из хлопка, льна или целлюлозного штапельного волокна. Не следует носить штанишки, которые имеют грубые швы или начес на внутренней поверхности. Частицы волокон начеса при ходьбе могут отпадать между половыми губами и даже проникать во влагалище.

Следует учитывать и еще одну особенность. Играя, маленькие девочки обычно сидят на полу или на земле с разведенными ногами, и частицы грязи с пола, ковра или земли (трава, комочки земли, песок и даже насекомые) могут проникать не только в половую щель, но и во влагалище. Поэтому трико или штанишки должны быть настолько широкими, чтобы в положении сидя, скрестив ноги, они доходили ребенку до начала бедра и хорошо прилегали к телу. Ребенок не должен чувствовать каких-либо неудобств при игре, ходьбе, приседании. Белье следует стирать специальными детскими порошками. Нельзя использовать отбеливатель. После стирки детское белье необходимо прополаскивать несколько раз.

Девочке в возрасте 2-3 лет, которая хочет посещать туалет сама, можно предоставить эту возможность лишь постепенно, проверяя, правильно ли она садится. Если ягодицы свисают в унитаз, то во время мочеиспускания моча может затекать во влагалище, что вызовет воспаление. Кроме того, неправильное положение на унитазе приводит к появлению ложных позывов к мочеиспусканию. Наконец, если не убирать остатки мочи (путем промокания туалетной бумагой, вытирания, подмывания), то кристаллы мочевых солей будут раздражать слизистую оболочку и способствовать слипанию и сращению малых половых губ.

ПОСЕЩЕНИЕ ГИНЕКОЛОГА

Родители могут и должны основательно подготовить дочь к предстоящему осмотру врачом — детским гинекологом, создать благоприятный психологический фон перед посещением кабинета гинеколога. Рассказ может стать, например, таким:

Мы все знакомы со школьными врачебными осмотрами. Они проводятся для того, чтобы вовремя заметить неполадки со здоровьем. Для девочек 7,12,15лет организуются специальные осмотры врачом-гинекологом. Гинеколог, как известно, заботится о чисто «женском» здоровье. Детский гинеколог должен решить, правильно ли развивается девочка, не нужно ли ей помочь, чтобы она превратилась в здоровую женщину. Итак, существуют особые врачи — детские и подростковые гинекологи; они оказывают помощь и дают советы исключительно девочкам и девушкам.

Встреча с детским гинекологом может ограничиться лишь беседой. Это произойдет в том случае, если девочка не готова, не расположена, пока не настроена на осмотр. До 15 лет девочки должны приходить на прием к гинекологу с мамой или с бабушкой, старшей сестрой, тетей, отцом, дедом — как решат на семейном совете. После 15 лет девушка вправе проявить большую самостоятельность; информирование родителей о посещении гинеколога при этом желательно, но не обязательно.

Как проходит осмотр

Сначала врач выслушивает жалобы и расспрашивает о самых разных обстоятельствах. Хорошо, если девочка-подросток проявила наблюдательность и успела заметить, чем заявило о себе ее заболевание, какие лекарства помогают и в каких ситуациях наблюдается ухудшение.
Затем происходит осмотр. Врач обращает внимание на телосложение, осанку, цвет кожи, отмечает, насколько развиты молочные железы, как выражен рост волос на определенных участках тела. Иногда ему необходимо измерить рост, прощупать живот. Ничего собственно «гинекологического» в подобном осмотре нет, и, естественно, опасаться здесь нечего.

Специальное гинекологическое исследование

Далее на приеме у гинеколога производится осмотр промежности и наружных половых органов. Эта часть осмотра выполняется не при каждом посещении врача. В особых случаях исследование углубляется: врач ощупывает внутренние половые органы, которые заключены в малом тазу. При этом палец одной руки доктора вводится в задний проход, а другая рука кладется на живот. Это исследование осуществляется на топчане, на столе, но чаще — на гинекологическом кресле, что значительно удобнее.

При таком осмотре полностью обнажаться не нужно: снимаются только обувь, колготки и трусики. Врач или медицинская сестра, помогающая врачу, просит пациентку лечь на спину и приблизить согнутые ноги к животу. Для исследования применяются одноразовые перчатки, которые после осмотра выбрасываются. Никакого удовольствия девочка, конечно, не испытывает, однако и резких болевых ощущений также не бывает. Иногда во время осмотра девочку просят принять ко-ленно-локтевое положение, то есть «встать па четвереньки».

Если врачу необходимо осмотреть влагалище, он воспользуется пластмассовым или металлическим устройством (зеркалом, отдаленно похожим па сосульку или морковку). Одновременно, как правило, берутся мазки — образцы клеток, находящихся на стенке влагалища или в его просвете. Для взятия мазков используют деревянную, металлическую или стеклянную палочку-ложечку, которой аккуратно дотрагиваются до интересующего врача участка половых путей. Эта манипуляция, как правило, безболезненна, а скудные кровянистые выделения после нее появляются в исключительных случаях. Мазок наносят на стекло и отправляют в лабораторию. Все это очень похоже на то, как берут мазок из зева, из носа или как осматривают горло.

Таким образом, ни механической травмы, ни психического дискомфорта (а тем более потрясения) от осмотра гинеколога не происходит.

Некоторые советы

Визит к гинекологу проходит особенно гладко в тех случаях, когда девочка подготовлена родителями, у нее нет опасения и предвзятости. Очень важно, чтобы девочка была искренна с врачом и без страха позволяла себя осмотреть. Девочке следует знать, что она всегда может отказаться от осмотра. Осмотр, занимающий всего 2-5минут (а весь визит к гинекологу длится около 20 минут), может поправить здоровье и иногда даже спасти жизнь.

Девушку следует убедить в том, что врач никому, кроме матери, ни о чем не расскажет. Если же возраст девушки превышает 15 лет, то она сама должна решить, делиться ли с матерью. Еще один совет: даже близкой подруге не следует рассказывать о посещении гинеколога (или какого-либо другого специалиста), о манипуляциях, о лечении и т. п. Нужно научить девочку хранить свои «маленькие» тайны.

На прием к гинекологу девочку чаще всего приводит мать (реже — отец, сестра, тетя, дед, брад-, медработник детского учреждения или она приходит самостоятельно). До 15-летнего возраста мать должна присутствовать на всех этапах обследования дочери. Впрочем, в действительности уже после 12 лет дочь нередко стесняется матери и выражает неудовольствие ее присутствием при гинекологическом осмотре. Несмотря на это, мать должна находиться вблизи дочери, обычно за ширмой.

Еще один совет: если врачу нужны результаты анализов, выписки и заключения специалистов, то оставляйте ему копии, а не подлинники. Подлинники всех документов, касающиеся личности вашего ребенка, состояния его здоровья, должны храниться в вашем семейном архиве. Некоторые анализы, справки, заключения врачей лучше держать подальше от посторонних глаз, особенно если они касаются интимных сторон жизни и требуют соблюдения строгой конфиденциальности.

БЕРЕМЕННОСТЬ И РОДЫ У ЮНЫХ

Если у несовершеннолетней девушки возникает беременность, то следует принимать в расчет, что беременность и роды обычно протекают неосложненно. Гарантированное благополучное течение беременности обеспечивается тщательным и регулярным врачебным наблюдением в женской консультации, иногда возникает необходимость помещать юную беременную на дородовое отделение.

Родители (уже дед и бабушка пока еще не рожденного младенца) должны помнить, что у юных женщин, как правило, рождаются здоровые дети без изъянов, между прочим, значительно чаще — мальчики.

Если медицинские проблемы вполне разрешимы, то бытовые, психологические, социальные и юридические решаются не столь легко. Нередко сразу в худшую сторону изменяется отношение окружающих к юной беременной, становится затруднительным посещение школы. Интересно, что в Швеции девочка в подобной ситуации не только не бросает школу, но, наоборот, ее пересаживают на первую парту как заслуживающую особого внимания и как образец для подражания. Будущей маме предстоит выяснить порой сложные отношения с отцом зачатого ребенка и его родителями. Короче, нередко огромное количество неразрешимых проблем подталкивает юную женщину подчиниться воле старших и сделать аборт.

Неправы родители, изливающие на юную обескураженную дочь свое негодование, свой гнев. Конечно, их можно понять. Но ведь зародившееся существо, живая душа ни в чем не повинна! Постарайтесь отбросить отрицательные эмоции. В трех подобных случаях из четырех сами девушки объясняют произошедшее исключительно любовью. Взрослые должны с уважением отнестись к этим чувствам девушки.

Между прочим, долго искать виновного не приходится: виноваты сами родители. Дефекты в воспитании дочери или сына не сформировали у них ответственность за совершаемые поступки, не подготовили детей к «взрослой» жизни. После свершившегося начинать учить дочь «уму-разуму» уже поздно, это нужно было делать с рождения и успеть до 10 лет! Это так называемое половое воспитание. Пусть в таких случаях всех согревает мысль, что эта жизнь, затеплившаяся в чреве любимой дочери, будет многие годы радовать пас.

ПОЛОВОЕ ВОСПИТАНИЕ

Все взрослые, а тем более родители, занимаются половым воспитанием, даже не подозревая об этом. Дочь прежде всего усваивает характер отношений между матерью и отцом, а в дальнейшем, в своей семье, она будет воспроизводить, а порой копировать эти отношения.
С ранних лет девочку нужно научить общаться с представителями противоположного пола, а это значит, что в дом должны приходить мальчики.

Умеренно выраженная стеснительность — хороший признак. Девочка должна быть аккуратной, экономной и гостеприимной, домовитой, терпеливой и снисходительной, мудрой, в меру кокетливой хозяйкой, хранительницей домашнего очага, детолюбивой — вот далеко не все качества, которые следует прививать дочери в процессе полового воспитания. Но главное, что должна осознавать девушка, — то, что только за ней остается право выбора стиля поведения и своего жизненного пути.

Половое воспитание основано на трех принципах: не искушай, отвлекай и поддерживай чувство ответственности. Эти подходы универсальны для воспитания как мальчиков, так и девочек. С одной стороны, взрослые не должны окутывать многозначительной «жгучей тайной» любовные отношения и не демонстрировать подчеркнутую сдержанность, не быть «синим чулком» в интимной жизни. С другой стороны, родителям не следует позволять себе развязность, двусмысленность, пошлость и бесцеремонность в словах, действиях и поступках в присутствии ребенка, уповая на то, что он, мол, ничего не смыслит. Следует отдавать себе отчет в том, что большую провоцирующую роль играют средства массовой информации, «желтая» пресса, порножурналы и особенно видеофильмы, телепередачи.

Девочка должна заблаговременно, не позже чем ей исполнится 10 лет, уразуметь, что любовь взрослых людей — «дело хорошее», что ее мама и папа дорожат друг другом и что она родилась в результате этой взаимной притягательности и доверия.

Много такта следует проявить родителям, чтобы без криков и ругани, не напрямую, а деликатно дать понять дочери о неприемлемости, опасности для души и тела ранних, добрачных половых связей. Кстати, здесь родители, особенно матери-одиночки, легко впадают в другую крайность, и в результате вырастает мужененавистница, то есть драма матери повторяется в жизни дочери.
При воспитании подростка родители должны уметь переключить половое влечение — мощную жизненную энергию, свойственную этому возрасту, — в другое русло. «Половодье чувств» следует умело направлять на полезные дела: учебу в школе, спортивные игры, художественное творчество, приобретение ремесла. Ребенка полезно постоянно поощрять, хвалить, выискивать те положительные движения души, ценность которых он пока не осознает. Нужно ориентировать ребенка на «работу души», на совершенствование. Порой это бывает трудно осуществить, потому что родителям самим нужно всему этому учиться.

Формирование и поддержание чувства ответственности — третий принцип полового воспитания. Спрашивается, ответственности перед чем и кем? — перед собственным здоровьем, здоровьем партнера, перед родителями и всеми родственниками, перед собственным будущим, то есть перед будущим потомством.

В силу неготовности многих родителей самим заниматься половым воспитанием ребенка возникла необходимость проводить подготовку к взрослой жизни в школе, в училищах, в подростковых клубах и т. п. Те педагоги или медики, которым поручено реализовать программу полового воспитания, делают это под контролем администрации и родителей. Основные темы: симпатия, дружба, любовь; как не стать жертвой сексуального насилия; как распределяются роли между мужчиной и женщиной, как соблюдать правила личной и интимной гигиены; как не заразиться заболеванием, передающимся половым путем; как предохраниться от нежелательной беременности. Последние две темы волнуют каждого четвертого подростка.

Если родители не желают, чтобы с их ребенком занимались половым воспитанием, необходимо сообщить об этом администрации письменно. Согласие на эти занятия также должны быть письменными. После 15-летнего возраста подросток имеет право решать подобные вопросы самостоятельно и советоваться с родителями, когда посчитает нужным.

О РАКОВЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

Большинство людей убеждены, что злокачественные опухоли у детей практически не встречаются, а в случае, когда у ребенка и выявляется то или иное злокачественное заболевание, то оно неизлечимо. К сожалению, и многие медицинские работники, к которым обращаются родители, придерживаются приблизительно той же точки зрения. Очень печально, что информация, получаемая родителями, которые в связи со свалившимся на них горем вообще теряют способность трезво оценить ситуацию, приводит к тому, что они начинают искать людей, обещающих излечение (а их в последнее время появилось очень много). В результате упускается время для своевременной диагностики и начала квалифицированного лечения у специалистов.
Как же обстоит дело при объективном рассмотрении?

Злокачественные опухоли у детей, являясь, к счастью, достаточно редким заболеванием, тем не менее, среди причин смертности детей в возрасте до 15 лет занимают после травм второе место. Как показывают данные статистических исследований, ежегодно из 100 тысяч детей этого возраста у 14-15 выявляются злокачественные новообразования. Применительно к Санкт-Петербургу, где на сегодня численность детского населения едва превышает 700 тысяч, в течение года вероятно выявление лишь около 100 новых случаев злокачественных опухолей у детей. В условиях такого большого города, конечно же, это капля в море, но как оценить размеры трагедии, которая пришла в конкретную семью?

Вместе с тем, хорошо известно, что рак лучше всего лечится в ранних стадиях, а кто, как не родители, общающиеся с ребенком каждый день, смогут вовремя заметить изменения в его состоянии и обратиться к специалистам?

Цель данной главы — дать родителям минимум знаний о злокачественных опухолях у детей с тем чтобы они могли быть помощниками в своевременной диагностике. Благодаря возможностям современной медицины большинство детей, заболевших раком, выявленным на ранних стадиях, может быть полностью излечено. Собственный почти 40-летний опыт работы в этой области медицины позволяет мне выражаться так оптимистично.

Структура онкологической заболеваемости практически не меняется. Как показывают исследования сотрудников нашего института, на первом по частоте месте среди злокачественных заболеваний у детей находятся лейкозы (рак крови), составляя около трети заболевших. Вторыми по частоте являются опухоли мозга, которые выявляются менее чем у трети заболевших. Все остальные локализации злокачественных опухолей составляют около 40%. Если принять во внимание, что в детском возрасте злокачественная опухоль может развиться в любом органе, то становится объяснимым многообразие их первых симптомов.

ДИАГНОСТИКА РАКОВЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

По мнению детских онкологов, внимательность родителей играет огромную роль в раннем выявлении злокачественных опухолей у детей. Конечно же, здесь не идет речь о том, что родителям надо ежедневно осматривать и ощупывать ребенка в поисках опухоли. Им просто следует придерживаться совета известного американского онколога Ч. Камерона: «Не будьте ни слишком беспечны относительно заболевания раком у детей, ни слишком обеспокоены, но будьте начеку!»

Что же надо знать родителям об опухолях у детей, чтобы быть начеку? Наш большой опыт работы показывает, что, к сожалению, большинство детей поступает на специальное лечение с запущенными (III—IV) стадиями опухолевого процесса, когда возможности современной медицины удается использовать с меньшей эффективностью.

Причины поздней диагностики

По нашему мнению, причинами поздней диагностики являются:

• объективные трудности диагностики злокачественных опухолей у детей;
• незначительное число предопухолевых заболеваний, по наличию которых можно было бы предполагать возможность развития опухолевого процесса у ребенка;
• огромное количество заболеваний, сходных по клиническим проявлениям с опухолевыми заболеваниями у детей;
• слабая онкологическая настороженность со стороны врачей-педиатров и родителей, малый опыт в диагностике опухолевого процесса у медиков;
• практическое отсутствие санитарно-просветительной работы с родителями.

Принципы «онкологической настороженности»

Врачам общей сети и родителям следует знать некоторые принципы, формирующие понятие «онкологической настороженности», что может оказаться полезным для своевременной диагностики опухоли у ребенка.

• Знание первых признаков и течения основных видов злокачественных опухолей у детей.
• Знание организации онкопедиатрической службы и быстрое направление ребенка в случае необходимости в соответствующее специализированное отделение.
• Тщательный осмотр ребенка при любом обращении родителей к врачу.
• При необычном течении любого заболевания, необъяснимости симптомов и при неясной клинической картине необходимо помнить о теоретической возможности развития злокачественной опухоли.
• Обследование ребенка при подозрении на злокачественную опухоль необходимо проводить в максимально сжатые сроки с привлечением необходимых специалистов.
Принцип, давно пропагандируемый во взрослой практике: «При сомнении в диагнозе — думай о раке», должен быть безоговорочно принят и в педиатрической практике.

Общие симптомы раковых заболеваний

Общие положения, на которые полезно обратить внимание и педиатрам, и родителям:

• каждому периоду детства присущи определенные виды злокачественных опухолей, на что будет указано ниже;
• мальчики заболевают в два раза чаще, чем девочки;
• опухоли несколько чаще встречаются у детей, родившихся у женщин в возрасте старше 40 лет.
Для всех злокачественных опухолей характерен так называемый «опухолевый симптомокомплекс», формируемый симптомами, которые могут наблюдаться и при других заболеваниях:
• ухудшение аппетита и связанное с этим похудание;
• бледность кожных покровов;
• необъяснимые подъемы температуры.

Для внимательного родителя будут заметны и изменения в обычном поведении ребенка:

• он становится капризным;
• начинает утомляться быстрее, чем обычно;
• нередко забывает о своих любимых играх.

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ У ДЕТЕЙ

Как и у взрослых, у детей злокачественные опухоли могут возникнуть в любом органе, но, как уже говорилось выше, для детей характерны определенные виды опухолей, и на первом по частоте месте находятся лейкозы (рак крови, белокровие). Сейчас мы не будем останавливаться на обсуждении этого заболевания, поскольку ему посвящен отдельный раздел.

Опухоли головного мозга

Вторым по частоте злокачественным заболеванием у детей являются опухоли головного мозга.
Симптомы заболевания. В случаях, когда развивающаяся опухоль расположена вдали от жизненно важных центров головного мозга, она длительное время может расти бессимптомно, а остро, внезапно развившаяся симптоматика характерна для опухолей, располагающихся рядом с жизнеобеспечивающими центрами. Так или иначе, первые клинические проявления опухолей головного мозга связаны с повышением (вследствие опухолевого роста) внутричерепного давления. Поначалу это проявляется признаками общего опухолевого симптомокомплекса, о чем мы говорили выше, а при дальнейшем развитии заболевания присоединяются такие признаки, как головная боль, возникающая чаще всего утром и усиливающаяся при наклоне головы, кашле.
Если ребенок более старшего возраста может пожаловаться, то у младших детей симптомы заболевания проявляются беспокойством, при котором малыш начинает плакать, хвататься за голову, тереть кожу лица.

Очень частым симптомом является беспричинная рвота, которая так же, как и головная боль, отмечается обычно утром.

Из других признаков, сопровождающих опухолевый рост, можно отметить изменения зрения, расстройства походки (у старших детей нарушения координации в руках могут проявиться изменением почерка).

У некоторых больных имеют место судороги.

Появление вышеперечисленных симптомов вовсе не обязательно обусловлено возникновением опухоли головного мозга (возможно, это связано с другими заболеваниями детского возраста), но при их обнаружении, безусловно, необходима консультация специалиста в этой области — нейрохирурга.

Злокачественные заболевания лимфатических узлов

На третьем по частоте месте находятся злокачественные заболевания лимфатических узлов, среди которых в первую очередь следует упомянуть лимфогранулематоз — болезнь, или лимфому, Ходжкина и лимфосаркому — неходжкинскую лимфому. При всей схожести этих заболеваний по субстрату поражения — лимфатической ткани — между ними имеется много различий по клиническому течению, методам лечения и прогнозу.

Лимфогранулематоз

При лимфогранулематозе чаще всего (90% наблюдений) первично поражаются шейные лимфатические узлы.

Поскольку в детском возрасте шейные лимфатические узлы увеличиваются при многих заболеваниях, как правило, тревоги в связи с их увеличением не возникает ни у врачей, ни у родителей. Естественно, назначаются тепловые процедуры и антибиотики. Иногда после этого узлы могут на время уменьшиться в размерах, что еще больше осложняет ситуацию, так как уменьшение узлов для родителей и даже для врачей как бы свидетельствует об отсутствии злокачественной опухоли.

В большинстве же случаев без специального лечения лимфатические узлы вновь медленно, но неуклонно увеличиваются в размерах, иногда спаиваются друг с другом, образуя так называемые конгломераты. Поскольку на первых этапах заболевания общее состояние ребенка не страдает, даже в условиях крупного города ребенок длительное время (иногда до года) наблюдается разными специалистами, не получая необходимого лечения. Между тем заболевание прогрессирует, в процесс вовлекаются другие группы лимфатических узлов, и могут присоединиться так называемые симптомы интоксикации: беспричинные подъемы температуры, повышенная потливость (особенно ночью), похудание, реже — кожный зуд.

В обычном анализе крови может выявляться увеличение СОЭ и числа лейкоцитов и уменьшение количества лимфоцитов.

Как правило, ребенок поступает в специализированную клинику, когда заболевание уже находится во II—IV стадиях. Число больных, поступающих в клинику с I стадией заболевания, не превышает 10%, а ведь именно при этой стадии применяются самые щадящие детский организм методы лечения и удается излечивать почти всех больных.

Если при увеличении лимфатических узлов на шее врач, осматривающий ребенка, вспомнит, что существует такое заболевание, как лимфогранулематоз, диагностика будет более своевременной.

Есть несколько моментов, знание которых может помочь заподозрить лимфогранулематоз.

• Наиболее часто лимфогранулематозом заболевают дети в возрасте 4—6 и 9— 10 лет, поскольку в эти периоды детства в лимфатической системе ребенка происходят наиболее серьезные физиологические изменения, и лимфатические узлы становятся уязвимыми к воздействию какого-то фактора, вызывающего заболевание. Существует много теоретических предположений, но, как и при большинстве злокачественных опухолей у детей, причина их возникновения неизвестна.
• Мальчики заболевают в три раза чаще девочек.
• В отличие от воспалительных заболеваний лимфатических узлов, увеличенный при лимфогранулематозе узел (или узлы) совершенно безболезненный при ощупывании, покрывающая его кожа абсолютно не изменена, повышения местной температуры над узлом не отмечается.

В настоящее время принята следующая тактика: если увеличение лимфатических узлов сохраняется более месяца, и каких-либо заболеваний, объясняющих это увеличение узлов (ангина, кариес зубов, воспалительные очаги типа фурункулов вблизи увеличенного узла), у ребенка нет, родителям предлагается диагностическая пункция этого узла.

Пункция выполняется амбулаторно, без госпитализации, обычной иглой для внутримышечных инъекций, поэтому она не более болезненна, чем любой укол, и не приносит ребенку какого-либо вреда. Опытный врач-цитолог или заподозрит диагноз, или отвергнет его. В случае подозрения на лимфогранулематоз ребенку требуется обследование в специализированном отделении для окончательного установления диагноза и необходимого лечения.

По моему опыту, если пункция выполняется опытным врачом, а полученный при пункции материал исследуется квалифицированным цитологом, частота диагностических ошибок минимальна. В неопытных руках выполнение этой процедуры бессмысленно, так как диагноз установлен не будет, а драгоценное для своевременного начала лечения время будет теряться и дальше. Мне приходилось наблюдать детей, которые в условиях города по нескольку месяцев наблюдались и обследовались у разных специалистов (включая и стационары), и диагноз не был даже заподозрен, в то время как при первом же осмотре в поликлинике Института клиническая картина была предельно ясной. Конечно, мы видим таких больных часто, и нам проще проводить диагностику, но если родители после прочтения этой главы зададут доктору, осматривающему ребенка по поводу увеличения лимфатических узлов, провокационный вопрос в отношении лимфогранулематоза, полагаю, что вреда это никому не принесет, а врач будет более насторожен в плане онкологии.

Лимфосаркома

Лимфосаркома возникает в лимфатических тканях и по своему течению, скорости роста и прогнозу ближе к острым лейкозам, чем к лимфогранулематозу. Каких-либо излюбленных возрастных пиков при лимфосаркоме нет. Мальчики заболевают несколько чаще, чем девочки. Первые проявления заболевания зависят от первичного расположения опухоли.

Условно выделяются четыре наиболее частые локализации процесса:

• Лимфосаркома брюшной полости;
• Лимфосаркома лимфатических узлов грудной полости (средостения);
• Лимфосаркома носоглотки;
• Лимфосаркома периферических (шейных, подмышечных, паховых) лимфатических узлов.

Реже встречается изолированное поражение лимфосаркомой костей, мягких тканей, кожи, внутренних органов. В принципе лимфатическая ткань имеется во всем организме человека, поэтому возможно развитие лимфосаркомы в любом органе или ткани.

При возникновении опухоли в брюшной полости возможны два варианта клинической картины:

• при поражении кишечника рост опухоли приводит к его непроходимости, и ребенок поступает в стационар по срочным показаниям;
• при расположении опухоли вне кишечника ее рост ведет к увеличению живота в объеме, и дети поступают на лечение лишь в далеко зашедших стадиях процесса.

При тщательном расспросе родителей выясняется, что опухоль все же не развивалась бессимптомно. Родители указывают на малозаметные в начале заболевания признаки: у некоторых детей отмечались какие-то неясные боли в животе, изменения аппетита, поносы, чередующиеся с запорами. Так как эти явления были выражены не очень сильно, родители, а нередко и медицинские работники считали, что все это связано с погрешностями в диете, с наличием глистов и т. д.

При первичном поражении лимфосаркомой лимфатических тканей грудной клетки первыми проявлениями заболевания чаще всего бывают признаки, характерные для вирусных и воспалительных заболеваний: подъем температуры тела, кашель, недомогание. Одышка, отечность лица, расширение подкожных вен кожи грудной стенки, как правило, выявляются при далеко зашедшем опухолевом процессе. Лимфосаркома средостения отличается очень агрессивным течением, и бурно развивающаяся клиническая картина требует срочного специального лечения.

Наиболее информативным методом диагностики в поликлинических условиях является рентгенография грудной клетки, которая не очень охотно назначается в связи с преувеличенной опасностью вреда облучения.

Как ни странно, но лимфосаркома желез глоточного кольца диагностируется достаточно поздно, потому что имеющиеся патологические изменения мягкого неба, миндалин трактуются как проявление воспалительного процесса. Появление метастазов в шейных лимфатических узлах, что выражается их увеличением, заставляет более тщательно обследовать ребенка у Л ОР-специалиста. Из клинических признаков, на которые следует обращать внимание родителям, необходимо указать на изменения голоса, гнусавость, выделения из носа без явных признаков вирусных заболеваний типа ОРВИ или гриппа.

Лимфосаркома периферических лимфатических узлов (чаще первично поражаются шейные узлы) по своим клиническим проявлениям практически не отличается от той, которую мы описали ранее в разделе о лимфогранулематозе. Конечно, специалист, обследуя ребенка, уже при пальпации заметит разницу между этими заболеваниями, но излагать эти врачебные тонкости здесь особого смысла нет. По клиническому течению лимфосаркома, безусловно, отличается более бурным течением, чем лимфогранулематоз, и долечебный период определяется неделями, а не месяцами. При наличии лимфосаркомы очень вредно на течении заболевания сказывается применение тепловых процедур (особенно физиотерапии), под влиянием которых рост опухоли ускоряется. В связи с этим обстоятельством хотелось бы предостеречь от назначения любых методов лечения увеличенных лимфоузлов, если диагноз точно не установлен.

Опухоли почек

Опухоли почек у детей имеют, несомненно, врожденный характер и диагностируются, как правило, в раннем возрасте. Пик выявления этих опухолей приходится на возраст 2—5 лет. Мальчики и девочки заболевают одинаково часто.

Описанные выше проявления опухолевого симптомокомплекса, как правило, не замечаются родителями, и лишь увеличение опухоли до размеров, когда она начинает прощупываться или становится видной «на глаз», заставляет родителей обратиться к врачу. Если тщательно расспросить родителей, то выясняется, что некоторые симптомы все же имели место: часть детей жаловалась на боли в животе или пояснице, у большинства отмечались изменения аппетита и обычного поведения, у некоторых’были необъяснимые подъемы температуры тела. К сожалению, эти признаки не замечаются родителями, поскольку общее состояние ребенка при опухоли почки долго сохраняется вполне удовлетворительным. Гораздо хуже, что родители, заметив увеличение живота или нащупав опухоль, не обращают на это внимания, считая, что у ребенка рахит или просто увеличение печени или селезенки. Более редким первым признаком опухоли почки является примесь крови в моче (иногда настолько незначительная, что выявляется только при микроскопическом исследовании).

Нейробластома

Еще более редкой является нейробластома — опухоль, развивающаяся из нервной ткани. Излюбленными местами возникновения этих опухолей являются за-брюшинное пространство и средостение. Эта опухоль также имеет врожденный характер и выявляется в довольно раннем возрасте.

В отличие от опухолей почек, при нейробластоме забрюшинного пространства одним из первых клинических признаков могут быть боли в ногах (чаще всего в коленных суставах) и довольно рано появляются изменения в анализе крови (снижение гемоглобина).

У ребенка раньше, чем при опухоли почки, возникает бледность кожных покровов, могут появиться мелкие кровоизлияния на коже. В более позднем периоде опухоль становится видной на глаз или прощупывается в верхних отделах живота.

Так как нейробластома развивается очень быстро, возможны ситуации, когда первым признаком, на который родители обратят внимание, будет не сама опухоль, а ее метастазы — в кости черепа (на волосистой части головы появляются плотные бугорки), в кости орбиты (около глаза появляется «синяк» или отмечается выпячивание глазного яблока).

При поражении нейробластомой средостения на ранних стадиях заболевание протекает бессимптомно, и опухоль выявляется лишь при рентгенологическом исследовании, производимом по поводу какого-то другого заболевания. В более поздних стадиях нейробластома может прорасти в спинномозговой канал, что сопровождается характерной клиникой: параличами нижних или верхних конечностей, расстройствами функций тазовых органов в виде недержания мочи и стула.

Опухоли костей

Из многочисленных злокачественных опухолей костей в детском возрасте наиболее часто диагностируются два вида — остеогенная саркома и опухоль Юинга. Первая, как правило, поражает круглые кости (бедренная, большеберцовая, плечевая), вторая — плоские кости (лопатка, кости таза, ребра). И та, и другая опухоль могут поражать любую кость.

Наиболее характерным признаком костных опухолей у детей является боль, возникающая без явных указаний на травму. Несколько позднее над очагом поражения появляется припухлость.
Для опухоли Юинга характерен и элемент воспаления, то есть появление боли и припухлости может сопровождаться повышением температуры тела и кожи над патологическим очагом. В анализе крови выявляются изменения, характерные для воспалительных заболеваний, — увеличение СОЭ и числа лейкоцитов.

Другие опухоли (мягких тканей, половых органов, щитовидной железы и т. д.) встречаются очень редко, поэтому останавливаться на их первых признаках нет необходимости.

В заключение хочется еще раз подчеркнуть, что у ребенка любого возраста возможно возникновение злокачественной опухоли в любом органе. Знание родителями основных симптомов поможет им своевременно обратиться за медицинской помощью.

КУДА ОБРАТИТЬСЯ ЗА КОНСУЛЬТАЦИЕЙ

В Санкт-Петербурге имеется несколько отделений, где можно проконсультировать ребенка при подозрении на опухоль. При детских онкологических отделениях также осуществляется консультативная помощь.

• Амбулаторный городской онкологический кабинет при поликлинике 68: пр-т Наставников, д. 20; тел. онкокабинета 524-08-25.
• Отделение детской онкологии и гематологии НИИ онкологии им Н. Н. Петрова: станция Песочная, Ленинградская ул., д. 68; тел. отделения 596-84-64.
• Гематологический диспансер детской городской больницы № 1: ул. Авангардная, д. 14; тел. 135-97-36. В больнице имеется отделение химиотерапии лейкозов и отделение общей гематологии.
• Отделение детской онкологии и гематологии больницы №31: пр-т Динамо, д. 3. При подозрении на опухоль головного мозга следует обращаться в детские нейрохирургические отделения.
Больница Раухфуса: Лиговский пр., д. 8. НИИ нейрохирургии: ул. Маяковского, д. 12.

Среди врачей различных специальностей есть специальность врача-гематолога. К гематологу направляют детей, если возникает подозрение на заболевания системы крови.

ЧТО ТАКОЕ СИСТЕМА КРОВИ И КТО ТАКОЙ ВРАЧ-ГЕМАТОЛОГ

Нет, наверное, человека, который не видел бы, как выглядит кровь. Это темно-красная жидкость, которая сразу появляется при порезе или более серьезной травме. Сначала кровь выделяется каплями или вытекает струей, а потом она становится густой, плотной, и кровотечение прекращается. Мы говорим в таких случаях — кровь свернулась.

Но кровь — это не просто красная водичка. Она обладает удивительными свойствами. И одно из них — способность останавливать кровотечения при участии специальных белков свертывающей системы крови.

Другая особенность крови, в отличие от всех остальных органов и систем организма, состоит в том, что кровь находится в постоянном движении, и движение это строго упорядочено. Оно похоже на улицы с односторонним движением. В одну сторону, к тканям, кровь бежит по артериям, поставляя туда кислород и необходимые питательные вещества, в другую, по венам, из тканей уносятся углекислый газ и другие продукты жизнедеятельности клеток, которые потом выводятся из организма через легкие, почки, кишечник, кожу.

Благодаря мельчайшим разветвлениям сосудов — капиллярам, кровь омывает каждую клеточку и является связующим звеном между всеми органами и тканями человеческого организма. Недаром всю эту сосудистую систему, а длина ее у взрослого человека более 100 тысяч километров, называют «рекой жизни».

Жидкая часть крови называется плазма. Плазма — это настоящий кладезь питательных веществ. В ней содержатся белки, жиры, углеводы, витамины, ферменты, гормоны и в минимальных количествах почти все известные химические элементы системы Менделеева. Их так и называют — микроэлементы. Некоторые из них: железо, медь, никель, кобальт — непосредственно принимают участие в процессе кроветворения — образовании клеток крови.

А теперь я хочу рассказать вам об этих удивительных клетках.

Если посмотреть кровь под микроскопом, то мы увидим, что в ней содержится много разных клеток. Для этого из капельки крови, взятой из пальца, надо приготовить на стекле тонкий мазок, покрасить его специальными красками, а микроскоп обеспечит большое увеличение и позволит их хорошо рассмотреть.

Кровь под микроскопом

Эритроциты

Посмотрите, почти все видимое поле усеяно множеством розовых «тарелочек».

Эти клетки называются эритроцитами. А розовый цвет им придает содержащийся в них белок гемоглобин. Именно эритроциты обеспечивают дыхание тканей. Это они с помощью специального белка гемоглобина транспортируют кислород и углекислый газ. И если эритроцитов мало, а такое случается при некоторых заболеваниях крови, развивается кислородное голодание тканей, от которого страдает весь организм.

И это еще не все, на что способны эритроциты. Известно, что у разных людей бывают разные группы крови, положительный или отрицательный резус-фактор. Так вот, именно эритроциты несут информацию о групповой и резусной принадлежности крови человека.

Наверное, вы знаете свою группу крови, группу крови своих детей и близких. Их всего четыре, и обозначаются они как 0(1), А(П), В(Ш) и АВ(1У). Важно знать и свой резус-фактор, особенно женщинам. Если у женщины с отрицательным резус-фактором родится ребенок с положительным фактором, унаследованным от отца, их кровь может оказаться несовместимой, а у ребенка развиться так называемая гемолитическая болезнь новорожденных. Это происходит в тех случаях, когда в организм резус-отрицательной матери через плаценту попадают резус-положительные эритроциты ребенка. Иммунная система матери воспринимает их как чужие, и вырабатывает против них антитела. Такая опасность увеличивается после повторных родов или абортов, так как с каждой беременностью количество таких антирезусных антител возрастает.
Свою группу крови и резус-фактор нужно знать еще и потому, что сейчас многим людям предлагают стать донорами крови для своих близких, если они тяжело заболели и нуждаются в переливаниях крови.

Открытие групп крови и резус-фактора можно считать революцией в гематологии. Оно сделало возможным и безопасным переливание крови от человека к человеку. Нужно только, чтобы кровь этих людей была совместима, а это легко определит врач непосредственно перед переливанием. Именно благодаря этому открытию мы научились спасать детей с гемолитической болезнью новорожденных, применяя заменные переливания крови.

Но посмотрим дальше на мазок крови под микроскопом.

Лейкоциты

Вот большие клетки. Внутри них расположено ядро, которое состоит из нескольких сегментов, а вокруг рассыпана мелкая зернистость. Эти клетки называются гранулоцитами, или нейтрофилами. А вот еще клетки — поменьше. У них круглое ядро, которое занимает почти всю клетку. Это лимфоцит. А клетки с бобовидным ядром называются моноцитами. И все вместе: нейтрофилы, лимфоциты и моноциты — определяются одним словом — лейкоциты крови.
Роль лейкоцитов трудно переоценить. Они защищают организм от инфекций и других вредных воздействий, в том числе обеспечивают противораковый иммунитет. В то же время их функции строго разграничены. Например, некоторые виды лимфоцитов, они называются Т-лимфоциты, обеспечивают распознавание чужеродных клеток и даже запоминают, как выглядят различные микробы, другие — В-лимфоциты, вырабатывают против них антитела. А нейтрофилы и макрофаги (макрофаги — это те же моноциты, но работают они непосредственно в тканях) их «пожирают». И в этой борьбе погибают не только микробы, но и сами клетки-защитники.

Тромбоциты

Но в мазке крови остались еще не названные скопления мелких точек. Это тромбоциты. Именно они первыми вступают в процесс остановки кровотечения.

Эритроциты, лейкоциты и тромбоциты, или форменные элементы, взвешены в жидкой части крови — плазме и вместе с ней составляют важный компонент системы крови — периферическую кровь.

Костный мозг. Но главным органом системы крови является костный мозг, в котором зарождаются и созревают клетки крови. Он расположен глубоко в костях.

Прежде чем попасть в периферическую кровь, клетки проходят сложный процесс развития. Сначала они делятся, в результате чего образуются две одинаковые клетки. А из этих двух клеток потом образуются четыре, из четырех — восемь и т. д. Затем проходит длительный процесс созревания, и только после этого клетки покидают костный мозг. Сначала клетки крови в костном мозге похожи друг на друга, и только потом, пройдя весь путь развития, получив «образование», они становятся уже известными нам эритроцитами, лейкоцитами и тромбоцитами.

Костный мозг

Как же проходит процесс деления клетки? Во главе всей этой системы находится родоначальная стволовая клетка, которая под влиянием особых ростовых факторов может дифференцироваться в различных направлениях. Один ее росток производит эритроциты, другой — нейтрофилы, третий — тромбоциты. Свой путь развития проходят лимфоциты и моноциты.

Деление клетки

Функционирование костного мозга как органа кроветворения начинается очень рано, с конца третьего месяца внутриутробной жизни ребенка, а до этого клетки крови образуются в печени, селезенке и лимфатических узлах. Эти органы так потом и называются — органы факультативного кроветворения, то есть не обязательного, но потенциально возможного. Это важно знать, потому что при различных патологических состояниях у детей легко происходит возврат к такому эмбриональному типу кроветворения, что объясняет увеличение этих органов при многих заболеваниях, особенно онкологических.

У здорового человека костный мозг производит такое количество клеток, что его хватает не только на покрытие сиюминутных потребностей. Так, нейтрофилов в нем содержится в 10 раз больше, чем в кровеносном русле, а молодых эритроцитов — трехдневный запас. Поэтому при различных патологических ситуациях костный мозг может моментально ответить повышенным поступлением клеток в кровь.

Как видим, кроветворение представляет динамичную систему, быстро реагирующую на любые воздействия, которым подвергается организм. Это зачастую приводит и к заболеваниям самой системы крови.

Живут клетки крови относительно недолго и после выполнения своей работы погибают. На смену им из костного мозга поступают новые клетки, готовые тут же приступить к выполнению своих обязанностей. Этот процесс происходит постоянно. Дольше всех живут в крови эритроциты — 120 суток, тромбоциты — 10 суток, а нейтрофилы — всего 10 часов.

Селезенка

В организме существует и специальный орган, в котором разрушаются старые, отработавшие клетки. Этот орган называется селезенка.

Но селезенка обладает свойством улавливать и разрушать не только состарившиеся клетки. При ряде заболеваний она усиленно улавливает и разрушает измененные в ходе болезни или нагруженные антителами клетки крови.

Таким образом, система крови — это взаимодействие трех основных ее компонентов: костного мозга, периферической крови и селезенки.

При нарушении этой четко отлаженной системы развиваются заболевания, которые относят к заболеваниям системы крови. Они могут возникать при поражении костного мозга или непосредственно клеток периферической крови.

Наука, которая занимается болезнями крови, называется гематологией, а врач, который лечит больных с заболеваниями системы крови, называется гематологом, от греческого слова haima — кровь.

С КАКИМИ ЖАЛОБАМИ ОБРАЩАЮТСЯ К ГЕМАТОЛОГУ

При заболеваниях крови часто отмечаются общее недомогание, слабость, утомляемость, ухудшение аппетита. И часто именно эти жалобы могут быть первыми признаками очень серьезных болезней, которые связаны с нарушением основной функции костного мозга — кроветворения. Поэтому изменения в состоянии и поведении ребенка обязательно должны быть поводом для обращения к врачу.

Предметом особого беспокойства родителей обычно являются бледность кожных покровов ребенка, иногда с желтушным оттенком, появление синяков, носовых и других кровотечений.
При заболеваниях крови дети могут жаловаться также на боли в костях, суставах, в позвоночнике. Иногда беспокоят головные боли, боли в животе.

Часто обращаются к гематологу по поводу увеличения лимфатических узлов. Лимфатические узлы выполняют в организме важные защитные функции. Они стоят на пути возможного распространения болезни и зачастую справляются с ней самостоятельно, путем местного воспаления. Это проявляется в увеличении и болезненности близлежащих лимфоузлов.

Особенно бурно местная воспалительная реакция при встрече с инфекцией проявляется у детей дошкольного возраста. У детей до двух лет эта барьерная функция лимфатических узлов развита недостаточно. Инфекционные возбудители беспрепятственно проходят через такой узел в кровь, инфекция «рассеивается» по всему организму, и болезнь часто принимает генерализованный (распространенный) характер.

У более старших детей и взрослых подавление инфекции в лимфатических узлах чаще проходит незаметно, бессимптомно.

Обычно увеличиваются региональные (наиболее близко расположенные к месту внедрения инфекции) лимфатические узлы. Например, увеличение подчелюстных желез при инфекции в полости рта и горле (кариозные зубы, стоматиты, ангины). При болезни «кошачьей царапины» увеличивается лимфоузел, ближайший к месту царапки. Для некоторых детских инфекций, например, кори, краснухи, инфекционного мононуклеоза и других вирусных инфекций характерно увеличение заднешейных узлов.

А для гематолога и онколога важно то, что в лимфатических узлах — как органах факультативного кроветворения — имеются благоприятные условия для развития опухолевых заболеваний, таких как лейкоз, лимфогранулематоз и другие виды злокачественных лимфом.
Поэтому увеличение лимфатических узлов, особенно в нетипичных местах, не связанных с конкретными очагами воспаления, требует исключения онкологической природы болезни.
Особого внимания заслуживает одновременное увеличение лимфатических узлов, печени и селезенки, что характерно, например, для острого лейкоза. Иногда увеличенные органы достигают таких больших размеров, что их может обнаружить мама при переодевании или купании ребенка.

А если в процесс вовлекается центральная нервная система, то появляются головная боль, рвота, признаки раздражения мозговых оболочек — менингита. Такое тоже бывает при остром лейкозе.

КАКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ПРОВОДИТ ВРАЧ-ГЕМАТОЛОГ

Если возникает подозрение на заболевание крови, врач направляет ребенка на консультацию к гематологу или госпитализирует его в специальную гематологическую клинику. Осмотрев больного, гематолог проводит специальные гематологические исследования, которые дают очень важную информацию о различных патологических состояниях.

Диагностическое значение анализа крови

Конечно, вам или вашим детям когда-либо делали анализ крови, и вы с нетерпением ждали ответ. В анализах крови представлены показатели, отражающие конечный результат работы всех ростков кроветворения в костном мозге. Мы оцениваем эти результаты по содержанию в крови эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов.

Показателями красной крови являются эритроциты и содержащийся в них белок гемоглобин. У здоровых людей эритроцитов должно быть не менее 4 миллионов, а гемоглобина — не менее 120 ед. Содержание гемоглобина в одном эритроците определяет цветовой показатель. Он бывает низкий (гипохромный), нормальный и высокий (гиперхромный). При снижении показателей красной крови развивается анемия, которая бывает, соответственно, нормо-, гипо- и гиперхромная.
Нормальное содержание лейкоцитов — от 4 до 9 тысяч. При различных патологических состояниях количество лейкоцитов повышается или понижается, и тогда мы говорим, что у больного лейкоцитоз, или лейкопения.

По мазку крови изучают лейкоцитарную формулу, то есть процентное соотношение нейтрофилов, лимфоцитов и моноцитов. Лейкоцитарная формула у детей, в отличие от взрослых, имеет возрастные особенности. Например, у ребенка первого года жизни процентное соотношение клеток — обратное формуле взрослого человека. Далее эти показатели меняются, и только к 12—14 годам они приближаются к значениям взрослых людей, то есть нейтрофилы составляют 60—70%, лимфоциты — 20—30% и моноциты — 5—10%.

В формуле крови есть еще единичные клетки, которые называются эозинофи-лы и базофилы. Они участвуют в аллергических реакциях организма.

Количество тромбоцитов с возрастом не меняется и должно быть не менее 200 тысяч.
Различные изменения со стороны крови имеют соответствующие клинические проявления.
При бледности кожных покровов врач особое внимание обращает на снижение уровня гемоглобина, эритроцитов и характер цветового показателя.

У больных с тяжелыми инфекционными заболеваниями повышается количество лейкоцитов, а в формуле крови появляются клетки, не прошедшие полностью процесс созревания. Такие изменения со стороны крови бывают при гнойно-септических заболеваниях и называются лейкемоидная реакция. При вирусных инфекциях, наоборот, снижается количество лейкоцитов и нейтрофилов, а при лейкозе в мазке крови появляются молодые «бластные» клетки, которых в анализах крови у здоровых людей не бывает.

При снижении уровня тромбоцитов в крови появляются синяки, петехии (точечные кровоизлияния), кровотечения. Иногда кровотечения возникают из-за снижения уровня белков свертывающей системы крови, как это бывает при гемофилии. Тогда проводят специальное исследование крови, которое называется коагулограмма.

В каких случаях нужно делать пункцию костного мозга

Если возникает подозрение на онкологические заболевания крови, требуется исследование костного мозга. Для этого специальной тонкой иголочкой производят пункцию костного мозга, прокалывая косточку в области грудины или подвздошной кости. Полученная капелька костного мозга исследуется по многим параметрам, что позволяет поставить точный диагноз и назначить соответствующее лечение.

Сначала врач рассматривает костный мозг под микроскопом, и делает это точно так же, как при исследовании мазка периферической крови. Однако, в отличие от крови, где присутствуют только зрелые клеточные элементы, в костном мозге представлены все виды клеток — и совсем молодые, и те, которые созревают, и зрелые. При этом хорошо различимы клетки, которые развиваются в сторону эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов.

Если клеточный состав костного мозга нормальный, никакие дополнительные исследования не требуются. Но если в костном мозге много молодых бластных клеток, как это бывает при лейкозе, или костный мозг опустошен, как бывает при угнетении кроветворения, тогда требуется проведение специальных, дополнительных исследований.

Иногда для анализа берут маленький кусочек кости и в специально приготовленных препаратах изучают строение и соотношение отдельных элементов непосредственно в костной ткани.
Сегодня в диагностике болезней крови успешно используются также методы ультразвуковой диагностики (УЗИ), компьютерной томографии (КТ), ядерно-магнитный резонанс (ЯМР). Эти современные исследования позволяют определять размеры и структуру органов, различные костные нарушения, выявляют опухолевые образования различной локализации.

КАКИЕ БОЛЕЗНИ ЛЕЧИТ ГЕМАТОЛОГ

Анемии

Железодефицитные анемии

Наиболее частыми заболеваниями системы крови являются анемии. Об анемии идет речь, когда снижаются показатели красной крови — гемоглобин и эритроциты. В понятие анемии входят заболевания разной природы, но наиболее часто они связаны с недостатком железа и поэтому называются железодефицитные анемии.

Обмен железа играет важную роль при построении гемоглобина в созревающих эритроцитах костного мозга. Железо содержится в мышцах (белок миоглобин) и входит в состав клеточных дыхательных ферментов. При недостатке железа в организме нарушаются многие обменные процессы.

Наиболее часто железодефицитные анемии развиваются у детей первых двух лет жизни. Причин для этого много. Некоторые зависят от условий внутриутробного развития, другие — от особенностей развития детей на первом году жизни. Так, ребенок может недополучить железо еще до рождения: при тяжелом токсикозе беременности, при хронических заболеваниях у матери, особенно если мама сама страдает железодефицитной анемией или находится на вегетарианской диете. Недополучат железо на килограмм веса также дети из двойни, тройни и недоношенные, так как железо поступает к ребенку в последние три месяца беременности.
После рождения, особенно на первом году жизни, ребенок интенсивно растет. За год его вес увеличивается втрое, а объем крови — в 2,5 раза. Соответственно, резко возрастает и потребность в железе. И вот тут-то возникают самые большие сложности.

Железо поступает в организм только извне — с пищей. Разные продукты содержат разное количество железа, и, к сожалению, меньше всего его в молоке. А если вспомнить, что молоко является основной пищей на первом году жизни, то станет ясно, почему дети именно этой возрастной группы так часто болеют железодефицитной анемией.

К счастью, в этом возрасте дети постоянно находятся с родителями и достаточно регулярно наблюдаются врачом в детской поликлинике. Поэтому изменения в поведении, состоянии ребенка, появление бледности кожных покровов в большинстве случаев выявляются своевременно и успешно лечатся препаратами железа. При этом очень важно наладить нормальный режим питания, своевременно вводить прикормы, соки, обогащенные витаминами смеси. Правильно восполненный дефицит железа приводит к выздоровлению ребенка от анемии.
Есть еще одна группа детей, наиболее подверженная железодефицитной анемии, — это девочки пубертатного возраста (период полового созревания). В это время также происходит бурная перестройка организма и резко возрастают потребности в железе. Диагноз у этих больных, как правило, ставят поздно. Болезнь накапливается в течение длительного времени и успевает развиться весь комплекс симптомов, характерный для хронической сидеропении (так называется дефицит железа). Это прежде всего быстрая утомляемость, сонливость, резкое ухудшение и извращение аппетита. Больные не выносят вкус и запах мяса, рыбы и с удовольствием жуют мел, крупу. Кожа у них сухая, волосы и ногти тусклые, ломкие. Отмечаются большие изменения со стороны слизистых полости рта и глотки, вплоть до нарушения акта глотания.

Кроме того, в этом возрасте начинаются месячные, и у девочек с какими-либо нарушениями со стороны тромбоцитов они могут принимать характер длительных, обильных кровотечений. В этой ситуации из-за потери железа также развивается железодефицитная анемия.

Железодефицитные анемии возникают и при длительных кровотечениях небольшими порциями, которые не видны «невооруженным» глазом. Такие кровопо-тери чаще всего бывают со слизистой желудочно-кишечного тракта при различных заболеваниях, таких как грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, полипы, сосудистые опухоли (гемангиомы), язва двенадцатиперстной кишки и др.

Необходимым условием выздоровления больных, у которых дефицит железа развился в результате хронической кровопотери, является лечение основного заболевания, которое явилось причиной кровотечения, и часто хирургическим путем. Только после этих мероприятий возможно восстановление уровня железа и выздоровление от анемии.

Гемолитические анемии

Вторая по частоте группа анемий — это так называемые гемолитические анемии. При этих заболеваниях костный мозг производит достаточное количество эритроцитов, но в силу разных причин они имеют укороченную длительность жизни и быстро разрушаются.

Почти все гемолитические анемии — врожденные, наследственные. Однако наследственность бывает разная. Каждый признак в организме контролируется двумя генами: один из них главный, доминантный, другой — второстепенный, рецессивный. Доминантной считается болезнь, при которой один ген больной, но он главный и определяет болезнь, а другой — рецессивный, второстепенный — здоровый. Рецессивной считается болезнь, если она контролируется двумя рецессивными генами, и оба они «больные» и несут одну и ту же патологическую информацию. Болезни с рецессивным наследованием протекают тяжелее и имеют серьезный прогноз.
Среди наследственных гемолитических анемий наиболее распространенной является микросфероцитарная гемолитическая анемия Минковского-Шоффара. Наследуется она по доминантному типу, а генетический дефект расположен в оболочке эритроцита.

Значительно реже встречаются так называемые иесфероцитарные гемолитические анемии, которые наследуются по рецессивному типу и протекают тяжело.

В данном случае причиной ускоренного разрушения клеток является врожденный дефицит одного из многочисленных ферментов, которые содержатся в эритроцитах.

В результате описанных нарушений эритроциты при гемолитических анемиях, как мы уже говорили выше, имеют укороченную продолжительность жизни. При анемии Минковского-Шоффара они разрушаются в селезенке, то есть в том органе, где старые, отработавшие клетки разрушаются и в нормальных условиях. При не-сфероцитарных гемолитических анемиях гемолиз (разрушение клеток) происходит повсеместно, где есть макрофаги, способные улавливать измененные эритроциты, например, в печени, костном мозге и других органах.

Основными клиническими признаками для всех видов гемолитических анемий являются бледность кожных покровов, желтуха и увеличенная селезенка. Такие больные постоянно умеренно бледные и желтые, но периодически их состояние резко ухудшается, повышается температура, увеличивается бледность и желтуш-ность кожных покровов. Это признаки обострения болезни, так называемые гемолитические кризы. В этот период больные нуждаются в специальных лечебных мероприятиях, а зачастую и в переливаниях крови.

Существует и хирургический метод лечения анемии Минковского-Шоффара. Это удаление селезенки — спленэктомия, то есть удаление органа, ответственного за ускоренное разрушение эритроцитов.

Даже если анемия Минковского-Шоффара протекает легко и кризы бывают редко, со временем развивается такое тяжелое осложнение, как желчнокаменная болезнь. Удаление селезенки приводит к выздоровлению у всех больных. Нормализуются анализы крови, исчезает желтуха, прекращается образование камней в желчном пузыре. Однако сохраняется генетический дефект, который передается по наследству. И даже у оперированных родителей имеется высокая вероятность родить ребенка с гемолитической анемией. Но они уже знают о чудодейственном влиянии спленэктомии.

Этого не скажешь о несфероцитарных гемолитических анемиях. К счастью, они встречаются редко. Поскольку разрушение эритроцитов происходит во многих органах, удаление селезенки дает частичный эффект или эффект отсутствует совсем.

Мы с вами познакомились с такими анемиями, происхождение которых не связано непосредственно с нарушением функции костного мозга.

В первом случае анемия связана с недостаточным поступлением или потерей при кровотечениях железа, во втором причиной анемии являются генетические нарушения в самом эритроците, в результате чего они имеют укороченную продолжительность жизни и усиленно разрушаются в селезенке и других органах.

Гипопластические анемии

А вот следу-ющий вид анемии — гипопластической, непосредственно связан с первичным поражением костного мозга и нарушением процесса кроветворения. Название болезни не совсем точно отражает ее суть, поскольку речь идет не только об анемии, но и о поражении всех ростков кроветворения, включая те, которые производят лейкоциты и тромбоциты.

В анализах крови у таких детей низкое содержание лейкоцитов, эритроцитов и тромбоцитов, а в костном мозге вместо нормальной кроветворной ткани содержится большое количество жировой ткани.

Гипопластические анемии бывают врожденные и приобретенные.

Анемия Фанкони — типичный представитель врожденной формы болезни. Ее особенность состоит в том, что гематологические нарушения сочетаются с другими врожденными пороками развития, чаще всего со стороны костей. Это может быть наличие дополнительных пальчиков или отсутствие одного из них, отставание в росте, маленькие размеры головы, неправильный зубной ряд и т. д. А вот гематологическая составляющая этого симптомокомплекса появляется позже, в возрасте 5—6 лет, и дальше уже именно она определяет тяжесть течения и прогноз заболевания.
Кроме трехросткового поражения, как это бывает при анемии Фанкони, существуют парциальные формы, когда врожденные нарушения касаются одного из трех ростков кроветворения, ответственного за производство эритроцитов, лейкоцитов или тромбоцитов. Эти болезни проявляются уже в периоде новорожденности и протекают очень тяжело.

Апластические анемии

Особую группу составляют приобретенные апластические анемии. В каждом конкретном случае установить причину заболевания бывает очень трудно. Считают, что болезнь связана непосредственно с повреждением родоначальной стволовой клетки в костном мозге — той самой клетки, из которой идет развитие кроветворения в разных направлениях. Это могут быть токсические, инфекционные или иммунные воздействия.

Болезнь начинается остро, ухудшается состояние, появляются выраженная бледность кожных покровов, синяки, кровотечения различной локализации. Иногда повышается температура.
Приобретенные апластические анемии протекают тяжело. Болезнь быстро прогрессирует и без проведения соответствующего лечения может иметь неблагоприятный исход.

Лечение апластических анемий

Лечение всех видов апластических анемий представляет сложную задачу. Часто бывает необходимо провести переливание крови и ее компонентов — эритроци-тарной массы, тромбовзвеси. Проводят комплексные мероприятия, направленные на восстановление функции кроветворения, с воздействием непосредственно на стволовую клетку.

Кому показана и как проводится пересадка костного мозга

При отсутствии эффекта от такой терапии всем детям с различными вариантами гипопласшческих анемий показана пересадка костного мозга. Эта процедура во всем мире сейчас используется достаточно широко при различных заболеваниях — гипопластических анемиях, при лейкозе, различных видах дефицита иммунитета, при талассемии и др. Однако она показана не всем детям с указанной патологией, а только в тех случаях, где медикаментозная терапия оказалась неэффективной.

Для проведения пересадки костного мозга необходим донор, который должен быть совместим с больным по многим параметрам. Для здоровья донора эта процедура является безопасной. Совместимых доноров обычно находят среди родных братьев и сестер, но в наших малочисленных семьях, где бывает один-два ребенка, донора найти трудно. Родители, к сожалению, редко бывают совместимы со своими детьми. Поэтому сейчас разрабатывается новое направление по использованию неродственных совместимых доноров. Для поиска таких доноров существует специальный банк данных — Международный регистр.

Сама процедура пересадки костного мозга не сложная. Костный мозг забирается у донора под наркозом из нескольких вколов в гребешке подвздошной кости. Его пропускают через специальные фильтры и вводят больному внутривенно. Но чтобы осуществить пересадку донорского костного мозга, надо провести специальную подготовку препаратами, опустошающими собственный костный мозг больного. Только так можно рассчитывать на приживление трансплантата. В этой ситуации возможны тяжелые осложнения, которые могут свести на нет всю процедуру. Для этого существуют специальные методы профилактики осложнений и их лечения.

Сегодня можно с уверенностью сказать, что процедура пересадки костного мозга спасла жизнь многим пациентам.

Что объединяет такие разные заболевания

Что же объединяет эти такие разные заболевания и почему во всех названиях присутствует слово «анемия»? А то, что главным симптомом здесь является бледность кожных покровов и снижение показателей гемоглобина и эритроцитов в анализе крови. Это и определяется термином анемия. А вот оттенки этой бледности и сами анемии бывают разные.

Например, при дефиците железа оттенок бледности мраморный, «иссиня-бе-лый», при гемолитических анемиях — лимонно-желтый, а при апластических отмечается серый колорит кожи.
Поэтому при осмотре больного врач обязательно обращает внимание на эти оттенки. И это уже сразу направляет диагностическую мысль в нужном направлении, а проведенное гематологическое обследование позволяет уточнить диагноз и назначить правильное лечение.
При этом надо помнить, что некоторые виды анемий чаще встречаются в определенном возрасте. Например, железодефицитные анемии — у детей первых двух лет жизни и у девочек пубертатного периода. А если железодефицитная анемия определяется у детей других возрастных групп, то это, скорее всего, связано со скрытыми кровотечениями и определяется как хроническая геморрагическая анемия.

Первые признаки врожденной гипопластической анемии Фанкони проявляются в возрасте 5—6 лет, парциальные — сразу при рождении, а приобретенные формы могут развиться в любом возрасте. Наследственные гемолитические анемии обычно диагностируются в дошкольном возрасте, и тем раньше, чем тяжелее протекает болезнь и чем брльше родители информированы об этой болезни, то есть если в семье уже есть такие больные.

Нужно отметить, что при анемии снижение показателей красной крови может быть умеренным и очень выраженным. Анемия может развиваться постепенно и очень быстро. Соответственно и жалобы больных, их общее состояние будут нарушены в разной степени.

При умеренно выраженной анемии дети длительное время могут не предъявлять жалоб, и только очень внимательные родители заметят изменения в поведении и состоянии ребенка. При выраженной анемии и, главное, при быстром ее развитии состояние ребенка ухудшается. Он становится очень бледным, вялым, пассивным, ощущаются сердцебиения, появляется одышка. Так бывает при острых кровотечениях и гемолитических кризах. Железодефицитные анемии, как правило, развиваются постепенно, и клинические проявления болезни будут тем более выражены, чем позже проведено обследование и поставлен диагноз.

Болезни крови, связанные с повышенной кровоточивостью

Другую группу болезней составляют так называемые геморрагические диатезы. Сюда тоже входят болезни разной природы, но объединяет их один главный клинический признак — повышенная кровоточивость.

Как и почему происходит остановка кровотечения

Прежде чем говорить об отдельных заболеваниях этой группы, нужно ответить на два важных вопроса: почему кровь в неповрежденных сосудах находится в жидком состоянии и не сворачивается, и как происходит остановка кровотечения при травме сосуда, то есть как осуществляется гемостаз?

Это объясняется тем, что факторы, участвующие в процессе свертывания крови, находятся в плазме крови в неактивном состоянии, и, кроме того, существуют соответствующие противосвертывающие механизмы.

Система начинает работать только в том случае, если произошла травма сосудистой стенки. Тогда в процесс остановки кровотечения включаются все необходимые механизмы — тромбоциты, сама сосудистая стенка (имеет значение ее способность к сокращению) и свертывающая система крови. Первыми реагируют на травму тромбоциты, так как они непосредственно выстилают сосуд изнутри. Путем сложных превращений они образуют гемостатическую пробку — «заплатку» и вместе со спазмом сосудов обеспечивают первичный гемостаз.

При контакте с поврежденной сосудистой стенкой активируются и специальные белки — факторы свертывания, находящиеся в плазме. Запускается процесс свертывания крови, и на смену первичному тромбоцитарному тромбу приходит плотный фибриновый сгусток, который дальше и выполняет роль гемостатической пробки до заживления травмированного участка сосуда.

Тромбоцитопатии

Самые распространенные заболевания в группе геморрагических диатезов — так называемые тромбоцитопатии. В их основе лежит качественная неполноценность тромбоцитов при нормальном их количестве.

Поскольку тромбоциты обладают различными свойствами, существует много разных видов тромбоцитопатии. Все они относятся к наследственным заболеваниям.

Обычно такие больные жалуются на носовые кровотечения и склонность к появлению синяков. У девочек могут быть длительные и обильные месячные.

Большинство тромбоцитопатии протекает легко, но есть среди них редкие формы, которые протекают тяжело и требуют специального лечения.

Анализ крови у таких людей нормальный, а для того чтобы установить, какой имеется дефект, необходимо провести сложные исследования динамических свойств тромбоцитов. Часто люди с такой патологией не считают себя больными. Частые, необильные носовые кровотечения они останавливают самостоятельно, синяки легко возникают, но быстро проходят, а длительные маточные кровотечения считают своей особенностью. Тем более что специальных методов лечения тромбо-цитопатий не существует.

Тромбоцитопеническая пурпура

Если повышенная кровоточивость связана со снижением числа тромбоцитов (тромбоцитопенией), то говорят о тромбоцитопенической пурпуре (ТПП). Тромбоцитопеническая пурпура может быть самостоятельным заболеванием, а может быть симптомом других тяжелых болезней. Об одной из них — апластической анемии — мы уже говорили.

Тромбоцитопения возникает тогда, когда в результате действия инфекции, например респираторной вирусной инфекции, или лекарств изменяются свойства собственных тромбоцитов. В этих условиях клетки, ответственные за иммунологический надзор, воспринимают их как чужие и начинают вырабатывать против них антитела. А уже эти измененные тромбоциты, блокированные антителами, улавливаются специальными клетками селезенки и там разрушаются. Если за изменение свойств тромбоцитов обычно ответственна инфекция, то разрешающим фактором, непосредственно предшествующим развитию тромбоцитопении, могут быть повторные инфекционные заболевания, травма, инсоляция, переохлаждение, профилактические прививки и т. д.

Клинические проявления болезни сходны стеми, что описаны для больных с тром-боцитопатиями. Но, если в первом случае они продолжаются постоянно, практически всю жизнь, то у больных с ТПП они возникают внезапно и выражены сильнее.

Основными элементами сыпи являются синяки и петехии.

Синяки — это синие пятна, расположенные повсеместно, но преимущественно на голенях. Синяки возникают от незначительных травм, имеют разную форму и разную величину. В зависимости от давности возникновения они имеют разный цвет — от синего до желто-коричневого.

Петехии — это мелкоточечная сыпь, которая также чаще расположена на ногах. Количество таких кровоизлияний бывает от единичных до очень обильных. При тяжелых формах отмечаются кровоизлияния в слизистые оболочки и кровотечения. Особенно характерны кровотечения из десен и слизистой носа. Иногда кровотечения бывают такие сильные, что приходится тампонировать носовые ходы и переливать свежеприготовленную тромбоцитарную массу. Особую опасность представляет ТПП для девочек в пубертатном возрасте. У них могут возникнуть обильные маточные кровотечения.

Впервые диагностированная ТПП протекает как острое заболевание, которое может закончиться выздоровлением или стать началом тяжелой, хронической болезни.

Лечение направлено на уничтожение агрессивных антитромбоцитарных антител и ликвидацию кровоточивости. Для этого назначают специальные препараты, а при обильных кровотечениях приходится даже переливать препараты крови. Для большинства детей этого бывает достаточно. Число тромбоцитов восстанавливается, кровоизлияния и кровотечения прекращаются.

Однако не для всех больных это означает выздоровление. Если болезнь перешла в хроническую форму, то эпизоды кровоточивости повторяются, и тогда решается вопрос о радикальном лечении — удалении селезенки. Так же, как при гемолитических анемиях, удаляется орган, где происходит разрушение клеток. Удаление селезенки (спленэктомия) и при ТПП дает хорошие результаты и является методом выбора при тяжелых хронических формах.

Если в начале болезни трудно говорить о каких-либо профилактических мероприятиях, то при уже имеющейся болезни можно и нужно проводить профилактику обострений. Для этого необходимо вылечить все очаги хронической инфекции — кариозные зубы, воспаление аденоидов, хронический тонзиллит и другие. Дети на этот период освобождаются от физкультуры. Не рекомендуется загорать, принимать препараты, нарушающие динамические свойства тромбоцитов, — прежде всего, аспирин, курантил, индометацин и др. Дается медицинский отвод от профилактических прививок. В течение пяти лет после перенесенной ТПП дети должны наблюдаться у гематолога.

Геморрагический васкулит

Другое заболевание, на котором следует остановиться и которое тоже достаточно часто встречается у детей, — это так называемый геморрагический васкулит. При этой болезни тоже вырабатываются антитела, но они направлены не против клеток крови, а против клеток, выстилающих изнутри сосудистую стенку. Называются эти клетки эндотелий.
Антитела разрушают эндотелий и делают сосудистую стенку легко проницаемой в оба направления — из тканей в кровь и из крови в ткани. В кровь из тканей поступают вещества, которые еще больше разрушают сосудистую стенку, а из сосудов в ткани пропотевает кровь, которая и вызывает сыпь на коже. Но эта сыпь отличается от синяков и по характеру, и по расположению. Она выглядит в виде розовых округлых пятен (папул) на ногах, руках, ягодицах. А вот на лице, туловище сыпи не бывает.

Для геморрагического васкулита характерны также боли и отечность мелких суставов рук и ног, боли в животе. Иногда может появиться кровь в моче. Как и при ТПП, болезни предшествует какая-то инфекция, а затем при действии разрешающего фактора развивается геморрагический васкулит. Болезнь может протекать легко и тяжело, имеет склонность к ранним обострениям.
Лечение геморрагического васкулита имеет свои особенности. Поскольку речь идет о повреждении сосудов, необходимо проводить мероприятия, направленные на предотвращение внутрисосудистого свертывания крови. Для этого назначают специальный препарат гепарин и лекарства, которые предотвращают склеивание тромбоцитов, — так называемые дезагреганты.
Также необходимо провести лечение (санацию) всех очагов хронической инфекции. Лечение, как правило, эффективно. Дети поправляются, но длительность лечения в зависимости от тяжести течения болезни бывает разной — от одного до нескольких месяцев.

Гемофилия

В группе геморрагических диатезов особое место занимает гемофилия. В основе заболевания лежит врожденное, наследственное нарушение свертывания крови вследствие недостатка VIII или IX факторов. Соответственно, гемофилия бывает А и Б. Особенность наследования при гемофилии состоит в том, что болезнь сцеплена с полом. Заболевание передается от деда внуку через дочь, которая называется «кондуктором». У такой женщины имеется высокая вероятность рождения сыновей-гемофиликов, и в таких семьях почти всегда есть еще мужчины, страдающие гемофилией.

В отличие от ТПП, для гемофилии характерны длительные, трудно останавливаемые кровотечения, кровоизлияния в суставы, подкожные и большие внутримышечные кровоизлияния — гематомы, которые потом долго рассасываются.

Первые признаки болезни могут появиться уже на первом году жизни, когда прорезываются зубы или когда ребенок начинает ходить, часто ушибается и падает. Однако уже в периоде новорожденности могут быть длительные кровотечения из пупочной ранки или обширное поднадкостничное кровоизлияние на головке, так называемая кефалогематома.

Повторные кровоизлияния в один и тот же сустав приводят к его деформации, а боли в суставе ограничивают движения. Это вызывает атрофию мышц, в результате чего дети перестают ходить. Нога фиксируется в согнутом положении «крючком». Болезнь как бы «сковывает» ребенка. Так происходит, если нет возможности проводить больным своевременное и правильное лечение.

А лечение гемофилии представляет сложную проблему, так как для этого требуется наличие мощной станции переливания крови, где готовят специальные препараты, содержащие концентраты VIII и IX факторов. Кроме того, с больными надо постоянно заниматься лечебной физкультурой, рекомендуется плавание в бассейне. От занятий физкультурой в школе и больших физических нагрузок дети освобождаются. Необходима своевременная санация полости рта, так как во время удаления зубов бывают тяжелые кровотечения. Если все необходимые лечебно-профилактические мероприятия проводятся, больные могут вести достаточно активный образ жизни.

Острый лейкоз у детей

А теперь поговорим об остром лейкозе. Это онкологическое по своей природе заболевание отнесено в группу онкогематологических, так как речь идет о поражении главного органа системы крови — костного мозга.

В основе болезни лежит нарушение (мутация) одной из родоначальных стволовых клеток костного мозга, которая дает начало новому больному поколению (клону) клеток. Эти клетки выходят из-под контроля регулирующих механизмов, начинают безудержно размножаться, теряя способность к созреванию. В результате в костном мозге скапливается огромное количество таких больных клеток — бластов.

По мере выхода из костного мозга бластные клетки током крови разносятся по всему организму и попадают в различные органы и ткани. Особенно благо- Так выглядит КОСтный приятные условия они находят в печени, селезенке и М0зг при лейкозе лимфатических узлах. Именно в этих органах в ранние сроки внутриутробного развития осуществлялась функция кроветворения. Тут эти больные клетки беспрепятственно размножаются и вызывают увеличение органов.

А в костном мозге продолжается другая драматическая ситуация. Скопившись в огромном количестве, эти незрелые клетки вытесняют нормальную кроветворную ткань, в результате чего в периферическую кровь попадает лишь небольшое количество зрелых, функционально полноценных клеток — эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов. При их недостатке, как мы уже обсуждали выше, отмечается бледность кожных покровов, появляются синяки и склонность к инфекционным заболеваниям. А появление в анализе крови молодых, незрелых клеток — бластов, не способных выполнять обязанности здоровых, зрелых клеток крови, является основным признаком лейкоза.

Таким образом, врачи сегодня достаточно хорошо представляют, как развивается эта болезнь, могут объяснить те или иные симптомы, но до сих пор никто не знает точной причины заболевания лейкозом.

Ученые предполагают, что в организме предсуществуют так называемые прото-онкогены, которые находятся в неактивном состоянии и никакого патологического значения для организма не имеют. Но под влиянием каких-либо, зачастую неизвестных нам внешних воздействий они активируются, внедряются в здоровую клетку и вызывают ее изменение (мутацию). А она уже создает клон подобных себе — больных клеток. Этот протоонкоген похож на вирусную частицу ДНК, поэтому иногда такую теорию возникновения лейкоза называют вирусной. Однако она ничего общего не имеет с распространением обычных вирусных заболеваний, таких, например, как грипп, корь, краснуха и т. п. Лейкоз — незаразная болезнь, и заразиться ею при контакте с больным человеком нельзя.

Лейкоз — и не наследственная болезнь. Больные дети, как правило, рождаются в здоровых семьях, в которых онкологические больные встречаются не чаще, чем среди других групп населения. Повторные случаи лейкоза у детей в одной семье чрезвычайно редки, хотя и встречаются у однояйцевых близнецов. Предрасположенность к заболеванию лейкозом отмечается у детей с болезнью Дауна, а также при других болезнях, в основе которых лежат генетические нарушения.

У переболевших в детстве лейкозом родителей рождаются здоровые дети. Вместе с тем, имеются случаи врожденного лейкоза, когда болезнь проявляется у ребенка уже в первые три месяца жизни. При этом родители таких детей — практически здоровые люди. Это случается, если у одного из родителей произошла мутация непосредственно в половых клетках, не затрагивая весь организм. Тогда ребенку передается патологическая генетическая информация, и дети могут родиться с любыми врожденными нарушениями, в том числе и с лейкозом.

Так выглядит костный мозг при лейкозе

Несколько слов о самих мутациях. В организме мутации, то есть изменения клеток, происходят постоянно, примерно со скоростью одна клетка в час. Но в здоровом организме работает мощная иммунологическая защита, которая воспринимает эти клетки как чужеродные и уничтожает их.
Таким образом, развитие лейкоза, как и других онкологических заболеваний, возможно только при неблагоприятном сочетании действия мутагенных факторов и ослабления защитных сил организма, в том числе и противоракового иммунитета.

Еще меньше нам известно о самих мутагенных факторах, которые выводят эти протоонкогены из состояния покоя. Описывается роль ионизирующей радиации, о чем убедительно говорят последствия взрыва атомных бомб в Японии. В городах Хиросима и Нагасаки лейкоз встречается в несколько раз чаще, чем в других городах.

Однако для сегодняшних лейкозов, например, в России, это значения не имеет. Нет увеличения частоты лейкозов и других онкологических заболеваний у детей и после Чернобыльской аварии. Скорее, речь идет о повреждающем действии малых доз радиации. Описывается роль некоторых химических веществ, профессиональных вредностей у родителей и другие факторы. Однако в каждом конкретном случае редко удается установить причину болезни.

Следует также остановиться на различиях детского и взрослого лейкоза. У детей отмечаются в основном острые формы, происходящие из незрелых лимфоцитов. Примерно 80% детских лейкозов составляют острые лимфобластные лейкозы (ОЛЛ), и только 15—20% — острые миелобластные (ОМЛ). Хронические формы лейкозов у детей встречаются чрезвычайно редко. У взрослых — картина обратная. У них чаще встречаются хронические лейкозы, а из острых — чаще ОМЛ и реже ОЛЛ. Эти различия связаны с анатомо-физиологическими особенностями детского организма.

Лейкозом болеют и совсем маленькие дети, и глубокие старики. Пик детского лейкоза приходится на дошкольный возраст. Реже лейкоз встречается у детей до года и после 10 лет.

Первые признаки и течение лейкоза у детей

Болезнь развивается постепенно. От начала заболевания до появления первых клинических признаков болезни проходит не меньше 1,5—2 месяцев. За это время происходит накопление патологических, «больных» клеток, и количество переходит в качество — болезнь дает о себе знать.

Но и в эти 1,5—2 месяца уже появляются жалобы, на которые родители не всегда обращают внимание. Это прежде всего изменение в поведении ребенка. Он устает, отказывается от еды, хуже учится, теряет интерес к сверстникам и к играм. Вследствие снижения защитных сил организма уже в начальном периоде лейкоза возможны простудные и другие инфекционные заболевания, которые протекают с повышением температуры. Иногда повышение температуры может быть связано непосредственно с развитием самого лейкоза. Если в этот период обратиться к врачу и сделать анализ крови, то уже можно отметить некоторые изменения, которых еще недостаточно для постановки диагноза, но которые уже заставляют задуматься и продолжить наблюдение за больным ребенком.

Затем появляются более определенные признаки болезни.

Некоторые дети жалуются на боли в ногах, в позвоночнике. Боли носят упорный характер и появляются то в одной, то в другой области. Такие больные часто перестают ходить и подолгу лечатся у травматологов и кардиологов по поводу «травмы» или полиартрита.

Появление нарастающей бледности кожных покровов, синяков, увеличение размеров печени, селезенки и лимфатических узлов делает подозрение на лейкоз более вероятным.

А в анализе крови в это время уже имеются все характерные для лейкоза изменения: снижение содержания гемоглобина, эритроцитов, тромбоцитов, резко ускоренная СОЭ. А вот количество лейкоцитов может быть и низким, и высоким, и очень высоким. Чем больше бластных клеток попало из костного мозга в кровь, тем выше количество лейкоцитов. Появление в анализе крови бластов, которых в нормальном анализе никогда не бывает, является абсолютным признаком острого лейкоза.

В этой ситуации обязательно требуется провести пункцию костного мозга. Это необходимо не только для того, чтобы подтвердить, что костный мозг сплошь представлен бластными клетками. Важно изучить особенности строения этих клеток, принадлежность их к Т- или В-клеточной линии, выявить наличие цитогенетичес-ких нарушений. Полученные таким путем дополнительные сведения помогают диагностировать различные варианты лейкоза, выявить дополнительные факторы риска неблагоприятного течения болезни и назначить адекватное лечение.

И только после этого возможен предметный разговор с родителями о диагнозе, лечении и прогнозе заболевания.

Современные методы лечения лейкоза у детей

В области лечения детского лейкоза за последние 10—15 лет достигнуты большие успехи. Если раньше диагноз звучал как приговор, то теперь большинство детей выздоравливают и полностью адаптируются к полноценной жизни. Сегодня это болезнь, которую можно и нужно лечить.

С начала 90-х годов в лечении лейкозов у детей применяют новые программы лечения. В них используются одновременно несколько лекарств с противоопухолевым действием, и эти лекарства назначают в больших дозах, значительно больших, чем обычные терапевтические. Курс лечения рассчитан на длительный срок, который составляет в общей сложности 2 года.
Программы лечения разработаны с учетом варианта лейкоза и наличия или отсутствия дополнительных факторов риска возможного рецидива (возврата) болезни. Вот почему так важно при постановке диагноза тщательно провести исследование костного мозга и подобрать соответствующий план (протокол) лечения. Терапия обычно сопровождается тяжелыми инфекционными осложнениями и повышенной кровоточивостью. Однако существуют методы профилактики и лечения этих осложнений, что позволяет у большинства детей полностью завершить намеченную программу лечения.

В особо тяжелых случаях, когда лекарственная терапия не гарантирует успех, ставится вопрос о необходимости пересадки костного мозга. Для этого обследуют родственников больного и, если они подходят, используют их в качестве доноров. Более подробнд о процедуре пересадки костного мозга мы говорили в разделе гипо-пластических анемий.

Во многом результаты лечения лейкоза зависят и от родителей, от того, насколько своевременно они обратились к врачу и как самоотверженно боролись за жизнь ребенка, помогая медицинскому персоналу в ходе лечения.

НАБЛЮДЕНИЕ У ГЕМАТОЛОГА

Все дети с установленным гематологическим диагнозом находятся под наблюдением гематолога. Это диспансерная группа больных.

Некоторые продолжают начатое в стационаре лечение, другие наблюдаются после отмены терапии, а третьи весь процесс диагностики, лечения и последующего наблюдения проходят амбулаторно.

На контроль дети обычно приглашаются один раз в неделю, если врач индивидуально не назначил иначе. Ребенок осматривается врачом, берутся необходимые анализы, проводятся коррекции в лечении.

Некоторые дети ведутся в режиме дневного стационара или, как его еще называют, «стационаре дневного пребывания». Здесь ребенок в течение дня получает все необходимые диагностические и лечебные процедуры, после чего уходит домой. Лечение в таком режиме может продолжаться довольно долго. Такой дневной стационар по своим возможностям ничем не отличается от специализированного гематологического отделения. Здесь можно сделать У ЗИ, рентген, КТ, ЯМР и другие диагностические процедуры, произвести необходимые пункционные исследования, перелить кровь, ввести лекарства, посоветоваться со специалистами любого профиля.

Мировой опыт ведения больных с самыми разными заболеваниями показал, что такая практика является оптимальной и для ребенка, и для семьи, если состояние больного ребенка позволяет.
Даже для больных лейкозом лечебные программы разработаны таким образом, что большую часть времени они могут проводить дома в привычной, семейной обстановке. И это не только благоприятно сказывается на настроении ребенка и обстановке в семье, но и является важным фактором профилактики внутрибольничных инфекций.

Многие дети с заболеваниями крови являются инвалидами детства. Инвалидность устанавливается на 5 лет или сразу до 16 лет, в зависимости от заболевания. В течение всего этого времени врач-гематолог решает не только чисто медицинские вопросы, но и целый ряд социальных проблем, которые стоят перед семьями больных детей: и обучение на дому, и предоставление дополнительных выходных дней, и допуск к занятиям физкультурой, и проведение профилактических прививок, и направление на санаторное лечение.

Со старшими детьми обсуждаются вопросы профориентации. Например, больным гемофилией не рекомендуется выбирать специальности, связанные с риском повышенного травматизма. В то же время подростки, в раннем детстве переболевшие лейкозом, считаются практически здоровыми людьми и могут выбирать специальность в соответствии со своими пожеланиями.

Сейчас часто дискутируется вопрос — до какого возраста должен наблюдать своих пациентов педиатр и, в частности, онколог, гематолог? Сегодня такие дети находятся под наблюдением до 15 лет. Но все большее число специалистов считают, что эти сроки должны быть увеличены до 18 лет, и уже принят такой закон.

В некоторых странах больные, у которых имеются начавшиеся в детстве или возникшие в подростковом возрасте хронические заболевания, наблюдаются педиатрами до 21 года.
Одно неоспоримо: подростки с онкологической и онко-гематологической патологией должны вестись по лечебным программам, принятым в детской практике.

Сегодня детская гематология и особенно детская онко-гематология успешно развиваются. Последние годы ознаменовались значительным обогащением новых знаний о заболеваниях крови.

В повседневную практику внедрены методы иммунологического определения вариантов опухолей и лейкозов, цитогенетические и молекулярно-биологические исследования, методы УЗИ, КТ и ЯМР, новые методы диагностики инфекционных осложнений и другие.

Значительные успехи достигнуты в лечении больных лейкозами и другими болезнями крови. Это стало возможным благодаря налаживанию тесных научно-практических связей с зарубежными коллегами, внедрению новых современных методов обследования и лечения больных.
Детская гематология как отдельный раздел современной гематологии привлекает особое внимание исследователей. В связи с возрастной изменчивостью детского организма и, в частности, системы крови заболевания у детей протекают отлично от взрослых и в ряде случаев имеют лучший прогноз. Некоторые болезни, распространенные у взрослых, у детей вообще не встречаются, и наоборот.

С другой стороны, именно в детском возрасте часто выявляются наследственные болезни крови и последствия повреждающего воздействия различных факторов в период внутриутробного формирования системы крови или сразу после рождения. И от того, как справятся с ними детские гематологи, зависит качество жизни человека в дальнейшем.

Особый оптимизм придает ближайшая перспектива полного излечения лейкоза и других опухолей у детей, к которой мы сегодня подошли уже вплотную.

ЧТО ТАКОЕ ИММУНИТЕТ И ЧТО ТАКОЕ АЛЛЕРГИЯ

Иммунная система — одно из самых блестящих творений живой природы. Она совершенствовалась миллионы лет, но только у человека достигла наивысшего развития. Основное назначение системы иммунитета — охрана биологической индивидуальности и целостности организма, основанное на способности распознавать генетически чужеродные вещества, не допускать их проникновения во внутреннюю среду организма, а если это все-таки произошло, — разрушать и выводить их.

Однако человеческий организм — это не «государство за железным занавесом», а открытая экосистема, являющаяся частью биосферы Земли. Поэтому, охраняя свою биологическую уникальность, человек, тем не менее, вынужден общаться с другими формами живой материи. Гармонизировать эти отношения, привести их в соответствие с задачами выживания и дальнейшего эволюционного развития помогает все та же иммунная система. Именно она регулирует отношения организма человека с многочисленными и разнообразными микроорганизмами, обитающими на его коже и слизистых оболочках.

С одними она устанавливает отношения, имеющие взаимовыгодный характер. Расплачиваясь за предоставленные кров и пищу, эти микроорганизмы-«друзья» синтезируют для человека витамины, участвуют в процессах пищеварения, защищают его от болезнетворных бактерий. Другим микробам иммунная система позволяет быть «нахлебниками». Питаясь отжившими клетками и остатками органических веществ в желудочно-кишечном тракте, они не приносят ему ни очевидной пользы, ни явного вреда. Некоторым микробам позволяется даже паразитировать на человеке и использовать его живые белки на свои нужды.

Содержать под присмотром иммунной системы полчища разнообразных кланов микроорганизмов человеку выгодно, так как отдельные микробные популяции, находясь в единой биологической нише, в борьбе за «хлеб» и «место под луной» препятствуют друг другу безудержно размножаться.

Поведение иммунной системы можно в этом случае сравнить с тонкой дипломатией, направленной на установление добрососедства, динамического равновесия с окружающей живой природой.

Если иммунный контроль ослабевает или факторы внешней среды становятся более агрессивными, то мирные отношения сменяются на «вооруженные конфликты» в широком диапазоне — от локальных, например, гнойничка на коже, до масштабных столкновений с вовлечением многих систем организма и развитием тяжелых и даже смертельных заболеваний. Тактика «дипломатии» в этом случае сменяется на «силовые методы», и решение вопроса «кто кого» в значительной мере зависит от слаженности в работе иммунной системы и ее резервной мощности.

Как устроена иммунная система

Морфологической основой иммунной системы является лимфоидная ткань, а клеточной единицей — лимфоцит. Есть в этой ткани «центральное управление» (вилочковая железа и селезенка), где и созревают иммунные клетки-лимфоциты. Отсюда «управление» рассылает их в «периферические отделы» — миндалины, лимфоузлы кишечника и бронхов и далее — по всему организму, до самых укромных его уголков, чтобы ни один вторгшийся чужеродный агент не остался незамеченным.

Иммунные клетки организма разнообразны и обучены решать определенные задачи. Существуют, например, клетки-разведчики, назначение которых — опознать генетически чужеродные вещества. Самыми заклятыми «врагами» этих клеток являются крупные белковые молекулы, называемые антигенами. Обнаруживая антиген, эти «разведчики» по цепочке передают сигнал тревоги другим клеткам. Те, в свою очередь, организуют защиту, пуская в ход сверхточное скоростное «оружие» — специализированные белковые молекулы — иммуноглобулины, иначе называемые антителами.

Одни из этих антител прикреплены к поверхности клеток, другие свободно перемещаются в биологических жидкостях, в частности, в крови. Их уникальная способность безошибочно поражать выбранную цель, нейтрализуя антигены, связана со сложно и тонко организованной молекулярной структурой. Например, та часть молекулы антитела, которая направлена на захват антигена, представлена более чем 25 миллионами структурных вариантов, из которых подбирается единственно подходящий.

Информация, получаемая от каждой встречи с антигенами, не пропадает. Она закрепляется в памяти иммунной системы, образуя со временем огромный архив из досье на каждый встреченный и опознанный антиген. При повторном контакте с антигеном сведения на него будут мгновенно вынуты из «банка данных», что позволит легко и быстро организовать выработку специфических антител.

Взаимодействие между отдельными участниками иммунного процесса, их кооперация друг с другом, выбор направления движения, расстановка по местам

регулируются с помощью специальных «управляющих» молекул, от которых зав: сит ювелирная точность работы иммунных механизмов. Например, если в орг низм попадает какой-либо инфекционный агент, то лейкоциты крови точно подх! дят к месту его внедрения, прилипают к стенке сосуда, проходят через нее и в нужно месте организуют защитное воспаление.

Появление иммунитета

Хотя иммунная система и создавалась на протяжении огромного историче< кого периода развития живой материи, только что родившийся ребенок не може похвастаться совершенством своих защитных сил. Ему предстоит приложить пс истине титанические усилия, чтобы обрести в своем организме этот природны феномен и совершенствовать его на протяжении всего детства. На этом нелегко; пути есть особенно трудные участки, через которые далеко не все проходят бе потерь.

Первые трудности не заставляют себя долго ждать и настигают ребенка в мс мент его появления на свет. Это происходит при переходе из стерильной стихи; околоплодных вод в мир, наполненный инфекциями. Для защиты от микробов > вирусов у новорожденного все же есть небольшой набор факторов иммунитет; однако почти все они — не его собственные, а материнские. Заботливая мама ещ внутриутробно через пуповину передает ребенку часть своих защитных иммунны: белков. После рождения мама продолжает делиться с малышом своим высоко обу ченным иммунитетом через грудное молоко. Иммунные клетки и антитела, получа емые с молоком матери, не разрушаются в кишечнике ребенка. Они остаются ак тивными и выполняют свою функцию в организме ребенка так же успешно, Kai в организме матери. Такой иммунитет называется пассивным, он способен защи тить маленького ребенка от многих заболеваний вирусной и бактериальной приро ды, но сохраняется недолго.

К 3—6 месяцам защитная функция материнских антител снижается почти вдвое Чтобы выжить, ребенку необходимо начать вырабатывать свои собственные антитела. Однако, как говорится, «первый блин» всегда бывает комом: незрелая иммунная система ребенка в этом возрасте еще не обладает крепкой памятью, поэтому после перенесенных инфекций не остается прочного иммунитета и ребенок может болеть снова и снова. Но жизнь продолжается, малыш упорно покоряет мир, овладевая все большим пространством, населенным мириадами микроорганизмов, подвергается искусственной антигенной стимуляции через прививки, все более разнообразную пищу, содержащую белки, значительно отличающиеся от антигенной структуры белков человека (ну в чем, спрашивается, наше сходство с курицей, коровой, рыбрй?).

Этот опыт не проходит даром, и примерно к двум годам ребенок начинает вырабатывать иммуноглобулины, способные защитить его от повторных инфекций, и значительно расширяет арсенал своих иммунных клеток.

К 4—6 годам содержание в крови иммуноглобулинов достигает уровня взрослых. Казалось бы, пройдены все трудности на пути к совершенству, но впереди возникает еще один барьер — подростковый возраст. Последний ростовой скачок и гормональная перестройка уменьшают относительную массу лимфоидной ткани и угнетают функцию иммунных клеток, заставляя иммунитет (в который уже раз!) напрягаться в своем развитии.

Качество формирующейся иммунной системы во многом зависит от особенностей жизни ребенка: среды его обитания, питания, уровня медицинского обслуживания и т. д. Однако за всеми этими внешними влияниями стоит самый главный, но невидимый режиссер — генетическая программа. Ее особые гены переключения обеспечивают всю последовательную смену циклов развития иммунной системы человека и определяют индивидуальную силу иммунного ответа.

ПРОЯВЛЕНИЕ АТОНИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Мы с тобой одной крови, ты и я… Р. Киплинг

Причины аллергических заболеваний у детей

Если при взаимодействии иммунной системы и инфекции работает логика «кто кого», то отношения организма с антигенами неинфекционной природы построены по другим принципам.

Известно, что чувствительность людей к антигенам окружающей среды различна и очень индивидуальна. Один человек с удовольствием вдохнет аромат цветка, съест яйцо, погладит кошку и не заболеет, другому же ложечка меда или инъекция «безвредного» лекарства может стоить жизни. Это люди, которые воспринимают структуру окружающего мира с болезненной тонкостью и реагируют на нее драматически.

Феномен чрезмерно повышенной чувствительности к антигенным веществам называется аллергией, а к антигенам неинфекционной природы — атопией. Ато-пическими заболеваниями, главные из которых — бронхиальная астма, атопичес-кий дерматит, аллергический ринит, крапивница, — страдает каждый четвертый ребенок.

Самый большой «вклад» в формирование аллергии вносят особенности генетического аппарата. В хромосомах некоторых людей обнаружены гены, предопределяющие готовность к развитию аллергии и передачу этой готовности по наследству. Наследственное предрасположение выявляется у 70 процентов детей с атоническими болезнями. При этом, если атопические заболевания имеются одновременно у отца и матери, то риск развития аллергии у их ребенка составляет 45 процентов, если атопией страдает один из родителей — 20 процентов, если же оба родителя здоровы, то риск снизится до 10 процентов.

Однако готовность к развитию заболевания — это еще не болезнь. Гены не гарантируют появления того или иного заболевания, они лишь открывают ему путь. Переход от здоровья к болезни и скорость этого перехода во многом определяются влиянием внешних сил. Это, прежде всего, действие на ребенка высоких концентраций антигенов, а также любых (природных, техногенных, экологических и др.) влияний, ухудшающих естественные защитные силы организма. Их неблагоприятное действие ребенок может начать испытывать на себе еще находясь в утробе матери.

Замечено, что аллергия раньше появляется и тяжелее протекает у тех детей, матери которых во время беременности курили, неправильно питались, лечились антибиотиками, гормонами, работали на вредных предприятиях.

После рождения очень важными являются условия, в которых живет ребенок: его питание, быт, способы лечения и т. д.

В первые месяцы жизни самая главная «лазейка», через которую в организм ребенка вторгаются антигены, — желудочно-кишечный тракт. Ранее уже говорилось, что ребенок в первые полгода не имеет достаточно надежной иммунной системы. Почти все факторы иммунитета он получает от матери через грудное молоко. Особенно богато защитными иммуноглобулинами и иммунными клетками молозиво — молоко, выделяющееся сразу после рождения. По своим высочайшим защитным возможностям оно может быть приравнено к лекарству. Грудное молоко «смазывает» слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта ребенка, создавая надежный барьер на пути проникновения любых антигенов — пищевых, бактериальных, вирусных. Если по каким-либо причинам ребенок не может сосать грудь, молоко приходится сцеживать и перед кормлением кипятить, то вся его естественная защита пропадает.

Еще в более худшее положение попадает ребенок, совсем лишенный грудного молока. Никакая естественная смесь, даже если она создана по сверхсовременным технологиям, не имеет защитных свойств грудного молока. Она всегда будет лишь «мертвой водой» по сравнению с «живой водой» — материнским молоком. Любой пищевой белок, кроме белков грудного молока, является для ребенка антигеном. Лишение ребенка грудного вскармливания обязательно приведет к массивному поступлению в кровоток антигенов, которые возбудят ответную реакцию незрелой иммунной системы.

Особенно интенсивному антигенному воздействию подвергается ребенок, которого раньше положенного возраста начали прикармливать кашами и овощами. Избыточное накопление антигенов в просвете кишки в этом случае происходит в результате несоответствия уровня зрелости процессов пищеварения той пище, которую ребенку предлагают переварить. Нелепость совета накормить 5-месячного ребенка бифштексом очевидна (чем же он будет жевать, не имея зубов?). Нелепость кормить 3-месячного ребенка кашей, коровьим молоком или яйцом внешне не так ясна, поскольку организм ребенка в своем стремлении выжить будет отчаянно напрягать пищеварительные ферменты, гормоны, иммунитет и более или менее длительно создавать иллюзию благополучного развития. Изменения в организме при этом будут носить постепенный, «накопительный» характер и проявятся, возможно, через многие месяцы и даже годы. Такое состояние следует расценивать как хронический стресс, при котором рано или поздно наступит истощение резервов. Все это может привести к реализации наследственной предрасположенности в любом возрасте.

Ученые, старающиеся по-новому ответить на старый вопрос о роли окружающей среды в жизни человека, пришли к следующему выводу: очень многое из того, что делает человека здоровым или больным, —результат особенностей вскармливания на первом году жизни.

Как значительный фактор риска возникновения аллергического заболевания рассматривается высокая концентрация антигенов, присутствующих в жилище.

Бытовые антигены обнаруживаются повсюду — в воздухе, на поверхности стен, пола, мебели, игрушках, одежде, посуде, коврах, книгах и т. д. Но наиболее высока их концентрация в домашней пыли. Пыль нашего жилья представляет собой смесь, отражающую особенности быта семьи, гигиенические качества жилья. Если рассмотреть пыль под микроскопом, то можно обнаружить в ней частички волос и чешуйки кожи человека, ворсинки ковров, одежды, обивки мебели, фрагменты домашних насекомых, плесневые грибы, пух и шерсть домашних животных, мельчайшие частички их экскрементов и много минеральных примесей.

Антигенная активность домашней пыли в основном определяется органическими примесями и прежде всего микроскопическими клещами, имеющими 50 разновидностей. Эти насекомые — самые распространенные паразиты наших домов, обживающие подушки, перины, ковры, старую мягкую мебель и игрушки, углы, забитые пылью. Численность клещей в квартирах людей, страдающих аллергией, в 6-7 раз выше, чем в квартирах здоровых, и достигает 2000 экземпляров в 1 г пыли. Хитиновый покров и экскременты не теряют своей антигенности даже у мертвых клещей.

Жилища, расположенные в сыром климате, часто бывают поражены грибами, споры и мицелии которых обладают сильнейшей антигенностыо. Плесень прекрасно разрастается в старых, долго не ремонтировавшихся и плохо проветриваемых помещениях, в ванных комнатах, под отслаивающимися обоями и штукатуркой, в бытовых кондиционерах. Плесень может прорастать в обильно поливаемой почве цветочных горшков, в хлебе, домашних консервах, копченой рыбе, колбасе и т. д., если они долгое время находятся в среде с повышенной влажностью.

Немалый вклад в антигенный потенциал быта вносят наши любимцы — собаки, кошки, птички, рыбки, хомячки. Как бы хорошо мы их не содержали, они все равно рассеивают по жилью частички своей шерсти, пуха, перьев, слюны, экскрементов. Эти высоко антигенные белки оседают на коже ребенка, попадают в его желудочно-кишечный тракт и дыхательные пути.

Природные антигены настигают ребенка и на открытом воздухе. Около 200 видов растений вырабатывают мельчайшие гранулы пыльцы, которые ветер разносит набольшие расстояния. Пыльца — это мужские половые клетки растений. Ее антигенные свойства обусловлены наличием белков. Пыльца деревьев имеет 6 антигенов, луговых и сорных трав — до 10.

В центральной полосе европейской части России наиболее часто возникает аллергия к сорным злакам (тимофеевке, овсянице, еже), деревьям (ольхе, березе, орешнику), сорнякам (полыни и лебеде).

В Краснодарском и Ставропольском краях основные аллергены — пыльца амброзии, полыни, подсолнечника, кукурузы. Растения воздействуют на организм ребенка по «графику» своего цветения и пыления.

В центральных районах России отмечаются три пыльцевых волны: весенняя (середина апреля-конец июня), связанная с цветением деревьев; летняя (начало июня-конец июля) — пыление луговых трав; летне-осенняя (август-сентябрь), сопровождающаяся появлением в воздухе большого количества пыльцы сорняков.

Непременные спутники растительного мира — насекомые тоже таят в себе потенциальную антигенную опасность. Наиболее аллергенны яды и покровные ткани перепончатокрылых (пчел, шмелей, ос, шершней), двукрылых (комаров, мошек, мокрецов), тараканов.

Особая группа антигенов, действующих на ребенка, связана с лекарственны;* препаратами. Вряд ли найдется ребенок, который никогда не лечился антибиот ками, не прививался, не принимал витаминов. К сожалению, многие лекарства частности, такие, как пенициллин и его полусинтетические производные, тетраци лины, сульфаниламиды, сыворотки, гамма-глобулины, высоко антигенны. Особе но часто они вызывают проявления аллергии при неправильном режиме прием коротких, часто повторяемых курсах.

Действие разнообразных внешних антигенов быстрее приведет ребенка к а. лергическому заболеванию, если складываются ситуации, облегчающие их внедр* ние в организм. Самыми активными «помощниками» антигенов являются болезн которые уменьшают прочность и без того слабых естественных барьеров — слизи< тых оболочек. Это и повторные острые респираторно-вирусные и желудочно-КР щечные инфекции, и хронические очаги воспаления в миндалинах, желчном пузь ре и т. д., и хронические заболевания желудка и кишечника (гастриты, дуоденить колиты, дисбактериоз, ферментативная недостаточность).

К причинам, способствующим развитию аллергического заболевания, относя! ся также потенциально болезнетворные факторы внешней среды — как природньк так и связанные с деятельностью человека.

Воздух, которым дышат люди в городах с промышленными предприятиями насыщен продуктами сгорания топлива, агрессивными газами, тяжелыми металла ми, полимерными материалами. Недостаточный уровень благоустройства дорог i свободных территорий приводит к высокой запыленности. Один из особенно опас ных и распространенных загрязнителей воздуха — табачный дым. Пассивное куре ние, то есть пребывание ребенка в одном помещении с курящими людьми, выявля ется более чем у половины детей с бронхиальной астмой. Добавьте к этом} повсеместное увлечение средствами бытовой химии (стиральными порошками < ферментативными добавками, парфюмерией в аэрозольной упаковке), использование мебели, синтетические панели которой выделяют вредные пары, и вы согласитесь, что дышать таким воздухом без ущерба для здоровья невозможно. А ведь легкие человека с их огромной поверхностью поглощают любые загрязнения, находящиеся в воздухе.

Неожиданные беды принесло стремительное развитие пищевой индустрии. Производство современных пищевых продуктов, их транспортировка и хранение немыслимы без так называемых пищевых добавок. Оказалось, что многие из них провоцируют у детей аллергические реакции. Особенно часто это случается при употреблении продуктов, содержащих бензойную кислоту и бензоаты (Е210-213), бутилированный оксианизол (Е 320), бутилированный окситолуол (Е 321), галла-ты (Е 310-313), глютамат натрия (Е 621), дифенил (Е 230) и некоторые другие. Высокая степень загрязненности антибиотиками и гормоноподобными веществами выявляется у пищевого сырья.

Не меньшую озабоченность вызывает загрязнение питьевой воды стоками промышленных предприятий, удобрениями, вымываемыми из почвы, отходами животноводства.

Все эти факторы создают и усиливают агрессивные влияния внешней среды. Одни из них, длительно воздействуя на организм в относительно небольших концентрациях (например, малые дозы радиации) могут «разбудить» до поры «молчащие» гены, которые начнут свое патологическое действие. Другие, создавая хроническое воспаление слизистых оболочек, откроют ворота для вхождения антигенов. Третьи модифицируют химическую структуру антигенов и повысят их антигенную силу. Так или иначе, действие всех этих факторов предрасполагает организм ребенка к развитию аллергического заболевания.

Важной формой предрасположения является формирование готовности определенных органов к патологическому ответу. Ярким примером этого может служить постоянно повышенная готовность бронхов к спазму у больного бронхиальной астмой. Это состояние называется гиперреактивностью бронхов и может возникать как в ходе активного инфекционного процесса, так и после продолжительного вдыхания атмосферных загрязнений. Воспалительный инфекционный или неинфекционный процесс разрушает целостность слизистой оболочки и обнажает нервные рецепторы. Открытые для всевозможных влияний, эти рецепторы остро реагируют на многие раздражители и воспроизводят приступ удушья так, как если бы он развился по механизмам аллергической реакции.

Иногда повышенная раздражительность воздухоносных путей является наследственным биологическим дефектом, который облегчает формирование бронхиальной астмы.

Влияния, провоцирующие возникновение аллергических реакций, называют триггерами. Интересно, что триггерами могут быть холодный и горячий воздух, резкие перепады погоды, психоэмоциональные реакции, физические нагрузки, то есть факторы, которые не относятся к антигенам.

Механизмы атопических заболеваний

В развитии атонического заболевания есть скрытый от глаз период, когда под действием определенных антигенов в организме человека происходит предварительное накопление аллергических антител. Специалисты называют его сенсибилизацией. По прошествии этого периода у ребенка, выглядевшего до того совершенно здоровым, после очередного контакта с антигеном внезапно и остро возникают аллергические проявления. По чисто внешним признакам именно этот момент считают началом заболевания. В дальнейшем каждая встреча с этим антигеном приведет к повторной аллергической реакции. Антиген в этом случае называют аллергеном. Набор аллергенов индивидуален для каждого больного с атопией.

Реакцию на специфический аллерген можно сравнить с истерическим припадком: она чрезмерно бурная, не соответствует силе раздражителя и направлена на свой собственный организм. Биологические вещества, выделяющиеся в ходе этого стремительного процесса и спустя некоторое время (гистамин, брадикинин, лейко-триены, интерлёйкины и др.) производят в тканях организма определенное действие — повышают проницаемость сосудов, сокращают гладкую мускулатуру, вызывают отек и формируют особый вид аллергического воспаления со скоплением иммунных клеток (лимфоцитов, эозинофилов).

По характерному набору симптомов, основанных на этих механизмах, и месту разворачиваемых событий врачи выделяют отдельные формы атопических заболеваний (для бронхиальной астмы основной «плацдарм» — бронхи, для атонического дерматита — кожа, для аллергического колита — толстая кишка и т. д.).

Один и тот же аллерген может быть причиной разных атонических забол, ваний. Это очень важное положение, объясняющее тот факт, что «гвоздем» npi грамм лечения абсолютно всех атонических заболеваний является принцип удал> ния специфических аллергенов, то есть создание такого микромира больног в котором контакт с этими аллергенами невозможен или маловероятен.

Симптомы атонических заболеваний

Если расспросить родителей, чем болел их ребенок-аллергик на протяжени своей жизни, то они могут вспомнить много случаев болей в животе, всевозмоя ных сыпей, «простудных» заболеваний. Набор болезней у детей с атопией очен сходен, поскольку представляет собой урожай разных «плодов» с одного «дерева» -атонической конституции.

С клинических позиций атопия — это непрерывная цепь событий в жизни бол! ного, своеобразная лестница, каждая ступенька которой — лишь очередной эпизо единого патологического процесса. «Длина» и «крутизна» этой лестницы у каждог своя, но направление движения — общее.

Одна мама после того, как уяснила, что многочисленные беды, преследующие е ребенка в течение ряда лет, связаны с аллергией, воскликнула: «У нас аллерги бегает по телу!» И она по-своему права, так как отметила очень существенную осо бенность аллергической патологии — изменение клинических проявлений по мер развития аллергического заболевания и взросления ребенка. Эта внешняя измен чивость порой создает ложное впечатление, что ребенок просто переползает из од ной болезни в другую.

Чтобы создать целостное представление об атопии, давайте попробуем «сфото графировать» ее на каждой возрастной ступеньке. Итак, знакомьтесь — вот выстав ка «моментальных» снимков атопии.

Первое полугодие жизни: кожная сыпь, проявляющаяся на фоне грудногс вскармливания или при введении продуктов прикорма; колики, поносы, запоры возникающие вместе с поражением кожи или несколько позже (реже желудочно-кишечные симптомы предшествуют кожным). Основные аллергены — пищевые.

Второе полугодие: усиление кожных проявлений, обострение и распространение кожного процесса (экзема, распространенный дерматит); появление частых отитов, длительных эпизодов насморка, кашля, возможны приступы удушья; сохранение желудочно-кишечных симптомов. Безудержный разгул пищевой аллергии! Присоединение реакций на лекарства, шерсть, пух, перья.

1-3 года: относительное ограничение площади кожного поражения, переход экземы в нейродермит, возможно самостоятельное очищение кожи; появление или учащение приступов удушья, связанных с бытовой аллергией; учащение обструк-тивных симптомов на фоне «простудных» заболеваний; разрастание и повторные воспаления аденоидов и миндалин; зависимость симптомов от эмоционального состояния ребенка.

3-6 лет: кожные изменения разнообразны, но экзема редка; появление или усиление болей в животе, расстройства стула. Частое обнаружение кишечных паразитов (глистов, лямблий), головные боли по типу мигрени; нарушения в поведении, ускоренный рост при недостаточном весе, постоянные проблемы с носоглоткой (нередки повторные удаления аденоидов); длительный насморк, кашель, приступы удушья с отчетливой зависимостью от бытовых аллергенов. Эпидермальная и пылевая аллергия начинают оттеснять в тень пищевую.

Старше 6 лет: нейродермит и/или острые кожные реакции (крапивница, повторяющиеся аллергические отеки), хроническое поражение желудочно-кишечного тракта, бронхиальная астма, аллергический насморк. Колебания артериального давления и температуры тела в связи со сменой погоды (метеозависимость), обмороки, появление реакций на пыльцу растений, вносящей в обострения сезонность.

Безусловно, это всего лишь грубый набросок «клинического портрета» атопии. Давайте же яснее рассмотрим самые существенные его детали.

Атонические заболевания

Аллергическое поражение кожи

Мамы очень внимательно рассматривают своих маленьких детей и обычно замечают любые изменения на их коже. Эти изменения тревожат и становятся поводом для обращения к аллергологу. Действительно, кожа — это то место, где проявления аллергии заметить легче всего. К тому же кожные симптомы — самый первый «звоночек», сигнализирующий о начале заболевания.

У 90 процентов больных атопия начинает свой «марш» именно с кожи. Конечно же, это не случайность. Кожа маленького ребенка заселена иммунными клетками, которые распознают антигены и активно реагируют на них. Иногда кожа выполняет роль зеркала, отражающего аллергические реакции, разворачивающиеся внутри организма, в любом его органе. Биологически активные вещества с током крови через многочисленные сосуды достигают поверхностных слоев кожи и вызывают много неприятных симптомов — зуд, красноту, отек.

Общая площадь кожи в процентном отношении к весу ребенка очень велика, гораздо больше, чем у взрослого, так что аллергии есть где разгуляться!

Каждый третий ребенок-аллергик реагирует кожей на тот или иной аллерген уже на 1-2 месяце жизни. Почти все эти аллергены относятся к группе пищевых. Они могут поступать к ребенку через грудное молоко кормящей матери, если она потребляет слишком много отдельных видов пищевых продуктов или же продуктов с выраженным антигенным потенциалом, например, молока, рыбы, яиц, шоколада, орехов, меда. Такие матери нередко сами замечают связь между появлением сыпи у ребенка и «погрешностью» в своей диете. Иногда причиной кожных реакций могут стать лекарства, которые принимает кормящая мать.

Если симптомы аллергии появляются на фоне «чистого» грудного вскармливания — это не повод говорить об аллергии к грудному молоку. Белки материнского молока по своей биологической сущности не могут быть аллергенными для ребенка. Ищите другую причину!

Более закономерно поражение кожи начинает проявляться с момента введения в диету ребенка искусственных смесей из коровьего молока или различных продуктов прикорма — соков, желтка, творога, овощных и фруктовых пюре, каш. Обычно симптомы аллергии появляются через 1-2 недели от начала их введения в питание ребенка, реже — после 1-2 кормлений.

Первые признаки могут выглядеть как мелкие красные пятнышки или прыщики, разбросанные по всему телу. Иногда родители замечают на голенях или лице ребенка небольшие, размером в монетку, участки сухой, шелушащейся и грубоватой на ощупь кожи. Нередко при рассказе о ребенке звучит слово «диатез». Это значит, что у ребенка покраснели щечки, появилось устойчивое «раздражение» в паховых, подмышечных, шейных складках, а на головке (о, ужас!) — «перхоть». И это при том, что вы усердно ухаживаете за ним, мажете, присыпаете!..

В самом начале заболевания симптомы могут «играть», то появляясь и усиливаясь, то ослабевая вплоть до полного очищения кожи. Обычно это бывает при периодическом, не очень частом попадании аллергена в организм. Но если «виновный» продукт не опознан и употребляется ребенком систематически (например, ребенок с аллергией к коровьему молоку вскармливается искусственными смесями), то события разворачиваются по драматическому сценарию. С 3-4 месяцев кожа еще сильнее краснеет, становится отечной и липкой. Она легко травмируется и сочится сначала прозрачной, а затем мутноватой жидкостью. Появляется зуд — одно из самых тяжело переносимых как ребенком, так и родителями проявлений аллергического поражения кожи. Ребенок начинает часто и подолгу кричать. Он трется затылком о постель, лицом — о мать, взявшую его на руки, расчесывает зудящие места до крови. Подсыхающие участки покрываются корками, периодически нагнаиваются. На шее, в подмышечных и паховых областях увеличиваются лимфатические узлы, которые выглядят как подкожные шарики размером с горошину или даже лесной орех. В медицинской карте ребенка появляется диагноз экзема. Поражение может захватить очень большую площадь, почти всю поверхность тела за исключением ладоней и но-согубного треугольника, или быть более или менее локализованным.

Как правило, с 9-10 месяцев площадь поражения начинает сокращаться, и появляется тенденция к локализации процесса на разгибательных поверхностях.

К 1,5-2 годам типичными местами становятся локтевые и подколенные ямки, кожа кистей, особенно в области большого пальца, запястья, наружные поверхности голеней, поясничная область и верхняя часть груди, так называемая «зона воротника». Изменяется внешний вид кожи, она приобретает сероватый оттенок, в местах растирания и расчесов утолщается, покрывается плотными блестящими узелками и трещинками. На этом этапе заболевание называют нейродермитом.

Все последовательно сменяющие друг друга изменения кожи — фазы единого процесса, который носит название атопический дерматит. У разных детей он имеет разную степень выраженности и распространенности, повторяемость обострений, но основа у всех одна — это хроническое аллергическое воспаление с представительством основных симптомов в коже.

В период формирования развернутой клинической картины атопического дерматита внимательные родители иногда очень точно улавливают связь обострений с употреблением того или иного продукта, приемом лекарства или прививкой. В дальнейшем при значительном распространении и углублении кожного поражения непосредственную зависимость симптомов от аллергенов заметить труднее. Существенно искажает эту связь наружное лечение мазями, а также бесконтрольный прием противозудных и успокаивающих средств. При хроническом многолетнем течении атопического дерматита связь кожных симптомов с конкретными аллергенами может и в самом деле утратиться.

К характерным проявлениям аллергии со стороны кожи можно отнести симптомы, появляющиеся сразу же после контакта с аллергеном. Это довольно часто встречающиеся крапивница и локальный отек (отек Квинке).

Крапивница характеризуется внезапным появлением ощущения пощипывания или зуда с последующим быстрым образованием в этом месте волдырей розового цвета неправильной формы. Волдыри могут быть разного размера, они часто сливаются, образуя причудливые узоры.

Отек Квинке выглядит как местная припухлость, остро разворачивающаяся в области губ, век, половых органов, ушей. Иногда такой отек может возникать на слизистых оболочках глотки, гортани, полости рта и приводить с серьезным нарушениям глотания и дыхания.

Острые аллергические реакции на коже могут быть связаны как с употреблением пищевых аллергенов (например, рыбы, яйца, меда, орехов), так и с приемом какого-либо лекарства (пенициллина, аспирина, гамма-глобулина и т. д.), прививкой, укусом насекомого. Это также довольно типичная реакция на пыльцевые аллергены. Иногда же она разворачивается при действии температурных факторов (холода, тепла), солнца, физической нагрузки. Нередко крапивница и отеки сочетаются с атоническим дерматитом.

Аллергическое поражение желудочно-кишечного тракта

Вовлечение желудочно-кишечного тракта в аллергический процесс происходит столь часто, что его можно считать обязательным. Да это и не удивительно. Кишечник является очень важным иммунным органом, он буквально пронизан иммунными клетками, местами собирающимися в большие скопления. Эти клетки вырабатывают антитела, назначение которых — не пропускать антигены из полости кишки в кровь.

Невозможно представить себе ребенка с атопией, которого миновала бы пищевая аллергия. Нетрудно сообразить также, что проглоченный аллерген приходит в тесное соприкосновение со слизистой оболочкой желудка и кишечника и возбуждает в ней иммунный ответ. Периодически повторяющаяся аллергическая реакция вызывает серию острых симптомов, которые рано или поздно приведут к развитию длительно текущего хронического процесса.

На характер складывающегося заболевания влияют, в основном, три условия — возраст ребенка, отдел желудочно-кишечного тракта, который становится главным «плацдармом» для аллергической реакции, и глубина вовлечения слизистой оболочки в патологический процесс. Зависимость от возраста, в целом, можно охарактеризовать так: чем меньше ребенок, тем острее он реагирует на аллерген и тем обширнее площадь вовлечения слизистой оболочки.

У ребенка первых месяцев жизни употребление пищевого аллергена может вызвать обильную многократную рвоту и одновременно частый жидкий стул. Это очень напоминает симптомы острого отравления или кишечной инфекции.

В возрасте старше года, особенно после 5-6 лет, симптомы не столь остры и более отчетливо привязаны к определенному «этажу» желудочно-кишечного тракта — желудку, двенадцатиперстной, тонкой или толстой кишке. Одними из первых признаков формирующегося аллергического воспаления могут быть пищевые «капризы».

Родителям трехлетнего Сережи стало казаться, что ребенок решил испытать пределы их терпения: то он закатывал скандал во время еды, то начинал плеваться и наотрез отказывался есть такую полезную и вкусную пищу, как молоко и рыба. Ребенок не мог объяснить ощущения дискомфорта, вызываемые аллергенной для него пищей, он демонстрировал это своим поведением. Есть и такие дети, которые, наоборот, отдают предпочтение непереносимой пище.

Более половины больных реагируют на употребление аллергена рвотой. Ее приближение вы заметите по изменению настроения и поведения ребенка: он хнычет, капризничает, отказывается от дальнейшего приема пищи. Рвота возникает во время еды или в пределах часа после нее. Нередко она сопровождается кишечными коликами. Маленький ребенок внезапно начинает пронзительно кричать, сучит ножками. Поглаживая его животик, вы ощутите, как он напряжен. Колики — это проявление своеобразной «моторной бури», вызываемой острой аллергической реакцией. Нередко они многократно повторяются в течение дня и приурочены к определенным часам. Надо ли говорить, с какой тревогой родители ждут приближение этого времени!

У детей дошкольного и школьного возраста боль не обязательно возникает приступами. Она может быть тупой, продолжительной и не так явно связана с употреблением аллергенной пищи. После трех лет появляется тенденция к более узкой локализации болезненности живота, хотя сам ребенок еще не может показать это место. При вопросе «где у тебя болит?» он обычно кладет руку на пупок.

У многих матерей вырабатывается полезная привычка рассматривать стул своего ребенка. Основную тревогу у них может вызвать наличие слизи, иногда в значительном количестве, или прожилок крови. Такие отклонения характерны для аллергического воспаления толстой кишки. В дальнейшем на этой основе формируются серьезные хронические заболевания кишечника.

Расстройства стула — обычный признак желудочно-кишечной аллергии. Оно нарушает сложившуюся периодичность походов на горшок или ритм «грязный-чистый». У казалось бы здорового ребенка на привычной диете вдруг начинается понос, который через несколько дней сменяется запором. Такие «срывы» со временем принимают определенную регулярность. Это нарушение даже при относительно хорошем самочувствии ребенка далеко не безо’бидно. Оно свидетельствует о серьезных и уже далеко зашедших проблемах с кишечником.

Все дело в том, насколько глубоко поражена стенка кишечника или желудка. Если срок заболевания еще короток и аллергическое воспаление захватило только поверхностные слои слизистой оболочки, — это приводит к нарушению процессов переваривания и усвоения пищи. При вовлечении более глубоких слоев возможно утолщение стенки и сужение просвета кишки. Тут уж не миновать тяжелых хронических запоров и мучительных болей в животе. Если такое сужение формируется в верхних отделах желудочно-кишечного тракта, то создаются условия для заброса кислого желудочного сока в пищевод, особенно при длительном нахождении ребенка в горизонтальном положении, например, во время ночного сна. Такие забросы могут вызвать рефлекторный спазм бронхов и приступ удушья.

Почти всем современным родителям знаком специальный медицинский термин дисбактериоз. Это не что иное, как нарушение внутрикишечной экологии.

Обычно оно возникает после кишечных инфекций или длительного приема антибиотиков, но и аллергическое воспаление так же закономерно разрушает полноценное состояние естественной микробной флоры. Многие микробы, безвредные в здоровом организме, получают при пищевой аллергии возможность интенсивно размножаться и распространяться из мест своего обычного обитания в стерильные органы, вызывая болезненные процессы.

Аллергия, избирая своим плацдармом желудочно-кишечный тракт, расставляет много хитрых «ловушек», в которые попадаются как родители, так и врачи. Одна из них связана с тем, что все симптомы аллергии точно такие же, как и при других заболеваниях желудка и кишечника. Вот уж, действительно, не болезнь, а хамелеон! Но это еще не все. Аллергическое воспаление приводит к таким серьезным тканевым нарушениям, что они оформляются в самостоятельные заболевания. Эти болезни (гастрит, гастродуоденит, ферментативная недостаточность, язвенная болезнь и др.) традиционно лечат у гастроэнтеролога.

Но все свое коварство аллергия проявляет у детей, уже страдающих хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта. Ее скрытая «работа» приводит к тому, что традиционные методы лечения оказываются мало эффективными или, как это ни парадоксально, вызывают ухудшение состояния. Представьте себе больного с аллергической непереносимостью молока, которому по поводу хронического гастрита с высокой кислотностью назначили «щадящую» молочную диету! Ничего, кроме обострения процесса, она не принесет.

Вот почему все дети с аллергическими заболеваниями, имеющие желудочно-кишечные симптомы, должны проходить углубленное обследование как у аллерголога, так и у гастроэнтеролога.

Аллергическое поражение органов дыхания

Для родителей семилетнего Сережи диагноз бронхиальная астма прозвучал, как гром среди ясного неба, как приговор к инвалидности, отнимающий все надежды на полноценную счастливую жизнь.

Правы ли они в своем отчаянии? Как разумно оценить меру этого несчастья и возможности борьбы с ним? Попробуем разобраться в том, что может натворить аллергия в органах дыхания ребенка.

Как и при других заболеваниях, болезнь устраивается прежде всего там, где ей удобнее. Дыхательный аппарат ребенка — вполне подходящее место. Он легко «отзывается» на аллергию каждым своим отделом — от кончика носа до альвеол. Слизистая оболочка, выстилающая воздухоносные пути (носоглотку, трахею, бронхи), не менее, чем желудочно-кишечный тракт, богата иммунными клетками и белками. Она толстая, сочная, обильно пронизана сосудами, через который происходит обмен различнымиТжологическими веществами.

Непосредственной причиной аллергического заболевания органов дыхания или, как говорят аллергологи, респираторного аллергоза, является реакция на аллерген, который ребенок вдыхает (пыль, пыльцу, пух, шерсть).

Но иногда эпицентр аллергической реакции расположен в другом органе, например, в кишечнике, и аллерген не вдыхается, а съедается или выпивается. В этом случае дыхательный аппарат поражается продуктами аллергической реакции как бы рикошетом, но его ответная реакция может быть не менее сильной.

В самых типичных случаях респираторный аллергоз начинает формироваться сначала в верхних отделах дыхательных путей, а затем по мере прогрессирования «спускается» в грудь. Первые признаки дыхательной аллергии могут появиться в возрасте нескольких месяцев.

Мама четырехмесячного Алеши обратила внимание на его необычное поведение во время кормления. Голодный ребенок сначала жадно хватал соску рожка со смесью, а через несколько глотков выталкивал ее языком. И так несколько раз за кормление. В промежутках между кормлениями малыш сопел носом.

Это типичное поведение маленького ребенка, у которого сформировался аллергический ринит (насморк). В ответ на ежедневное употребление аллергена (в данном примере — белка коровьего молока) слизистая оболочка отекает и перекрывает носовые ходы. А как, скажите, дышать, если у тебя еще и рот заткнут соской? У малышей такое воспаление нередко «перекидывается» на ушки и вызывает симптомы аллергического отита с сильными болями, подъемом температуры и беспокойством.

Аллергический ринит может протекать годами, то затихая, то обостряясь. У детей старше 2-3 лет обострения сопровождаются обильными жидкими выделениями из носа, которые трудно остановить платками и каплями. Возникающий при этом зуд заставляет чесать, тереть нос и многократно чихать.

Подавляющее большинство опрашиваемых родителей способно описать ситуации, при которых возникали приступы внезапного насморка и чихания: погладил кошку, пришел в гости к бабушке и повалялся на ее перине, принимал участие в уборке комнаты и т. д. Иногда родители с удивлением замечают, что ребенок постоянно «простужается» в самое теплое время года — весной, летом, ранней осенью. Сезонный насморк — типичный признак аллергии на пыльцу растений. Он любит появляться в компании с такими симптомами, как покраснение глаз, слезотечение, припухлость и зуд век.

Аллергический ринит с почесыванием носа и «залпами» чихания кое-кто называет «смешной болезнью». Однако его последствия могут быть очень серьезны. При длительном затруднении носового дыхания ребенок недосыпает, у него появляются частые головные боли, ухудшаются память и внимание.

При неблагоприятных условиях аллергическое воспаление прогрессирует и захватывает нижележащие отделы — глотку, гортань, трахею. Самым главным признаком этого поражения является кашель.

Дети кашляют часто и по разным причинам. Чтобы распознать аллергический кашель, необходимо знать его некоторые особенности. Вот они: аллергический кашель характеризуют как приступообразный или навязчивый. Ребенок может кашлять в течение нескольких дней, затем кашель у него внезапно обрывается, но после более или менее длительного промежутка появляется опять. Родители нередко жалуются на то, что ребенок кашляет практически постоянно. При аллергическом кашле мокрота почти не откашливается, поэтому его называют сухим.

Вот характерное описание аллергического кашля у пятилетнего ребенка. Родители Машеньки заметили, что в последние дни у нее испортился аппетит. Без видимой причины девочка стала капризной и раздражительной. Вскоре появилось периодическое покашливание, как будто что-то мешало в горле. Во вторую половину ночи кашель усиливался, нарушал сон. Девочка начала сопеть носом и дышать приоткрытым ртом. Утром Машенька просыпалась в плохом настроении с одутловатым лицом, многократно чихала. После прогулки состояние явно улучшалось, и кашель не беспокоил девочку до вечера.

Суточная периодичность ухудшения состояния свойственна многим детям с респираторным аллергозом. Она может быть связана с тем, что ребенок в определенные часы приходит в наиболее тесное соприкосновение со своим аллергеном. Например, упорные ночные кашли характерны для аллергии к клещам, обитающим в постельных принадлежностях, или к пуху в подушке.

Для подтверждения аллергической природы кашля существенны указания родителей на то, что попытки лечить «простуду» традиционными домашними средствами (медом, чесноком, горчичниками, растираниями) приводили к еще большему усилению кашля. При осмотре ребенка закономерно выявляются сопутствующие аллергические проявления — нейродермит, аллергический ринит и т. д.

У маленьких детей аллергический отек в области гортани и голосовых связок может привести к острому и тяжелому состоянию, называемому ложный круп. Родителей должно насторожить появление «лающего» оттенка кашля и осиплости голоса, вслед за которым начинают быстро нарастать признаки нарушения дыхания — шумный затрудненный вдох с втяжением надключичных ямок и межреберных промежутков. Задыхающийся ребенок становится бледным, а затем синеет. Для восстановления дыхания ему требуется незамедлительная врачебная помощь. Известно, что ложный круп нередко осложняет вирусные инфекции, однако, если он повторяется многократно, 3-4 и более раз в год, — необходимо поискать аллергические причины.

Верхние дыхательные пути находятся в тесном функциональном единстве с нижними как у здоровых, так и больных детей. Вы, возможно, и не догадываетесь, что милый, дорогой, любимый носик вашего ребенка день и ночь несет вахту, как «сторожевой пес» легких. Его слизистая оболочка выполняет многочисленные защитные функции: она согревает, очищает и увлажняет вдыхаемый воздух. Известно, что если больной с астмой подышит ртом, то холодный воздух, не согретый в носу, может вызвать у него приступ удушья. При вдыхании различных вредных примесей носоглотка кашлем и чиханием удаляет их. Она также первой принимает на себя удар ингаляционных аллергенов, поэтому аллергические заболевания верхних дыхательных путей обычно предшествуют и сопровождают хронические аллергические заболевания бронхов и легких.

Эволюционным итогом аллергического поражения органов дыхания можно считать бронхиальную астму.

Ее основой является устойчивое аллергическое воспаление слизистой оболочки бронхов, на фоне которого время от времени развиваются приступы удушья. Процесс формирования такого воспаления растянут во времени и скрыт от глаз. Исподволь и незаметно он приводит к самому главному изменению в бронхах — их повышенной раздражимости, способности необычно сильно реагировать на самые разнообразные стимулы (аллергические, инфекционные, химические, физические, эмоциональные). Все они действуют и на здоровых детей, но болезненных явлений не вызывают.

Суть ответной реакции подготовленных таким образом бронхов состоит в следующем:

• слизистая оболочка быстро набухает и утолщается;
• железы трахеи и бронхов начинают выделять густую и липкую мокроту, которая скапливается в просвете бронхов и, подобно пробке, закупоривает некоторые из них;
• мышечные волокна, кольцами охватывающие бронхи, сжимаются, сдавливая бронхи снаружи.

В результате значительно сужается просвет бронхов и ограничивается воздушный поток. Поступление кислорода в кровь, омывающую легкие, и выход из нее углекислого газа замедляются. Чтобы компенсировать это состояние и как-то противостоять развивающейся кислородной недостаточности, ребенок пытается дышать чаще и глубже. Но если вдох ему удается сделать довольно легко, то выдох оказывается резко затрудненным. Дело в том, что при нормальном акте дыхания воздух выходит из легких в фазе выдоха пассивно. При внезапном сужении просвета бронхов поток воздуха испытывает на своем пути дополнительное сопротивление. Больной старается активно вытолкнуть воздух из легких: он напрягает диафрагму, мышцы грудной клетки, шеи, живота и даже тазового дна. А чтобы это было сделать легче — наклоняется вперед и опирается на руки. Совсем маленький ребенок переворачивается на живот и поджимает под грудь колени. Однако полностью нормализовать дыхание такими усилиями не удается. Накапливающийся в альвеолярных пузырьках воздух растягивает их, и грудная клетка вздувается. Струя проходящего под давлением воздуха вызывает вибрацию стенок бронхов и протянувшиеся между ними «струны» вязкой мокроты. Создается эффект звучания расстроенного органа. Приложите ухо к грудной клетке больного ребенка, и вы услышите жужжание, сипение, посвистывание. В этом «концерте» преобладают высокие тональные звуки, доходящие до писка. Иногда они настолько громкие, что слышны на расстоянии. Врачи называют их дистанционными хрипами. Такие события происходят во время приступа бронхиальной астмы в легких ребенка.

Удушье тяжело переживается ребенком. Он напуган, натужное дыхание с длинным выдохом и мучительным кашлем не дает говорить. Речь шепотная, обрывается на полуслове. Измотанный ребенок старается не делать лишних движений. В результате усиливающегося кислородного голодания его кожа сначала бледнеет, а затем принимает синюшный оттенок, особенно в области губ и ногтей. Грозными признаками являются нарастающая вялость и помрачение сознания.

Приступ удушья — самая острая и драматическая часть ответной реакции бронхов. Однако далеко не всегда весь процесс разворачивается в считанные минуты. Вхождение в приступ начинается обычно несколькими часами, а иногда и днями ранее. У каждого больного есть свой характерный набор признаков, свидетельствующий о приближении приступа. Внимательные родители их всегда замечают. Кто-то из детей становится неестественно возбужденным, а кто-то, наоборот, вялым и заторможенным. Ребенок может жаловаться на першение в горле, покашливать, поперхиваться во время еды. Характерно появление насморка и кожного зуда. Научиться улавливать эти предвестники очень важно, так как своевременный прием специальных препаратов может предотвратить или смягчить приступ.

Самое плавное вхождение в приступ демонстрируют маленькие пациенты. Чем меньше ребенок, тем уже просвет его бронхов. У новорожденного диаметр просвета бронхов всего 0,1 мм, поэтому даже небольшой отек слизистой оболочки вызывает

нарушение дыхания. Внешне оно проявляется одышкой, нередко со свистящим звуком, и влажным кашлем. Острого приступа удушья может и не быть, поэтому аллергическую природу такого состояния распознать непросто. Отсутствие же адекватной помощи может привести к тому, что отечное состояние будет длиться неделями. Такой вариант течения астмы врачи называют «кашлевым».

Разрешение приступа обычно происходит постепенно. Ослабление «мышечных оков» бронхов позволяет восстановить нормальное поступление воздуха в легкие. Это сразу же приводит к улучшению самочувствия, но кашель с отхождением мокроты и хрипы сохраняются еще несколько дней.

Частота возникновения приступов и скорость выхода из них зависит от тяжести заболевания. При легкой астме приступы непродолжительны и отмечаются 2-3 раза в год. Нормализовать дыхание можно в течение нескольких минут, не прибегая к помощи лекарств. Бывает достаточным просто разобщить ребенка с аллергеном, вызвавшим приступ, например, вывести его из пыльного помещения на свежий воздух. В более тяжелых случаях спровоцировать приступ могут не только аллергены, но и физическая нагрузка (побегал, поднялся по лестнице), эмоции (покричал, посмеялся), вирусная инфекция, резкий запах и т. д. Удушье затягивается на несколько часов и даже дней. Тут уж не обойтись без целого комплекса лечебных мероприятий. При тяжелых осложненных вариантах нарушение дыхания принимает постоянный характер, приступы возникают по нескольку раз в неделю и требуют лечения в условиях больницы. Напряжение, испытываемое ребенком во время приступа, сопровождается затратой большого количества энергии. Со временем это может привести к истощению резервных возможностей организма и вызвать стойкие изменения в других органах.

Взрослым, отвечающим за здоровье ребенка, важно понимать, что бронхиальная астма — не серия приступов удушья, по выходе из которых ребенок выздоравливает, а хроническое заболевание, длящееся годами. Непосредственные проявления этого заболевания с возрастом могут меняться. Это касается тяжести течения астмы (у одних она становится легче, у других — тяжелее), набора аллергенов и причин, провоцирующих приступ (при недостаточном лечении их круг быстро расширяется), характера реагирования бронхов (из «кашлевой» астма может перейти в «приступную»). Вот почему наблюдать больного с астмой необходимо многие годы, а лечить не только во время приступов, но и в промежутках между ними.

Ученые продолжают спорить, можно ли излечиться от астмы. К настоящему времени природа этого заболевания достаточно хорошо изучена, и разработано много эффективных способов лечения. С возрастом у некоторых детей течение астмы значительно облегчается. Вклад самого ребенка в это улучшение связан как с увеличением просвета бронхов, так и с «дозреванием» иммунитета. Детей, которые способны выйти в многолетнюю ремиссию, немало. Это обстоятельство может питать родителей добрыми надеждами, но не является основанием для ослабления внимания и усилий по активному контролю за течением заболевания.

Мы абсолютно убеждены в том, что бронхиальная астма — заболевание управляемое. Грамотное и планомерное выполнение профилактических мероприятий способно обеспечить ребенку полноценную жизнь и хорошие профессиональные и личные перспективы.

Анафилактический шок и коллапс

Анафилактический шок — это молниеносно протекающая аллергическая реакция с поражением всех жизненно важных органов. Шок может развиться после введения лекарственных препаратов (антибиотиков, особенно пенициллина, гамма-глобулина, противостолбнячной сыворотки, новокаина, рентгеноконтрастных препаратов и т. д.). Причиной анафилактического шока могут быть пищевые аллергены. У маленьких детей это прежде всего коровье молоко, а у более старших — такие высокоаллергенные продукты, как рыба, яйца, мед, шоколад. В последние годы участились смертельные аллергические реакции на употребление орехов, широко используемых в кондитерской промышленности.

Для развития шока доза аллергена не имеет значения. Это могут быть даже следовые количества пенициллина, задержавшиеся в шприце. Начало внезапное: больной резко бледнеет, «обмякает», теряет сознание. Дыхание становится хрипящим, изо рта выделяется пена, начинаются судороги, непроизвольное мочеиспускание. При употреблении аллергена внутрь реакция может быть немного отсроченной. Ребенок успевает пожаловаться на тошноту, боли в животе. Вначале он может покраснеть. Появляются кожный зуд, крапивница, отеки. Нарушение дыхания протекает по типу ложного крупа или приступа бронхиальной астмы со свистящим дыханием, одышкой, кашлем. Резко ослабевает деятельность сердца, пропадает пульс и падает артериальное давление. Если при шоке не оказать немедленную помощь, то происходит остановка сердца, дыхания и смерть.

Острые сосудистые реакции (обморок, головокружение, внезапная слабость) не всегда так явно связаны с аллергеном. Нередко аллергия протекает у ребенка скрыто и проявляет себя только при действии разрешающего фактора. Чаще всего это наблюдается при пищевой аллергии. Ребенок может ежедневно употреблять непереносимый продукт, и это не вызовет у него немедленного появления сыпи, болей в животе, насморка и других характерных для аллергии симптомов, но стоит ему принять горячую ванну, как появится слабость, потемнеет в глазах, зачешется кожа, возникнут элементы крапивницы.

Обморочные состояния с падением артериального давления нередко развиваются у таких детей на уроке физкультуры или при резком изменении погоды.

Весьма своеобразным проявлением аллергической готовности к анафилаксии является особенное состояние ребенка после приема пищи, содержащей нераспознанный аллерген. Ребенок вдруг становится вялым, покрывается потом, его кожа холодеет, а температура падает ниже 36 градусов. До поры до времени состояние может нормализовываться самостоятельно в течение минут или часов, но следует иметь в виду, что эти эпизоды — грозные признаки, указывающие на способность ребенка в любую минуту развить острейшую аллергическую реакцию.

К счастью, анафилактические и коллаптоидные реакции встречаются редко, но родителям, чей ребенок страдает аллергией, совсем нелишне на видном месте всегда держать бумажку с крупно и четко написанным номером телефона скорой помощи.

ЛЕЧЕНИЕ АЛЛЕРГИИ У РЕБЕНКА

Вы, несомненно, уже поняли, какое непростое заболевание у вашего ребенка. Вы рветесь в бой, чтобы поскорее помочь ему, найти лучших врачей и самые эффективные лекарства. Однако не торопитесь. Хаос эмоций и лихорадочная поспешность — плохие помощники в трудном деле. Давайте вместе проложим самый краткий путь к укрощению болезни. И пусть каждый ваш шаг на этом пути будет осмысленным, а жертвы — оправданными.

Партнерство на годы

Подойдите к выбору лечащего врача ответственно. Ведь вам придется общаться с ним много лет. Не следует метаться от одного врача к другому или сверять мнения разных консультантов. Чтобы понять больного с аллергией, лечащий врач должен вникнуть в жизнь ребенка, а для этого нужно время и полное доверие со стороны семьи.

Общение родителей с врачом должно строиться по принципу конструктивной обратной связи: врачу необходимо получить от родителей максимум полезной информации, а родителям — понять информацию, исходящую от врача, принять ее и сделать на этой основе что-то полезное для ребенка.

Перед визитом к врачу продумайте, что именно вас беспокоит. Целесообразно обзавестись специальной тетрадкой (потолще). В нее вы будете записывать вопросы, на которые хотите получить ответы, свои наблюдения за ребенком и советы врача. Приносите эту тетрадь на каждую встречу с врачом.

Будьте готовы к тому, что вас начнут расспрашивать о болезнях родственников, течении беременности, питании ребенка на первом году жизни (даже если ему сейчас 13 лет), особенностях вашего быта. При рассказе о ребенке не навязывайте своего мнения о причинах болезненных проявлений. Оно, конечно же, может быть полезным, если только преподнесено как мнение, а не как непреложный факт. Сосредоточьтесь на том, что происходит с вашим ребенком, а не почему это происходит.

Принимая решение серьезно заняться лечением ребенка, ответьте вначале на простой вопрос: «А готовы ли вы к этому?» Не торопитесь ответить «да, да, да!» Положительный ответ подразумевает наличие в вас определенных качеств, без которых не обойтись. Вот они.

Умение быть наблюдательным. Наблюдательность должна войти в привычку. Это не просто присмотр за ребенком. Для того чтобы наблюдения давали полезную информацию, их нужно спланировать. Врач подскажет вам, что нужно наблюдать, и предложит рациональную схему наблюдения. Ценность полученных сведений заключается в последовательности и полноте записей, относящихся к реакциям ребенка. Вы сэкономите время, если заранее приготовите форму записи, имеющую соответствующие разделы и заголовки. Этих форм может быть несколько, если наблюдение необходимо проводить по разным рубрикам или в разное время. Всегда записывайте время и дату наблюдения, но никогда не пишите свои комментарии. Доводите каждое наблюдение до логического конца. По истечении запланированного времени вместе с лечащим врачом выясните, дает ли эта информация необходимые перспективные направления. Такая исследовательская работа обычно рассчитана на длительный срок, но есть ситуации, которые нелегко изучать с четкой периодичностью. Иногда родители должны сами решать, какой график наблюдений необходим. Лучше понять все сказанное вам поможет пример, в котором перед родителями поставлена задача выявить пищевые продукты, вызывающие обострение у восьмимесячного ребенка с экземой.

Саша Р. 8 месяцев. Диагноз: распространенная мокнущая экзема.

Пищевой дневник

Заключение: по сопоставлению времени употребления пищи и времени появления реакций можно сделать вывод о непереносимости молока.

Умение постоянно учиться. Чтобы осмыслить все происходящее с ребенком, необходимо соотносить наблюдения со специальными знаниями. Старайтесь читать как можно больше медицинской литературы по вопросам аллергологии, написанной специально для родителей, посещайте общества больных с аллергией, общайтесь с родителями детей с аналогичными проблемами, задавайте своему врачу много вопрооов. Научитесь слушать и воспринимать не только то, что совпадает с вашей точкой зрения. Проявляйте упорство в решении своих проблем. Надо быть готовым переживать трудный период вместе со своим ребенком и никогда не опускать рук. Помните, что большую часть работы, связанной с лечением ребенка, придется выполнять именно вам. Будьте терпеливы. Для перемен нужно время.

Умение разумно построить свои отношения с ребенком и реагировать на острые ситуации. Самое неправильное, что вы могли бы сделать, это сформировать у себя чувство вины перед ребенком. Оно приведет к тому, что вы будете постоянно пытаться загладить ее чрезмерной опекой, а это вредно для психики ребенка. У детей с аллергическими заболеваниями, в отличие от здоровых, выше показатели тревожности, эгоизма и зависимости от матери. Подчеркнутая демонстрация вашей жертвенности неизбежно сделает ребенка инфантильным и беззащитным перед жизненными трудностями. С возрастом многие сложные проблемы ребенок научится «решать» самым простым для себя способом — уходом в болезнь. Например, при начинающейся ссоре родителей развивающийся приступ может увести их от выяснения отношений и переключить внимание на ребенка. Вслед за приступом ребенок получит поддержку мотива такой реакции в виде заботы всех членов семьи. Ребенок быстро усвоит, что взрослые уделят ему больше внимания, если его состояние будет их беспокоить. Как только он увидит «выгоду» в приступах удушья, их частота возрастет. В острых ситуациях старайтесь ободрить ребенка, но не показывайте, как вам его жалко, не демонстрируйте свой страх. Ваш спокойный тон и собранное поведение дадут лучший результат, чем суета и слезы. Стараясь войти поглубже в проблемы, связанные с болезнью, не утоните в них сами и не утопите своего ребенка. Вовлекая ребенка в драму, вы серьезно сдерживаете его выздоровление. Представьте себе мать, которая напряженнейшим образом напоминает ребенку, как у него появилась сыпь после употребления меда. Постоянное оживление в памяти этой ситуации приведет к тому, что при одном взгляде на картинку, изображающую медведя с бочкой меда в лапах, ребенок начнет чесаться, а потом только от вида одного медведя… Найдите в себе силы жить полноценной жизнью. А что касается вины перед ребенком, то просто скажите себе: «Он действительно мое продолжение, у него даже болезни потомственные!»

Как сдержать развитие аллергического заболевания

Небольшая перемена сегодня приведет нас в совершенно другой завтрашний день.

Р. Бах

Уж сколько раз врачи твердили, что нет более надежного препятствия для развития заболевания, чем профилактические мероприятия. Сущность профилактики аллергических заболеваний предельно проста. Ее можно выразить формулой «охраняй и развивай».

Охранять от чего? От факторов риска. Что такое факторы риска? Это различные влияния, которым подвергается организм ребенка во внутриутробном периоде, в родах и после рождения. Они «раскачивают» здоровье, разрушают его, облегчают формирование-болезни. Следует иметь в виду, что многие факторы риска характеризуются не только ближайшими, но и отдаленными эффектами, проявляющимися через месяцы и годы.

О всех них достаточно полно рассказывалось выше. Напомним только, что для ребенка, склонного к аллергии, основные факторы риска связаны со всем тем, что составляет его микромир, — его пищей, водой, воздухом, которым он дышит, вещами, его окружающими, людьми и животными, с которыми он общается. Все это окружение — индивидуальная экологическая ниша ребенка. Сейчас понятие «экология» трактуется широко, как наука о взаимосвязи организмов с окружающей средой, но свое происхождение этот термин ведет от греческого слова «oikos», что значит «домашнее хозяйство». Наведение чистоты в экологической нише — биологически обусловленная основа профилактики аллергических заболеваний. Чем выше степень наследственной предрасположенности, тем более жесткие требования должны предъявляться к качеству окружающей среды.

Ну, а что следует развивать у ребенка с аллергией, чтобы помочь ему справиться с болезнью? Его собственные защитные силы. Не удивляйтесь, если врач порекомендует закаливать ребенка с помощью холодной воды. Оказывается, организм имеет довольно ограниченный набор ответных реакций на воздействие сильных факторов среды, то есть реагирует одними и теми же приспособительными механизмами. Общность этих механизмов дает возможность понять, почему адаптация к одному фактору, например, к холодной воде, повышает устойчивость ко многим другим инфекциям, физической нагрузке, психическим стрессам, метеовоздействиям и т. д.

Каким должно быть жилье ребенка с аллергическими заболеваниями

В уголок подушки носиком уткнись…

Колыбельная

Но прежде посмотри, из чего она сделана!

Совет автора

Будем считать, что все написанное здесь вы прочли с пользой для себя и готовы к практическим действиям.

Для начала (но учтите, что конца не будет!) займитесь организацией гипоал-лергенного быта. Внимательно осмотрите свое жилище и решите, как избавиться от бытовых аллергенов. Вот что рекомендуем вам мы.

Постарайтесь освободить дом от вещей, из которых трудно удалять пыль, — ковров, старой мебели, портьер из ворсовой ткани. Расставьте мебель так, чтобы все углы комнаты были доступны влажной уборке. Применяйте пылесос современной конструкции с несколькими фильтрами (предпочтителен водный). Убирайте квартиру ежедневно в отсутствие ребенка. Желательно дополнительно очищать воздух специальными бытовыми фильтрами, которые способны улавливать самые мелкие, а для аллергика — самые вредные частицы пыли.

• Постарайтесь, чтобы покрытия для пола и стен в вашем доме были из высокоэкологичных материалов.
• Проветривайте квартиру часто и преимущественно в дневные часы, так как в промышленнжх городах уровень загрязнения ночного воздуха выше.
• Книги и одежду храните в закрытых шкафах.
• Наберитесь мужества и расстаньтесь с домашними животными, птичками, рыбками. В крайнем случае при очень больших переживаниях ребенка позвольте ему общаться с черепахой.
• Пересмотрите игрушки ребенка, меховые и со слущивающейся краской удалите.
• Не курите в помещении!
• Не используйте парфюмерию и средства бытовой химии в аэрозольной упаковке. Избегайте появления в доме резких запахов. Стирать лучше мылом или порошками, предназначенными для детского белья, — в них меньше вредных примесей. Применяйте специальные гипоаллергенные гигиенические, чистящие и моющие средства серии «Мини-риск».
• Боритесь с любыми проявлениями плесневого загрязнения. Удалите все протечки, очистите стены и потолки от черных разводов, но ни в коем случае не закрашивайте их, этим вы создадите еще более благоприятные условия для размножения плесени. Проведите обработку помещения специальными препаратами-биоцидами. Откажитесь от комнатных цветов, декоративных фонтанов, ванны-джакузи и кондиционера.
• Не сушите дома лекарственные травы.
• Особое внимание уделите постельным принадлежностям ребенка. Перовые подушки, одеяла, шерстяные пледы замените на синтетические. Лучшими наполнителями для подушек и одеял являются синтетические волокна «comforel» и «hollofil» фирмы Дюпон. Белье стирайте каждую неделю при температуре воды не менее 60 градусов.
• Периодически обрабатывайте жилище акарицидами — препаратами, уничтожающими домашних микроклещей.

Создание гипоаллергенного быта важно при любом виде аллергии — пищевой, лекарственной, пыльцевой и т. д., поскольку это препятствует расширению круга аллергенов. Для детей с бытовой аллергией такие мероприятия — еще и главный способ лечения. На языке аллергологов он называется «элиминация» (удаление).

Нормализовав условия быта, вы действительно сделаете большое дело.

Устали? Давайте перекусим. Бутерброд с икрой? В помойку! Поджарим курочку? Ни в коем случае! Может быть, «Спикере»? Даже не думайте. Так что же есть?! Этот вопрос с драматическим оттенком в голосе задают все без исключения родители детей с аллергией.

Как кормить ребенка с аллергическим заболеванием

Через блок, прикрепленный к потолку, переброшен канат. На одном конце каната висит обезьяна, к другому прикреплен груз, вес которого в точности равен весу обезьяны. Предположим, что обезьяна начала взбираться вверх по канату. Что произойдет при этом с грузом?

Задача Л. Кэрролла

Решение задачи, предложенной Кэрроллом, требует нестандартного мышления. Ответ неопределенный и зависит от дополнительных условий. Точно с такими же трудностями мы сталкиваемся, когда ломаем голову над тем, как накормить ребенка, чтобы он получил все необходимые пищевые вещества, обеспечивающие его гармоничное развитие, и был избавлен от аллергенов, вызывающих патологические симптомы. Рискнем указать читателю на неизбежные муки, которые придется претерпеть, составляя такую диету. Однако за дело.

Разделите лист на 4 столбика. Опираясь на наши советы, в первый занесите продукты, которые надо полностью исключить, во второй — те, которые можно использовать с осторожностью, в третий — продукты, представляющие минимальную опасность для ребенка, в четвертый — полезные комментарии.

А наши советы таковы.

• Независимо от того, есть у вашего ребенка пищевая аллергия или нет, для него будут под запретом пищевые продукты, белки которых обладают очень высокой антигенпостъю. Они могут вызывать аллергические реакции при попадании в организм в мельчайших количествах. Ни в процессе кулинарной обработки, ни в процессе пищеварения такая пища не теряет своей высокой аллергенности, что и обусловливает высокий риск ее применения. К этим продуктам относятся рыба, икра, креветки, яйца, орехи, мед, грибы, цитрусовые, клубника, кофе, какао, шоколад.
• Если у ребенка пищевая аллергия, то набор неразрешенных продуктов может расшириться за счет тех, к которым была выявлена повышенная чувствительность. Их перечень нужно установить как можно точнее. Жалея ребенка, некоторые родители пытаются все же давать ему непереносимую, но с их точки зрения очень полезную пищу в небольших количествах (чаще всего это касается молока). Можно ли это делать? Ответ неоднозначен. Если у ребенка есть аллергически отягощенная наследственность, заболевание началось на первом году жизни и затронуло несколько органов, то такая практика недопустима. Эти дети высокочувствительны к малым дозам аллергенов, поэтому исключение непереносимой пищи должно быть как можно более полным. Нельзя употреблять блюда, в состав которых входит хотя бы часть аллергенных белков (например, отвары, приготовленные из непереносимых овощей, выпечка с добавлением молока). С осторожностью используют родственную пищу со сходной белковой структурой, например, говядину при непереносимости молока, рожь при непереносимости пшеницы, курицу при непереносимости яиц. При радикальном удалении пищевого аллергена можно очень быстро добиться улучшения даже в случае тяжелого течения заболевания. Частичное удаление пищевого аллергена допустимо в тех случаях, когда аллергия развилась у ребенка в более позднем возрасте и, как правило, после перенесенного желудочно-кишечного заболевания. В этих случаях прослеживается «эффект дозы» — появления аллергических симптомов после определенного «критического» объема пищи. Например, ребенок может безболезненно выпивать стакан молока в день, но после второго появятся сыпь и зуд. Уменьшить дозу аллергена можно не только за счет объема, но и за счет кулинарной обработки, гидролизующей или ферментирующей белок (заменить молоко на кефир, творог или сыр).
• Случается, что ребенок не переносит преимущественно растительные виды пищи (злаки, фрукты, овощи, зелень). Такие пациенты рано или поздно формируют аллергию к пыльце растений. Перекрестные реакции на пищу и пыльцу происходят за счет присутствия в них общих антигенов. Очень показательно родство меда, орехов, круп с пыльцой трав и деревьев, амброзии с дынями и арбузами, пыльцы березы с яблоками, грушами, черешней, морковью.
• Избыточные количества одного из главных веществ аллергии — гистамина могут поступать к ребенку прямо в составе пищи. Богаты гистамином соевые бобы, квашеная капуста, какао, шпинат, ферментированные сыры, лежалая рыба (особенно скумбрия, ставрида, тунец).

Наибольшее распространение получило так называемое «соевое молоко» (Enfamil Soya, Alsoy, Frisosoy, Humana SL и др.). Другая группа смесей, обеспечивающих безаллергенное питание, изготовлена из коровьего молока, белок которого расщеплен (гидролизован) до неантигенных частиц (Nutramigen, Pregestimil, Alfare и т. д.). Обе разновидности этих смесей легко усвояемы, обогащены и сбалансированы по широкому кругу витаминов, солей и микроэлементов.

Иногда задают вопрос о возможности использования козьего молока. Козье молоко по ряду параметров, например, по жировому составу, выгодно отличается от коровьего. Его белки не похожи на коровьи, что делает козье молоко приемлемой альтернативой коровьему. Однако использовать его в натуральном виде у детей первого года жизни можно лишь в самом крайнем случае, а вот адаптированная смесь на его основе (Nanny) вполне годится.

Для ребенка старше года с нормальной переносимостью коровьего молока основой рациона может стать смесь «Enfamil Junior», прекрасно витаминизированный и минерализованный продукт, разработанный для детей 2-3 лет.

Надежным способом полноценно накормить ребенка является использование современных детских консервов — мясных, овощных, фруктовых пюре, каш, соков. Для детей с аллергией они имеют ряд бесспорных преимуществ перед блюдами, приготовленными в домашних условиях. К исходному сырью для детских консервов предъявляются значительно более высокие требования, чем к сырью для других продуктов. Из пищевых добавок они содержат только безвредные натуральные (пектин, лимонную, аскорбиновую кислоты). В них нет консервантов и красителей. На упаковке имеется перечень всех питательных веществ, что позволяет отобрать продукты, заведомо не содержащие аллергенов. И, наконец, все они дополнительно витаминизированы, минерализованы и стерильны.

Несколько специальных слов о воде. Дополнительная очистка питьевой воды с помощью бытовых фильтров обязательна. Маломинерализованная (мягкая) вода требует «исправления» для нормализации баланса кальция, магния и йода. Это особенно актуально для жителей Санкт-Петербурга. Коррекцию состава воды легко можно осуществить с помощью концентрированной корригирующей добавки «Северянка плюс».

И опять об экологии. Неблагоприятные реакции могут быть вызваны употреблением пищевых добавок, используемых пищевой промышленностью в целях придания лучшей сохранности или вкусовой и даже цветовой привлекательности продуктов. Некоторые из них весьма аллергенны. Родители больных детей, а после 7-10 лет и сами дети должны уметь правильно пользоваться информацией на упаковке пищевых продуктов и отказываться от употребления потенциально опасных.

Дополнительные профилактические мероприятия

Гипоаллергенный быт и диета являются самыми главными мерами профилактики аллергических заболеваний, но они должны быть подкреплены и некоторыми общеукрепляющими воздействиями. К ним относятся профилактические прививки.

Немало родителей испытывают при упоминании о них напряжение. У кого-то из детей аллергическое заболевание началось после вакцинации, у кого-то прививка вызвала обострение… Уважаемые родители! Разделяя вашу тревогу, мы, тем не менее, со всей ответственностью заявляем, что риск, связанный с инфекциями, многократно превышает риск аллергических осложнений от введения вакцин. Дети с аллергией особенно подвержены заражению различными инфекциями, и лечить их в силу особенностей подбора лекарств очень сложно. Свести же к минимуму риск аллергических осложнений от прививок вполне реально. Для этого необходимо:

• проводить вакцинацию в периоде стихания аллергических симптомов;
• жестко соблюдать в это время гипоаллергенную диету;
• детей, часто болеющих простудными заболеваниями, прививать летом, а больных с поллинозом — только зимой вне сезона цветения непереносимых растений;
• прекратить аллергообследование (кожные и провокационные пробы) за 1,5 недели до прививки, а возобновить его можно спустя 1,5-2 месяца после прививки;
• если ребенок получает противоаллергическое лечение: специфическую ги-посенсибилизацию, гистоглобулин, иммуноглобулин, — то прививать можно не ранее чем через 1,5-2 месяца после завершения курса. Начинать или возобновлять прерванное лечение можно только спустя 1,5-2 месяца после прививки;
• рекомендуется за 1 -2 дня перед прививкой и в течение 7-10 дней после нее принимать антигистаминные средства по выбору лечащего врача. Можно также использовать профилактические препараты (интал, задитен), но длительность их приема до прививки должна быть не менее 3 недель, а общая длительность курса — 2-3 месяца.

В целях профилактики инфекционных заболеваний ребенка дошкольного возраста не следует отдавать в ясли или в детский сад, стараться реже пользоваться общественным городским транспортом и посещать многолюдные собрания или мероприятия в периоды вспышек вирусных или «простудных» заболеваний.

Если же ребенок заболевает, то следует очень внимательно отнестись к выбору лекарственных препаратов. Обязательно запишите все лекарства, на которые ребенок когда-либо давал аллергические реакции, и не забывайте показывать этот список лечащему врачу. Избегайте применения сложных многокомпонентных лекарственных средств, например антигриппина. Это связано с тем, что при возникновении аллергической реакции на такой сложный препарат будет трудно определить, на какой из компонентов возникла нежелательная реакция. Некоторые лекарства являются сильными аллергенами. Не держите в домашней аптечке горчичники, растирания с сильным запахом, лекарства с медом или другими продуктами пчеловодства. Многие дети не переносят и такие средства народной медицины, как чеснок, лук и сок алоэ.

Закаливание. Способов закаливания много, и почти все они могут быть использованы для детей с аллергией. Исключением может быть только такой мощный способ, как морж*евание. Наиболее популярны контрастные обливания и закаливание холодной водой, в том числе и местное закаливание полости рта, носа и горла. Какой бы способ закаливания вы ни выбрали, необходимо строго придерживаться определенных правил: начинать с малого времени контакта или воздействия, постепенно увеличивать это время и не допускать перерывов в процедурах. Позволяйте ребенку при любой возможности ходить босиком: зимой — по полу, летом — по траве, песку и земле.

Сочетайте закаливание с физкультурой и подвижными играми.

Занятия физкультурой. К ним предъявляются те же требования постепенности и систематичности, что и к закаливанию. Хорошим началом может быть ходьба с постепенным увеличением длительности прогулок и переходами на пробежки. Если ребенок не проявляет явных признаков ухудшения состояния, ему следует позволить возрастающие нагрузки при подвижных играх, езде на велосипеде, ходьбе на лыжах или катании на роликах. Очень полезны коньки, плавание, гребля. В состоянии стойкой ремиссии нет противопоказаний и для занятий спортом.

Самостоятельный контроль за течением заболевания, самопомощь и неотложная помощь

Выявление у ребенка аллергического заболевания вносит большие изменения в привычный уклад жизни всей семьи. Очень важно приспособить окружение и окружающих к особенностям организма ребенка, но не менее важно помочь самому ребенку приспособиться жить со своим заболеванием. Лозунг «Помоги себе сам» имеет большое практическое значение.

Ребенок сознательного возраста должен знать все аллергены, которые вызывают у него обострения, потенциально опасные для него вещества и ситуации, способные спровоцировать ухудшение состояния.

Выработайте у ребенка привычку контролировать пищу и напитки, которые ему могут предложить в гостях, на улице или в детском учреждении. Совершая совместно с ним покупки продуктов, покажите, где нужно искать информацию об их составе. Научите ребенка, как, находясь в гостях, он может тактично осведомиться о наличии непереносимых аллергенов в предлагаемых угощениях (орехов в торте, мороженом и конфетах, яиц в салате и т. д.).

Обсудите с ребенком различные жизненные ситуации, опасные в связи с его заболеванием. Например, больной с астмой, попавший в переполненный автобус и зажатый между пассажирами, вряд ли может рассчитывать на эффективную самопомощь, даже если спасительные таблетки или ингалятор находятся в ближайшем кармане.

Родственники больного ребенка, а начиная со школьного возраста, и сам ребенок должны разбираться в том, что необходимо проводить регулярно, а что — только при обострениях. Это прежде всего относится к различным лекарственным препаратам. Большая часть больных с хроническими аллергическими заболеваниями получают две группы лекарственных средств — для немедленной помощи и профилактические средства.

Профилактические средства не приводят к немедленному улучшению состояния и обычно не применяются при острых ситуациях. Они назначаются на относительно длительные сроки и только через несколько недель или месяцев помогают снизить количество обострений, уменьшить потребность в других противоаллергических медикаментах, позволяют ребенку улучшить двигательный режим, уменьшить число приступов кашля или ночных пробуждений.

При аллергическом поражении органов дыхания, носоглотки и глаз применяют препараты из группы хромогликата натрия и недокромила натрия. Они выпускаются в виде порошка, заключенного в капсулы для ингаляций (интал), дозированных аэоозолей (интал, тайлед), растворов для ингаляций (интал), впрыскиваний в нос (ломузол, кромогексал ), закапывания в глаза (оптикром, лекролин, тилавист). При аллергических поражениях желудочно-кишечного тракта и кожи профилактические препараты используются внутрь в виде капсул, таблеток, сиропов. В этих случаях традиционно используются кетотифен (задитен, астафен, позитан) и хромогли-кат натрия (налкром).

Самым сильным профилактическим эффектом обладают глюкокортикоидные гормоны. Их назначают при особенно тяжелом течении бронхиальной астмы (бек-лометазон, будесонид, триамцинолон), упорных и затяжных аллергических ринитах (фликсоназе, беконазе, альдецин), при распространенном атопическом дерматите (адвантан, элоком). Врачи внимательно контролируют эффективность этих лечебных назначений, и для родителей их применение ребенку не должно быть предметом драматических переживаний.

Профилактическим эффектом обладают также лечебные препараты длительного действия. Примером может быть прием больным астмой на ночь бронхорас-ширяющего препарата со сроком действия 12 часов. Например, тербуталин, амино-филлин в таком варианте приема помогают больному избежать ночного приступа удушья.

Лекарственные средства для экстренного оказания помощи действуют быстро, купируя уже возникшие аллергическое симптомы. Препарат из этой группы вашему ребенку назначит лечащий врач, но если в сходных ситуациях вам приходилось использовать разные лекарства, то постарайтесь заметить, какое из них подействовало лучше, так как у больных с аллергией имеется индивидуальная повышенная или пониженная чувствительность к одному и тому же препарату. Имейте это лекарство в своей домашней аптечке с определенным запасом. Запишите на его упаковке дозу на один прием и максимальную кратность употребления в течение суток. Полезно знать и возможные осложнения употребляемых лекарств, а также некоторые недопустимые сочетания. Подросток, отправляющийся на вечеринку, должен помнить, что ан-тигистаминный препарат, например димедрол, тавегил и др., принятый вместе с алкогольным напитком, может привести к тяжелому отравлению.

Чем вы можете помочь ребенку, если у него появились признаки острой аллергической реакции?

Прежде всего попытайтесь определить причину реакции и быстро устранить ее. Если ребенок употребил аллерген внутрь, вызовите рвоту, прополощите рот чистой водой.

При появлении реакции на вещества, присутствующие в воздухе помещения (пыль, табачный дым, запахи), выведите ребенка на улицу или балкон и проветрите комнату.

Острая аллергическая реакция на пыльцу растений, напротив, потребует пребывания ребенка в помещении с закрытыми окнами.

При появлении приступа аллергического насморка ребенка нужно умыть, дать внутрь антигистаминный препарат, например, кларитин, закапать в нос сосудосуживающий препарат (санорин, нафтизин), а через несколько минут — противоаллергические капли (ломузол, кромогексал). При необходимости эти капли можно продолжить употреблять еще несколько дней.

Очень опасны и требуют энергичных мероприятий признаки начинающегося отека гортани (ложного крупа). Вызовите «скорую помощь»! До приезда врача посадите

ребенка в удобное для дыхания положение, согрейте его, обеспечьте доступ свежего воздуха. Дайте ребенку антигистаминный препарат и горячее щелочное питье (при хорошей переносимости — молоко с содой). Закапайте в нос препараты, рекомендованные при аллергическом рините.

Если у ребенка с бронхиальной астмой вы уловили предвестники приступа удушья, начните с мероприятий, рекомендованных для аллергического насморка. Затем дайте ему 1-2 раза вдохнуть тот аэрозольный препарат, которым обычно пользуется ребенок (сальбутамол, беротек). Ребенок старшего возраста может воспользоваться дозированным ингалятором. Для маленьких применяют специальный пластмассовый баллончик. Такие баллончики имеют разное название — спейсер, Файзонейр, Небухалер, Аэрочамбер. При отсутствии подобного приспособления в экстренной ситуации вы можете быстро сделать его сами: отрежьте верхнюю часть 1,5-литровой пластмассовой бутылки на длину 12-15 см и залепите острые края пластырем. Широкую часть наложите на рот и нос ребенка, в горлышко вставьте дозированный ингалятор и впрысните 1-2 дозы лекарства.

Аэрозольные препараты действуют быстро, в течение нескольких минут, но если по какой-либо причине ингаляцию провести невозможно, дайте ребенку брон-хорасширяющий препарат в сиропе или таблетках, например, кленбутерол или эуфиллин. Повторять прием препаратов быстрого действия можно 4-6 раз в сутки. Но если после 1- 2-кратного их употребления состояние ребенка не улучшилось, кашель усилился, появилось свистящее дыхание, немедленно обратитесь к врачу.

В случае возникновения острой кожной реакции (сыпи, красноты, отека) можно дать ребенку антигистаминный препарат в возрастной дозе. Некоторые лекарства этой группы (пипольфен, супрастин, тавегил, фенкарол) вызывают сонливость, заторможенность и нарушение координации движений. Это так называемые анти-гистаминные препараты первого поколения. Школьникам их применять нецелесообразно. Лучшим выбором будут антигистамины второго поколения, не имеющие подобных осложнений (кларитин, зиртек, эбастин). Их дополнительное преимущество состоит в том, что они употребляются один раз в сутки. Для детей до двух лет наиболее приемлемым антигистамином считается фенистил в виде капель, а для больных старше 12 лет можно рекомендовать телфаст.

При обострении атонического дерматита антигистаминпые препараты становятся основными лекарствами, помогающими бороться с зудом и отеком кожи. В этом случае их применяют курсами не менее 5-6 дней и выбирают те, которые обладают успокаивающим и противозудным эффектом, то есть антигистамины первого поколения.

Важным компонентом лечения обострения атонического дерматита является правильный уход за кожей. Придерживайтесь правила — влажную кожу нужно подсушивать, сухую — увлажнять. Эффективным средством при мокнутии является наложение марлевых салфеток, смоченных 0,01 -процентным (розовым) раствором перманганата калия. При большой площади поражения полезно использовать теплые ванны с этим раствором. Вода в ванне должна быть дехлорированной. Для этого ее можно пропустить через бытовой фильтр или отстоять в течение 2 часов. Отдельно приготовленный концентрированный раствор перманганата калия смешивают с водой так, чтобы она стала слабо розовой. Нельзя сыпать сухой порошок перманганата калия сразу в ванну! Случайное попадание нерастворившегося кристаллика на кожу может вызвать ожог.

Для увлажнения кожи необходимо ежедневное купание в чистой прохладной воде. Допустимо применение специальных лечебных шампуней с нейтральной реакцией. Особенно хороша серия шампуней Фридерм (Фридерм-деготь, Фридерм-цинк, Фридерм-рЬ-баланс). Они не содержат красителей и консервантов и способствуют быстрому заживлению.

После купания кожу нужно осторожно промокнуть и смазать смягчающим кремом. Подходят Детский, Роса, F-99, Драполен. Основные средства для местного лечения назначит врач, но, приступая к лечению, в первый день нанесите рекомендованную мазь (крем, лосьон) на маленький участок кожи и понаблюдайте за ним в течение суток. Только убедившись в отсутствии аллергической реакции, используйте мазь на больших площадях.

Больным с хроническим течением аллергического заболевания чрезвычайно важно уметь грамотно контролировать свое состояние. Для больных с пищевой аллергией это может быть систематическое ведение пищевого дневника. Методом объективной оценки состояния при бронхиальной астме является ежедневная регистрация тонуса бронхов с помощью портативного аппарата пикфлоуметра, который позволяет измерять объем выдыхаемого воздуха в единицу времени. Этот показатель коррелирует с выраженностью тонуса бронхов и отражает их готовность к спазму. При ежедневном контроле можно уловить ранние признаки надвигающегося приступа даже до появления субъективных ощущений и своевременно принять меры профилактики. Пикфлоуметрия является также надежным способом оценки правильности выбранной тактики лечения. Прибор предназначается для индивидуального пользования, прост в обращении и может применяться с 4-5-летнего возраста.